Ücretsiz teknik kütüphane

Çocuk ameliyatı. Ders notları: kısaca, en önemli

Rehber / Ders notları, kopya kağıtları

makale yorumları

içindekiler

1. Cerrahi hastalıkları olan çocukların tedavisinin özellikleri (Общие принципы обследования и диагностики. Предоперационная подготовка)
2. Предоперационная подготовка. Особенности предоперационной подготовки при острых хирургических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией (Предоперационная подготовка на фоне травматического шока. Терапия травматического шока)
3. Острые заболевания легких и плевры (Пороки развития легких. Лобарная эмфизема. Осложненные врожденные кисты легких)
4. Пороки развития пищевода. Непроходимость пищевода (Непроходимость пищевода)
5. Пищеводно-трахеальные свищи. Повреждение пищевода. Перфорация пищевода (Пищеводно-трахеальные свищи. Повреждения пищевода. Химические ожоги. Перфорация пищевода)
6. Portal hipertansiyonda yemek borusunun genişlemiş damarlarından kanama
7. Диафрагмальные грыжи. Френико-перикардиальные грыжи (Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы. Осложненные истинные грыжи собственно диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи переднего отдела диафрагмы. Осложненные френико-перикардиальные грыжи)
8. Göbek kordonunun fıtığı
9. Strangüle kasık fıtıkları
10. Желудочная непроходимость (Препилорическая непроходимость желудка. Пилоростеноз)
11. doğuştan bağırsak tıkanıklığı
12. Рецидивирующая врожденная непроходимость кишечника (Циркулярные стенозы кишки. Синдром Ледда. Внутренние брюшные грыжи. Сдавление просвета кишки кистозными образованиями)
13. Akut bağırsak invajinasyonu
14. Yapışkan bağırsak tıkanıklığı (Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Поздняя спаечная кишечная непроходимость)
15. Dinamik bağırsak tıkanıklığı (Спастическая кишечная непроходимость. Паралитическая кишечная непроходимость)

DERS No. 1. Cerrahi hastalıkları olan çocukların tedavisinin özellikleri

Genel muayene ve teşhis ilkeleri

Akut cerrahi hastalıkları olan çocukların başarılı tedavisi öncelikle zamanında teşhise ve gerekli terapötik önlemlerin erken uygulanmasına bağlıdır.

İkincisi, rasyonel preoperatif hazırlık (süresi ve yoğunluğu çocuğun genel durumuna, eşlik eden hastalıkların varlığına vb. çocuk, hastalığın türü ve homeostaz bozukluğunun derecesi.

Aynı derecede önemli olan, anestezi yönteminin doğru seçimi ve pediatrik operasyonları gerçekleştirmede cerrahın yeterli deneyimidir.

Birçok cerrahi hastalığı ve malformasyonu teşhis etmenin karmaşıklığı, esas olarak çocuğun zihinsel olgunlaşmamışlığı ve sistem ve organlarının işlevsel özellikleri ile ilişkilidir.

Erken yaştaki hastalar şikayet edemez ve anamnestik verilerin anneden veya doğum hastanesinin refakatçilerinden alınması gerekir. Bu, her zaman hastalığın semptomlarında ve bunların oluşum sıralarında gezinmeyi mümkün kılmaz.

Doğum hastanesinde yenidoğanın birçok akut cerrahi hastalığı tanınmalıdır. Erken teşhis, kadın doğum uzmanı, çocuk doktoru ve radyoloğun bu konulardaki farkındalığına bağlıdır.

En ciddi zorluklar, iç organların malformasyonlarının tanısında ortaya çıkar.

Genel semptomlar, çeşitli fizyolojik durumlarda ve fonksiyonel bozukluklarda çok sık gözlendiğinden, görevlilerde her zaman uyanıklığı uyandırmaz.

В ряде случаев для проведения дифференциальной диагностики необходимо сравнительно длительное наблюдение за ребенком и назначение медикаментозного лечения ex juvantibus сходных по симптоматике терапевтических заболеваний.

Bebeklerde akut cerrahi patolojinin tanınması için çocuğun davranışındaki değişikliklerin doğru değerlendirilmesi önemlidir.

Periyodik huzursuzluk, ani "mantıksız" ağlama, yemek yemeyi reddetme - hastayı muayene ederken her şey cerrah tarafından dikkate alınmalıdır.

Bazı durumlarda hastalığın genel semptomları (bozulma, yüksek vücut ısısı, kusma vb.) tanı koymada "önemsiz" nesnel verilerden daha az rol oynar.

Pediatri ve genel cerrahide kullanılan kapsamlı muayene ve iyi bilinen klinik yöntemler, çocuklarda akut hastalıkların tanısında, uygulanması bir takım temel özelliklere sahip çeşitli ek muayenelerle birleştirilmelidir.

Yenidoğanlarda sindirim sisteminin röntgen muayenesi, kontrastsız bir yöntem kullanılarak dik pozisyonda gerçekleştirilir.

Belirli endikasyonlar için, iyotlu yağ veya %20'lik bir sergosin çözeltisi ile kontrast yapılır.Baryum sülfat kullanılarak yapılan bir inceleme ciddi komplikasyonlara (aspirasyon, daralmış bağırsakların tıkanması) neden olabilir.

Daha büyük çocuklarda, daha karmaşık X-ışını muayenesi yöntemleri (retropneumoperitoneum, pnömomediastinografi, anjiyografi) kullanılmalıdır. Çoğu durumda tam röntgen, hastalığı netleştirmenize veya tanımlamanıza izin verir.

Bununla birlikte, verilerin yorumlanması yaşa bağlı anatomik özellikler (timus bezinin fizyolojik genişlemesi, kemikleşme çekirdeklerinin görünümünün çeşitli dönemleri) dikkate alınarak yapılmalıdır.

Acil cerrahide özel ve enstrümantal araştırma yöntemleri (özofagoskopi, bronkoskopi, splenoportografi) yaygın olarak kullanılmaktadır.

Çocuğun büyüyen vücudunun daha da gelişmesinin özelliklerini ve özgünlüğünü dikkate almadan cerrahi tedavi yönteminin yanı sıra tıbbi taktiklerin seçimi mümkün değildir.

Akut cerrahi hastalıklarda cerrahi tedavi ihtiyacı genellikle mutlak endikasyonlarla belirlenir. Bununla birlikte, ciddi malformasyonları veya eşlik eden hastalıkları olan zayıf ve prematüre bebeklerde, bazen daha az riskli konservatif tedavi yöntemleri (örneğin, hematojen peritonit, göbek kordonunun bazı fıtıkları vb.) lehine cerrahi müdahaleden vazgeçilmelidir.

Son derece nadir görülen ve sadece yenidoğanlarda görülen mutlak kontrendikasyonlar, sadece ameliyattan fayda görmeyecek olan çocuğun bariz yaşayamazlığını içerir. Çocukluk çağı cerrahisinin hızlı gelişimi ve cerrahi tedavi yöntemlerinin iyileştirilmesi nedeniyle, müdahalelere yönelik mutlak kontrendikasyonların kapsamının giderek daraldığına dikkat edilmelidir.

Nihai karar genellikle cerrah tarafından uygun terapötik önlemler, bir çocuk doktoru ve bir anestezi uzmanı ile konsültasyondan sonra verilir.

Ameliyat öncesi hazırlık

Preoperatif dönemde acil cerrahide, spesifik olmayan preoperatif hazırlığın görevleri ön plana çıkmaktadır: “dolu mide” problemini çözmek, hayati organ ve sistemlerin işlevini iyileştirmek ve premedikasyon yapmak.

Premedikasyon yöntemi, sonraki anestezi seçimine bağlıdır ve bu nedenle uygun bölümde tartışılacaktır.

Mide içeriğinin yetersizliği ve aspirasyonunun önlenmesi için "dolu mide" sorunu küçük bir önem taşımaz.

Son yemekten bu yana geçen süre ne olursa olsun, acil hasta anestezi anında potansiyel bir aspirasyon tehlikesi olarak düşünülmelidir.

Her şeyden önce, bu, çeşitli bağırsak tıkanıklığı tiplerinin peritoniti ve "akut karın" diğer hastalıkları olan hastalar için geçerlidir.

Anestezi başlamadan önce, her çocuk mide içeriğini emmek için bir sonda ile mideye sokulur. Daha sonra prob, sonraki regürjitasyon için bir iletken olmayacak şekilde çıkarılır.

Аспирацию в какой-то мере можно предупредить, если применить для вводного наркоза закись азота с кислородом (2: 1 или 1:

1) в сочетании с фторотаном или циклопропаном, кеталар, При таком обезболивании кашлевой рефлекс подавляется сравнительно поздно, что уменьшает опасность попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.

Aynı zamanda çocuğa Trendelenburg pozisyonu verilmelidir.

Trakeal entübasyon sırasında tiroid kıkırdağının omurgaya doğru bastırılması önerilir. Bu tekniğin yardımıyla yemek borusundan çıkış, gıda kütlelerinin trakeaya girmesini önleyen güvenilir bir şekilde engellenir.

Alınan önlemlere rağmen aspirasyon devam ederse, trakeobronşiyal ağacın antibiyotikli tuzlu sodyum klorür çözeltisi ile iyice yıkanmasıyla trakeayı derhal entübe etmek gerekir; etkisiz ise, bronkoskopi belirtilir.

Hayati organların ve sistemlerin işlevini iyileştirmeye yönelik önlemler, akut cerrahi hastalığın klinik tablosuna hakim olan patolojik sendromun doğasına bağlıdır.

Çoğu zaman, ameliyat öncesi tedavi, zehirlenme, travmatik şok ve solunum yetmezliği gerektirir. Ameliyat sırasında fizyolojik sınırda koşulların patolojik bir sürece dönüşebileceği yenidoğan ve prematüre bebekler için özel hazırlık gereklidir. Eğitim görevinin, ana organ ve sistemlerin işlevinin tamamen normalleşmesini içermediği vurgulanmalıdır.

Sadece iyileşme sürecini "zorlamak", yani patolojik durumu dekompansasyondan tazminata aktarmak gerekir.

KONUŞMA № 2. Ameliyat öncesi hazırlık. Zehirlenmenin eşlik ettiği akut cerrahi hastalıklar için preoperatif hazırlığın özellikleri

Интоксикация - состояние с характерным сочетанием клинико-лабораторных признаков патологии нервной системы, системы микроциркуляции и водно-электролитного обмена на фоне инфекционно-воспалительного процесса. С интоксикацией протекают заболевания "острого живота", токсические и токсико-септические формы острых гнойно-воспалительных заболеваний.

Acil cerrahide, zehirlenmenin özelliği, stafilokok veya gram-negatif bakteri florasının neden olduğu enfeksiyonların arka planında ortaya çıkmasıdır. Viral ve viral-bakteriyel enfeksiyonlardan farklı olarak, bu vakalarda klinik tabloya nörolojik semptomlar hakim değildir.

Çoğu zaman, hipertermi ve uyuşukluk arka plan görevi görür. yerel bir sürecin mikrosirkülasyon sisteminin genelleştirilmiş bir reaksiyonu ile ortaya çıktığı yer. Periferik kan akışındaki değişiklikler, reolojik bozukluklarda, intravasküler pıhtılaşma ile intrakapiller bozukluklarda ve kinin sisteminin aktivasyonunda kendini gösterir.

Gastrointestinal sistem organlarının patolojik sürecine sık sık katılım, izotonik veya tuz eksikliği olan dehidrasyona yol açar.

Herhangi bir zehirlenme için tipik olan, sodyum ve potasyumun transmembran transferinin patolojisi ile birlikte, dehidrasyon, su ve elektrolit metabolizması bozukluklarının semptomlarına neden olur.

Oluşma nedenlerine, klinik tabloya ve laboratuvar verilerine dayanarak su ve elektrolit dengesizliği teşhis edilir.

Sıvı kaybının nedenlerinin ve yollarının analizi, su ve elektrolit metabolizması bozukluklarının doğasını önermeyi mümkün kılar.

Paretik olarak şişkin bağırsak anslarında veya peritoneal eksüdada kusma veya sıvı sekestrasyonu ile kayıp, tuz eksikliğine veya izotonik dehidratasyona yol açar; herhangi bir kaynaktan hipertermi veya hiperventilasyon - su eksikliğine.

Klinik dehidrasyon belirtileri olmadan zehirlenmeye, hücre içi aşırı hidrasyon ve hücre içi sodyum tutulması ve potasyum kaybına bağlı hipokalemi eşlik eder.

Tanı, çocuğun objektif muayenesinin sonuçları ile doğrulanır. Bununla birlikte, tedavi sırasında, bir tür dehidrasyon, klinik tablonun değerlendirilmesini büyük ölçüde karmaşıklaştıran bir başkasıyla değiştirilebilir.

Bu nedenle, kesin tanı bir laboratuvar çalışmasının sonuçlarına dayanmaktadır. Normal plazma sodyum konsantrasyonu veya hematokrit değerleri, hiçbir şekilde bir hastada dehidrasyon olmadığının kanıtı değildir, tıpkı tüm dehidrasyon türlerinin hemokonsantrasyon semptomlarının tamamını göstermediği gibi.

Göğüs ve karın boşluklarının pürülan iltihaplı hastalıkları olan çocuklarda dehidratasyonda ve II-III derecelik hipotrofinin eşlik ettiği gastrointestinal sistem malformasyonlarında hiperproteinemi oluşmaz. Bu patolojide toplam serum protein seviyesi normal olabilir veya yaş normunun alt sınırında olabilir.

Bu gibi durumlarda hemokonsantrasyonun doğrulanması yüksek bir hematokrittir. Tersine, anemi arka planına karşı izotonik veya tuz eksikliği olan dehidrasyon gelişirse, eritrosit ve hematokrit sayısında bir artış ifade edilmez, yalnızca hiperproteineminin tanı değeri vardır.

Vücut stabil hemodinamiği koruyabildiği sürece, dehidrasyon telafisinin aşaması hakkında konuşabiliriz, dolaşım bozukluklarının ortaya çıkmasıyla dekompansasyon meydana gelir.

İzotonik ve hipotonik (tuz eksikliği) dehidrasyon ile dekompansasyon belirtileri arteriyel hipotansiyon, akrosiyanoz, hipotermi ve oligüridir. Dekompansasyon, sadece vücut ağırlığının %10'u kadar bir kayba karşılık gelen dehidrasyon ile meydana gelir.

Если до операции не уменьшить явления интоксикации и водно-электролитного дисбаланса, то в процессе вмешательства возрастает чувствительность к кровопотере, усугубляется недостаточность периферического кровотока, ухудшается прогноз Гипертермия, обусловленная воспалительным процессом, вододефицитной дегидратацией, интоксикацией, повышает чувствительность к гипоксии и наркотическим препаратам.

Bu bağlamda, zehirlenme için ameliyat öncesi hazırlık görevleri, hastanın vücut ısısını normalleştirmeye, periferik kan akışını iyileştirmeye ve dehidrasyon derecesini azaltmaya indirgenmiştir. Bu görevler infüzyon tedavisi ile çözülür.

Bu durumda infüzyon tedavisi için hedeflerin sırası aşağıdaki gibi olmalıdır:

1) su eksikliği derecesine karşılık gelen bir sıvı hacmi sağlamak;

2) hücre zarından elektrolit taşınmasının normalleşmesiyle enerji açığının azaltılması ve insülin ile konsantre glikoz çözeltilerinin yardımıyla hücre içi ödemin önlenmesi;

3) düşük moleküler ağırlıklı plazma ikameleri kullanılarak kan reolojisinin ve detoksifikasyonun iyileştirilmesi;

4) kanın asit-baz durumunun normalleşmesi. Ameliyat öncesi dönemdeki potasyum eksikliği, kural olarak, uzun bir süre gerektirdiğinden düzeltilmez.

Ek olarak, bu noktada böbrek fonksiyonunun nasıl bozulduğu ve potasyumun göreceli aşırı dozunun tehlikesinin ne olduğu her zaman net değildir.

Hastanın ameliyat öncesi dönemde su ve elektrolit eksikliğini gidermek için ihtiyaç duyduğu sıvı hacmi, dehidratasyon derecesi ve çocuğun yaşı dikkate alınarak hesaplanır. Cerrahi hastalıklarda en sık görülen izotonik veya tuz eksikliği olan dehidrasyon ile hesaplama hematokrit değerine göre yapılır.

Nomogramın alt kısmı, hastanın hematokritine bağlı olarak ameliyat öncesi dönemde su açığını düzeltmek için gereken sıvı hacimlerini litre cinsinden gösterir. Yatay ölçekler, yüzde olarak hemokonsantrasyon derecesine veya hastanın hematokriti ile normal yaşa bağlı hematokrit arasındaki farka karşılık gelir.

Sıvı hacmi şu şekilde belirlenir: nomogramın üst ve alt kısımlarındaki doğrudan vücut ağırlığı ölçeğini, hematokritlerdeki farka karşılık gelen ölçek ile kesiştiği noktada bağlayın, gerekli sıvı hacmini belirleyin. litre.

Günlük su ve elektrolit ihtiyacını belirlemek için hastanın yaşı veya kilosundan nomogramın orta kısmındaki yanlış eğri ile kesişim noktasına dik olan diklik restore edilir.

Bu noktadan, tabana paralel yatay bir çizgi çizilir ve ilgili dikey sütunlarda, su ve elektrolitler için gerekli fizyolojik ihtiyaç değerleri, kusma ile patolojik kayıplar, bağırsak parezi, hipertermi, nefes darlığı ve detoksifikasyon için eklenen sıvı hacmi elde edilir.

Hematokriti belirlemenin teknik olarak mümkün olmadığı veya laboratuvarda hemokonsantrasyon belirtilerinin bulunmadığı durumlarda, ameliyat öncesi dönem için sıvı vücut ağırlığının% 2-3'ü (20-30 ml / kg) miktarında reçete edilir.

Enjekte edilen çözeltilerin bileşimi, hemodinamiğin durumuna ve dehidrasyon aşamasına bağlıdır. Dolaşım dekompansasyonu durumunda, infüzyon volemik ilaçların transfüzyonu ile başlar: plazma (10 ml/kg), %10 albümin solüsyonu (10 ml/kg) veya reopoliglusin (20 ml/kg). Kalan hacim, insülin (10 birim - 1 g) ile %5'luk bir glikoz çözeltisi şeklinde uygulanır. Merkezi hemodinamiğin normal göstergeleri ve zehirlenmenin dehidrasyona göre baskın olması ile, volemik preparatlar, hemodez grubunun (10 ml / kg) düşük moleküler ağırlıklı kan ikameleri ile değiştirilir. Bu durumlarda infüzyon, konsantre glikoz çözeltileri ile başlar.

Asit-baz durumunun düzeltilmesi ihtiyacı, bazik çözeltilerin verilmesinden sonra gerçekleştirilen laboratuvar kontrolünün sonuçları ile belirlenir.

Tedavi yalnızca standart kan bikarbonatı 15 mmol/L'nin altına düştüğünde başlatılmalıdır. Klinik pratikte metabolik asidoz tedavisinde %1,3-5 sodyum bikarbonat solüsyonları kullanılmaktadır.

2 aydan büyük çocuklarda hipertonik sodyum bikarbonat çözeltilerinin kullanılması tavsiye edilir. Doz, formüle göre hesaplanır: %5 sodyum bikarbonat çözeltisinin mililitre sayısı, vücut ağırlığının baz eksikliğinin yarısı ile çarpımına eşittir.

У детей до 2 месяцев к введению гипертонических растворов бикарбоната следует подходить с осторожностью. Из-за незрелости почечной осморегуляции дети в этом возрасте более чувствительны к расстройствам осмотической концентрации сыворотки чем к нарушению активной реакции крови. Доза 1,3 %-ного (физиологического) раствора гидрокарбоната натрия (в мл) равна массе тела новорожденного ребенка в килограммах, умноженной на удвоенный дефицит оснований.

Если лабораторный контроль не проводится, то ощелачивающие растворы нужно использовать очень осторожно. Абсолютным показанием к их применению являются: недостаточность периферического кровообращения с бледностью, "мраморностью" кожных покровов; симптом "белого пятна" с артериальной гипотонией; олигоанурия, возникающая как результат спазма приводящих артериол почек.

Bu durumlarda sodyum bikarbonat, çocuğun vücut ağırlığının 0,12 k0,25'i başına 5-7 g kuru madde veya 5-1 ml% 1'lik bir çözelti dozunda reçete edilir.

Sodyum bikarbonat transfüzyonunun göreceli etkinliğine rağmen, metabolik asidoz tedavisinde başarı öncelikle bozulmuş kan dolaşımını ve böbrek fonksiyonunu düzeltmeyi amaçlayan önlemlere bağlıdır. Bu durumda önemli bir rol, kan transfüzyonları ve düşük moleküler ağırlıklı kan ikameleri, ganglion bloke edici ilaçlar tarafından oynanır.

Preoperatif dönemde metabolik alkalozun düzeltilmesi yapılmamaktadır. Asit-baz durumundaki solunum bozuklukları, solunum yetmezliğinin tedavisi sırasında ortadan kaldırılır.

Yukarıdaki tüm hesaplama formüllerinin şartlı olduğuna dikkat edilmelidir. Bu nedenle, rehidrasyon tedavisi, laboratuvar verilerinin dinamikleri ve klinik tablo dikkate alınarak hatasız yapılmalıdır.

Tedavinin etkisi altında hastanın diürezi artarsa, idrarın özgül ağırlığı azalır, kan basıncı stabilize olur ve hemokonsantrasyon ve hipernatremi ortadan kalkarsa, sıvı miktarı yeterince seçilir. Dehidrasyon belirtileri devam ederse, enjekte edilen çözeltilerin hacmi artırılmalıdır.

İnfüzyon tedavisi, periferik kan akışını ve böbrek fonksiyonunu normalleştirme önlemleri, zehirlenmeye eşlik eden ateşin ortadan kaldırılmasına katkıda bulunur. Ek olarak, hastaya antipiretikler ve nöroleptikler reçete edilir: intramüsküler veya intravenöz olarak,% 5'lik bir analgin çözeltisi (1 ml / kg) ve% 50'lik bir pipolfen çözeltisi ile% 0,1'lik bir amidopirin (2,5 ml / kg) çözeltisi ( 0,1- 0,15 ml/kg). Etki olmazsa, 45-60 dakika sonra antipiretik enjeksiyonu droperidol ile kombinasyon halinde tekrarlanır (% 0,25 solüsyon - 0,05-0,1 ml / kg).

Bu hasta grubu için ameliyat öncesi hazırlık süresi çok önemlidir. Ameliyat öncesi dönemde sadece zehirlenme, dehidratasyon, ateş tedavisine başlamalısınız.

Tam normalleşme arzusunun operasyona hazırlık sürecini gereksiz yere geciktirebileceği dikkate alınmalıdır. Ameliyat öncesi dönemin görevi hipovolemiyi ortadan kaldırmak, periferik kan akışını iyileştirmek ve hastanın vücut ısısının daha da yükselmesini önlemektir. Bu sorunlar 3-4 saat içinde çözülebilir.

Travmatik şokun arka planına karşı ameliyat öncesi hazırlık

Travmatik şok tedavisi

Travma şokunun tedavisi, acil cerrahide ameliyat öncesi hazırlığın en zor görevlerinden biridir. Ancak travmatik şokla mücadelenin başarısı, ne kadar erken başlandığına bağlıdır.

Çocuklarda travmatik şokun klasik tablosu nadiren görülür. Çocuk ne kadar küçükse, şokun erektil ve uyuşuk evreleri arasındaki farklar o kadar az belirgindir. Aynı olasılıkla, dolaşım yetmezliğinin klinik belirtilerinin arka planında, psikomotor ajitasyon veya uyuşukluk bulunabilir.

Çocuklarda ciddi bir eşlik eden yaralanma olsa bile, genel durum şiddetli olmasına rağmen, taşikardi, solukluk, bazen ciltte morarma, dudaklarda ve tırnak yataklarında siyanoz, soğuk ekstremiteler olmasına rağmen, normal bir kan basıncı seviyesi uzun süre korunur, ve oligüri ifade edilir.

Çoğu zaman, pulmoner dolaşımdaki dolaşım bozukluklarına bağlı solunum yetmezliği belirtileri ön plana çıkmaktadır.

Bir yanda yaralanmanın ciddiyeti ile hastanın klinik durumu ve diğer yanda merkezi hemodinamiğin "tatmin edici" göstergeleri arasındaki tutarsızlık, görünüşe göre erken yaşta travmatik şokun en karakteristik özelliğidir.

Uygun tedavinin yokluğunda, belirgin bir iyilik halinin yerini aniden hemodinamik dekompansasyon alır. Çocuklarda ikincisinin tedavisi yetişkinlerden çok daha zordur. Bu nedenle, çocuk ne kadar küçükse, şokta o kadar olumsuz prognostik işaret arteriyel hipotansiyon olarak düşünülmelidir.

Çocuklukta travmatik şokun klinik semptomlarının azlığı nedeniyle, sınıflandırması yaralanmanın doğası ve ciddiyeti, hemodinamiğin durumu ve tedavinin etkisi dikkate alınarak yapılmalıdır.

Bu daha da gereklidir, çünkü pratik açıdan, arteriyel hipotansiyon gelişmeden önce şok teşhisinin yapılması önemlidir.

Çocuklarda travmatik şokun dört derece şiddeti vardır.

Hafif şok(I). En sık kas-iskelet sistemi yaralanmalarında (pelvik kemik kırıkları hariç ikiden fazla kemiğe hasar), iç organlara zarar vermeden künt karın travmasında görülür.

Yaralanma anından itibaren 3 saat içinde hasta, kan dolaşımının merkezileşmesi aşamasında kararlı bir şekilde bir şok kliniği tutar.

Bu aşama, psikomotor ajitasyon veya depresyon, yaş normunda veya 20 birim artmış sistolik kan basıncı, nabız basıncında bir azalma, gergin bir nabız, 150 atım / dak'ya kadar taşikardi, bazen bradikardi ile karakterizedir.

Cilt soluk, soğuk, mukus ve tırnak yataklarının siyanotik tonudur. Santral venöz basınç (CVP) genellikle normalden yüksektir. Dolaşımdaki kanın (VCC) hacmi, yaş normunun %25'i oranında azalır.

Solunum alkalozu, ortalama 6 mmol/l'ye kadar baz eksikliği ile metabolik asidoz, oligüri. Terapinin etkisi 2 saat içinde kendini gösterir.

Orta derecede şok (II) genellikle pelvik kemik yaralanmalarına, dokuların önemli ölçüde ezildiği geniş yumuşak doku yaralanmalarına, uzuvlardan birinin travmatik amputasyonlarına, karın organlarının izole yaralanmalarına, kaburga kırıklarıyla birlikte göğüs travmasına ve pulmoner kontüzyona eşlik eder.

Yaralanma anından itibaren ilk saat boyunca, kan dolaşımının merkezileşme aşamasından geçiş aşamasına hızlı bir geçiş vardır.

Geçiş aşamasında, çocuğun davranışı engellenir. Sistolik kan basıncı azalır, ancak yaş normunun% 60'ından fazla değildir. Zayıf doldurma darbesi, sıklığı yaş normunun 150 atım / dakikasından fazladır.

Nefes darlığı var. Cildin solukluğu, belirgin akrocyanosis belirgindir. CVP normalin altında. BCC %34-45 arasında azalır. Ortalama olarak 9,5 mmol / l'ye kadar baz eksikliği olan metabolik laktik asidoz. Hematokritte bir artış. Oligüri.

Terapinin etkisi iki saat içinde ortaya çıkar, ancak tekrarlayan bozulma ile dalgalı bir seyir vardır.

Şiddetli şok (III), göğüs ve pelvisin kombine ve çoklu yaralanmaları, birkaç uzvun travmatik amputasyonu, büyük damar gövdelerinden kanama için tipiktir. Yaralanma anından itibaren ilk saat boyunca, kan dolaşımının ademi merkeziyetçilik aşaması gelişir.

Bu aşama, sistolik kan basıncının yaş normunun% 60'ının altına düşmesiyle kendini gösterir. Diyastolik kan basıncı belirlenmez. Nabız, 150 atım / dak'dan fazla nabız hızına sahip ipliksi, taşikardidir. Cilt soluk siyanotiktir.

Solunum sık, sığdır. CVP, kalp yetmezliğinin derecesine bağlı olarak normalin altında veya üzerindedir. BCC, normun %45'inden fazla azaltılır. Solunum asidozu. 14-20 mmol / l aralığında baz eksikliği olan metabolik asidoz. Hematokritte bir artış. Artan kanama dokusu Anüri.

Tedavinin etkisi, tedavinin başlamasından iki saat sonra ortaya çıkar veya hiç elde edilemez.

Agonal durumun kliniği ile terminal şoku (IV). Şok seyrinin şiddeti, terapötik önlemlerin yoğunluğunu belirler ve prognozu belirler.

Hemodinamik bozukluğun aşaması, yönetiminin her bir özel aşamasında hastanın durumunu değerlendirmeye ve mevcut durumda patogenetik olarak doğrulanmış tedavi için bir plan geliştirmeye olanak tanır.

Travmatik şokun tedavisi, en önemli anti-şok önleminin rolünü oynayan yoğun bakım ve zamanında cerrahi müdahale kullanımı ile karmaşık olmalıdır. Travmatik şokta cerrahi müdahale endikasyonları, yaralanmanın doğasına bağlı olarak farklılaşır.

Herhangi bir şiddette şok için acil operasyonlar, iç organlarda hasar ve kanama ile karın travması için endikedir; dış kanama veya serebral kompresyon semptomları olan travmatik beyin hasarı ile; omurilik yaralanması semptomları olan bir omurilik yaralanması ile; büyük damarların ve sinir gövdelerinin bütünlüğünün ihlali ile uzuvların kopması ve yaralanması ile; kalpte şüpheli yaralanma ile göğüs yaralanması ile; intraplevral kanama; akciğer dokusunun büyük ölçüde ezilmesi; açık kapakçık veya tansiyon pnömotoraks; torakoabdominal yaralar.

Yumuşak dokulara, kan damarlarına ve sinirlere büyük hasar ile komplike olmayan kapalı ve açık kemik kırıkları acil cerrahi müdahale gerektirmez; pelvik ve retroperitoneal hematom oluşumu ile pelvik kemik kırıkları; konservatif tedaviye uygun pnömotoraks veya hemotorakslı göğüs penetran yaraları.

Bu durumlarda operasyonlar ancak hasta şoktan çıkarıldıktan sonra gerçekleştirilir.

Yoğun bakım kompleksi, anti-şok önlemlerinin başladığı hemodinamik bozukluğun aşamasına bağlıdır.

Kan dolaşımının merkezileşme aşaması:

1) dış kanamanın geçici veya kalıcı olarak durdurulması;

2) alkol-vokain (trimekain) kırık bölgesinin veya sinir gövdelerinin tamamında blokajı;

3) yaralı uzuvların hareketsiz hale getirilmesi;

4) kafatasına veya karın organlarına travma şüphesi yoksa, hastaya narkotik analjezikler verilebilir (omnopon, promedol% 1 solüsyon - 0,1 ml / yaşam yılı);

5) анальгезия ингаляцией метоксифлурана. Возможна нейролептанальгезия со снижением дозы фентанила до 0,05 мл/кг 0,25 %-ного раствора. Показаны центральные холинолитики (амизил, метамизил);

6) внутривенное введение жидкости начинают с любого среднемолекулярного или белкового кровезаменителя (полиглюкин, поливинол, плазма, альбумин и пр.). В условиях скорой помощи целесообразно первоначально ввести 20 %-ный раствор глюкозы с инсулином (5 мл/кг), витамином В6 и кокарбоксилазой;

7) İlk intravenöz ponksiyonda, hastanın grubunu ve Rh faktörünü belirlemek için kan örneği gereklidir, bireysel uyumluluk testleri. Bu çalışmaların sonuçlarını aldıktan sonra, ilgili kanın hastaya transfüzyonuna geçerler. Durdurulmuş iç veya dış kanama koşulları altında orta moleküler ağırlıklı ve protein kan ikamelerinin toplam kan hacmi en az 15-20 ml/kg olmalıdır. Bu doz iki saat içinde transfüze edilmeli ve hacmin en az 1/3'ü konserve kan olmalıdır;

8) CVP dinamiklerine göre kan ikamesinin kontrol edilmesi arzu edilir (kademeli olarak normal değerlere düşüş, yani 8 cm H₂O (0,78 kPa) ve ortalama saatlik diürez (1 yıla kadar - 20-25 ml, 3-5 yaş - 30-40 ml, 6-14 yaş - 50-60 ml). Son olarak, transfüzyonun yeterliliği, cildin solgunluğunun, tırnakların ve dudakların siyanozunun, normal kan basıncı ve kırmızı kan değerlerinin (eritrositler, hemoglobin, hematokrit) arka planına karşı taşikardinin kaybolması ile değerlendirilir;

9) в сомнительных случаях, когда окончательный эффект инфузионной терапии не ясен, особенно при сохраняющемся высоком ЦВД и появлении признаков застоя в малом круге показано введение ганглиоблокирующих препаратов. Снижение артериального давления после ганглиолитиков служит показанием для дальнейшей трансфузии крови;

10) Endikasyonlara göre operasyon sorusuna karar verilir.Acil müdahale gerekiyorsa kan transfüzyonu, ağrı kesici ve solunum yetmezliği tedavisinin başlaması ile eş zamanlı operasyon başlatılır. Hemodinamik bozukluğun geçiş aşaması:

1) hasarlı organın hareketsizleştirilmesi ve anestezi, kan dolaşımının merkezileştirilmesi aşamasında olduğu gibi aynı prensiplere göre gerçekleştirilir;

2) infüzyon tedavisi, herhangi bir orta moleküler veya protein plazma ikamesi ile başlar, ardından tek grup kan transfüzyonuna mümkün olan en hızlı geçiş yapılır. Kanamanın durması durumunda, transfüze edilen ilaçların toplam hacmi iki saat boyunca 25-30 ml / kg'dan az değil, toplam hacmin konserve kan en az yarısı olmalıdır. Hastanın göğüs yaralanması yoksa, tedavinin ilk saatinde sodyum bikarbonat (% 4 solüsyon - 5 ml / kg vücut ağırlığı) transfüze etmesi gerekir;

3) kan değişiminin yeterliliğinin klinik ve laboratuvar bulguları, kan dolaşımının merkezileşmesi aşamasındaki ile aynıdır;

4) kan basıncının normale dönmesinden sonra, pulmoner dolaşımda durgunluk belirtileri, azalmış saatlik diürez ile transfüzyonun yeterliliği konusunda şüphe varsa, gangliolitiklerin uygulanması belirtilir, ardından tekrarlanan hipotansiyon durumunda kan transfüzyonu yapılır;

5) merkezi hemodinamiğin normalleşmesinden sonra, hastanın mannitol (% 10-15 çözelti - 10 ml / kg) transfüzyonu yapması önerilir;

6) B grubu vitamin kompleksinin atanması zorunludur;

7) özellikle arteriyel hipotansiyon eğilimi ile 5-10 mg/kg'lık tek bir hidrokortizon uygulaması endikedir;

8) antibiyotik tedavisi başlanmalıdır;

9) cerrahi müdahale ile ilgili taktikler, kan dolaşımının merkezileşmesi aşamasındaki ile aynıdır. Kan dolaşımının ademi merkeziyetçilik aşaması:

1) hemen kan transfüzyonu ile tedaviye başlanması: başlangıçta O (C Rh (-) ile daha sonra hastanın grubuna ve Rh faktörüne karşılık gelen kanın verilmesine geçiş yapılır.Transfüzyon hızı 30-40 ml / dak olmalıdır. ilk 15-20 dakikada tedaviden olumlu bir etki elde etmek mümkün değildir, daha sonra ikinci damara transfüzyon ile infüzyon hızı iki katına çıkarılmalıdır. İkinci damara sıvı girişi %4'lük bir çözelti ile başlar. sodyum bikarbonat (5 ml / kg) ve düşük moleküler ağırlıklı plazma ikameleri (10 ml / kg Daha sonra bu damara kan da enjekte edilir. Transfüze edilen kan ve kan ikamelerinin toplam dozu, hastanın durumunun dinamikleri tarafından belirlenir, ancak kanamayı durdurdu, en az 40 ml / kg olmalıdır 0,5 ml kan başına 10 ml% 100'luk bir kalsiyum klorür çözeltisi) ve doğrudan kan transfüzyonunun tavsiye edilebilirliği, her 100-150 ml kan için 1000-1500 ml;

2) kan transfüzyonunun ilk etkisinin yokluğunda, ikinci damara infüzyona geçişe paralel olarak, hasta nöroleptanaljezi veya sodyum oksibutirat ile anestezi arka planına karşı mekanik ventilasyona transfer edilmelidir. Mekanik ventilasyon sırasında, 20-30 cm su negatif basıncı ile aktif ekshalasyonun kullanılması arzu edilir. Sanat. (1,96-2,94 kPa);

3) adrenal korteks hormonlarının (adreson, hidrokortizon - 10-15 mg/kg) erken girişi (ilk dakikalarda);

4) infüzyon tedavisinin başlamasından ve (gerekirse) çocuğun mekanik ventilasyona aktarılmasından sonra, yaralı uzuvların immobilizasyonu (yeniden konumlandırılmadan) iletim anestezisi veya kırık bölgelerinin blokajı kullanılarak gerçekleştirilir;

5) saatlik diürez dikkate alınarak mesanenin kalıcı kateterizasyonu gereklidir. Tedavinin etkinliğinin kan basıncı, santral venöz basınç, saatlik diürez ve dolaşımdaki kan hacmi oranı açısından izlenmesi ve ardından uygun tedavinin seçilmesi;

6)% 4 sodyum bikarbonat çözeltisi (5 ml / kg) ve insülin ve vitaminlerle konsantre glikoz (% 20 glikoz çözeltisi - 5 ml / kg, bu çözeltinin 1 ml'si başına 25 birim insülin, B vitaminleri ve ayrıca C) infüzyonu - 150 mg);

7) cerrahi müdahale ile ilgili taktikler önceki aşamalarda olduğu gibidir.

DERS No. 3. Akciğerlerin ve plevranın akut hastalıkları

Acil bakım gerektiren solunum yolu yaralanmaları çeşitlidir. Bunlar, akciğer dokusunun konjenital malformasyonlarını (lobar amfizem, konjenital akciğer kistleri), akciğerlerin ve plevranın enflamatuar hastalıklarını (intrapulmoner ve pulmoner-plevral komplikasyonları olan yıkıcı pnömoni) içerir.

Klinik olarak, her patolojik durum belirli özelliklerle kendini gösterir. Malformasyonlar, derecesi farklı olabilen solunum yetmezliği belirtileri ile karakterizedir.

Enflamatuar hastalıklarda, solunum yetmezliğine ek olarak, vücudun zehirlenme belirtileri genellikle büyük ölçüde ifade edilir.

Pulmoner-plevral komplikasyonların teşhisi genellikle zordur. Bu özellikle yıkıcı pnömonideki akciğer lezyonları için geçerlidir.

Patolojik sürecin doğru tanınması, doğası, prevalansı, cerrahi bakımın zamanını ve hacmini belirler. Müdahale aralığı geniştir: ponksiyondan segmentektomiye veya çok nadiren etkilenen akciğerin çıkarılmasına kadar.

Cerrahi tedavideki farklılıklara rağmen, hastaların postoperatif yönetiminin ilkeleri bir dereceye kadar aynıdır: solunum yetmezliğine karşı mücadeleye, plevral boşluğun ve trakeobronşiyal ağacın sanitasyonuna ek olarak, antibakteriyel, onarıcı ve uyarıcı tedavi sağlarlar.

Sadece, patolojik süreçlerin çeşitli doğasının, her hastaya bireysel bir yaklaşıma dayanan çeşitli tedavi biçimlerinin kullanım endikasyonlarını belirlediği vurgulanmalıdır.

1. Akciğerlerin malformasyonları. Lobar amfizem

Konjenital lober amfizem nadirdir. Çeşitli kökenlerden gelen addüksiyon bronşlarının stenozlarında alveolar septanın yırtılması (lobar bronşun malformasyonu, aşırı büyüyen mukozanın kısmi tıkanması, anormal yerleşimli bir damar tarafından kompresyon) veya bir kusurun bir sonucu olarak ortaya çıkar. akciğer parankiminin gelişimi (fibröz displazi, kollajenizasyon).

Lober amfizem ile akciğerin değişen lobu genişler, hava ile gerilir, gerilir ve çökmez. Sonuç olarak, akciğerin kalan kısımları sıkıştırılır ve solunuma katılmaz. Akciğerin üst lobları en sık etkilenir, daha az sıklıkla orta ve alt loblar.

Klinik resim

Lobar amfizem, genellikle uzun süreli ekspirasyon, siyanoz nöbetleri, nefes darlığı, öksürük ile nefes darlığı ile kendini gösterir. Semptomların şiddeti bronş tıkanıklığının derecesine bağlıdır. Klinik seyrine göre lober amfizem akut ve kronik olarak ayrılmalıdır.

Akut lober amfizem seyri çocuklarda genellikle yaşamın ilk aylarında (genellikle doğumdan hemen sonra) görülür.Hastalık, solunum yetmezliği belirtilerinde ilerleyici bir artışla kendini gösterir.

Çocuğun genel durumu şiddetli, cilt siyanotik bir renk tonu ile soluk; noktasal deri altı kanamalar görünür, siyanotik dudaklardır. Keskin nefes darlığı belirlenir, yardımcı kaslar nefes almaya katılır. Göğüs fıçı şeklindedir.

Lezyon tarafındaki akciğer alanı üzerindeki perküsyon, yüksek timpaniti ortaya çıkarır, oskültasyon ile solunum sesleri yoktur. Kalbin sınırları sağlıklı tarafa kaydırılır. Kalp sesleri boğuk.

Решающее значение в постановке диагноза лобарной эмфиземы имеют данные рентгенологического исследования. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно, что пораженный отдел легкого резко вздут, на повышенно воздушном фоне его - тени средне- и крупнокалиберных сосудистых разветвлений. Соседние участки легкого коллабированы. Раздутая доля частично проникает в противоположную сторону грудной клетки, смещая средостение и образуя медиастинальную грыжу.

Olağan klinik ve radyolojik yöntemlere ek olarak, bronkografi ve bronkoskopi, hastalığın kronik formunda, lober bronşun daralması, akciğerin sağlıklı bölümlerinin bronşlarının yer değiştirmesi ve yakınsamasının belirlendiği doğru tanıyı koymaya yardımcı olur. .

Lober amfizemin akut seyrinde, çocuğun genel durumundaki artan bozulma acil cerrahi bakım gerektirdiğinden, diğer ek teşhis araştırma yöntemleri genellikle imkansızdır.

Kronik lober amfizem son derece nadirdir.

Bu gibi durumlarda, solunum yetmezliği fenomeni yavaş yavaş artar, vücut meydana gelen değişikliklere uyum sağlar ve bunları telafi eder. Hastalık genellikle önleyici muayeneler veya röntgen muayeneleri sırasında tespit edilir.

Ayırıcı tanı

Lobar amfizem, akciğer kisti ve diyafragma hernisinden ayırt edilmelidir.

Akciğer kisti ile hastalığın klinik belirtileri, solunum yetmezliği belirtileri ile birlikte akut veya kronik olabilir.

Röntgen verileri doğru tanı koymaya yardımcı olur. Radyografilerdeki pulmoner kistler, lober amfizemin özelliği olan bir ağ deseni olmadan, yuvarlak şekilli, iyi tanımlanmış hava boşluklarına benziyor. Yine de çoğu zaman klinik ve radyolojik verilere dayalı ayırıcı tanı son derece zordur.

Son olarak, bu gibi durumlarda patolojik sürecin doğası ameliyat sırasında ve ilacın histolojik incelemesinden sonra ortaya çıkar.

Yenidoğanlarda asfiksik bir bileşenin varlığında diyafragma fıtığı, akut lober amfizem formuna benzer. Şüpheli durumlarda, kontrast madde ile röntgen muayenesinden sonra kesin tanı konulur. Plevral boşlukta bulunan zıt bağırsak halkaları, diyafragma fıtığı tanısını şüphesiz kılar.

Tedavi

Konjenital lober amfizemin tüm olgularda tedavisi cerrahidir. Şiddetli solunum yetmezliği klinik tablosu olan hastalığın akut seyrinde, operasyon acil endikasyonlara göre yapılmalıdır. Kronik seyirli durumlarda müdahale planlı bir şekilde gerçekleştirilir.

Ameliyat öncesi hazırlık. Hastanın ameliyat için hazırlığının hacmi ve süresi, klinik belirtilerin doğasına bağlıdır.

Akut vakalarda ameliyat öncesi hazırlık birkaç (2-3) saat ile sınırlıdır. Hastaya oksijen verilir, kalp ilacı verilir, ısıtılır ve ameliyathaneye alınır.

Оперативное лечение. Характер хирургического вмешательства определяется локализацией поражения и сводится к лобэктомии Удаление долей легкого производят из переднебокового торакотомического доступа в четвертом или пятом межреберье при полубоковом положении больного.

Teknik olarak, lobektomi, akciğer kökü elemanlarının zorunlu olarak ayrı işlenmesiyle, operatif cerrahi için özel kılavuzlarda belirtilen kurallara göre gerçekleştirilir.

Etkilenen akciğer bölümünün çıkarılmasından sonra, ayrı bir insizyon yoluyla sokulan plevral boşlukta yüksek drenaj kurulur - midaksiller hat boyunca yedinci-sekizinci interkostal boşlukta bir delinme. Operasyon, torakotomi yarasının katman katman dikilmesiyle tamamlanır. Deri naylon iplerle dikilir.

ameliyat sonrası tedavi. Eksudanın ilk 24-48 saat aktif aspirasyonu için plevral boşlukta yüksek drenaj bırakılır.Ameliyat sonrası hemen ağrının giderilmesi için uzun süreli epidural anestezi yapılır.İlk 12-24 saat parenteral sıvı verilmesi önerilir. ameliyattan saatler sonra (insülinli %10 glikoz solüsyonu, protein preparatları) çocuğun kilosuna ve yaşına göre.

Kusma olmadığında müdahalenin ertesi günü çocuk ağızdan beslenmeye başlar. Kan nakli, kırmızı kan testlerinin göstergeleri ve ayrıca plevral boşluktan aspire edilen eksüda miktarı dikkate alınarak yapılır.

Akciğer komplikasyonlarını (bronş ağacının tıkanması, atelektazi) önlemek için, ameliyattan sonraki ilk saatlerde hastaya solunum ve öksürük egzersizleri, alkali aerosoller verilir.

Bu önlemlerin etkisizliği ile sekresyon emme ve antibiyotiklerin solunum yollarına sokulması ile direkt laringoskopi yapılır. 3-4. günden itibaren daha büyük çocuklar yürümeye başlar.

Atelektazi varlığı, genellikle bu komplikasyonun tamamen ortadan kaldırılmasına yol açan daha yoğun nefes egzersizlerinin atanmasının bir göstergesidir ve etkisizlik durumunda trakeobronkoskopiye başvurulur.

Ameliyat sonrası dönemde hastalar 6-7 gün geniş spektrumlu antibiyotik, vitamin, oksijen tedavisi, fizyoterapi ve masaj alırlar. Dikişler 7-8. günde alınır.

2. Komplike konjenital akciğer kistleri

Akciğer kistleri, çeşitli nonspesifik akciğer hastalıkları olan toplam hasta sayısının %3,5 ila 5,5'inde ortaya çıkan, nispeten nadir görülen bir çocukluk hastalığıdır. Kistler tek ve çokludur. Akciğerlerin çoklu kistlerine polikistik lezyonları dahildir.

Kistler sağ akciğerde sola göre daha yaygındır. Kistlerin boyutları çok değişkendir. Tek veya çok odacıklı olabilirler, çok küçük olabilirler, bazen neredeyse tüm lobu veya akciğeri kaplayan devasa boyutlara ulaşabilirler. Kistler trakeobronşiyal ağaçla (kapalı) iletişim kurmuyorsa, genellikle steril bir mukus sıvısı, renksiz, sarımsı veya kahverengi içerirler. Bronşlarla iletişim kuran kistler hava ve enfekte sıvı ile doldurulur.

Hava kistleri durumunda, onlardan gelen sıvı, boşaltma bronşundan iyi bir şekilde boşaltılır.

Все кисты легких принято разделять в зависимости от их происхождения на истинные и ложные, а по характеру клинического течения - на неосложненные и осложненные. У детей чаще встречаются истинные кисты (порок развития легких). Неосложненные кисты, как правило, клинически ничем себя не проявляют, и поэтому обычно являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании ребенка.

Konjenital pulmoner kistlerin çoğu acil cerrahi tedavi gerektiren komplikasyonlar olduğunda tespit edilir. En sık iltihaplı ve hava gergin kistler gözlenir.

Klinik resim

Komplikasyonların her biri, klinik tezahürün spesifik özellikleri ile karakterize edilir.

Akciğerlerin takviyeli kistleri. Tek akciğer kistlerinin takviyesi ile hastalık, çocuğun genel durumunda keskin bir bozulma, vücut sıcaklığındaki artış, titreme ve terleme ile akut olarak gelişir.

Muayenede, hasta cildin solgunluğunu, nazolabial üçgen alanında siyanoz kaydetti. Solunum hızlı, nabız gergin.

Fiziksel veriler kistin boyutuna, bronştan drenaj derecesine ve diğer faktörlere bağlıdır. Kistin lokalizasyonu tarafında, sırasıyla perküsyon sesinin donukluğu ve timpanit alanları, sırasıyla inflamatuar infiltrasyon, eksüda ve hava birikimi ortaya çıkar.

Bu yerlerde oskültasyon sırasında solunum zayıflar, öksürdükten sonra ıslak kaba raller görülür.Kandaki değişiklikler akut bir enflamatuar süreci gösterir: sola kayma ile yüksek lökositoz, artan ESR.

Röntgen muayenesi, çevresinde iltihaplı bir sızıntının olduğu sıvıyla dolu bir boşluk ortaya çıkarır. Pürülan içeriğin kısmen boşalmasıyla kist boşluğunda yatay bir seviye belirir.

Ayırıcı tanı

Enfekte kistleri akciğer apsesi ve pyopnömotoraks ile ayırt etmek gerekir.

Enfekte bir kist ve akciğer apsesinin klinik seyri çok benzerdir. Radyografik olarak, bu süreçleri ayırt etmek de zordur.

Akciğer kistinin kesin tanısı, anamnezin akciğerde daha önce bir X-ışını muayenesi sırasında bulunan bir hava boşluğunun varlığını gösterdiği durumlarda veya aynı lokalizasyonla akciğerde tekrarlayan süpürasyon olduğunda yapılabilir. odak.

Pyopnömotoraks, şiddetli asbest pnömonisinin arka planına karşı gelişir ve komplikasyonudur. Radyolojik olarak boşluk, akciğer alanının dış kenarı boyunca yer alır. Şüpheli durumlarda, dinamik bir röntgen muayenesi, solunum yollarının normal yapısını ve yerini ortaya çıkaran tomografi, bronkografi gibi ek muayene yöntemlerinin yanı sıra doğru teşhisin yapılmasına yardımcı olur.

Polikistik akciğerin pürülan iltihaplı bir lezyonu ile, enfeksiyon erken yaşta ortaya çıkarsa, hastalık sık alevlenmelerle uzar. Çocuğun genel durumu giderek kötüleşiyor, zehirlenme fenomenleri büyüyor, hasta tükeniyor, vücut ısısı yükseliyor.

Bir çocuğu muayene ederken, lezyonun yanında, nefes alma eyleminde yer almayan sert bir göğüs duvarı ortaya çıkar. Kalbin sınırları değişmez. Pulmoner alanın üzerindeki perküsyon - rengarenk bir resim: timpanit ve donukluk ile değişen pulmoner ses alanları.

Oskültatuar, çok sayıda farklı boyutta nemli raller belirledi. Röntgen, yatay seviyelerde çeşitli boyutlarda çok sayıda ince duvarlı hava boşluğunu gösterir. Mediastinal organların belirgin bir yer değiştirmesi yoktur.

Süpürasyonlu polikistik akciğer apse pnömonisi ve bronşektaziden ayırt edilmelidir. Yıkıcı pnömoninin seyri, hızlı bir başlangıç ​​ile karakterizedir. X-ışını, akciğerlerde karakteristik infiltratif (sonraki apse ile birlikte) değişiklikleri ortaya çıkarır.

Bronşektazi ile hastalığın seyri, cerahatli balgam balgamı ile periyodik alevlenmeler ile kroniktir. Röntgen ve bronkografi, akciğerin tüm loblarında deforme olmuş, genişlemiş sert bronşları ortaya çıkardı.

Ancak, doğru tanıma genellikle son derece zordur. Bazen bir histolojik inceleme bile kesin tanıyı netleştirmez.

Hava geçirmez akciğer kistleri, klinik olarak, sık sık boğulma atakları ile birlikte şiddetli solunum yetmezliğinin gelişmesiyle kendini gösterir. Çocuklar fiziksel gelişimde geri kalıyor Afferent bronşta kapak mekanizmalı akciğer kistleri ile ciddi bir klinik tablo gelişir. Valf, bronşun bükülmesi, kist boşluğu ile eğik iletişimi, mukoza zarının hipertrofisi, bronşun balgamla tıkanması, mukus sonucu oluşur.

Çoğu zaman, yaşamın ilk günlerinden itibaren, bu tür çocuklar tüm yardımcı kasların katılımıyla nefes darlığı, nefes darlığı yaşarlar. Dinlenirken bile cildin siyanotik bir tonunu korurlar. Çığlık ve kaygıya asfiksi nöbetleri eşlik eder. Bu durum ilerleyici bozulma ile kademeli olarak gelişebilir, ancak bazen aniden ortaya çıkar.

Çocuğun lezyon tarafındaki klinik muayenesi sırasında, göğsün yarısının nefes alma eyleminde bir gecikme belirlenir.

Akciğer alanı üzerindeki perküsyon sesi doğada timpaniktir. Kalbin sınırları sağlıklı tarafa kaydırılır, nefes sesleri oskülte edilmez.

Röntgen, göğsün yarısını kaplayan geniş bir hava boşluğunu ortaya çıkarır, pulmoner patern yoktur, kalbin ve mediastinal organların gölgesi keskin bir şekilde sağlıklı tarafa kaydırılır. Mediastinal fıtık belirtileri var

Tedavi

Tüm konjenital akciğer kistleri cerrahi tedaviye tabidir, ancak operasyonun zamanlaması hastalığın seyri, çocuğun durumu ile belirlenir. Aynı faktörler preoperatif hazırlığın hacmini ve süresini belirler.

Предоперационная подготовка зависит от характера осложнения. Инфицированная киста или кисты легкого требуют интенсивной комплексной терапии, которая является своеобразной предоперационной подготовкой. Лечебные мероприятия у этих больных направлены на снятие интоксикации, общеукрепляющую терапию.

Pürülan boşluğun sanitasyonu, delinerek, irin emilerek, antiseptik solüsyonlarla yıkanarak ve antibiyotik verilerek gerçekleştirilir. 2-3 gün sonra kist tekrar delinir (eksüda birikimine bağlı olarak). Aynı zamanda, hastaya drenaj pozisyonu ile terapötik egzersizler verilir.

Afferent bronşun yetersiz drenaj fonksiyonu ile, terapötik önlemler kompleksine tekrarlanan trakeobronkoskopinin dahil edilmesi tavsiye edilir. Boşluğun sanitasyon derecesi, içeriğinin ekinleri tarafından kontrol edilir. Çoğu zaman, patojenik mikrofloranın büyümesinin tamamen engellenmesini sağlamak mümkündür. Hasta antibiyotik ve lokal anti-inflamatuar fizyoterapi ile alkali aerosoller alır.

Pasif veya aktif aspirasyon oluşumu ile festering kistlerinin drenajı, olası kalıcı bir bronşiyal fistül oluşumu nedeniyle endike değildir.

Pürülan odağın rehabilitasyonunun bir sonucu olarak, hastanın zehirlenme semptomları azalır, bu da güçlü genel güçlendirme tedavisi - kan transfüzyonu, plazma, intravenöz sıvılar, parenteral vitamin uygulaması ve büyük antibiyotik tedavisi ile kolaylaştırılır.

Dev gergin kistlerin yanı sıra valf mekanizmalı kistlerde, çocuğu solunum yetmezliğinin neden olduğu ciddi bir durumdan çıkarmanıza izin veren acil bir yardım önlemi kistin delinmesidir. İntrapulmoner basıncı azaltmak, hastanın genel durumunu önemli ölçüde iyileştirebilir ve acil cerrahi müdahaleyi başarıyla gerçekleştirebilir.

Operatif tedavi. Operasyonun kapsamı patolojik sürecin doğasına bağlıdır. Gergin kistleri olan hastalarda anestezi uygulamasının kendine has özellikleri olduğu unutulmamalıdır: suni solunum sırasında akciğerlere ve kist içine zorla hava enjeksiyonu, hava boşluğunda ve dolayısıyla akciğer koşullarında basınçta bir artışa yol açar. havalandırma önemli ölçüde kötüleşir.

Bir kısır döngü var - güçlü suni solunuma rağmen hipoksi büyümeye devam ediyor. Bu komplikasyon, hastanın entübasyonundan önce açık bir iğne ile kistin delinmesi ve iğnenin torakotomi anına kadar boşluğunda tutulması ile önlenebilir.

Tek kistlerde cerrahi torakotomi ve kist eksfoliasyonuna indirgenebilir.

Operasyon tekniği. Torakotomi genel kurallara göre anterolateral kesi ile yapılır. Akciğer yapışıklıklardan izole edilir Kistin üstündeki plevra dikkatlice diseke edilir, ardından akciğer kist duvarından yavaş yavaş pul pul dökülür. Kistin çevresindeki akciğer dokusuna bağlandığı fibröz iplikler kesilir ve bağlanır.

Özellikle kistin bazal kutbunda çok sayıda iplik vardır.Burada oldukça büyük damarlar ve kistle bağlantılı bir veya birden fazla bronş dalı geçebilir.

İpek ile bağlanırlar. Akciğer kenarının kanama alanları katgüt ile kaplanır. Kistin enükleasyonu mümkün değilse genel kurallara göre lobektomi yapılır. Plevral boşluktaki kist çıkarıldıktan sonra 24-48 saat drenaja bırakılır.

Polikistik akciğer için ameliyatın kapsamı lezyonun derecesine bağlıdır. Lober lokalizasyonu ile operasyon lobektomiye indirgenir. Tüm akciğerin kistik dejenerasyonu durumunda pnömonektomi yapılır.

Pnömonektomi sonrası plevral boşluğun drenajı zorunlu değildir.

Bununla birlikte, travmatik bir operasyondan sonra veya bronş dikişinin güvenilirliği hakkında şüpheler varsa, eksüdanın pasif olarak aspire edildiği 36-48 saat boyunca drenaj uygulamak daha iyidir.

ameliyat sonrası tedavi. Temel olarak akciğer kisti nedeniyle ameliyat edilen hastaların tedavisi lober amfizem için olandan farklı değildir. Daha önce enfekte olan kistlerin çıkarılmasından sonra antibiyotik tedavisine özel dikkat gösterilmelidir. Ameliyat sonrası yaranın dikkatli bakımı da gereklidir - günlük pansumanlar, dikiş tedavisi, ultraviyole ışınlama.

У детей, перенесших пневмонэктомию, после удаления дренажа остаточная плевральная полость выполняется сместившимся средостением и организующимся кровяным сгустком. В этих случаях особенно важно предупредить инфицирование полости и развитие эмпиемы плевры, поэтому тщательное проведение антибиотикотерапии приобретает особый смысл.

Zehirlenme ve solunum yetmezliğine karşı mücadele, intravenöz kan, plazma, sürekli oksijen tedavisi infüzyonları ile sistematik olarak gerçekleştirilir. Bu tür çocuklar dispanser gözlem ve periyodik sanatoryum tedavisi gerektirir.

DERS № 4. Yemek borusu malformasyonları. Yemek borusunun tıkanması

Yemek borusunun çeşitli hastalıkları her yaş grubundaki çocuklarda görülür. Çoğu zaman, özofagusun konjenital malformasyonları ve yaralanmaları ile bağlantılı olarak acil cerrahi müdahale ihtiyacı ortaya çıkar.

Biraz daha az sıklıkla, acil bakım endikasyonları, yemek borusunun genişlemiş damarlarından portal hipertansiyonlu kanamadan kaynaklanır.

Yemek borusunun malformasyonları, çocukların yaşamın ilk günlerinde sıklıkla ölümüne neden olan veya daha fazla gelişmeyi bozan ciddi komplikasyonların ortaya çıkmasına neden olan hastalıklar arasındadır. Acil cerrahi için özofagusun sayısız konjenital kusurları arasında, acil cerrahi düzeltme yapılmadan bir çocuğun yaşamıyla bağdaşmayan türler ilgi çekicidir: konjenital obstrüksiyon (atrezi) ve özofagus-trakeal fistüller.

Yemek borusunun tıkanması

Özofagusun konjenital obstrüksiyonu atrezisi nedeniyledir. Bu karmaşık malformasyon, fetüsün intrauterin yaşamının erken evrelerinde oluşur ve çalışmalara göre nispeten sık görülür (her 3500 çocuk için 1'i özofagus patolojisi ile doğar).

При атрезии в большинстве случаев верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей, образуя трахеопищеводный свищ (90-95 %). Околоплодные воды и жидкость, которую ребенок заглатывает после рождения, не могут попасть в желудок и накапливаются вместе со слизью в верхнем слепом мешке пищевода, затем срыгиваются и аспирируются. Наличие свища верхнего сегмента пищевода ускоряет аспирацию - жидкость после проглатывания частично или полностью попадает в трахею. У ребенка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за счет забрасывания в трахею содержимого желудка через пищеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней после рождения наступает смерть от аспирационной пневмонии. Таких детей может спасти только неотложная хирургическая коррекция порока.

Özofagusun konjenital obstrüksiyonunun tedavisinin başarılı bir sonucu, birçok nedene bağlıdır, ancak hepsinden önemlisi - atrezinin zamanında tespit edilmesine bağlıdır. Özel tedaviye erken başlanması aspirasyon olasılığını azaltır. Çocuğun yaşamının ilk saatlerinde (ilk beslenmeden önce) yapılan bir teşhis, aspirasyon pnömonisinin seyrini önleyecek veya büyük ölçüde hafifletecektir.

Klinik resim

Yenidoğanda özofagus atrezisini düşündüren ilk en erken ve en tutarlı işaret, ağız ve burundan bol miktarda köpüklü akıntı gelmesidir. Mukusun olağan aspirasyonundan sonra, mukus hızla büyük miktarlarda birikmeye devam ederse, özofagus atrezisi şüphesi arttırılmalıdır.

Mukus, zaman zaman, özofagusun distal segmentinin fistülü yoluyla safranın trakeaya atılmasına bağlı olarak sarı bir renge sahiptir. Yemek borusu tıkanıklığı olan tüm çocuklarda doğumdan sonraki 1. günün sonunda oldukça belirgin solunum bozuklukları (aritmi, nefes darlığı) ve morarma saptanabilir.

Akciğerlerdeki oskültasyon, çeşitli boyutlarda bol miktarda ıslak raller tarafından belirlenir. Üst yemek borusu nefes borusu ile iletişim kurduğunda, doğumdan hemen sonra aspirasyon pnömonisi teşhis edilir. Abdominal distansiyon, distal özofagus ile hava yolları arasında mevcut bir fistülü gösterir.

Doğum hastanesinde ilk dolaylı atrezi belirtileri tespit edilirse, yemek borusu incelenerek tanı doğrulanmalı veya reddedilmelidir. Atrezi ile, özofagusun proksimal segmentinin torbasının tepesi seviyesinde (diş etlerinin kenarından 10-12 cm) serbestçe itilen bir kateter geciktirilir. Yemek borusu değiştirilmezse, kateter daha büyük bir mesafe için kolayca geçer.

Unutulmamalıdır ki, bazı durumlarda kateter gelişebilir ve daha sonra yemek borusunun açıklığı hakkında yanlış bir izlenim yaratılır. Teşhisi netleştirmek için kateter 24 cm'den daha fazla bir derinliğe taşınır ve ardından ucu (atrezi varsa) kaçınılmaz olarak çocuğun ağzında bulunur.

İlk beslenmede bir guletin tıkanması oldukça kesin olarak ortaya çıkar. Tüm sarhoş sıvı (1-2 yudum) hemen geri dökülür. Beslenmeye keskin bir solunum ihlali eşlik eder: yenidoğan maviye döner, solunum yüzeysel olur, aritmik olur, durur. Bu fenomenler her beslenme sırasında ortaya çıkar.

Yavaş yavaş artan siyanoz. Akciğerler dinlenirken, daha çok sağda olmak üzere bol miktarda farklı büyüklükte nemli raller ortaya çıkar. Çocuğun genel durumu giderek kötüleşir.

Kapsamlı bir eksiksizlik ve güvenilirlik ile tanı, yalnızca cerrahi bir hastanede gerçekleştirilen bir kontrast madde kullanılarak yemek borusunun röntgen muayenesi temelinde yapılır. Elde edilen veriler, ameliyat öncesi muayenenin gerekli bir parçasıdır ve cerrahi müdahale yönteminin seçilmesi için bir kılavuz görevi görür. Özofagus atrezisi şüphesi olan çocukların röntgen muayenesi, düz bir göğüs röntgeni ile başlar (akciğerlerin durumunu dikkatlice değerlendirmek çok önemlidir).

Daha sonra yemek borusunun üst segmentine kauçuk bir kateter geçirilir ve mukus emilir, ardından aynı kateterden yemek borusuna bir şırınga ile 1 ml iyodolipol enjekte edilir. Çok miktarda iyotlu yağın eklenmesi, istenmeyen bir komplikasyona yol açabilir - yemek borusunun kör üst bölümünün taşması ve bronş ağacının bir kontrast maddesi ile doldurulmasıyla aspirasyon.

Resimler, çocuğun dikey konumunda iki projeksiyonda çekilir. X-ışını incelemesinden sonra kontrast madde dikkatlice emilir.

Herhangi bir atrezisi olan yenidoğanlarda özofagusun incelenmesi için kontrast madde olarak baryum sülfat kullanımı kontrendikedir, çünkü bu çalışma sırasında mümkün olan akciğerlere girişi atelektatik pnömoniye neden olur.

Çocuğun genel ciddi durumunda (geç başvuru, erken doğum III-IV derecesi), bir kontrast madde ile muayene yapamazsınız, ancak yemek borusuna ince bir kauçuk kateter sokmakla sınırlayabilirsiniz (bir röntgen kontrolü altında). atrezi varlığını ve seviyesini oldukça doğru bir şekilde belirlemenizi sağlayacak olan ekran). Düşük elastik kalın bir kateterin kaba bir şekilde yerleştirilmesiyle, özofagusun kör oral segmentinin esnek filminin yer değiştirebileceği ve ardından tıkanıklığın düşük konumu hakkında yanlış bir izlenim yaratılabileceği unutulmamalıdır.

Bir kontrast madde ile incelendiğinde özofagus atrezisinin karakteristik bir radyografik semptomu, özofagusun orta derecede genişlemiş ve kör olarak biten üst segmentidir. Atrezi seviyesi lateral radyografilerde daha doğru olarak belirlenir.

Gastrointestinal sistemde hava bulunması, alt yemek borusu ile solunum yolu arasında bir anastomoz olduğunu gösterir.

Görünür üst çekum ve gastrointestinal sistemde gaz olmaması, distal özofagus ve trakea arasında fistül olmaksızın atrezi olduğunu düşündürür. Bununla birlikte, bu radyografik bulgu, distal özofagus ile hava yolları arasında bir fistülü her zaman tamamen dışlamaz.

Fistülün dar lümeni, havanın mideye geçişini engelleyen bir mukus tıkacı ile tıkanır.

Yemek borusu üst segmenti ile soluk borusu arasında fistül varlığı radyolojik olarak fistül içinden solunum yoluna kontrast madde atılarak tespit edilebilir. Bu muayene, bu gibi durumlarda sadece ameliyat sırasında bulunan bir fistülün tespit edilmesine her zaman yardımcı olmaz.

Ayırıcı tanı

Дифференциальный диагноз приходится проводить с асфиксическими состояниями новорожденного, вызванными родовой травмой и аспирационной пневмонией, а также изолированным трахеопищеводным свищом и "асфиксическим ущемлением" диафрагмальной грыжи. В таких случаях атрезию пищевода исключают зондированием.

Tedavi

Cerrahi müdahalenin başarısı, kusurun erken teşhisine ve dolayısıyla ameliyat öncesi hazırlığın zamanında başlamasına, ameliyat yönteminin rasyonel seçimine ve ameliyat sonrası doğru tedaviye bağlıdır.

Birçok kombine kusurun prognoz üzerinde önemli bir etkisi vardır.

Prematüre bebekleri tedavi etmek son derece zordur, bu grubun yeni doğanlarında hızla gelişen pnömoni, düşük direnç ve cerrahi müdahaleye karşı tuhaf bir tepki vardır.

Ameliyat öncesi hazırlık. Ameliyat için hazırlık, doğum hastanesinde tanı konulduğu andan itibaren başlar. Çocuğa sürekli olarak nemlendirilmiş oksijen, antibiyotik ve K vitamini verilir.

Büyük miktarlarda salgılanan mukus, en az 10-15 dakikada bir nazofarenkse sokulan yumuşak kauçuk bir kateter aracılığıyla dikkatli bir şekilde aspire edilir. Ağızdan besleme kesinlikle kontrendikedir.

Hastanın cerrahi bölüme taşınması, çocuğa zorunlu sürekli oksijen temini ve nazofarenksten periyodik olarak mukus emilmesi ile yenidoğanlar için sağlanan kurallara göre gerçekleştirilir.

Ameliyat için daha fazla hazırlık, esas olarak pnömoni fenomenini ortadan kaldırmaya çalışarak cerrahi departmanda devam eder. Hazırlık süresi, çocuğun yaşına ve genel durumuna ve ayrıca akciğerlerdeki patolojik değişikliklerin doğasına bağlıdır.

Doğumdan sonraki ilk 12 saat içinde kabul edilen çocuklar için uzun süreli preoperatif hazırlık gerektirmez (1,5-2 saat yeterlidir) Bu sırada yenidoğan ısıtılmış bir küvöze yerleştirilir, sürekli nemlendirilmiş oksijen verilir ve mukus emilir. her 10-15 dakikada bir ağız ve nazofarenks. Antibiyotikler, kalp ilaçları ve K vitamini uygulanır.

Doğumdan sonra aspirasyon pnömonisi semptomları ile başvuran çocuklar doğumdan 6-24 saat sonra ameliyata hazırlanır.

Çocuk, sürekli nemlendirilmiş oksijen kaynağı olan ısıtılmış bir kuvözde yüksek bir konuma yerleştirilir. Her 10-15 dakikada bir ağızdan ve nazofarenksten mukus emilir (çocuğun ayrı bir emzirme direğine ihtiyacı vardır). Uzun süreli hazırlık ile her 6-8 saatte bir solunum bronkoskopu veya direkt laringoskopi ile trakea ve bronşlardan mukus aspire edilir.

Antibiyotikleri, kardiyak ajanları tanıtın, alkali çözeltiler ve antibiyotiklerle bir aerosol reçete edin. Geç başvuru parenteral beslenmeyi gösterir.

Preoperatif hazırlık, çocuğun genel durumunda gözle görülür bir iyileşme ve pnömoninin klinik belirtilerinde bir azalma ile durdurulur.

İlk 6 saat boyunca preoperatif hazırlığın gözle görülür bir başarısı yoksa, üst segment ile trakea arasında, mukusun kaçınılmaz olarak solunum yoluna girdiği fistül yolunun varlığından şüphelenilmelidir.

Bu gibi durumlarda ameliyat öncesi hazırlığa devam etmek işe yaramaz, cerrahi müdahaleye geçmek gerekir.

Оперативное вмешательство при атрезии пищевода проводят под эндотрахеальным наркозом. Операцией выбора следует считать создание прямого анастомоза. Однако последний возможен только в тех случаях, когда диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см (при высоком расположении верхнего сегмента создание анастомоза возможно только специальным сшивающим аппаратом).

Özofagus segmentlerinin dokularının yüksek gerilimi ile anastomozun uygulanması, teknik zorluklar ve postoperatif dönemde olası sütür patlaması nedeniyle kendini haklı çıkarmaz.

1500 g'ın altındaki yenidoğanlarda çok aşamalı, "atipik" operasyonlar gerçekleştirilir: özofagus-trakeal fistülün ön ligasyonu ile gecikmiş anastomoz.

Klinik ve radyolojik verilere dayanarak, segmentler arasındaki gerçek mesafeyi belirlemek neredeyse imkansızdır. Son olarak, bu sorun sadece ameliyat sırasında çözülür.

Torakotomi sırasında, segmentler arasında önemli bir diyastaz (1,5 cm'den fazla) veya ince bir alt segment (0,5 cm'ye kadar) tespit edilirse, iki aşamalı operasyonun ilk kısmı gerçekleştirilir - alt özofagus-trakeal fistül segment çıkarılarak yemek borusunun üst ucu boyuna getirilir.

Bu önlemler aspirasyon pnömonisinin gelişmesini engelleyerek hastanın hayatını kurtarır. Oluşturulan alt özofagostomi, çocuğu operasyonun ikinci aşamasına kadar beslemeye hizmet eder - kolondan yapay bir yemek borusu oluşumu.

Yemek borusu anastomozu oluşturma işlemi

Ekstraplevral erişim tekniği. Çocuğun sol taraftaki konumu. Sağ el yükseltilmiş ve ileri bir konumda sabitlenmiştir. Göğüs altına rulo şeklinde sarılmış bir bebek bezi yerleştirilir. Kesi, meme ucundan V kaburga boyunca skapula açısına kadar yapılır.

Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Осторожно рассекают в четвертом межреберье мышцы. Медленно отслаивают плевру (вначале пальцем, затем влажным малым тупфером) на протяжении разреза кверху и книзу на 3-4 ребра. Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров, крючки которого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости, после чего лопаточкой Буяльского (также обернутой марлей) отводят кпереди покрытое плеврой легкое. Отслаивают над пищеводом медиастинальную плевру вверх до купола и вниз до диафрагмы.

Segmentler arasındaki gerçek diyastaz uzunluğunu ölçün. Anatomik ilişki doğrudan bir anastomoz oluşturmanıza izin veriyorsa, yemek borusu bölümlerinin mobilizasyonuna devam edin.

Yemek borusu segmentlerinin mobilizasyon tekniği. Yemek borusunun alt bölümünü bulun. Referans noktası, vagus sinirinin tipik konumudur. İkincisi içeriden çıkarılır, yemek borusu çevre dokulardan nispeten kolayca izole edilir ve bir tutucuya (kauçuk şerit) alınır.

Özofagusun alt segmenti kısa bir mesafede (2-2,5 cm) mobilize edilir, çünkü önemli ölçüde maruz kalması kan akışının bozulmasına neden olabilir. Doğrudan trakea ile iletişim noktasında, yemek borusu ince ligatürlerle bağlanır ve aralarında çaprazlanır.

Kütükler iyot tentürü ile tedavi edilir. Yemek borusunun kısa kütüğündeki (trakeanın yakınında) ipliğin uçları kesilir. Trakeal fistülün ek olarak dikilmesi genellikle gerekli değildir. Sadece geniş bir lümen (7 mm'den fazla), güdüğe bir sıra sürekli sütür uygulanmasının bir göstergesidir. Yemek borusunun serbest alt ucundaki ikinci iplik geçici olarak "tutucu" olarak kullanılır. Yemek borusunun üst segmenti, operasyona başlamadan önce içine yerleştirilen kateter ile burun içinden bulunur.

Kör kesenin tepesine, çekildiği, mediastinal plevranın eksfoliye edildiği ve ıslak bir tupfer ile dikkatlice izole edildiği bir sütür uygulanır. Oral segment, mümkün olduğu kadar yüksek mobilizasyona izin veren iyi bir kan beslemesine sahiptir.

Trakeanın arka duvarındaki sıkı yapışıklıklar makasla dikkatlice kesilir. Üst segment ile trakea arasında fistül varsa, trakea çaprazlanır ve trakea ve yemek borusunda oluşan delikler atravmatik iğnelerle çift sıra sürekli marjinal sütür ile dikilir.

Yemek borusunun mobilize bölümleri iplikler tarafından birbirine doğru çekilir. Uçları serbestçe birbirinin arkasına geçerse (ki bu, prematüre bebeklerde 1,5 cm'ye kadar diyastaz ile mümkündür - 1 cm), anastomoz oluşturmaya başlarlar.

Anastomoz tekniği. Anastomoz oluşturmak operasyonun en zor kısmıdır. Zorluklar sadece özofagus segmentleri arasındaki diyastaz ile bağlantılı olarak değil, aynı zamanda distal segmentin lümeninin genişliğine de bağlıdır.

Lümeni ne kadar dar olursa, dikilmesi o kadar zor olur, postoperatif dönemde püskürme olasılığı ve anastomoz bölgesinin daralması olasılığı o kadar artar.

Özofagus atrezisi için anatomik seçeneklerin çeşitliliği nedeniyle, anastomoz oluşturmak için çeşitli yöntemler kullanılır. Dikiş için atravmatik iğneler kullanılır.

Yemek borusu segmentlerini uçtan uca birleştirerek anastomoz. İlk sıra ayrı ipek sütürler yemek borusunun alt ucunun tüm katmanlarından ve üst segmentin mukozasından uygulanır.

İkinci dikiş sırası yemek borusunun her iki bölümünün kas tabakasından geçirilir. Bu yöntemin en büyük zorluğu, son derece ince ve narin dokulara en ufak bir gerilimle kesilen ilk dikiş sırasının yerleştirilmesinde yatmaktadır. Anastomoz, yemek borusu segmentleri ile geniş alt segment arasındaki küçük diyastaz için kullanılır.

Yemek borusunun uçlarını bağlamak için sarma gibi özel dikişler kullanabilirsiniz. Özofagusun her iki segmenti üzerine simetrik olarak bindirilmiş bu tür dört çift iplik, önce özofagusun uçlarının yukarı çekildiği tutucular olarak işlev görür.

Kenarlarına yaklaştıktan sonra karşılık gelen iplikler bağlanır.Dikişleri bağlarken, yemek borusunun kenarları içe doğru vidalanır.Anastomoz, ikinci bir ayrı ipek sütür sırası ile güçlendirilir.Bu tür dikişler, biraz gergin bir anastomoz empoze etmeyi mümkün kılar. organın hassas dokularını ipliklerle kesme korkusu olmadan.

Yemek borusunun eğik anastomoz tekniği, dikiş yerinde darlık oluşma olasılığını önemli ölçüde azaltır.

Двойная эзофагостомия по Г. А. Баирову является первым этапом двухмоментной операции и состоит из ликвидации пищеводно-трахеальных свищей, выведения орального сегмента пищевода на шею и создания из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеоперационном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом.

Alt özofagostomi ameliyat tekniği. Doğrudan bir anastomoz oluşturmanın imkansız olduğundan emin olduktan sonra, yemek borusu bölümlerinin mobilizasyonuna geçin. İlk olarak, üst segment mümkün olduğunca uzun süre izole edilir.

Bir trakeal fistül varlığında, ikincisi çaprazlanır ve yemek borusu ve trakeada ortaya çıkan delik sürekli bir marjinal sütür ile dikilir. Daha sonra alt segment mobilize edilir, trakeada bağlanır ve iki ligatür arasında çaprazlanır.trakeadaki kısa güdüğe birkaç ayrı ipek sütür uygulanır.

Vagus siniri içeriden çıkarılır, yemek borusu dikkatlice diyaframa izole edilir. Künt bir şekilde (tanıtılan Billroth klempini açarak), özofagus açıklığı genişletilir, mide yukarı çekilir ve periton tabakası kardiyal bölüm çevresinde diseke edilir (vagus sinirinin yakın konumuna dikkat edilmelidir).

Daha sonra çocuk sırt üstü yatırılır ve sağ paramedian kesi ile üst laparotomi yapılır. Mobilize distal segment, genişlemiş özofagus açıklığından karın boşluğuna geçirilir.

Orta hattın solundaki epigastrik bölgede karın duvarının tüm katmanlarından enine (1 cm) bir kesi yapılır. Hareketli bir yemek borusu, oluşturulan deliğe, cildin en az 1 cm üzerine çıkacak şekilde geçirilir, duvarı içten birkaç dikişle peritona sabitlenir ve dışarıdan cilde dikilir.

Geri çekilen yemek borusundan mideye ince bir tüp sokulur ve yemek borusunun çıkıntılı kısmının etrafına ipek bir iplikle sabitlenir. Karın duvarı ve göğüs yaraları sıkıca dikilir. Yemek borusunun üst segmentinin çıkarılması ile operasyon sona erer.

ameliyat sonrası tedavi. Ameliyatın başarısı büyük ölçüde ameliyat sonrası dönemin doğru yürütülmesine bağlıdır. Ameliyattan sonraki ilk günlerde daha kapsamlı bakım ve dikkatli gözlem için çocuğun bireysel bir hemşirelik görevine ve sürekli tıbbi gözetime ihtiyacı vardır. Çocuk, vücuda yüksek bir pozisyon vererek, sürekli olarak nemlendirilmiş oksijen vererek ısıtılmış bir inkübatöre yerleştirilir. Antibiyotiklerin tanıtımına devam edin, K, C, B vitaminleri, göğüste UHF akımları reçete edin. Ameliyattan 24 saat sonra göğüs boşluğunun kontrol radyografisi çekilir. Operasyon tarafında atelektazi tespiti, trakeobronşiyal ağacın sanitasyonu için bir göstergedir.

Ameliyattan sonraki ilk saatlerde, çocukta acil entübasyon ve yardımlı solunum (trakeadan mukusun emilmesinden sonra) gerektiren solunum yetmezliği giderek gelişebilir.

Birkaç saat sonra çocuğun durumu genellikle düzelir ve tüp trakeadan çıkarılabilir. Anastomozdan sonra yeniden entübasyon, büyük bir dikkatle ve yalnızca yenidoğan yeniden entübasyonu konusunda deneyimli bir klinisyen tarafından yapılmalıdır.

Özofagusa trakea yerine tüpün hatalı yerleştirilmesi, anastomoz dikişlerinin yırtılmasıyla tehdit eder.

Oksijenobaroterapi olumlu bir etki sağlar. Özofagusun devamlılığının aynı anda restorasyonundan sonraki postoperatif dönemde, çocuklar 1-2 gün parenteral beslenme alırlar. Bir çocuğa parenteral uygulama için gereken sıvı miktarının doğru hesaplanması çok önemlidir. Beslemenin ilk gününde tek bir sıvı miktarı 5-7 ml'yi geçmemelidir. İlerleyen günlerde yavaş yavaş anne sütü ve glikoz (her biri 5-10 ml) eklenerek günlük sıvı hacmi operasyondan sonraki haftanın sonuna kadar yaş normuna getirilir. Bir sonda yoluyla besleme, çocuk dik konumdayken gerçekleştirilir, bu da yenidoğanda fonksiyonel olarak kusurlu bir kardiyak sfinkter yoluyla sıvı regürjitasyonunu önler. Komplike olmayan bir kursla, prob 8-9. günde çıkarılır.

Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют через 9-10 дней рентгенологическим обследованием с йодолиполом. Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начинать кормление через рот из рожка или с ложечки В первое кормление ребенку дают 10-20 мл 5%-ной глюкозы. а затем - грудное молоко в половинной дозе от того количества которое новорожденный получал при кормлении через зонд.

Sonraki günlerde, süt miktarı her besleme için günlük 10-15 ml artırılarak yavaş yavaş yaş ve vücut ağırlığı normlarına getirilir. Sıvı eksikliği, %10'luk bir glikoz, plazma, kan veya albümin solüsyonunun günlük fraksiyonel uygulanmasıyla parenteral olarak telafi edilir. Bu, yenidoğanda vücut ağırlığında gözle görülür bir düşüşü önler.

10-14. gün çocuk önce 5 dakika göğüs kafesine sürülür ve kontrol tartımı yapılır. Çocuğu boynuzdan beslemek. Bu süre zarfında, gerekli yiyecek miktarı çocuğun vücut ağırlığına göre hesaplanır: yenidoğanın vücut ağırlığının 1/5 ile 1/6'sı arasında dalgalanmalıdır.

Yavaş yavaş memeye bağlanma süresini artırın ve 4. haftanın başında günde 7 öğüne geçerler.

İki aşamalı özofagus plastiğinin ilk bölümünü geçiren bir çocuğun ameliyat sonrası yönetimi, özofagostomi açıklığından beslenme olasılığı nedeniyle bazı farklılıklara sahiptir. Yenidoğanın midesinin küçük boyutu, fistül oluşumu sırasında travma nedeniyle motor fonksiyonunun ihlali, uygulanan sıvı miktarında kademeli bir artışla fraksiyonel beslenmeyi gerektirir. Ameliyattan sonraki 7. günden itibaren mide hacmi o kadar artar ki özofagostomi açıklığından 40-50 ml'ye kadar sıvı yavaşça enjekte edilebilir (toplam sıvı miktarının 3/4'ü anne sütü ile doldurulur ve 10'u anne sütü ile doldurulur). % glikoz çözeltisi). 10. günden itibaren normal dozlarda günde 7 öğüne geçerler.

Müdahaleden sonraki ilk günlerde boyun ve karın ön duvarındaki fistüllerin dikkatli bakımı gereklidir. İkincisi özellikle sık pansuman değişikliklerine, antiseptik macunlarla cilt tedavisine ve ultraviyole ışınlarına maruz kalmaya ihtiyaç duyar. Mide içine yerleştirilen ince bir lastik drenaj, alt yemek borusu fistülü tamamen oluşana kadar 10-12 gün boyunca çıkarılmaz. Daha sonra prob sadece besleme sırasında yerleştirilir.

Ameliyattan 10-12 gün sonra dikişler alınır. Çocuklar, stabil bir kilo alımı sağlandıktan sonra (5-6. haftalar) hastaneden (komplike olmayan bir seyirle) taburcu edilir. Yenidoğan çift özofagostomi geçirmişse, çocuğun annesine uygun fistül bakımı ve besleme teknikleri öğretilmelidir.

Çocuğun daha fazla izlenmesi, bir çocuk doktoru ile birlikte bir cerrah tarafından ayakta tedavi bazında gerçekleştirilir. Çocuk operasyonun ikinci aşamasına - yapay bir yemek borusunun oluşturulmasına gönderilmeden önce her ay önleyici muayeneler yapılmalıdır.

Хирургические осложнения в послеоперационном периоде возникают преимущественно у новорожденных, которым проведена одномоментная пластика пищевода.

Наиболее тяжелым осложнением следует считать несостоятельность швов анастомоза, которая, по данным литературы, наблюдается у 10-20 % оперированных. Возникающие при этом медиастинит и плеврит обычно заканчиваются летальным исходом, несмотря на создание гастростгомы, дренирование средостения и полости плевры.

Anastomotik sütürlerin ayrışmasının erken fark edilmesi ile acil bir retorakotomi ve çift özofagostomi oluşturulması gereklidir.

Bazı durumlarda, doğrudan bir anastomoz oluşturulduktan sonra, ağızdan beslenmeye yönelik her girişimde keskin öksürük nöbetleri ile kendini gösteren trakeoözofageal fistülün rekanalizasyonu meydana gelir. Komplikasyon, yemek borusu bir kontrast madde ile incelenirken (iyodolipol trakeaya akar) fark edilir ve kesin tanı subanestetik trakeobronkoskopi ile yapılır. Tedavi, bir gastrostomi oluşturarak ve mediasteni boşaltarak gerçekleştirilir (mediastinit fenomeninde bir artışla birlikte).İnflamatuvar değişikliklerin azalmasından ve fistül yolunun nihai oluşumundan sonra, ikinci bir operasyon belirtilir.Bazen rekanalizasyon stenoz ile birleştirilir. anastomoz bölgesinde.

Özofagus anastomozunun eş zamanlı oluşturulmasından sonra, bu dönemde geç komplikasyonlar ortaya çıkabileceğinden, tüm çocuklar en az 2 yıl dispanser gözlemine tabidir.

Bazı çocuklarda, operasyondan 1-2 ay sonra, anastomoz ve trakea bölgesinde yapışıklık ve yara oluşumu ile ilişkili kaba bir öksürük ortaya çıkar. Fizyoterapötik önlemlerin alınması, genellikle 5-6 aylıkken ortadan kaldırılan bu geç komplikasyondan kurtulmaya yardımcı olur.

Ameliyattan sonraki 1-2 yıla kadar olan süreçte anastomoz bölgesinde yemek borusunun izole daralması meydana gelebilir. Bu komplikasyonun tedavisi genellikle zorluklara neden olmaz: birkaç seans buji (özofagoskopi kontrolü altında) iyileşmeye yol açar.

Nadir durumlarda, daralmış özofagusun tekrarlanan torakotomi ve plastik cerrahisinin bir göstergesi olan konservatif önlemler başarısız olur.

DERS No. 5. Özofagus-trakeal fistüller. Yemek borusunda hasar. Yemek borusunun delinmesi

1. Özofagus-trakeal fistüller

Özofagus ile trakea arasında bu organların başka anomalileri olmaksızın konjenital bir anastomoz varlığı nadirdir.

Kusurun üç ana çeşidi vardır, bunların arasında esas olarak kısa ve geniş yumruklu bir seyir vardır. Fistül genellikle yüksekte, birinci torasik vertebra seviyesinde bulunur.

Yemek borusu ve soluk borusu arasında fistül yolunun bulunması, çocuğun yuttuğu sıvının aspirasyonu nedeniyle hızlı zatürre gelişimine yol açar. Tanınmayan ve tedavi edilmeyen bir fistül genellikle bir çocuğun ölümüne neden olur. Sadece dar bir anastomoz bazen hafif semptomlarla ilerler ve bu gibi durumlarda hastalar uzun süre yaşayabilir.

Klinik resim

Özofagus-trakeal fistülün klinik semptomları çoğu durumda çocuğun ilk beslenmesinden sonra ortaya çıkar, ancak yoğunlukları malformasyonun çeşidine bağlıdır.

Yenidoğan döneminde kural olarak dar ve uzun fistül yolu tespit edilmez.

Bu bebekler beslenirken bazen şiddetli öksürük nöbetleri geçirirler. Çocuğun belirli bir pozisyonunda beslenmesi onu nöbetlerden kurtardığı için ebeveynler onlara önem vermez. Çocuk genellikle pnömoniden muzdariptir.

Geniş ve kısa fistül vakalarında, yenidoğanı beslemeye hemen hemen her zaman öksürük, siyanoz ve ağızdan köpüklü akıntı eşlik eder. Bu çocuklar hızla aspirasyon pnömonisi geliştirir.

Yemekten sonra akciğerlerdeki ıslak kaba rallerin sayısı artar. Çocuğu dik pozisyonda beslemek, sütün fistül yolundan trakeaya akma olasılığını azaltır ve siyanoz eşlik etmeden öksürük daha az görülür.

İlk beslemede, her iki organın da belirli bir mesafede tek bir ortak tüple temsil edildiği büyük bir anastomoz ortaya çıkar.

Sıvının her bir yudumu bir öksürük nöbetini tetikler. Şiddetli siyanoz eşliğinde solunum yetmezliği uzar.

Genel durum, şiddetli pnömoni ve akciğerlerin yaygın atelektazisi nedeniyle giderek kötüleşir.

Özofagus-trakeal fistül tanısı için röntgen muayenesi önemlidir. Anket resimleri, akciğerlerdeki patolojik değişikliklerin doğasını ortaya koymaktadır.

Aspirasyon pnömonisi klinik ve radyografik olarak belirlenirse, akciğerlerde süreç geçene kadar özel çalışmalar ertelenir (pnömoni tedavisi ameliyat öncesi hazırlığın bir parçasıdır).

Daha büyük çocuklarda yemek borusu sıvı kontrast madde ile incelenirken radyolojik olarak fistül yolu tespit edilebilir.

Çocuk, yatay pozisyonda röntgen masasında ekranın altına yerleştirilir.

Kontrast madde bir kaşıktan verilir veya yemek borusunun başlangıç ​​kısmına yerleştirilen bir kateter vasıtasıyla enjekte edilir. Bronş ağacının bir kontrast madde ile kısmen veya tamamen doldurulmasının bir anastomoz varlığına işaret ettiği genel olarak kabul edilir, ikincisi genellikle radyografide belirlenmez, çünkü yodolipol geniş ve kısa bir fistül seyrinde oyalanamaz.

Kontrast maddenin yemek borusundan geçişini ekrandan dikkatlice gözlemleyerek, bazen fistülden trakeaya geçiş anı yakalanabilir.

Özofagus-trakeal fistülün varlığına ilişkin klinik ve radyolojik veriler özofagoskopi ile doğrulanabilir.Bir özofagoskop yerleştirildiğinde ve özofagus incelendiğinde, fistül yolu, solunumla birlikte zamanla ortaya çıkan küçük hava kabarcıkları ile fark edilir hale gelir. Dar bir fistül özofagoskopi sırasında genellikle görünmez, mukozal kıvrımlarla maskelenir.

Açıkça fistül seyri, sadece özofagus-trakeal fistül şüphesi olan tüm çocuklar için anestezi altında yapılan trakeobronkoskopi ile belirlenir.

Bir bronkoskopun 8-12 cm derinliğe, genellikle trakeanın çatallanmasının 1-2 cm yukarısına yerleştirilmesiyle, sağ arka yüzeyinde kıkırdaklı halka boyunca yer alan yarık benzeri bir kusur (fistül) görülür.

Fistülün tanımlanması, yemek borusuna% 1'lik bir metilen mavisi çözeltisinin sokulmasıyla kolaylaştırılır, bu da fistül yoluyla trakeaya nüfuz ederek konturlarını vurgular.

Ayırıcı tanı

Yenidoğan dönemindeki çocuklarda, çocuğun doğum yaralanması varsa, yutma eyleminin ihlali veya yumuşak damak parezi ile birlikte özofagus-trakeal fistülü dışlamak gerektiğinde ayırıcı tanı zordur.

Beslenirken, bu tür yenidoğanlar periyodik olarak öksürük nöbetleri, solunum ritmi bozukluğu ve pnömoni artar.

Bu vakalarda özofagusun iyodolipol ile röntgen muayenesi tanıyı netleştirmez, çünkü her iki hastalıkta da kontrast maddenin solunum yoluna (bronkografi) atılması (aspirasyon) meydana gelebilir. Ayırıcı tanı için çocuk sadece mideye yerleştirilen bir sonda ile beslenmeye başlar. Aspirasyon pnömonisi düzeldikten sonra, özofagus-trakeal fistül tanısını koymanıza veya iptal etmenize izin veren trakeobronkoskopi yapılır.

Tedavi

Konjenital özofagus-trakeal fistülün ortadan kaldırılması ancak ameliyatla mümkündür. Tanı konulduktan sonra cerrahi müdahale yapılır.

Ameliyat öncesi hazırlık. Preoperatif hazırlık, özofagus-trakeal fistülün klinik semptomlarının saptanmasından hemen sonra başlar.

Çocuğun ağız yoluyla beslenmesi tamamen dışlanır - gerekli tüm sıvı miktarı, her beslenmeden sonra çıkarılan bir tüp vasıtasıyla mideye enjekte edilir. İlk günden itibaren aktif antipnömonik tedavi başlar: antibiyotikler. oksijen tedavisi, göğüste UHF akımları, antibiyotikli alkali aerosol, hardal sargısı, intravenöz kan plazması uygulaması, vitaminler.

Ребенок находится в обогреваемом кувезе с повышенной влажностью. Проводят несколько сеансов оксигенобаротерапии. Длительность предоперационной подготовки различна: 7- 10 дней (до ликвидации или заметного уменьшения явлений пневмонии).

Doğuştan özofagus-trakeal fistül ameliyatı endotrakeal anestezi altında ve kan transfüzyonu ile yapılır. Çocuğun pozisyonu sol taraftadır.

Operasyon tekniği. Bebeklerde en uygun erişim ekstraplevraldir. Sağdaki dördüncü interkostal boşlukta (yüksek fistül ile, boyundaki bir kesiden erişim önerilir).

Plevra ile kaplı akciğer öne ve içe doğru çekilir, mediastinal plevra yemek borusunun üzerinde pul pul dökülür. Yemek borusu nefes borusu ile olan iletişim yerinden 1,5-2 cm yukarı aşağı hareket ettirilir.

Uzun bir yumruklu geçişin varlığında, ikincisi izole edilir, iki ipek ligatür ile bağlanır, aralarında çaprazlanır ve kütükler bir iyot çözeltisi ile muamele edilir.

Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой.

Geniş ve kısa fistül ile yemek borusu trakeadan makasla dikkatlice kesilir ve ortaya çıkan delikler atravmatik iğnelerle iki sıra sürekli dikişle kapatılır, yemek borusunun ameliyat sonrası daralmasını önlemek için ikincisi dikilir. enine yön (ameliyattan önce yerleştirilen kateter üzerinden).

Ortadan kaldırılması en zor olanı, her iki organın da belirli bir uzunlukta (0,7-1 cm) ortak duvarlara sahip olduğu büyük bir özofagus-trakeal fistüldür.

Bu gibi durumlarda yemek borusu nefes borusu ile birleşme yerinin üstünden ve altından kesilir. Trakeada oluşan delikler iki sıra dikişle dikilir, daha sonra uç uca anastomoz oluşturularak yemek borusunun devamlılığı sağlanır.

Bebeği beslemek için mideye ince bir polietilen tüp yerleştirilir. Mediastinal boşluğa ekstraplevral erişim ile 3-4 gün boyunca özofagus sütür alanına (altıncı interkostal boşlukta ayrı bir ponksiyon yoluyla) ince (2-3 mm) bir polietilen tüp getirilir. Göğüs boşluğu sıkıca kapatılır.

Transpleural erişim ile mediastinal plevra dikilir. Plevral boşlukta göğüs duvarı dikildikten sonra kalan hava (kontrol radyografilerinde tespit edilir) ponksiyon sırasında bir şırınga ile emilir.

ameliyat sonrası tedavi. Ameliyat sonrası dönemde çocuk aktif antipnömonik tedavi almaya devam eder, çünkü genellikle operasyon akciğerlerde sürecin alevlenmesine neden olur.

Hasta için yükseltilmiş bir pozisyon oluşturulur, bir aerosol reçete edilir, sürekli olarak nemlendirilmiş oksijen verilir, antibiyotikler, kardiyak ajanlar uygulanır.

Ameliyattan sonraki ilk gün soldaki göğse hardal alçıları konulur ve ertesi günden itibaren akciğer bölgesine UHF elektrik alanı verilir. Endikasyonlara göre bronkoskopi ve mukus aspirasyonu yapılır.

İlk gün çocuk parenteral beslenmeye ihtiyaç duyar, daha sonra operasyon sırasında bırakılan ince bir sonda ile her 3 saatte bir fraksiyonel dozlarda besleme yapılır. Sıvı miktarı, çocuğun yaşına ve vücut ağırlığına bağlı olarak hesaplanır.

2-3 gün içinde, sıvı hacminin 1 / 3'ü bir prob aracılığıyla enjekte edilir, geri kalanı intravenöz damladır. Sonda 5-6. günde çıkarılır (uç uca anastomoz yapılırken, 9-10 gün boyunca sondadan beslemeye devam edilir). 6-8. günde, çocuk normal yaş normunda anne sütü almalıdır. Daha büyük çocuklara operasyondan sonraki 7-8. günden itibaren sıvı gıda reçete edilir.

Hasta, pnömoni fenomeni ortadan kaldırıldığında 20-25. günde eve taburcu edilir (bebeklerde ayrıca stabil bir kilo alımı sağlanmalıdır).

Перед выпиской производят контрольное рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой. В случаях выявления сужения в области бывшего свища следует провести курс бужирования, которое начинают не ранее чем спустя месяц после операции.

2. Yemek borusunda hasar. kimyasal yanıklar

Çocuklarda yemek borusunun zarar görmesi nispeten nadirdir ve esas olarak kimyasal yanıklar veya organ duvarının (yabancı cisimler, aletler) delinmesi nedeniyle oluşur.

Yemek borusu yanığının şiddeti ve patolojik değişikliklerinin derecesi, çocuğun yuttuğu kimyasalın miktarına ve doğasına bağlıdır.

Asitlere maruz kaldığında, yemek borusu duvarındaki hasarın derinliği, alkalilere maruz kaldığından daha azdır. Bunun nedeni, dokuların alkalilerini nötralize eden asitlerin hücrelerin proteinini pıhtılaştırması ve aynı zamanda onlardan suyu almasıdır.

Sonuç olarak, asitlerin derinliklere nüfuz etmesini önleyen kuru bir kabuk oluşur. Alkalilerin dokular üzerindeki etkisine kollikat nekrozu eşlik eder. Bir kabuğun olmaması, kostik maddenin dokulara derinlemesine nüfuz etmesine ve onlara zarar vermesine yol açar. Yemek borusunun üç derece yanığı vardır: hafif, orta ve şiddetli.

Легкая степень характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечаются гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7- 10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны, не суживают просвета пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3-6 недель (по мере отторжения некротических тканей) раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.

Тяжелая степень характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки Ожог сопровождается медиастинитом.

Klinik resim

Yemek borusu yanığının klinik tablosu, yanığa neden olan maddenin doğasına ve yemek borusundaki hasarın derecesine bağlıdır. Yanıktan sonraki ilk saatlerden itibaren, gelişen şok fenomeni, gırtlak ve akciğer ödemi, ayrıca zehirlenme ve ekzokoz nedeniyle çocukların durumu şiddetlidir.

Hızla büyüyen iltihaplanmanın bir sonucu olarak, sıklıkla tekrarlanan ve ağrılı kusma olan bol tükürük not edilir. Kostik bir madde ile temas anından itibaren ağızda, farinkste, sternumun arkasında ve epigastrik bölgede yakıcı bir ağrı olur. Yutma, öksürme ve kusma hareketleriyle yoğunlaşır, bu nedenle tüm çocuklar inatla yemeyi içmeyi reddeder.

Enflamatuar sürece, sıcaklıkta yüksek sayılara bir artış eşlik eder. Disfaji, yemek borusu mukozasının hem ağrısı hem de şişmesi ile açıklanabilir.

Hastalığın klinik seyrinde üç dönem ayırt edilir. İlk dönem, ağız, farenks ve yemek borusunun mukoza zarının akut iltihabı ile karakterizedir ve önümüzdeki saatlerde şişlik ve ağrı artar, çocuk yemek yemeyi reddeder, yüksek ateş vardır.

Bu durum genellikle 10 güne kadar sürer ve daha sonra düzelir, ağrı kaybolur, şişlik azalır, sıcaklık normalleşir, özofagus açıklığı geri yüklenir - çocuklar herhangi bir yiyecek yemeye başlar. Akut aşama yavaş yavaş asemptomatik döneme geçer. Görünür iyilik hali bazen 4 haftaya kadar sürer.

Yanıktan 3-6 hafta sonra bir iz kalma dönemi başlar. Yavaş yavaş, yemek borusunun tıkanma fenomeni artar. Çocuklarda kusma meydana gelir, retrosternal ağrılar katılır.

Yara izi döneminde kontrast madde ile röntgen muayenesi, patolojik sürecin doğasını, derecesini ve kapsamını ortaya çıkarır.

Tedavi

Yemek borusunda kimyasal yanık olan bir çocuğun acil hastaneye yatırılması gerekir. Hastalığın akut döneminde şok durumunu ortadan kaldıracak önlemler alınır ve zehrin lokal ve genel etkilerini önlemeye veya azaltmaya yönelik şiddetli detoksifikasyon tedavisi yapılır.Bu amaçla mağdura ağrı kesici ve kalp ilaçları verilir, mide sonda ile yıkanır. Kostik maddenin doğasına bağlı olarak, yıkama ya% 0,1'lik bir hidroklorik asit çözeltisi (bir alkali yanığı ile) ya da %2-3'lük bir bikarbonat soda çözeltisi (asit yanığı ile) ile 2 hacimde yapılır. -3 litre. Kural olarak, mide tüpünün sokulmasından kaynaklanan herhangi bir komplikasyon yoktur.

Kardiyak ilaçlar ve oinoponun eklenmesine ek olarak, anti-şok önlemleri kompleksi, intravenöz plazma infüzyonlarını, glikoz çözeltisini, vagosempatik servikal novokain blokajını içerir.

Pulmoner komplikasyonları önlemek için hastaya sürekli olarak nemlendirilmiş oksijen ve yükseltilmiş bir pozisyon verilmesi tavsiye edilir.

İkincil bir enfeksiyonu katmanlama olasılığı, antibiyotik tedavisinin (geniş spektrumlu antibiyotikler) erken kullanımını belirler.

Gastrik lavaj sadece acil bakım sağlanmasında değil, yanıktan 12-24 saat sonra da kullanılmaktadır. Bu, midede kalan kimyasalları uzaklaştırır.

Önemli bir terapötik faktör, vitamin tedavisi hormonlarının kullanılması ve dengeli bir diyetin atanmasıdır. Şiddetli vakalarda, çocukların içmeyi ve su içmeyi reddettiği durumlarda, zehirlenmeyi gidermek ve parenteral beslenme amacıyla protein preparatları ve sıvı 2-4 gün boyunca intravenöz olarak uygulanır.Genel durumu iyileştirmek için hastaya yüksek dozda oral beslenme reçete edilir. kalori, soğutulmuş yiyecek, önce sıvı , süt) ve sonra iyice ezilmiş (sebze çorbaları, süzme peynir, tahıllar).

Yaralanmadan sonraki ilk günlerden itibaren çocuklara ağızlarından bir tatlı kaşığı bitkisel veya vazelin yağı verilmelidir, yumuşatıcı bir etkiye sahiptir ve yumrunun yemek borusundan geçişini iyileştirir.

Son yıllara kadar, yemek borusu yanıklarını tedavi etmenin ana yöntemi buji olarak kabul edildi. Özofagusun sikatrisyel darlığı ile erken veya önleyici, buji ve daha sonra terapötik arasında ayrım yapın. Tedavi taktikleri, ağız boşluğu, farenks ve yemek borusunun yanma derecesine göre belirlenir. Lezyonun doğasını ve prevalansını belirlemek ve değerlendirmek için tanısal özofagoskopi yapılır.

Erken buji, yemek borusunda sikatrisyel stenoz oluşumunu engeller. Bougienage yanıktan sonraki 5-8. günlerden itibaren başlanır.

Sadece özel yumuşak buji kullanılmıştır. Bu zamana kadar yemek borusu duvarındaki akut enflamatuar değişiklikler azalır, granülasyonlar ortaya çıkar, çocuğun genel durumu düzelir ve sıcaklık normale döner.

Bougienage, 1,5-2 ay boyunca haftada üç kez anestezi olmadan gerçekleştirilir. Bu süre zarfında çocuk hastanededir.

Daha sonra ayakta tedavi için taburcu edilir, 2-3 ay boyunca haftada bir kez ve sonraki altı ay içinde - ayda 1-2 kez begonya reçetesi verilir.

Nadir durumlarda, mediastinitin eşlik ettiği şiddetli ve yaygın yanıklar ile çocuk yemek yiyemez. Yorgunluğu önlemek için, organın geri kalanı için de gerekli olan bir gastrostomi oluşturmaya başvururlar.

Bu, iltihabın seyrini olumlu yönde etkiler ve rejenerasyonu destekler. Ancak çocuk ciddi bir durumdan çıkarıldıktan sonra ileri tedavi yöntemine karar verirler.

Genellikle 5-7. haftadan itibaren özofagoskop yardımıyla direkt buji yapma girişimleri başlar. Bir gastrostominin varlığı, "ipliğe göre buji" kullanımına izin verir.

Çocuklarda yemek borusunun kimyasal yanıklarının zamanında ve doğru tedavisi ile vakaların neredeyse% 90'ında uzun vadeli iyi sonuçlar elde edilir. Yanık sonrası oluşan yemek borusunun sikatrisyel tıkanması yemek borusuna bağırsak grefti ile plastik cerrahi yapılmasının bir göstergesidir.

3. Yemek borusunun delinmesi

Çocuklarda özofagusun perforasyonu, esas olarak sikatrisyel stenoz, keskin bir yabancı cismin verdiği hasar veya enstrümantal muayene sırasında bujienaj sırasında ortaya çıkar. Bu komplikasyonların %80 kadarı sağlık kurumlarında meydana gelmektedir. erken tanınması ve gerekli tıbbi yardımın sağlanması için uygun koşullar yaratır. Bununla birlikte, yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda yemek borusu hasarının daha yaygın olması nedeniyle, komplikasyonların zamanında teşhisi son derece zor olabilir.

Genellikle, özofagus perforasyonu düşüncesi, ilgili hekimde mediastinit belirtilerinin gelişimi ile bağlantılı olarak ortaya çıkar. Çoğu cerrah, çocuklarda bu komplikasyonun son derece şiddetli seyrini ve prognozunu mediasten yapısının anatomik özellikleri ile açıklar.

Klinik resim

Çocuklarda, özellikle küçük çocuklarda akut pürülan mediastinitin klinik tablosu değişkendir ve büyük ölçüde yemek borusundaki hasarın doğasına bağlıdır.

Yabancı bir cisim (madeni para, kemik) tarafından özofagus duvarının bir dekübiti ile bağlantılı olarak gözlenen yavaş perforasyon oluşumu ile, çevreleyen dokular, enflamatuar sınır ile reaksiyona giren sürece yavaş yavaş dahil olur.

Bu, sürecin bir miktar sınırlandırılmasına yol açar ve yemek borusundaki hasar anını yakalamak son derece zordur. Bu gibi durumlarda bir komplikasyon, hızla gelişen genel semptomlar, fiziksel ve radyolojik verilerin bir kombinasyonu ile teşhis edilir.

Akut pürülan mediastinitin ilk semptomlarından biri göğüs ağrısıdır. Lokalizasyonu bulmak zordur ve sadece daha büyük çocuklarda retrosternal olduğu ve yutulduğunda yoğunlaştığı netleştirilebilir.

Çocuğun muayeneye direnci genellikle teşhis için "ağrı" semptomlarını kullanma olasılığını dışlar - baş geriye yatırıldığında veya trakea pasif olarak yer değiştirdiğinde ağrının ortaya çıkması.

Çocuk hareketsiz hale gelir, yataktaki herhangi bir pozisyon değişikliği artan ağrı nedeniyle kaygıya neden olur. Hastanın genel durumu hızla bozulur. Nefes darlığı görülür. Hastalığa sıklıkla kalıcı öksürük eşlik eder. Vücut ısısı 39-40 °C'ye yükselir.

Fizik muayenede nemli raller, bazı durumlarda interskapular boşlukta perküsyon sesinde kısalma saptanır.

Kanı incelerken, sola kayma ile lökosit, nötrofil sayısında keskin bir artış var.

X-ışını araştırma yöntemi, kural olarak, olası tanıyı doğrular. Mediastinal gölgenin genişlemesi, amfizemin varlığı ve kontrast madde ile muayene genellikle yemek borusundaki hasarın seviyesini belirlemenize izin verir.

Çocuklarda akut pürülan mediastinitte özofagoskopi genellikle yapılmaz, çünkü organa ek travma hastanın zaten ciddi durumunu kötüleştirebilir.

Keskin yabancı cisimlerle yemek borusu delinmesi olan çocuklarda ortaya çıkan mediastinit tanısı daha az zorlukla konur.

Yemek borusunda keskin bir cismin varlığı gerçeği, organın duvarındaki hasarı düşünmemizi sağlar. Yabancı cismin aletle çıkarılmasının imkansız olduğu ortaya çıktıysa ve hasta genel durumunda keskin bir bozulma yaşadıysa, göğüs ağrısı ortaya çıktı, vücut ısısı arttı, tanı konusunda şüphe yok.

Mediastinitin tanınmasına, X-ışını verileri (yabancı bir cismin sabit konumu, mediastenin gölgesinin genişlemesi ve bazen içinde gaz varlığı) yardımcı olur. Bu gibi durumlarda, yabancı cismin derhal cerrahi olarak çıkarılması endikedir.

Yemek borusunun aletlerle delinmesi genellikle sikatrisyel daralma için buji sırasında veya özofagoskopi sırasında meydana gelir. Özofagus duvarında hasar anında keskin ağrının ortaya çıkması nedeniyle tanı genellikle zor değildir.

Perforasyona şok fenomeni eşlik eder: çocuk solgunlaşır, nabzın doldurulması zayıflar ve kan basıncı belirgin şekilde düşer. Bujiyi çıkardıktan ve özel tedavi uyguladıktan sonra (ağrı kesiciler, intravenöz kalsiyum klorür infüzyonu, kan, anti-şok sıvısı), hastanın durumu biraz düzelir, ancak göğüs ağrısı çocuğu rahatsız etmeye devam eder.

Mediastinitin genel semptomları hızla gelişir: sıcaklık yükselir, pnömoni ortaya çıkar, nefes darlığı, kan resmi değişir ve sağlık durumu keskin bir şekilde bozulur.

Özofagus hasar görürse ve alt mediastende iltihaplanma lokalize olursa, ksifoid işlem altındaki ağrı ve periton tahrişi semptomları not edilir. Deri altı amfizem sıklıkla bulunur.

Özofagus perforasyonlarının teşhisinde röntgen muayenesi öncü bir rol oynar. Direkt radyolojik semptomlar şunlardır: mediasten ve boyundaki yumuşak dokularda hava bulunması ve ayrıca kontrast kitlenin özofagusun dış hatlarından dışarı sızması.

Tedavi

Оперативное лечение начинают с создания гастростомы. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от характера повреждения пищевода и степени распространенности медиастинита.

Özofagusta perforasyona ve mediastinit gelişimine yol açan akut yabancı cisim varlığı acil mediastinotomi için bir endikasyondur. Bu gibi durumlarda operasyonun iki amacı vardır - yabancı cismin çıkarılması ve mediastenin drenajı Cerrahi müdahalede gecikme postoperatif dönemin seyrini kötüleştirir.

Özofagusta yabancı bir cismin uzun süre kalmasıyla ilişkili yavaş bir perforasyon (basınç yarası) oluşumu ile mediastenin drenajı belirtilir. Operatif erişimin doğası, iltihaplanma seviyesine bağlıdır: üst bölümler Razumovsky'ye göre servikal mediastinotomi, orta ve arka bölümler - Nasilov'a göre ekstraplevral erişim ile boşaltılır. Müdahale sırasındaki drenaj yöntemlerinden bağımsız olarak, mediastende oluşan ve pürülan sürecin yayılmasını bir dereceye kadar engelleyen yapışıklıkları korumak gerekir.

Komplikasyonun nispeten geç teşhis edildiği ve çocuğun sınırlı bir apsesi olduğu durumlarda, mediastinal drenaj cerrahisi de gereklidir ve sıklıkla etkilidir.

Повреждение пищевода и быстрое распространение гнойного процесса в средостении обычно ведут к прорыву гнойника в плевральную полость. В таких случаях показана срочная торакотомия с дренированием плевры. Зачастую приходится сталкиваться с крайне тяжелым поражением пищевода, требующим резекции.

Послеоперационное лечение детей с перфорацией пищевода и медиастинитом требует настойчивости и большого внимания в выявлении всего комплекса терапевтических мероприятий.

Ameliyattan sonra çocuk yüksek bir konuma getirilir, sürekli nemlendirilmiş oksijen verilir. 4-6 saat sonra ağrı kesici verilir.Damla intravenöz infüzyon 2-3 gün devam eder. Kan ve protein preparatlarının (plazma, albümin) transfüzyonu ilk hafta günlük, ardından 1-2 gün sonra yapılır. Çocuğa geniş spektrumlu antibiyotikler (hassasiyete göre) reçete edilir ve 6-7 gün sonra değiştirilir. Tamponlar 2-3 gün sonra sıkılır, ardından çıkarılır. Pürülan akıntı durana kadar mediastendeki drenaj bırakılır. Özofagus fistülü genellikle kendi kendine kapanır. Çocuk fizyoterapi görüyor (örneğin, UHF). Mediastinal apsenin plevral boşluk ile bağlantısı varsa ve plevral boşluk drene edilmişse aktif aspirasyon sisteminde minimum 5-7 cm su negatif basınç oluşturulmalıdır. Sanat. (490-686 Pa veya 0,490-0,686 kPa). Özofagus fistülü ve plörezi ortadan kaldırıldıktan sonra plevral boşluktan tüp çıkarılır.

Çocuk, yüksek kalorili yiyeceklerle bir gastrostomi yoluyla beslenir. Mediastinitin ortadan kaldırılması ve yemek borusu yarasının iyileşmesinden sonra ağızdan beslenmeye başlanır (darlık yoksa). Yemek borusunda plastik cerrahi (bağırsak nakli, rezeksiyon) mediastinitten tam iyileşmeden en az 2 yıl sonra mümkündür.

DERS No. 6. Portal hipertansiyonlu özofagusun dilate damarlarından kanama

Portal hipertansiyon sendromunun en ciddi ve sık görülen komplikasyonu özofagus varislerinden kanamadır.

Kanamanın nedeni esas olarak portal sistemdeki basınç artışı, peptik faktör ve ayrıca kan pıhtılaşma sistemindeki bozukluklardır. Özofagusun genişlemiş damarlarından kanama, portal hipertansiyonun ilk klinik belirtisi olabilir.

Klinik resim

Yeni başlayan kanamanın ilk dolaylı belirtileri, çocuğun zayıflık, halsizlik, mide bulantısı ve iştahsızlık şikayetleridir.

Vücut ısısı yükselir. Ani bol hematemez, çocuğun genel durumundaki keskin bozulmayı açıklar.

Kısa bir süre sonra kusma tekrarlanır. Çocuk solgunlaşır, baş ağrısından şikayet eder, baş dönmesi, uyuşuk, uykulu olur. Katranlı, pis kokulu bir dışkı belirir.

Kan basıncı 80/40-60/30 mmHg'ye düşer. Sanat. Kanı incelerken artan bir anemi tespit edilir Dolaşımdaki kan hacmi keskin bir şekilde azalır. 6-12 saat sonra, kan bozunma ürünlerinin gastrointestinal sistemden emilmesinin bir sonucu olarak durumun ciddiyeti zehirlenme ile ağırlaşır.

Ayırıcı tanı

Çocuklarda kanlı kusma belirtisi, sadece yemek borusunun varisli damarlarından kanamadan kaynaklanamaz. Kanamanın nedenini belirlemek için anamnestik veriler birincil öneme sahiptir.

Çocuk portal hipertansiyon sendromunda kanama nedeniyle tekrar cerrahi kliniğe yatırılırsa veya bu hastalık nedeniyle ameliyat edilirse tanıda şüphe olmamalıdır.

Kanayan mide ülseri olan çocuklarda, diyaframın özofagus açıklığının fıtığı olan çocuklarda (şiddetli burun kanamalarından sonra) benzer klinik semptomlar ortaya çıktığından, kanama portal hipertansiyonun ilk belirtisiyse ayırıcı tanı yapmak daha zordur. Werlhof hastalığı ve hipoplastik anemi).

Kronik mide ülserlerinden kanaması olan çocuklar genellikle karakteristik ve uzun süreli "ülseratif" bir geçmişe sahiptir. Aşırı kanama son derece nadirdir.

Uzun süreli hormon tedavisi alan çocuklarda akut ülserasyon da nadiren kanama ile komplike hale gelir (perforasyon daha yaygındır), ancak uygun bir öykü ile tanı genellikle zor değildir.

Diyaframın özofagus açıklığının fıtığı olan çocuklarda aralıklı hematemez bol değildir, "siyah" dışkıların varlığı her zaman gözlenmez.

Çocuğun genel durumu aylar içinde yavaş yavaş kötüleşir.

Çocuklar genellikle etiyolojisi bilinmeyen hafif anemi nedeniyle kliniğe gelirler. Klinik ve radyolojik muayene, diyaframın özofagus açıklığının fıtığının varlığını belirler.

Burun kanaması sonrası oluşan kanlı kusmanın nedeni hastanın ayrıntılı öyküsü ve muayenesi ile netleştirilir.

Tedavi

Tüm kanama vakalarında, terapötik önlemler karmaşık tedavi ile başlamalıdır.

Bazı durumlarda konservatif tedavi kanamanın durmasına yol açar. Tanı konulduktan sonra çocuğa kan ürünleri transfüzyonu yapılır.

Количество вводимой крови зависит от общего состояния ребенка, показателей гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита и артериального давления.

Bazen 200-250 ml gerekir ve durdurulamayan şiddetli kanamalarda ilk gün 1,5-2 litre kan ürünü verilir.

Konservatif kan transfüzyonu ile birleştirerek doğrudan transfüzyonlara daha sık başvurmak gerekir. Hemostatik bir amaçla konsantre plazma, vikasol, pituitrin uygulanır; içinde aminokaproik asit, adroxon, trombin, hemostatik sünger.

Çocuk, uygun miktarda sıvı ve vitamin (C ve B grubu) parenteral uygulamasını reçete ederek ağız yoluyla beslenmekten tamamen çıkarılır.

Vasküler yatağın aşırı yüklenmesi yeniden kanamaya yol açabileceğinden, infüzyon yavaş gerçekleştirilir. Epigastrik bölgeye bir buz torbası yerleştirilmelidir.

Tüm çocuklara geniş spektrumlu antibiyotikler, detoksifikasyon tedavisi verilir. Hipoksi ile mücadele etmek için, sürekli olarak nazal kateterler aracılığıyla nemlendirilmiş oksijen verilir.Şiddetli durmayan kanama için hormon tedavisi dahildir (günde çocuğun vücut ağırlığının 1 kg'ı başına 5-1 mg prednizon).

Karaciğer yetmezliğinin önlenmesi için intrarenal portal hipertansiyonu olan hastalara% 1'lik bir glutamik asit çözeltisi reçete edilir. 4-6 saat sonra başarılı konservatif tedavi ile genel durum biraz düzelir.

Nabız ve kan basıncı hizalanır ve stabil hale gelir. Çocuk daha fazla temas ve aktif hale gelir. Bütün bunlar kanamanın durduğunu gösteriyor, ancak genel durumdaki iyileşmeye rağmen terapötik önlemlere devam edilmelidir.

Tekrarlayan kanlı kusma olmaması durumunda 24-36 saat sonra damla infüzyon cihazı çıkarılır.Çocuk soğutulmuş kefir, süt ve krema içmeye başlar. Yavaş yavaş, diyet genişletilir, 3.-4. günde, patates püresi,% 10 irmik lapası, et suyu, 8.-9. günden itibaren reçete edilir - ortak bir masa.

Haftada 2-3 kez kan nakli yapılır, vitamin uygulamasına devam edilir. Antibiyotiklerin seyri 10-12. günde tamamlanır. Hormonal ilaçlar iptal edilir ve dozajları yavaş yavaş azaltılır.

Çocuğun genel durumu düzeldikten sonra, daha ileri tedavi için rasyonel bir yöntem seçmek için portal sistem bloğunun şeklini belirlemek için ayrıntılı bir biyokimyasal kan testi, splenoportografi ve tonometri yapılır.

Belirtilen konservatif tedavi ile birlikte, kanamayı mekanik olarak durdurma girişimine başvurunuz. Bu, yemek borusuna, şişirilmiş manşeti yemek borusunun varisli damarlarına baskı yapan, tıkayıcı bir Blackmore sondası sokularak elde edilir.

Özofagusta probun varlığı ile ilişkili kaygıyı azaltmak için sakinleştiriciler reçete edilir. Bu süre zarfında alınan konservatif önlemler kanamanın durmasına neden olmadıysa, acil cerrahi müdahale sorunu gündeme getirilmelidir.

Kanamanın yüksekliğinde cerrahi tedavi yönteminin seçimi öncelikle hastanın genel durumuna ve çocuğun daha önce portal hipertansiyon nedeniyle ameliyat edilip edilmediğine veya kanamanın portal hipertansiyonun ilk belirtilerinden biri olarak ortaya çıkıp çıkmadığına bağlıdır.

У детей, ранее оперированных по поводу портальной гипертензии (спленэктомия, создание органоанастомозов), операция сводится к непосредственной перевязке варикозно расширенных вен пищевода или кардиального отдела желудка. У больных, ранее не оперированных по поводу синдрома портальной гипертензии, операция должна преследовать цель снижения давления вv. portae путем уменьшения притока крови к варикозно расширенным венам пищевода.

Bu işlem radikal olarak kabul edilemez ve ayrıca bir takım dezavantajları vardır.

Varisli damarların dikilmesi sırasında şiddetli kanama meydana gelebilir, özofagotomi bazen mediastinal boşluğun enfeksiyonu, pürülan mediastinit ve plörezi gelişimi ile komplike hale gelir.

С целью уменьшения притока крови к варикозно расширенным венам пищевода применяется видоизмененная операция Таннера - прошивание вен прекардиального отдела без вскрытия просвета желудка. Последнее существенно укорачивает время оперативного вмешательства (что особенно важно при операции на высоте кровотечения), уменьшает опасность инфицирования брюшной полости и сводит до минимума возможность несостоятельности шва желудка.

У детей, ранее не обследованных по поводу портальной гипертензии, производят операционную спленопортографию и спленометрию для решения вопроса о форме заболевания и объеме вмешательства. При выявлении внутрипеченочного блока, кроме прошивания кардиального отдела желудка, рационально одновременно создать органоанастомозы: подшить сальник к декапсулированной почке и к левой доле печени после краевой ее резекции При наличии резко выраженного гиперспленизма производят удаление селезенки. Затем брюшную полость закрывают наглухо после введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение является продолжением проводимых до операции мероприятий. Парентеральное питание необходимо ребенку в течение 2-3 суток. Затем больного начинают поить, постепенно расширяя диету (кефир, 5 %-ная манная каша, бульон и т. д.). К 8-му дню назначают обычный послеоперационный стол. Гормональную терапию отменяют на 4-5-й день, введение антибиотиков заканчивают на 7-10-й день после операции. Трансфузии крови и плазмы назначают ежедневно (чередуя) до ликвидации анемии.

14-15. günde sorunsuz bir ameliyat sonrası dönem ile çocuklar daha ileri tedavi için bir çocuk kliniğine transfer edilir.

DERS No. 7. Diyafragma hernisi. Freniko-perikardiyal fıtıklar

Konjenital diyafram fıtıkları, karın organlarının diyaframdaki doğal veya patolojik deliklerden ve ayrıca inceltilmiş alanının çıkıntısından göğüs boşluğuna hareket ettiği bir tür diyafram malformasyonudur.

Fıtık deliğinin boyutuna, konumlarına, yer değiştirmiş organların sayısı ve boyutuna bağlı olarak, solunum, sindirim ve kardiyovasküler aktivitenin ihlali gelişir.

Bütün bunlar telafi edilebilir ve uzun süre tespit edilemez. Dekompansasyon genellikle doğumdan hemen sonra meydana gelir veya ileri yaşlarda ciddi komplikasyonlar ortaya çıkar.

Fıtık deliğinin konumuna bağlı olarak, konjenital diyafram hernileri ayrılır:

1) diyaframın kendisinin fıtığı (yanlış ve doğru);

2) hiatal herni (genellikle doğru);

3) diyaframın ön kısmının fıtıkları - diyafram ve perikarddaki (yanlış) kusurların varlığında ortaya çıkan sternokostal üçgen (Lorrey fissürü) ve frenik-perikardiyal bölgesinde parasternal (gerçek). Diyafram kubbesinin aplazisi (yokluğu), diyaframın kendisinin geniş bir sahte fıtığı olarak kabul edilebilir ve gevşeme, tüm kubbenin çıkıntılı olduğu gerçek fıtıklar olarak adlandırılır.

Sözde gerçek diyafram fıtığı, diyaframın kas ve tendon tabakasının az gelişmiş olması nedeniyle oluşur, bu da incelir, göğüs boşluğuna doğru çıkıntı yapar ve bir fıtık kesesi oluşturur.

Torasik obstrüksiyonun tüm katmanlarının az gelişmişliğine, çeşitli şekil ve büyüklükteki kusurların oluşumu eşlik eder.

Bu gibi durumlarda, karın organları göğüs boşluğuna serbestçe hareket eder ve fıtık kesesi olmayan sahte bir diyafram fıtığı oluşur.

1. Diyaframın kendisinin fıtığı. Uygun diyaframın karmaşık yalancı fıtığı

Diyaframın konjenital malformasyonları arasında en yaygın olanı diyaframın yanlış fıtıklarıdır ve gerçek olanlar biraz daha az yaygındır.

Bu konjenital diyafram hernisi gruplarında cerrahi müdahalelerin klinik seyri, prognozu ve tekniği birbirinden oldukça farklıdır, ancak bazen benzer komplikasyonlar ortaya çıktığında semptomatoloji ve cerrahi taktikler aynıdır.

Karın organlarının göğse doğru hareket ettiği diyaframın konjenital kusurları genellikle üç tiptir: lumbokostal bölgede yarık benzeri bir kusur (Bogdalek çatlağı), diyafram kubbesinde önemli bir kusur ve aplazi - aplazi. diyafram kubbelerinden birinin yokluğu.

Klinik resim

Lumbokostal bölge bölgesinde (Bogdalek'in fissürü) yarık benzeri bir kusurun varlığında, genellikle bir çocuğun doğumundan sonraki ilk saatlerde veya günlerde, diyaframın yanlış bir fıtığının akut seyri meydana gelir.

Çoğu durumda, bir fıtık, bağırsak halkalarının şişkinliği ve midenin göğüs boşluğuna taşınması sonucu gelişen artan asfiksi ve kardiyovasküler yetmezlik semptomları ile kendini gösterir.

Bu gibi durumlarda, akciğerlerin sıkışması ve mediastinal organların yer değiştirmesi meydana gelir - "asfiks ihlali" adı verilen bir durum.

Daha büyük çocuklarda, diyaframdaki bir kusur nedeniyle yer değiştiren karın organlarının gerçek ihlali mümkündür. Diyaframın sahte fıtıklarının bu komplikasyonlarının klinik tezahürü kendine has özelliklere sahiptir.

"Asfiks ihlali" ancak şartlı olarak konjenital diyafram hernisinin bir komplikasyonu olarak adlandırılabilir. Bu, içi boş organların plevral boşluğa yer değiştirmesi çocuğun doğumundan önce meydana geldiyse, diyaframın kendisinin sahte bir fıtığının yaygın bir klinik belirtisidir.

Yaşamın ilk saatlerinde, bağırsak halkaları ve mide gazla doldurulur, hacimleri keskin bir şekilde artar ve göğüs boşluğu organlarının sıkışması artar.

Dar bir yarık benzeri kusur ile içi boş organlar kendi başlarına karın boşluğuna geri hareket edemezler.

"Boğulma ihlali"nin en sabit işareti giderek artan siyanozdur. Çocuk uyuşuk hale gelir, ağlama zayıftır, periyodik olarak kusma meydana gelir. Nefes almak zor, yüzeysel ve nispeten nadirdir (dakikada 20-30).

Yardımcı solunum kaslarının katılımı dikkat çekicidir, sternum ve sahte kaburgalar batar. Nefes alırken, epigastrik bölge huni şeklinde geri çekilir (solda daha fazla). Karın küçük, çıkıntılı karaciğer nedeniyle biraz asimetriktir. Ağlama veya çocuğu besleme girişimi sırasında siyanoz belirgin şekilde artar.

Çocuk fıtığa doğru hafif bir eğimle dikey bir konuma getirildiğinde asfiksi fenomeni biraz azalır.

Diyafragma hernisinin bir komplikasyonundan şüpheleniliyorsa suni solunumun belirtilmediği unutulmamalıdır, çünkü çocuğun durumunu keskin bir şekilde kötüleştirir: karın organlarının göğüs boşluğuna emilmesi artar ve dolayısıyla mediastinal organların yer değiştirmesi ve sıkıştırma akciğer sayısı artar. Fiziksel veriler tanı koymada büyük ölçüde yardımcı olur.

Fıtık tarafında (genellikle solda), nefes alma keskin bir şekilde zayıflar veya duyulamaz.

Daha büyük çocuklarda, bağırsak peristaltizminin hafif sesleri tespit edilir. Karşı tarafta, solunum daha az ölçüde zayıflar.

Kalp sesleri net bir şekilde duyulur, kural olarak dekstrokardi tespit edilir.

Bir çocuğun doğumunda, kalp sesleri her zamanki yerde duyulur, ancak nispeten hızlı bir şekilde (1-2 saat) orta hattın ve hatta meme hattının ötesine sağa kayar.

Diyafram kubbesinin olmaması (aplazi) son derece nadirdir ve bu ciddi kusuru olan çocuklar ölü doğar veya 1 saatten fazla yaşamaz.

Klinik tablo, diyaframın akut yanlış fıtığı ile yukarıdakilerden çok farklı değildir. Ancak solunum ve dolaşım organlarının disfonksiyonu o kadar hızlı artar ki, doğru tanı koymak, cerrahi bölüme sevk etmek ve kısa sürede ameliyat yapmak son derece zordur.

Tanıyı netleştirmek için röntgen muayenesi çok önemlidir. Diyafragma fıtığının ana semptomları, kalbin sınırlarının (genellikle sağa) yer değiştirmesi ve yer değiştirmiş bağırsak halkalarının gazla doldurulmasına karşılık gelen, düzensiz büyüklükteki hücresel boşlukların akciğer alanında ortaya çıkmasıdır.

Bir çocuğu doğumdan sonraki ilk saatlerde muayene ederken, boşluklar nispeten küçüktür, sayıları giderek artar ve büyürler.

Bazen, mide göğüs boşluğuna kaydırıldığında, armut şeklinde büyük bir hava boşluğu görülür. Karın boşluğunda, bağırsak halkaları hafifçe gazla doldurulur.

İodolipol ile gerçekleştirilen bir kontrast çalışması, yalnızca tanı şüphesi varsa belirtilir. Bu amaçlar için, yeni doğmuş bir bebeğe mideye 5-7 ml iyotlu yağ (iyodolipol) bir tüp vasıtasıyla enjekte edilir, bu da yayılarak mide duvarını iyi bir şekilde çevreler.

2-3 saat sonra yeniden muayene, kontrast maddenin ince bağırsaktan geçişini gösterebilir ve göğüs boşluğuna yer değiştirmesini ortaya çıkarabilir.

Bazı durumlarda, röntgen muayenesi, doğuştan bağırsak tıkanıklığı gibi eşlik eden malformasyonları teşhis edebilir. Aynı zamanda, yatay seviyelerde sıvı veya addüktör bağırsağın şişkinliği ile göğüs boşluğuna hareket eden bireysel bağırsak halkalarının keskin bir şişmesi görülür.

Sahte diyafram hernilerinin ihlali. Sahte diyafram fıtıklarında "sert" fıtık deliklerinin varlığından dolayı, yer değiştirmiş karın organlarının ihlali, karın tıkanıklığının diğer fıtıklarından daha sık mümkündür. İçi boş organların ihlali, ani bir başlangıç ​​ile karakterizedir.

Solunum yetmezliği ile birlikte gastrointestinal sistemin akut tıkanması fenomeni ön plana çıkmaktadır.

İhlalden şüphelenmenize izin veren erken bir işaret, kramp ağrısı nöbetleridir. Bebekler aniden endişelenmeye, yatakta sağa sola dönmeye, elleriyle midelerini tutmaya başlarlar.

Daha büyük çocuklar, göğüste veya üst karında ortaya çıkan ağrıyı gösterir. Atakların süresi ve yoğunluğu farklı olabilir, genellikle kasılmalar 10-15 dakikada bir tekrarlanır.

Arada hastalar nispeten sakin davranırlar. Genel durum giderek kötüleşir. Kusma her zaman ihlale eşlik eder, sıklıkla tekrarlanan bir ağrı atağı sırasında ortaya çıkar.

Bir sandalyenin gecikmesi ve gazlar her durumda gözlenir. Sadece hastalığın başlangıcında bazen yetersiz bir dışkı olur (üst bağırsakların ihlali ile).

İhlalin yapıldığı taraftaki göğüs, nefes alma sırasında hareket halinde geride kalıyor; ortaya çıktı: nefes darlığı, siyanoz, artan kalp hızı. Karın hafifçe geri çekilmiş, epigastrik bölgede palpasyonda hafif ağrılı.

Vurmalı ve oskültasyon, mediastinal organların fıtığın karşı tarafında yer değiştirmesi, etkilenen tarafta solunumun zayıflaması veya yokluğu ile belirlenir. Göğüs boşluğunda hastalığın başlangıcında, çınlayan peristalsis sesleri sıklıkla duyulur.

İhlal, subakut fıtığı olan çocuklarda daha sık gelişir. Bu bağlamda, hastada kronik pulmoner yetmezlik, pnömoni olabilir. Muayene sırasında doktor, akciğerlerin durumuna özellikle dikkat etmelidir.

röntgen muayenesi

X-ışını muayenesi, diyafram fıtığına özgü semptomları ortaya çıkarır: mediastinal yer değiştirme; göğüs boşluğuna taşınan bağırsak halkaları nedeniyle hücresel boşlukların varlığı.

İhlalin neden olduğu engelleme özelliği. birkaç büyük veya çoklu yatay seviyenin varlığıdır.

Ayırıcı tanı

Yenidoğanda yanlış diyafram hernisinin ayırıcı tanısı, bazı konjenital kalp kusurları ve beynin doğum travması ile yapılmalıdır, burada siyanoz ve çocuğun genel zayıflığı "asfiksiyel ihlalden" şüphelenmek için sebep verir.

Ancak solunum sisteminde karakteristik değişikliklerin olmaması ve röntgen verileri doğru teşhisin yapılmasına yardımcı olur.

Akut lober amfizem veya akciğer kisti olan bir yenidoğanda da siyanoz atakları görülür. Bu tür vakalardaki klinik semptomlar ayırıcı tanıda çok az yardımcı olur.

Bu hastalıklarda ve diyafragma hernisinde röntgen muayenesi, kalbin sınırlarının keskin bir şekilde yer değiştirmesini gösterir, ancak akut amfizemde, lezyon tarafında gaza karşılık gelen pulmoner alanın karakteristik bir hücresel yapısı yoktur. bağırsak döngülerinin kabarcıkları.

Bir akciğer kisti ayrı büyük boşluklar olarak görünür, ancak bir fıtıktan farklı olarak, görünür bir kapalı diyafram konturu, normal bir mide mesanesi ve karın boşluğunda olağan sayıda bağırsak ilmekleri vardır. Sindirim sisteminin kontrastlı bir çalışması kesin tanı koymaya yardımcı olur.

Sahte diyafram fıtığı ihlallerinin ayırt edilmesi, stafilokokal pnömoni ile akut olarak başlayan, değişken bir röntgen resmine sahip olan ve daha büyük çocuklarda çok odalı olan plörezi ile yapılmalıdır.

Teşhisi netleştirmek için kontrastlı bir röntgen muayenesi yapmak yeterlidir. Şüpheli boğulmuş fıtık durumunda tanısal ponksiyonun kategorik olarak kontrendike olduğu açıktır.

Tedavi

Yenidoğanlarda akut bir seyir ("asfiksik boğulma") ve bebeklerde ve daha büyük çocuklarda boğulma olgusu ile diyaframın konjenital sahte diyafram hernisi, acil cerrahi için mutlak bir göstergedir.

Acil cerrahi müdahalenin öneminin hafife alınması, hastanın asfiksi semptomları (yenidoğanlarda) veya gastrointestinal sistemin akut obstrüksiyonu ile ölmesini gerektirir. Acil operasyonlar için ameliyat öncesi hazırlık kısa sürelidir.

Yenidoğan bir oksijen çadırına (couveuse) yerleştirilir, ısıtılır. Bazı durumlarda şiddetli hipoksi varsa ve asfiksinin etkileri artarsa ​​çocuk hemen entübe edilir ve kontrollü solunum yapmaya başlar.

Yenidoğanlarda ve yaşamın ilk aylarındaki çocuklarda bazı durumlarda boyutları yetersiz olan karın duvarının dikilmesinde zorluklar yaşanır ve küçülmüş organları içermez.

Bu tür çocuklarda, diyafram dikişlerinin gerginliğini azaltan ve intraperitoneal basıncı azaltan karın boşluğunun iki aşamalı kapatılmasına başvurulmalıdır.

2. Uygun diyaframın karmaşık gerçek fıtığı

Hastalığın seyrinin doğası esas olarak karın organlarının göğse yer değiştirme derecesine bağlıdır. Bazı durumlarda, fıtık kapıları küçüktür ve fıtık kesesi önemli ölçüde gerilir ve plevral boşluğa taşınan organlarla doldurulur.

Akciğerlerin sıkışması, kalbin ve mediastinal damarların yer değiştirmesi, işlevlerinin önemli bir ihlali ile. Gastrointestinal sistemin açıklığı bozulabilir.

Klinik resim

Diyaframın kendisinin gerçek bir konjenital fıtığının akut seyri, genellikle yaşamın ilk aylarında yenidoğanlarda ve çocuklarda görülen karın organlarının göğse tamamen yer değiştirmesi durumunda ortaya çıkar.

Daha büyük çocuklarda, doğru diyaframda nispeten küçük bir kusur ve önemli bir fıtık kesesi varlığında yer değiştirmiş karın organlarının ihlali meydana gelebilir. Bu komplikasyonların klinik belirtileri bazı farklılıklara sahiptir.

Gerçek fıtıkların akut seyri ve diyaframın gevşemesi genellikle doğumdan sonraki ilk günlerde "asfiks ihlali" belirtisi olarak kendini gösterir.

Çocuğun genel durumu giderek kötüleşir, siyanoz artar, solunum yüzeyselleşir, yavaşlar. Karın geri çekilir, nefes alırken epigastrik bölge batar. Kusma var.

Bununla birlikte, listelenen semptomlar sahte fıtıklardan daha az belirgindir ve çok sabit değildir.

Diyaframın kendisinin gerçek fıtıklarının ihlali son derece nadirdir. Bunun başlıca nedeni, açıkça tanımlanmış ("sert") fıtık deliklerinin veya bunların önemli çaplarının olmamasıdır.

Sınırlı bir diyafram kusuru ile ihlal ani bir başlangıçla kendini gösterir. Klinik tablo, göğüs ve karında keskin ağrılar, solunum yetmezliği ve bağırsak tıkanıklığı ile karakterizedir.

röntgen muayenesi

Röntgen muayenesi tanıyı netleştirmenizi sağlar. Resimler, bağırsak halkalarının plevral boşluğa hareketini ve mediastenin ters yönde keskin bir kaymasını göstermektedir.

Diyaframın kendisinin önemli gerçek fıtıklarının yanı sıra gevşemesinin karakteristik bir radyolojik işareti, abdominal obstrüksiyonun yüksek ayakta ve paradoksal hareketidir. Çok eksenli transillüminasyon ile diyafram, altında mide gaz kabarcıklarının ve bağırsak halkalarının bulunduğu ince, düzenli bir kavisli çizgi şeklinde görünür.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı, bazı konjenital kalp kusurları, beynin doğum travması ve akciğerin lober amfizemi ile yanlış bir fıtığın akut seyrinde olduğu gibi yapılmalıdır.

Tedavi

Diyaframın kendisinin gerçek bir fıtığının akut seyri veya ihlali durumunda, acil bir operasyon belirtilir. Ameliyat öncesi hazırlık minimaldir.

Küçük çocuk nakilden sonra ısıtılır, anestezi için gerekli ilaçlar verilir ve intravenöz sıvı infüzyon makinesi uygulanır.

Ameliyat endotrakeal anestezi altında yapılır. Çocuğun transtorasik erişimi olan pozisyonu, laparotomi ile fıtığın karşısındaki tarafta - arkada.

Fıtık kesesinin parietal konumu ile genellikle kayan fıtıklar gözlenir. Bu gibi durumlarda, incelmiş bölgeyi yer değiştirmiş organlar üzerinde kavisli bir şekilde kesmek ve ikincisini künt bir şekilde (fıtık kesesinin bir kısmı ile birlikte) aşağı doğru hareket ettirmek daha uygundur.

ameliyat sonrası tedavi. Postoperatif dönemde, yeni doğanlar bir ısıtma kuvözüne yerleştirilir ve yükseltilmiş bir pozisyon oluşturulur (çocuk anesteziden kurtulduktan sonra), nemlendirilmiş oksijen reçete edilir.

İlk gün, 2 saatte bir, biriken içerikler ince bir sonda ile mideden emilir. Parenteral beslenme 24-48 saat gerçekleştirilir.2-3 gün sonra stimülasyon amaçlı 20-25 ml kan transfüzyonu yapılır. Ağızdan beslenme genellikle ameliyattan sonraki 2. günde başlar: 2 saatte bir, anne sütü ile dönüşümlü olarak 10 ml glikoz solüsyonu. Sıvı eksikliği, bir glikoz çözeltisinin intravenöz uygulamasıyla ve damla infüzyon cihazının çıkarılmasından sonra tek aşamalı transfüzyonlarla doldurulur.

Kusma yoksa, 3. günden itibaren sıvı miktarı artar ve yavaş yavaş yaş normuna getirilir. 7-8. günde çocuk göğsüne uygulanır.

Daha büyük çocuklar da ilk gün parenteral beslenmeye aktarılır, daha sonra yeterli miktarda protein ve vitamin içeren sıvı bir ameliyat sonrası tablo reçete edilir. Normal diyet 6-7. günden itibaren başlar.

Ameliyattan sonra tüm çocuklara pnömoni ve kalp ilaçlarını önlemek için geniş spektrumlu antibiyotikler reçete edilir. Ameliyattan sonraki günden itibaren fizyoterapi (UHF akımları, ardından KI iyontoforezi) reçete edilir. Terapötik nefes egzersizleri ilk günlerden başlayarak yavaş yavaş daha aktif egzersizlere geçilir.

Ameliyattan sonra diyaframın ayakta durma seviyesi ve akciğerin genişleme derecesi belirlenirken ameliyat masasında ilk röntgen muayenesi yapılır. 3-5 gün sonra tatmin edici bir durumda yeniden muayene yapılır.

Bunun öncesinde klinik olarak plevral boşlukta bir efüzyon tespit edilirse ve çocuğun durumu ağır seyrederse operasyondan sonraki 2. gün röntgen muayenesi yapılır. Bazı durumlarda, bu, delinme endikasyonlarının belirlenmesine yardımcı olur (bol efüzyon varlığı).

3. Hiatus fıtığı

Грыжей пищеводного отверстия принято называть перемещение органов брюшной полости в заднее средостение или плевральные полости через расширенное пищеводное отверстие Смещается желудок, преимущественно вправо.

Klinik resim

Diyaframın özofagus açıklığının fıtığı olan çocuklarda, kural olarak, bebeklik döneminde zaten yetersizlik, daha sonra kalıcı olan kusma görülür. Sonuç olarak, aspirasyon pnömonisi tekrarlar.

Fiziksel gelişimde bir gecikme karakteristiktir, solukluk, hemoglobinde bir azalma not edilir. Nispeten sıklıkla, hastalarda hemorajik sendrom gelişir: kan kusması, dışkıda gizli veya görünür kan.

Daha büyük çocuklar, göğüs öksürük nöbetlerinde guruldama ve ağrıdan şikayet ederler.

Özofagus açıklığının fıtığının ihlali akut olarak meydana gelir, epigastrik bölgede güçlü kramp ağrıları görülür. Çocuk huzursuz olur, "çeşme" kusar.

Kusmuk, mukus ve yiyeceklerde, bazen kanla lekelenmiş, kural olarak safra görünmez. Yemek borusu ihlal edildiğinde (büküldüğünde), her yemek yudumundan sonra kusma meydana gelir. Tanı, röntgen muayenesi ile netleştirilir.

röntgen muayenesi

Özofagusta boğulmuş fıtık olduğundan şüphelenilen bir çocuğa, orta hattın bir veya her iki tarafında büyük bir yatay sıvı seviyesi ile yer değiştirmiş midede bir gaz kabarcığı gösteren ön-arka ve yan görüntüler verilir.

Bazı durumlarda yer değiştiren ve boğulan mide sıvı ile dolduğundan gaz kabarcığı belirlenemez. Patolojide daha iyi oryantasyon için, muayeneyi ağızdan verilen bir kontrast madde ile görüntülerle desteklemek gerekir. Çalışma, normal dikey pozisyonda ve epigastrik bölgenin orta derecede sıkıştırılmasıyla uzanarak gerçekleştirilir.

При грыжах с приподнятым пищеводом контрастное вещество попадает в желудок выше места ущемления. При параэзофагеальных грыжах контрастное вещество останавливается в пищеводе над диафрагмой. Смещение кишечных петель в плевральную полость через пищеводное кольцо наблюдается редко.

Tedavi

Çocuklarda özofagus açıklığının boğulmuş bir fıtığı ile transtorasik erişim ile radikal bir operasyon gerçekleştirilir.

4. Diyaframın ön kısmının fıtıkları. Karmaşık frenik-perikardiyal fıtıklar

Karın organlarının Lorrey fissüründen veya Morgagni'nin deliğinden retrosternal boşluğa hareketi yaygın olarak ön diyafram fıtığı olarak adlandırılır. Parasternal ve frenik-perikardiyal fıtıklar vardır.

Klinik resim

Frenik-perikardiyal diyafram fıtığının klinik tablosu, bir çocuğun yaşamının ilk saatlerinden veya günlerinden itibaren kendini gösterir: sürekli siyanoz, nefes darlığı, kusma, anksiyete.

Bazı durumlarda diyaframın ve perikardın tendon kısmındaki bir defekt yoluyla karın organlarının kalp kesesine yer değiştirmesi, kalbin işlevini o kadar bozar ki keskin bir aritmi oluşur veya durur.

röntgen muayenesi

Röntgen doğru teşhisi koyabilir.İki projeksiyonda yapılan çalışmada, kalbin gölgesi üzerinde bağırsak konturlarının katmanlaşması vardır.

Tedavi

Diyaframın frenik-perikardiyal fıtığı ameliyatı, tanı konulduktan sonra gerçekleştirilir.

DERS No. 8. Göbek kordonu fıtığı

Göbek bağı fıtığı, bugüne kadarki ölüm oranı %20,1 ila %60 arasında değişen ciddi bir doğuştan hastalıktır.

Klinik resim

Göbek kordonunun fıtığı tipik bir dış tezahüre sahiptir. Doğumdan sonraki ilk muayenede karnın ortasında göbek kordonunun tabanından gelen, üzeri deri ile örtülmeyen tümör benzeri bir çıkıntı ile bir çocuk bulunur. Çıkıntı, bir fıtığın tüm unsurlarına sahiptir: gerilmiş amniyotik zarlardan oluşan bir fıtık kesesi, bir cilt kusurunun ve aponeurozun kenarından oluşan bir fıtık halkası ve ayrıca fıtık içeriği - karın organları.

Kusurun sınıflandırılması: küçük fıtıklar (prematüre bebekler için çapı 5 cm'ye kadar - 3 cm); 2 orta boy fıtık (8 cm çapa kadar, prematüre bebekler için - 5 cm); büyük fıtıklar (8 cm'den büyük, prematüre bebekler için - 5 cm).

Boyutlarına bakılmaksızın tüm fıtıklar iki gruba ayrılır:

1) karmaşık olmayan;

2) karmaşık:

a) karın organlarının konjenital evantrasyonu;

b) kalbin ektopisi;

c) kombine malformasyonlar (çocukların %45-50'sinde görülür);

d) fıtık çıkıntısının zarlarının pürülan füzyonu.

Неосложненная грыжа пупочного канатика покрыта влажными гладкими, сероватого цвета, растянутыми амниотическими оболочками. В первые часы после рождения оболочки настолько прозрачны, что можно видеть содержимое грыжи: печень, петли кишечника, желудок и другие органы.

Yer yer, genellikle fıtık kesesinin tepesinde biriken Wharton jölesinin düzensiz dağılımı nedeniyle zar kalınlaşır. Göbek damarlarının (bir damar ve iki arter) giriş noktasında, yoğun bir dairesel sulkus palpe edilir.Amniyotik zarlar, "fıtık halkasının" kenarı boyunca doğrudan karın ön duvarının derisine geçer. Geçiş çizgisi, 2-3 mm genişliğe kadar parlak kırmızı bir renge (cilt kılcal damarlarının kırılma bölgesi) sahiptir.

Bazı durumlarda deri 1,5-2 cm yüksekliğe kadar halka şeklinde fıtık tabanında yayılır.

Çocuğun doğum hastanesinde dikkatsiz bir muayenesi ile, böyle bir "göbek kordonu", orada bulunan bağırsak halkaları ile birlikte bağlanabilir.

Küçük fıtıkların içeriği bağırsaklardır. Bu tür yenidoğanların genel durumu acı çekmez. Orta büyüklükteki fıtıklar, önemli sayıda bağırsak ilmekleri ile doldurulur ve karaciğerin bir kısmını içerebilir.

Çocuklar genellikle kliniğe ciddi durumda, ciddi siyanozla, soğutulmuş halde gelirler. Göbek kordonunun büyük fıtığı olan yenidoğanlar, kural olarak, doğum hastanesinden taşınmaya tolerans göstermez ve durumları şiddetli veya aşırı şiddetli olarak kabul edilir.

Fıtık kesesinde, bağırsağa ek olarak her zaman karaciğerin önemli bir kısmı belirlenir. Fıtık çıkıntısının hacmi, karın boşluğunun boyutunu önemli ölçüde aşıyor.

Göbek kordonu fıtıklarının komplikasyonları kendine özgü bir klinik tabloya sahiptir, doğuştan veya edinseldir.

En ciddi komplikasyon fıtık kesesinin yırtılmasıdır. Bir çocuk, karın boşluğundan düşmüş bağırsak halkaları ile doğar.

Bu tür bir komplikasyonla kliniğe başvuran çocuklar arasında iki ana grup vardır:

1) değişmiş prolapsus bağırsak döngüleri ile karakterize intrauterin konjenital olaylanma ile - fibröz plak ile kaplanır, duvarlar ödemlidir, mezenter damarları genişler. Karın duvarının kusuru, genellikle küçük (3-5 cm), kenarları serttir, cilt kısmen göbek kordonunun amniyotik zarlarının kalıntılarına geçer;

2) göbek kordonunun büyük bir fıtığı olan bir çocuğun doğumu sırasında zarların kısmi yırtılması ile bağlantılı olarak ortaya çıkan "obstetrik" konjenital olaylanma ile. Membranlar genellikle fıtık çıkıntısının tabanında hasar görür. Sarkan bağırsak halkaları oldukça canlıdır, görünür bir peritonit belirtisi yoktur (seröz zar parlak, temiz, fibröz baskınlar belirlenmemiştir). Konjenital evantrasyonu olan çocuklar genellikle doğumdan sonraki ilk saatlerde kliniğe teslim edilir. Genel durumları son derece zordur. Kalbin ektopisi, göbek kordonunun büyük fıtıkları olan çocuklarda görülür. Kusurun teşhisi basittir, çünkü muayenede, amniyotik zarların altındaki fıtığın üst kısmında - yerinden olmuş bir kalp - nabız atan bir çıkıntı açıkça tanımlanmıştır.

Kombine malformasyonlar çoğunlukla yenidoğanın genel durumunu değiştirmez ve acil cerrahi müdahale gerektirmez (yüz yarıkları, uzuvların deformiteleri vb.).

Bununla birlikte, eşlik eden bazı doğuştan hastalıklar, göbek kordonu fıtığının cerrahi olarak tedavi edilmesini zorlaştırır veya imkansız hale getirir.

Неполное обратное развитие (незаращение) желточного протока выявляется при первом внимательном осмотре грыжевого выпячивания: у основания пупочного остатка определяется кишечный свищ с ярко-красными краями вывернутой слизистой оболочки. Диаметр его обычно не превышает 0,5-1 см. Из отверстия периодически выделяется меконий, который загрязняет и инфицирует окружающие ткани.

Экстрофия мочевого пузыря нередко сочетается с грыжей пупочного канатика. При наличии этих пороков брюшная стенка отсутствует почти на всем протяжении - в верхнем отделе она представлена грыжевым выпячиванием, оболочки которого непосредственно переходят в слизистую расщепленного мочевого пузыря и уретры.

Врожденная непроходимость кишечника - наиболее "коварный", с диагностической точки зрения, сочетанный порок развития.

Daha sıklıkla, duodenal atrezi veya orta bağırsağın normal rotasyonunun ihlali nedeniyle yüksek bir tıkanıklık vardır. Doğumdan sonraki ilk günün sonunda ortaya çıkan safra ile sürekli kusma, bu hastalığın varlığından şüphelenmeyi mümkün kılar. Düşük obstrüksiyonda ilk işaret mekonyum retansiyonudur. Röntgen muayenesi tanıyı netleştirir.

Тяжелые врожденные пороки сердца резко ухудшают общее состояние новорожденного и выявляются по соответствующему комплексу клинических признаков.

Гнойное расплавление поверхностных оболочек грыжевого мешка неизбежно наступает в тех случаях, когда ребенок не был оперирован в первые сутки после рождения. У таких детей грыжевое выпячивание представляет собой грязно-серую гнойную рану со слизистым отделяемым и участками некроза в виде темных сгустков.

Воспалительные изменения в первые дни распространены только на поверхностные слои грыжевого мешка (амнион, вартонов студень), и явления перитонита не выявляются. Общее состояние новорожденного обычно бывает тяжелым, температура тела повышена, выражены явления интоксикации. Анализы крови показывают значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и анемию.

röntgen muayenesi

Göbek fıtığı olan bir yenidoğanın röntgen muayenesi, fıtık çıkıntısının içeriğinin doğasını netleştirmek ve ilişkili anomalileri belirlemek için yapılır.

Çocukla karşılıklı olarak dik iki çıkıntıda dikey konumda çekilen anket resimlerinde, bağırsak halkaları ve fıtık çıkıntısına çıkıntı yapan karaciğer kenarının boyutu açıkça görülmektedir.

Bağırsak halkalarının gazla eşit şekilde doldurulması, doğuştan gelen tıkanıklığı ortadan kaldırır. Mide ve duodenumda ortaya çıkan yatay seviyeler, yüksek konjenital obstrüksiyon teşhisi için zemin sağlar. Geniş çoklu seviyelerin varlığı, düşük obstrüksiyonu düşündürür. Teşhisi netleştirmek için irrigografi yapılır.

Tedavi

Göbek kordonu fıtığı için ana tedavi acil cerrahidir. Çocuk doğrudan doğum uzmanının elinden cerrahi bölüme transfer edilmelidir. Doğumdan sonraki ilk saatlerde, fıtık kabukları iltihaplı, ince, hassas değildir - cerrahi olarak tedavi edilmeleri daha kolaydır, bağırsaklar gazlarla gerilmez ve karın boşluğuna indirgenmesi daha az travmatiktir.

Hastaneye yatıştaki gecikme, çocuğun genel durumunda bozulmaya, fıtık zarlarında belirgin enfeksiyona, bunların altta yatan organlara, özellikle karaciğere yapışmasına neden olur.

Operatif tedavi. Ameliyatın temel amacı, organları karın boşluğuna indirgemek, fıtık kesesinin zarlarını çıkarmak ve karın ön duvarının kusurunu kapatmaktır. Rasyonel bir cerrahi müdahale yönteminin seçimi, fıtığın boyutuna, mevcut komplikasyonlara ve aynı anda acil düzeltmeye ihtiyaç duyan bu tür kombine malformasyonların varlığına bağlıdır.

Предоперационную подготовку следует начинать с момента рождения ребенка. Сразу после обычного туалета новорожденного на грыжевое выпячивание накладывают салфетки, смоченные теплым раствором антибиотиков.

Membranların iç organların evantrasyonu ile konjenital yırtılması durumunda, ikincisi, antibiyotiklerle birlikte% 0,25'lik ılık bir novokain çözeltisi ile bol miktarda nemlendirilmiş çok katmanlı bir gazlı bezle kapatılır.

Çocuk steril bebek bezlerine sarılır ve ısıtma pedleri ile kaplanır. K vitamini ve antibiyotikler deri altına enjekte edilir. Cerrahi bölüme kabul edildikten sonra hasta, sürekli nemlendirilmiş oksijen kaynağı olan ısıtılmış bir kuvöze yerleştirilir. Ameliyattan önce mide ince bir tüpten yıkanır. Rektuma bir gaz tüpü yerleştirilir.

Hazırlık süresi 1-2 saati geçmemelidir.Bu süre zarfında gerekli çalışmalar yapılır, hasta ısıtılır, antibiyotikler ve kardiyak ajanlar yeniden başlanır. Membranların yırtılması ile komplike olan fıtıkları veya tanımlanmış bir fekal fistülü olan çocukların ameliyathaneye hemen teslim edilmesi ve ameliyatın acil olarak başlatılması gerekir. Müdahaleden önce, tüm çocuklara anestezi için uygun ilaç hazırlığı reçete edilir ve bir intravenöz damla infüzyon cihazı kurulur.Bu hasta grubunda, hem ameliyat sırasında hem de sonrasında tüm intravenöz infüzyonlar sadece havzanın damarlarında yapılmalıdır. Müdahale sırasında vena kava inferiordan çıkış bozulabileceği için superior vena kava.

Обезболивание- всегда эндотрахеальный метод. Самые большие трудности возникают при введении наркоза в период погружения грыжевого содержимого в брюшную полость. Попытка перехода на самостоятельное дыхание в момент повышения внутрибрюшного давления при вправлении грыжи не должна предприниматься, так как это ухудшает состояние ребенка и не позволяет оценить его адаптацию к новой ситуации.

Göbek kordonunun komplike olmayan fıtıklarının cerrahi tedavisi, fıtık çıkıntısının boyutuna ve şekline bağlı olarak kendi özelliklerine sahiptir.

Göbek fıtığı olan yenidoğanlarda, karın boşluğu normal olarak gelişir ve ameliyat sırasında iç organların fıtık çıkıntısından azaltılması, karın ön duvarında nispeten küçük bir kusurun dikilmesinin yanı sıra komplikasyonlara neden olamaz. Bu çocuklar tek aşamalı radikal bir operasyon geçirirler.

Orta boy fıtığı olan yenidoğanlar çoğunlukla tek aşamalı radikal cerrahiye tabi tutulur. Bununla birlikte, bazılarında (özellikle erken II derece), iç organların azalması ve özellikle aponevroz defektinin dikilmesi, karın boşluğunun nispeten küçük olması ve karın boşluğunun nispeten küçük olması nedeniyle karın içi basıncında aşırı bir artışa eşlik eder. fıtık kesesinde karaciğerin bir kısmının varlığı.

Bir fıtığın aynı anda düzeltilmesi olasılığı için nesnel bir kriter, yalnızca üst ve alt vena kavadaki basınç dinamiklerinin bir karşılaştırması olabilir.

Organların daldırılması sürecinde, alt vena kavadaki basınç giderek artarsa ​​(ameliyat öncesi basıncı ölçmek için, çocuk 5-6 kateter sokulmasıyla uyluğun büyük safen veninin bir damarına girer). cm) ve üst vena kavada (Seldinger kateterizasyonu) sıfıra düşer veya alt vena kavadaki basınç seviyesine yükselir, daha sonra bağırsakların ve karaciğerin karın boşluğuna daldırma derinliği en aza indirilmelidir.

Cerrahın ameliyat planını değiştirmesi, iki aşamalı tekniğin ilk aşamasıyla bitirmesi gerekiyor.

Büyük göbek fıtığı olan yenidoğanların cerrahi tedavisi önemli zorluklar sunar ve prognoz yakın zamana kadar son derece zor kalır. Bunun nedeni, bu tür çocuklarda karın boşluğunun çok küçük olması ve radikal bir operasyon sırasında fıtık içeriğinin (karaciğerin bir kısmı, bağırsak halkaları, bazen dalak) içine indirgenememesidir.

İç organların zorla daldırılması kaçınılmaz olarak karın içi basıncında bir artışa neden olur ve buna ciddi komplikasyonlar eşlik eder:

1) diyaframın ve mediastinal organların yer değiştirmesi nedeniyle solunum yetmezliği;

2) сдавление нижней полой вены с последующим затруднением оттока крови;

3) bağırsak halkalarının ve midenin sıkışması, kısmi tıkanmaya neden olur.

Yenidoğan için bu komplikasyonlar o kadar şiddetlidir ki, genellikle ameliyattan birkaç saat ila iki gün sonra ölüme yol açarlar.

Bu bağlamda, göbek kordonunun büyük fıtıkları olan çocukların tedavisinde, listelenen komplikasyonlardan kaçınan sadece iki aşamalı bir operasyon kullanılabilir.

Orta ve büyük fıtıkları olan 1,5 kg'a (III derece) kadar olan prematüre yenidoğanlar konservatif tedavi yöntemlerine tabidir. Sadece zarların yırtılması ve iç organların evantrasyonu ile ilgili komplikasyonlar durumunda, kusuru cerrahi olarak düzeltmek için bir girişimde bulunulmalıdır.

Göbek kordonunun komplike fıtıklarının cerrahi tedavisi son derece zor bir iştir. Fıtık zarlarının intrauterin rüptürü ve iç organların evantrasyonu olan yenidoğanlar, kural olarak doğumdan sonraki ilk saatlerde cerrahi kliniğe kabul edilir. Bu gruptaki çocukların durumu, gelişen peritonit ve prolapsus bağırsak anslarının soğuması nedeniyle son derece zordur.

Çocukta ortaya çıkan kombine kusurlarla bağlantılı olarak cerrahi müdahalenin hacmi değişir. Vitelline kanalının eksik ters gelişiminin (kapanmaması) varlığı nedeniyle operasyon karmaşık olabilir.

Nadir durumlarda, göbek kordonunun büyük fıtıkları ile birlikte, sindirim sisteminin çoklu birleşik malformasyonları vardır ve bu da cerrahi müdahalenin planlanmasında aşırı zorluklar yaratır.

Operasyon yönteminin seçimi bireysel olarak yapılır, ancak ana ve zorunlu ilke, çocuğun yaşamıyla bağdaşmayan malformasyonun birincil olarak ortadan kaldırılmasıdır.

ameliyat sonrası tedavi. Postoperatif tedavinin doğası çocuğun genel durumuna, yaşına ve cerrahi müdahale yöntemine bağlıdır.

Ameliyattan sonraki ilk 2-3 gün tüm çocuklara uzun süreli epidural anestezi verilir, yükseltilmiş bir pozisyon oluşturulur.

Şişeye sürekli olarak nemlendirilmiş oksijen verilir. Geniş spektrumlu antibiyotikler (5-7 gün), kalp ilaçları (endikasyonlara göre) ve fizyoterapi reçete edin. Haftada 1-2 kez kan veya plazma transfüzyonu yapın.

Детей с небольшими и средними грыжами кормить через рот начинают спустя 6 ч после операции (в более тяжелых случаях - через 10-12 ч), дозированно по 10 мл через 2 ч, прибавляя с каждым кормлением по 5 мл. Дефицит жидкости восполняют капельно внутривенно. К концу 2-х суток ребенок должен получать нормальное (по массе тела и возрасту) количество грудного молока к груди прикладывают на 3-4-й день. Кожные швы снимают на 8-10-е сутки.

İki aşamalı bir operasyonun I. evresinden sonra büyük fıtığı olan çocuklara 48 saat boyunca parenteral beslenme verilir, 3. günün başından itibaren ağızdan 5-7 ml% 5'lik bir glikoz çözeltisi vermeye başlarlar, ardından anne sütü sağılır. 2 saatte bir, 10 ml.

Общее суточное количество жидкости, вводимой внутривенно, не должно превышать возрастную дозировку с учетом массы тела ребенка. Постепенно увеличивая количество грудного молока, к 8-му дню ребенка переводят на нормальное кормление (сцеженным молоком). К груди матери прикладывают на 12-14-й день.

Çocuklara günlük kontrol pansumanları ve dikkatli yara bakımı verilir. Dikişler, ameliyat yarasının kenarlarının gerginlik derecesine bağlı olarak 9-12. günde alınır.

Bağırsakta cerrahi müdahale durumunda, çocuğa yenidoğanda bağırsağın rezeksiyonu sonrası belirtilen bir diyet verilir.

İki aşamalı bir müdahalenin veya radikal düzeltmenin I. evresinde ameliyat sonrası dönemin yönetimindeki en önemli sorun, çocuğun yüksek karın içi basıncına adaptasyonudur. Bu adaptasyon, oksijen baroterapisi, uzun süreli epidural blokaj ve çocuğu beslemeye geç başlamayı içeren bir dizi önlemle kolaylaştırılır. Büyük fıtıkların düzeltilmesinin I. evresinden sonraki prematüre bebeklerde, ameliyat masasında alt ekstremitelerde dolaşım bozuklukları belirtileri görülürse, 2 gün boyunca uzun süreli nazotrakeal entübasyon kullanılması tavsiye edilir. Diyaframın yüksek durması ve hareketliliğinin kısıtlanması nedeniyle ölü alanı azaltır ve havalandırma bozukluklarını azaltır. Oksijen tedavisi aynı vakalarda 12 gün boyunca 24-12 saatte bir tekrarlanan seanslarla yapılmalıdır.

Postoperatif dönemde komplikasyonlar. Fıtık zarlarının (avasküler periton) iç plakasının ameliyat sırasında hasar görmesi, yapışıklıklara ve tıkanma gelişimine (genellikle ameliyattan 3-4 hafta sonra) yol açabilir.

Подобное осложнение можно предупредить назначением с первых дней после операции противоспаечной терапии. Осложнение проявляется периодическим нерезким беспокойством ребенка. Возникает рвота, которая носит упорный характер. Через кожу брюшной стенки (грыжевого выпячивания) видна перистальтика кишечных петель. Стул может быть, но скудный, затем отхождение кала прекращается. Характерным является постепенное нарастание симптомов непроходимости. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта помогает установлению диагноза: длительная задержка (4-5 ч) введенного через рот йодолипола указывает на непроходимость. В таких случаях показаны лапаротомия и ликвидация непроходимости.

Konservatif tedavi. Konservatif teknik, genel güçlendirme önlemleri ve yerel tedaviden oluşur.

Güçlendirici faaliyetler. Sağlanan anne sütünü kesinlikle normlara göre beslemek. Yaşamın 8-10. gününden itibaren, çocuk yeterince güçlü olduğunda, annenin göğsüne uygulanır (kontrol tartımı gereklidir). Çocuk yavaş emerse veya kusarsa, sıvı eksikliği intravenöz glikoz çözeltileri, kan plazması, vitamin albümin uygulamasıyla doldurulur.

Başvuru gününden itibaren geniş spektrumlu antibiyotikler verilmeye başlanır. Pürülan akıntının ekim sonuçlarına ve mikropların duyarlılığına bağlı olarak 6-7 gün sonra bir antibiyotik değişikliği gereklidir (2. kürden başlayarak nistatin uygulanır). Antibiyotikler, granülasyonların ortaya çıkmasından ve yaranın nekrotik tortulardan temizlenmesinden (15-20 gün) sonra iptal edilir.

yerel tedavi. Çocuk günlük olarak değiştirilir merhem pansumanları ve tuvalet fıtığı çıkıntısı. Pansumanın çıkarılması ve yaranın tedavisi, zarların yırtılma tehlikesi nedeniyle büyük özen gerektirir. Amniyotik zarın yüzeysel nekrozu alanları kendiliğinden ayrılır ve daha sonra çevreden merkeze doğru granülasyonlar ortaya çıkmaya başlar. Yaranın temizlenmesi, antibiyotiklerle elektroforez ve ultraviyole ışınlarıyla pansuman sırasında yaranın ışınlanması ile kolaylaştırılır.

Granülasyonların ortaya çıkmasından sonra (tedavinin 7-10. günü), günlük hijyenik banyolar kullanılır. Marjinal epitelizasyon ve skarlaşma, fıtık çıkıntısının boyutunda azalmaya yol açar. Bu, tedavi sürecinde kullanılan sıkı bandajlarla kolaylaştırılır. Yara, çocuğun doğumundan sonraki 40-50. günde iyileşir.

Konservatif tedavi sonucu oluşan karın fıtığı, cerrahi olarak ve ayrıca iki aşamalı bir operasyonla birinci yaşından sonra elimine edilir.

DERS No. 9. Strangüle kasık fıtığı

Hapsedilmiş kasık fıtığı, çeşitli yaş gruplarındaki çocuklarda görülür. Hafif bir gerginliğe sahip karın boşluğunun iç organları fıtık kesesine girebilir. Ortaya çıkan kas spazmı, karın boşluğuna dönüşlerine engel oluşturur. Küçük çocuklarda, aynı anatomik ve fizyolojik nedenlerle, fıtık kendiliğinden azalmasının sıklıkla meydana geldiği ve boğulan organların nadiren geri dönüşü olmayan değişiklikler geçirdiği belirtilmelidir. Daha büyük çocuklarda, dış kasık halkası kalınlaşır, lifli hale gelir ve bir spazm meydana geldiğinde, kısıtlanmış organları tutarak gerilmez.

Klinik resim

Bebeklerde boğulma fıtığının en sabit belirtisi, tam bir iyilik halinin ortasında ortaya çıkan ve kalıcı olan, periyodik olarak yoğunlaşan kaygıdır. Bununla birlikte, bu semptom genellikle yanlış değerlendirilir, çünkü vakaların% 38'inde ihlal, benzer bir seyri olan diğer hastalıkların arka planında meydana gelir.

Ek olarak, bazı çocuklarda (genellikle erken), kaygı önemsiz olabilir ve çocuğun davranışı - gözle görülür rahatsızlıklar olmadan.

Bazen yenidoğanlarda kasık bölgelerindeki küçük boyutlu ve belirgin deri altı yağ tabakası nedeniyle şişlik ilk kez ortaya çıkar ve bir süre fark edilmeyebilir. Bütün bunlar tanıyı zorlaştırır ve boğulmuş fıtığın geç tanınmasına neden olur.

Daha büyük çocuklarda, ihlalin klinik belirtileri daha belirgindir. Çocuk, kasık bölgesinde ani keskin ağrılardan ve ortaya çıkan ağrılı bir şişlikten şikayet eder (fıtık ilk bakışta hapsedilmişse). Çocuğun fıtık varlığını bildiği durumlarda, artışını ve azaltmanın imkansızlığını gösterir.

İhlalin hemen ardından birçok çocuk (%40-50) tek bir kusma yaşar. Dışkılar ve gazlar önce kendiliklerinden ayrılırlar.Bağırsak halkası ihlal edildiğinde, bağırsak tıkanıklığı fenomeni gelişir (gözlemlerin %70'i).

Nadir durumlarda, bağırsak kanaması not edilir. Çocuğun ihlalden sonraki ilk saatlerde genel durumu gözle görülür şekilde acı çekmez. Vücut ısısı normal kalır. Kasık bölgelerini incelerken, spermatik kord boyunca şişlik ortaya çıkar - genellikle skrotuma inen bir fıtık çıkıntısı. Kızlarda fıtık küçük olabilir ve muayenede zor fark edilebilir.

Fıtığı hissetmek keskin bir şekilde acı verir. Çıkıntı, indirgenemez pürüzsüz elastik kıvamdadır. Genellikle, kasık kanalına giren ve lümenini dolduran yoğun bir kordon palpe edilir.

Bir çocuk hastalığın başlangıcından (2-3. gün) geç kabul edildiğinde, aşağıdakiler ortaya çıkar: ciddi bir genel durum, ateş, şiddetli zehirlenme, barsak tıkanıklığı veya peritonitin açık belirtileri.

Lokal olarak, boğulmuş organın nekrozu ve fıtık çıkıntısının balgamının gelişimi ile ilişkili olarak cildin hiperemi ve şişmesi görülür. Safra ve fekal koku karışımı ile kusma sıklaşır. İdrar retansiyonu olabilir.

Ayırıcı tanı

Küçük çocuklarda ayırıcı tanı, her şeyden önce, spermatik kordda akut olarak gelişen bir damla ile yapılmalıdır. Bu gibi durumlarda, doğru anamnestik veriler önemlidir - damla ile şişme yavaş yavaş meydana gelir, birkaç saat içinde artar.

Hastalığın başlangıcındaki kaygı çok az ifade edilir, ancak sonraki saatlerde boğulmuş bir fıtığın genel semptomları vardır.

Kusma nadirdir. Ayırıcı tanının temeli palpasyon verileridir: damlacıklı bir tümör, orta derecede ağrılı, oval şekilli, fıtık çıkıntısının yoğun bir kord özelliğinin kasık kanalına uzanmadığı açık bir üst direğe sahiptir.

Oldukça sık olarak, spermatik kordun akut gelişen bir kistini boğulmuş bir fıtıktan ayırt etmek son derece zor olabilir. Bu gibi durumlarda tanı ameliyat sırasında konur.

Spermatik kordun hapsedilmiş iletişim damlası bazen hatalı bir tanıya yol açar. Bu gibi durumlarda çocuğun kasık bölgesinde periyodik olarak azalan (özellikle sabahları), ancak ilerleyen saatlerde ağrılı ve gergin hale gelen bir şişlik olduğu anamnezden bilinmektedir.

Boğulmuş bir fıtığın aksine, çocuğun bağırsak tıkanıklığı belirtisi yoktur ve şişlikten kasık kanalına gelen ince bir kordon belirlenir. Şüpheli durumlarda, bir operasyon reçete edilmelidir.

Spermatik kordun burulması ("testis burulması"), çocuğun ani kaygısı ile de kendini gösterir. Diğer genel fenomenler de ortaya çıkabilir (memenin reddi, refleks kusma).

Kasık bölgesindeki şişliğin palpasyonu keskin ağrılıdır, spermatik kord bükülme nedeniyle kalınlaşır, kasık kanalında palpe edilir, fıtık kesesi boynuna benzer. Yenidoğanda testis volvulusunu boğulmuş bir fıtıktan ayırt etmek son derece zordur, ancak her iki hastalık da acil cerrahi müdahale gerektirdiğinden bunun pratik bir önemi yoktur.

Erken ve okul öncesi yaştaki çocuklarda (özellikle kızlarda) inguinal lenfadenit bazen boğulmuş bir fıtıktan ayırt edilemez.

Eksik bir hastalık öyküsü, çocuğun muayene sırasındaki kaygısı ve dış kasık halkasının (doku infiltrasyonu) zor palpasyonu, boğulmuş fıtık iltihabını düşündürür.

Genel semptomların ve tıkanıklık fenomenlerinin yokluğu, uterus uzantılarının ihlali veya bağırsağın parietal hapsedilmesini dışlamaz. Bu nedenle, belirgin inguinal lenfadenit semptomları ile boğulmuş bir fıtık şüphesi bile acil cerrahi için bir gösterge olarak kabul edilmelidir.

Tedavi

Boğulan bir kasık fıtığının varlığı acil ameliyat için bir göstergedir. Bununla birlikte, yaşamın ilk aylarındaki çocuklarda ihlalin genellikle çocuğun ağlaması, zorlanması veya huzursuzluğu ile ortaya çıktığı ve buna ihlal mekanizmasında birincil öneme sahip karın kaslarındaki gerginliğin eşlik ettiği açıklığa kavuşturulmalıdır.

İhlal olduğunda ortaya çıkan ağrı, çocuğun motor kaygısını arttırır ve kas spazmlarını yoğunlaştırır. Ağrının azaldığı koşullar yaratırsanız, çocuk sakinleşir, kasık kanalını çevreleyen kaslar gevşer ve fıtık kendiliğinden azalır.

Ek olarak, küçük çocuklarda boğulma, nadiren fıtık içeriğinin nekrozuna yol açar, ancak bu, komplikasyon anından itibaren 8-12 saatten daha erken olmamakla birlikte meydana gelebilir.Bu, bazı cerrahların boğulmuş olanın cerrahi olmayan redüksiyonunu önermesine izin verir. çocuklarda fıtık (manuel redüksiyon, tekrarlanan banyolar, eter ile sulama fıtığı, anestezi verilmesi). Bebeklerde boğulmuş bir fıtık tedavisine kesinlikle bireysel bir yaklaşım izlenmelidir.

Yenidoğanlarda ve yaşamın ilk aylarındaki çocuklarda acil cerrahi kesinlikle belirtilir:

1) anamnezin bilinmediği veya ihlalin üzerinden 12 saatten fazla zaman geçmiş olduğu durumlarda;

2) fıtık çıkıntısı alanında inflamatuar değişikliklerin varlığında;

3) kızlarda, genellikle sadece ihlal edilen değil, aynı zamanda hızlı nekrozlarına yol açan fıtık içerikli uzantıları olduğu için. Ağır komorbiditesi olmayan normal gelişmiş daha büyük çocuklar tanı konulduktan sonra ameliyat edilmelidir.

Konservatif tedavi. Cerrahi hastaneye kabul edildikten sonra cerrahi için mutlak endikasyonları olmayan tüm çocuklar, fıtık çıkıntısının kendiliğinden azalması için koşullar yaratan bir dizi konservatif önlemden geçer.

Hastaya tek yaş pantopon dozu verilir, ardından 37-38 dakika süren ılık bir banyo (10-15 C) alınır veya fıtık olan bölgeye ısıtma pedi yerleştirilir.

Yavaş yavaş, çocuk sakinleşir, uykuya dalar ve fıtık kendiliğinden azalır. Uzmanlara göre ameliyatsız küçülme bebeklerin 1/3'ünde görülmektedir. Konservatif tedavi 1 saatten fazla yapılmaz, bu süre zarfında fıtık azalmadıysa, çocuk cerrahi müdahaleye tabi tutulur ve alınan önlemler ameliyat öncesi hazırlık olacaktır.

Anestezi başlangıcından önce fıtığın kendiliğinden azaldığı (veya konservatif önlemlerle ihlalin ortadan kaldırıldığı) durumlarda, çocuk cerrahi bir hastaneye bırakılır, gerekli çalışmalar yapılır ve operasyon planlanır.

Ameliyat öncesi hazırlık. Ameliyat için kesin endikasyonları olan çocuklara ameliyat öncesi özel hazırlık yapılmaz.

İstisna, hastalığın başlangıcından (3-4 gün) geç kabul edilen hastalardır. Bu tür çocukların genel durumu, peritonit ve dehidrasyonun arka planına karşı zehirlenme nedeniyle son derece zordur.

Ameliyattan önce, böyle bir çocuğa %10'luk bir glikoz çözeltisi, kan transfüzyonu ve ateş düşürücü ve kalp ilaçları intravenöz olarak uygulanmalıdır. 2-4 saat boyunca çocuğun durumu gözle görülür şekilde iyileşir, vücut ısısı düşer ve ardından operasyona devam edilir.

Cerrahi tedavi, kasık kanalının ihlali ve radikal plastik cerrahinin ortadan kaldırılmasından oluşur. Cerrahi müdahale genel anestezi altında yapılır.

ameliyat sonrası tedavi. Çocuğa 2-3 gün antibiyotik verilir. Ödemi önlemek için skrotum bir bandajla öne çekilir, fizyoterapi (sollux) kullanılır. Çocuğun aktivitesi sınırlı değildir, ameliyattan sonraki 2-3 gün yatakta dönmesine, kendi başına oturmasına izin verilir. Hastaya normal (yaşa göre) bir diyet verilir.

Yaşamın ilk aylarındaki çocuklara operasyondan 5-6 saat sonra anne memesine uygulanır. Bebeklerde yaradan kaynaklanan komplikasyonları önlemek için etiket kontamine olduğunda değiştirilmelidir. Ameliyattan sonraki 5-6. gün dikişler alınır, ertesi gün çocuk taburcu edilir.

Ameliyat sonrası dönemde dikiş bölgesinde bazen bir infiltrat gözlenir. UHF akımlarının atanması ve antibiyotik seyrinin uzatılması komplikasyonu durdurur. Bir çocukta ameliyat sonrası yaranın takviyesi ile genel durum keskin bir şekilde kötüleşir, vücut ısısı yükselir. Kan testlerinin verileri (formülün sola kayması ile lökositler) değişiyor. Bununla birlikte, yerel değişiklikler başlangıçta hafifçe ifade edilir - yara izinin hafif infiltrasyonu, bazen skrotumun şişmesi.

Süpürasyon oluşumundan şüpheleniyorsanız, (antibakteriyel ve onarıcı önlemler hariç) yaranın yapışkan kenarlarını göbekli bir sonda ile seyreltmeli ve ilk gün ince bir kauçuk mezür koymalısınız. Bu genellikle komplikasyonu ortadan kaldırmak için yeterlidir. Bazı durumlarda dikişlerin alınması ve tüm yaranın kenarlarının seyreltilmesi gerekir.

Okul çağındaki çocuklar eve taburcu edildikten sonra 7-10 gün derslerden ve 2 ay fiziksel aktiviteden muaf tutulur. Daha sonra, cerrahın çocuk için dispanser gözlemi gereklidir, çünkü vakaların% 3,8'inde ikinci bir ameliyat gerektiren fıtık nüksleri vardır.

DERS No. 10. Gastrik obstrüksiyon

Врожденная непроходимость желудка у детей первых дней жизни может быть вызвана аномалиями развития препилорического отдела или пилоростенозом. Часть из этих аномалий приводит к неотложным состояниям, которые требуют срочного оперативного вмешательства.

1. Midenin prepilorik obstrüksiyonu

Prepilorik bölümünde lokalize olan mide malformasyonları oldukça nadir görülen bir patolojidir. Midenin açıklığının ihlali genellikle, çoğu zaman membranöz tipte atrezi ve stenoza neden olur.

Sınıflandırmaya göre, mide anomalilerinin üç ana çeşidi vardır: mukozanın membranöz, kord benzeri ve segmental aplazisi. Midenin her türlü atrezi ve darlığı ile tıkanıklık sadece mukoza ve submukozal tabakalarda lokalize olur, kas ve seröz membranlar sürekliliğini korur.

Zar, midenin lümenini tamamen (atrezi) veya kısmen (darlık) kapatabilir, septumun yanında veya merkezinde çeşitli boyutlarda deliklere sahip olabilir: zarın yarısından fazlasını kaplayan nokta noktasından büyüğe. İkincisinin kalınlığı, ince bir tabakadan midenin pilorik kanalına çıkıntı yapan kalın katlanmış "hipertrofik" bir duvara kadar değişir.

Membranların histolojik incelemesi, submukozal bir tabaka ve tek lifler şeklinde kas dokusu ile değiştirilmiş bir mide mukozasını ortaya çıkarır. Kalın septum mide duvarının yapısına sahiptir.

Klinik resim

Hastalığın semptomlarının tezahürünün zamanı ve yoğunluğu, mide lümeninin darlığının derecesine, çocuğun genel durumuna ve eşlik eden hastalıkların varlığına bağlıdır.

Midenin prepilorik atrezisi ve dekompanse stenoz genellikle yaşamın ilk saatlerinden veya günlerinden itibaren ortaya çıkar. Ana semptom, safra katkısı olmadan mide içeriğinin bol miktarda kusmasıdır. Midenin aşırı gerilmesi ve duvarlarının sık sık kusma nedeniyle tahriş olması nedeniyle, genellikle bir "hemorajik semptom" (kahve telvesi renginde kusma veya kan çizgileri ve dışkıda katran rengi - stenoz ile) birleşir. Çocuklarda mekonyum yeterli miktarda geçer.

Sık sık kusma, genellikle vücut ağırlığında büyük bir düşüşle (günde 0,25-0,3 kg) eksozise yol açar. Muayenede, mide içeriğinin kusması veya emilmesinden sonra kaybolan epigastrik bölgenin şişmesi ortaya çıkar. Palpasyonda, genellikle göbeğin altına inen peristalsis dalgaları ve şişmiş bir midenin konturları görülebilir.

röntgen muayenesi

Röntgen muayenesi ana tanı yöntemlerinden biridir. Karın boşluğunun dikey pozisyonda anket radyografisinde, şişmiş bir mideye karşılık gelen büyük bir gaz kabarcığı ve sıvı seviyesi not edilir, bağırsak halkalarında gaz yoktur. Bazen "sessiz bir göbek" tespit edilir - gastrointestinal sistem boyunca gaz olmaması. Benzer bir röntgen resminin varlığında, genellikle diğer araştırma yöntemlerine gerek yoktur. Bazı cerrahlar mideye iyodolipol verilmesini önerir - mide atrezisi ile pilor zarının duodenum lümenine bir çıkıntısı gözlenir.

Prepilorik stenoz, bebek doğduktan günler veya haftalar sonra ortaya çıkabilir. Semptomların başlama zamanı, zardaki deliğin boyutuna bağlıdır. Hastalık, safra katkısı olmadan kusma ile başlar ve kusmaya dönüşür. Yakında kusma, kusma "çeşmesi" karakterini alır Vücut ağırlığı azalır. Sandalye daha kıt hale gelir. Muayenede, epigastrik bölgenin şişmesi ve şişmiş midenin görünür peristalsisi ortaya çıkar.

Doğru tanıyı koymada röntgen muayenesi çok yardımcıdır. Çocuğun dik pozisyonda olduğu karın boşluğunun düz radyografileri, midede büyük miktarda sıvı ve bağırsak halkalarında az miktarda gaz gösterir. Bu gibi durumlarda, midede uzun süreli bir yodolipolam tutulmasının tespit edildiği yodolipol ile bir kontrast çalışması yapılır.

komplikasyonlar

Doğuştan mide tıkanıklığının en sık görülen komplikasyonu, kusmuğun solunum yoluna girmesi sonucu oluşan aspirasyon pnömonisidir.

Sık kusma, su ve elektrolit metabolizmasının ihlaline yol açar. Atrezirovanny mide perforasyonu mümkündür.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı, yaşamın ilk gün ve haftalarında ortaya çıkan ve safra içermeyen yetersizlik ve kusmanın eşlik ettiği hastalıklarda yapılmalıdır. Her şeyden önce, bu, midenin çıkış bölümünün malformasyonları için geçerlidir.

Pilor stenozu. Bu anomaliyi midenin prepilorik stenozundan ayırt etmek, ikincisinin semptomları çocuğun hayatının 2-3. haftasından itibaren ortaya çıktıysa, en zorudur. Hastalıkların klinik belirtileri son derece benzerdir. Her durumda, bir kontrast madde ile röntgen muayenesi yapılması gereklidir. Çoğu zaman, bu muayene gastrik obstrüksiyonun nedenini kesin olarak belirlemez. Bu gibi durumlarda, tanı, çok dikkatli olunması gereken ve bu kadar nadir bir malformasyonun hatırlanması gereken laparotomi verilerine göre yapılır. Aksi takdirde, işlem sırasında bile bir hata oluşabilir.

Pilorospazm. Bu patoloji ile semptomların bir çocuğun hayatının ilk günlerinden itibaren ortaya çıkması nedeniyle, pilorik spazmı atrezi veya dekompanse gastrik stenoz ile ayırt etmek gerekir. Çocuğun genel durumunun ihlaline neden olan ve vücut ağırlığında keskin bir düşüşe yol açan sürekli çok sayıda kusma, pilorospazmın özelliği değildir. Ek olarak, antispazmodik ilaçların etkinliği, hastalığın işlevsel yapısını gösterir.

Vater meme ucunun üzerinde engel bulunduğunda duodenumun konjenital obstrüksiyonu benzer klinik ve radyolojik tabloya sahiptir. Genellikle kesin tanı ameliyat sırasında yapılır. Diğer doğuştan gelen bağırsak tıkanıklığı türlerinde, kusma, mide gelişiminde bir anomaliyi dışlamayı mümkün kılan safra içerir.

Konjenital diyafragma hiatal herni, bazı durumlarda çocuğun yaşamının ilk gününden itibaren kusma ile kendini gösterir, ancak kusmuk genellikle safra veya kan içerir.Ayrıca, X-ışını kontrast çalışmaları, diyafragma hernisinin diyafragma hernisi tarafından doğrulandığı tanıya yardımcı olur. midenin abdominal obstrüksiyon seviyesinin üzerindeki konumu.

Tedavi

Midenin konjenital obstrüksiyonu tanısının konulması ameliyat için bir endikasyondur.

Предоперационная подготовка при атрезиях и декомпенсированных стенозах обычно не превышает 24 ч и направлена на восстановление гомеостаза, лечение аспирационной пневмонии или профилактику последней (отсасывание желудочного содержимого через 2-3 ч). При стенозах подготовка к операции в случае необходимости может быть продлена до нескольких суток.

Ameliyat sonrası tedavi, bozulmuş su-tuz metabolizmasını düzeltmeyi, gastrointestinal sistemin işleyişini geri kazanmayı, aspirasyon pnömonisini önlemeyi ve tedavi etmeyi amaçlar.

2-3 gün içinde çocuk, hastanın yaşının vücut ağırlığına, su ve elektrolit metabolizması ihlallerine, kombine anomalilerin veya komplikasyonların varlığına bağlı olarak hesaplanan parenteral beslenmeye başlar.

Hastanın operasyon sırasında anastomoz bölgesinin altında bir sondası varsa, bir gün sonra anne sütü vermeye başlarlar (her 5 saatte bir 10-3 ml), ikincisinin miktarını besleme başına günlük 10 ml arttırır. 4-5 gün sonra prob çıkarılır ve oral beslenmeye geçilir. Çocuğa antibiyotik tedavisi, kan nakli, plazma uygulaması, albümin verilir. Zatürree varlığında aerosoller günde 5-6 defaya kadar kullanılır. fizyoterapi. Dikişler 10-12. günde alınır.

2. Pilor stenozu

Akut pilor stenozu formları, hastalığın semptomlarının aniden başladığı ve hızla ilerlediği bu malformasyonun böyle bir klinik tezahürünü içerir.

Klinik resim

Время появления симптомов заболевания зависит от степени сужения пилорического канала и компенсаторных возможностей организма. Кроме того, большую роль играет наслоение пилороспазма, что, по-видимому, и является той причиной, которая приводит к бурному началу и течению заболевания. Первые признаки болезни возникают в возрасте от нескольких дней до 1 месяца. Основным симптомом острой формы пилоростеноза является рвота "фонтаном", начинающаяся внезапно среди полного здоровья. Рвотные массы не содержат желчи, их количество превышает количество молока, высосанного при последнем кормлении. Нередко рвота имеет застойный кислый запах, что указывает на задержку желудочного содержимого. В некоторых случаях в рвотных массах можно видеть прожилки крови. Иногда возникает довольно сильное желудочное кровотечение. Длительные изнурительные рвоты приводят к ухудшению общего состояния ребенка, нарушению водно-солевого обмена (гипохлоремия, эксикоз, иногда гипокалиемия). Острая стадия заболевания характеризуется тем, что у ребенка в течение нескольких дней развивается полное нарушение проходимости желудка. Кормление становится невозможным, несколько глотков молока вызывают рвоту. Дети за 1-2 дня теряют до 0,4-0,5 кг массы тела. Снижается количество мочеиспусканий. Возникает задержка стула или появляется диспепсический "голодный" стул.

При поступлении в отделение больные с острой формой пилоростеноза редко беспокоятся, жадно хватают соску, но вскоре появляется сильная рвота. Если госпитализация осуществляется на 2-3-й день от начала заболевания, то состояние ребенка тяжелое, выражены явления эксикоза, большая потеря массы тела. Показателем тяжелого состояния ребенка с пилоростенозом является ежедневная потеря массы тела по отношению к массе тела при рождении (в процентах). По этой классификации различают три формы заболевания: легкую (0-0,1 %), среднетяжелую (0,2-0,3 %) и тяжелую (0,4 % и выше). У детей с острой формой пилоростеноза потеря массы тела достигает 6-8 %. При осмотре ребенок слабо реагирует на окружающее, выражение лица страдальческое. Кожные покровы бледные, слизистые - яркие и сухие. Родничок западает. Обращает на себя внимание вздутие эпигастральной области, уменьшающееся или исчезающее после рвоты. При поглаживании по брюшной стенке или после нескольких глотков пищи можно заметить волны перистальтики желудка. Нередко желудок приобретает форму песочных часов. Этот симптом является постоянным признаком врожденного пилоростеноза и имеет большое значение для установления диагноза. Другой характерный для пилоростеноза симптом - пальпация утолщенного привратника через переднюю брюшную стенку - является непостоянным, так как не у всех детей удается его определить.

Biyokimyasal kan testinde kronik pilor stenozu olan çocuklarda, hastalığın semptomlarında kademeli bir artış nedeniyle orta derecede değişiklikler varsa, o zaman akut formu olan hastalarda (özellikle geç tanı ile), keskin bir artış vardır. hematokritte, klorda azalma, metabolik alkaloz ve bazen hipokalemi. Proteinlerdeki ve protein fraksiyonlarındaki değişiklikler nadirdir. İdrar testlerinde protein izleri, tek eritrositler tespit edilebilir. Oligüri belirgin bir şekilde ifade edilir.

röntgen muayenesi

Pilor stenozu şüphesi olan çocukların röntgen muayenesi, belirleyici tanısal öneme sahiptir. İlk olarak, çocuğun dikey pozisyonunda karın boşluğunun bir anket radyografisi yapılır. Aynı zamanda şişkin midede büyük bir gaz kabarcığı ve yüksek düzeyde sıvı bulunur. Bağırsak halkalarında çok az gaz vardır veya ikincisi yoktur, sonra kontrast çalışmasına geçerler. Yaşamın ilk günlerindeki yenidoğanlarda, gastrointestinal sistemden geçişini gözlemleyerek kontrast olarak iyodolipol (5 mi) kullanılır. Midenin 24 saatten fazla boşaltılmaması pilorik bölgede tıkanıklık olduğunu gösterir.

Ayırıcı tanı

Akut pilor stenozu formunun ayırıcı tanısı pilorospazm, mide tıkanıklığı, doğuştan yüksek bağırsak tıkanıklığı, alışılmış kusma ile yapılmalıdır.

Yaşamın ilk günlerindeki çocuklarda, tedavilerinde kullanılan farklı taktikler nedeniyle pilorospazm ile farklılaşma büyük önem taşımaktadır. Spazm ile hastalığın, çocuğun genel durumunu ve vücut ağırlığını önemli ölçüde etkilemeden, aralıklı olan yetersizlik ile yavaş yavaş başladığı akılda tutulmalıdır. Ek olarak, pilor stenozunun akut formu o kadar akut ve şiddetlidir ki, ilgilenen doktorlar "akut cerrahi hastalık" olduğunu varsayar ve çocuğu cerrahi bölüme yönlendirir. Bu durumları ayırt etmek için bir röntgen muayenesi yapıldığında, pilorospazmda mide boşalmasının kontrast madde aldıktan 10 dakika sonra başladığı ve 3-6 saat sonra sona erdiği unutulmamalıdır.

Midenin konjenital obstrüksiyonu klinik ve radyografik olarak akut pilor stenozu formundan ayırt etmek son derece zordur. Genellikle kesin tanı ameliyat sırasında konur.

Tıkanmanın Vater meme ucunun altında yer aldığı duodenumun konjenital anomalilerini, safra lekeli kusma ve karakteristik bir röntgen resmi ile pilor stenozundan ayırt etmek genellikle kolaydır. Duodenumun tıkalı olduğu durumlarda, tıkanıklık Vater meme ucunun üzerinde olduğunda tanı zorlaşır. Konjenital bağırsak tıkanıklığı ile kusmanın genellikle yaşamın ilk gününden itibaren başladığı, pilor stenozu ile çok daha sonra başladığı unutulmamalıdır.

Kalınlaşmış pilorun palpasyonla belirlenmesi ve röntgen muayenesi sırasında pilor kanalında uzama ve daralma oluşması pilor stenozu lehinde konuşur. Bazen midede kalan kontrast madde (pilor stenozu ile) röntgende omurganın her iki tarafında yer alan iki depo olarak görünebilir ki bu durum yüksek bağırsak tıkanıklığı olan röntgen görüntüsüne benzer. Bu vakalarda tanıya lateral radyografi yardımcı olur - dilate duodenum genellikle midenin arkasında bulunur.

Çocuklarda yaşamın ilk aylarında alışılmış kusma ve yetersizlik oldukça yaygındır, ancak midenin bu işlev bozukluğu genellikle çocuğun genel durumunu değiştirmez, vücut ağırlığında bir düşüşe neden olmaz.

Tedavi

Единственным методом лечения острой формы пилоростеноза является операция.

Ameliyat öncesi hazırlık. Preoperatif hazırlığın süresi ve yoğunluğu, çocuğun bölüme kabulünün zamanlamasına, durumunun ciddiyetine bağlıdır. Ameliyata hazırlık, muayene ile birlikte 24 saati geçmez ve su-tuz metabolizmasındaki bozuklukları azaltmanın yanı sıra aspirasyon pnömonisini tedavi etmeyi amaçlar. Ameliyattan hemen önce mide içeriği aspire edilir.

Anestezi yöntemi, kural olarak, endotrakeal anesteziyi seçer.

ameliyat sonrası tedavi. Ameliyattan 3-4 saat sonra, mide veya oniki parmak bağırsağının mukoza zarında herhangi bir yaralanma yoksa, çocuğa meme ucundan 7-10 ml% 5'lik bir glikoz çözeltisi verilir, 1 saat sonra - 10 ml ifade meme süt ve daha sonra (kusma olmadığında) 2 ml süt için her 10 saatte bir reçete edilir. Daha sonra günlük 100 ml süt eklenir. 7-10 gün sonra çocuk günde 7 öğüne transfer ile memeye uygulanır.

Duodenumun mukoza zarının hasar görmesi durumunda, operasyondan en geç 24 saat sonra beslenmeye başlanır. Çocuk kusmaya devam ederse, süt miktarı biraz azalır ve günde üç kez bir çay kaşığı olmak üzere% 1'lik bir novokain çözeltisi reçete edilir. Eksik sıvı ve tuz miktarı, kan testlerinden, çocuğun vücut ağırlığı ve durumundan elde edilen karşılaştırmalı veriler dikkate alınarak parenteral yöntemle doldurulur.

Aspirasyon pnömonisi fenomeni ile preoperatif dönemde başlatılan aktif tedaviye devam edilir. Yaranın enfeksiyon kapmasını ve komplikasyonların oluşmasını önlemek için antibiyotik kullanılır (6-7 gün). Vitamin tedavisi reçete edilir. Ameliyattan 10-12 gün sonra dikişler alınır.

DERS No. 11. Konjenital bağırsak tıkanıklığı

Bağırsak açıklığının ihlali, doğuştan gelen çeşitli faktörlerle ilişkilendirilebilir. En sık görülen akut tıkanıklık (yenidoğanlarda). Bağırsak, mezenter ve karın boşluğunun diğer organlarının malformasyonları, herhangi bir yaştaki çocuklarda (tekrarlayan konjenital obstrüksiyon) periyodik olarak tıkanıklık ataklarının ortaya çıkması için anatomik önkoşullar yaratabilir. Bu koşullar ayrıca acil cerrahi bakım gerektirir.

Akut konjenital bağırsak tıkanıklığı

Akut tıkanıklık, çoğunlukla bağırsak tüpünün kendisinin bir malformasyonundan kaynaklanır (bağırsak atrezi ve stenozu). Atreziler ve subtotal stenozlar klinik olarak birbirinden ayırt edilemez. Akut konjenital obstrüksiyona genellikle normal olarak oluşturulmuş bir barsak tüpünün (dış tip obstrüksiyon) sıkışması neden olur. Sıkıştırma çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir: mezenterin yanlış yerleştirilmiş damarları (genellikle duodenum superior mezenterik arter tarafından sıkıştırılır); peritoneal adezyonlar, karın boşluğunun bir tümörü veya kisti, inen kısımda duodenumu kaplayan halka şeklinde bir pankreas; orta bağırsağın embriyonik rotasyonunun ihlali.

Несколько обособленно стоит мекониальная непроходимость, которая представляет собой наиболее раннее и тяжелое проявление врожденного кистофиброзного перерождения поджелудочной железы. В отличие от остальных видов непроходимости просвет кишечной трубки при мекониальном илеусе сохранен. Явления непроходимости возникают в связи с закупоркой терминального отдела подвздошной кишки измененным меконием. Расширенная ее часть может внутриутробно перфорироваться, что ведет к возникновению спаечного процесса. В ряде случаев содержимое кишечника, попадая в брюшную полость, вызывает реакцию организма в виде рассеянного мелкого кальциноза брюшины. Перфорация, возникшая после рождения ребенка, сопровождается развитием перитонита. Врожденную непроходимость принято делить на две группы: высокую, при которой препятствие расположено в двенадцатиперстной или начальном отделе тощей кишки, и низкую, когда нарушение проходимости возникло в более дистальных отделах тонкой и толстой кишок. Объединение анатомически различных аномалий в одну группу по совокупности сходства симптомов делает возможной раннюю и правильную диагностику, а также проведение патофизиологически обусловленной предоперационной подготовки.

Yüksek konjenital obstrüksiyonun klinik tablosu

Клиническая картина высокой врожденной непроходимости проявляется, как правило, с первого дня жизни, а иногда в первые часы после рождения. Наиболее постоянным и ранним симптомом является рвота. При непроходимости двенадцатиперстной кишки рвота возникает вскоре после рождения, количество рвотных масс обильное, в составе их нет примеси желчи, которая целиком поступает в кишечник. При непроходимости двенадцатиперстной кишки нижеp. Vateri,а также при наличии препятствия в начальном отделе тощей кишки рвотные массы окрашены желчью. После прикладывания новорожденного к груди матери рвота становится многократной и обильной превышая количество принятого ребенком молока. Частота рвоты и количество рвотных масс несколько варьируют в зависимости от вида непроходимости. При атрезии она более частая, непрерывная, поражающая своим обилием. В рвотных массах иногда наблюдается примесь крови. При частично компенсированных стенозах рвота наступает на 2-4-й день жизни ребенка и обычно не сразу после кормления, а спустя 20-40 мин, иногда "фонтаном".

Konjenital obstrüksiyonu yüksek olan çocuklarda genellikle mekonyum bulunur. Tıkanıklık s.'nin üzerinde bulunuyorsa. Vateri, mekonyum miktarı ve rengi normale yakın olup, 3-4. güne kadar akıntısı görülmektedir. Daha düşük tıkanıklıkta, mekonyum miktarı azdır, kıvamı sağlıklı bir çocuktan daha viskozdur ve rengi grimsidir. Mekonyumun bu özellikleri, safra ve amniyotik sıvının distal bağırsaklara geçişinin imkansızlığı ile ilişkilidir. Atrezi ve subtotal stenozda genellikle 1-2 gün içinde birkaç kez tek bir mekonyum veya küçük porsiyonlarda boşalma olur ve daha sonra yoktur. Çoklu bağırsak atrezisi olan yenidoğanlarda mekonyum görülmez. Konjenital burulma ile mekonyum ayrılır, ancak yetersiz miktarda. Bu, obstrüksiyonun (volvulus) uterus gelişiminin sonraki döneminde, bağırsak tüpünün büyük ölçüde safra ve amniyotik sıvı ile doldurulmasından sonra oluşmasıyla açıklanabilir. Bazı durumlarda, bağırsak lümeninin eksik sıkışması olan çocuklarda, 6-7. günde yetersiz geçiş dışkıları görünebilir.

Doğuştan yüksek bağırsak tıkanıklığı olan bir çocuğun davranışı ilk gün normaldir, ancak daha sonra uyuşukluk görünebilir. İlk başta, yenidoğan aktif olarak emer, ancak genel durum kötüleştikçe emzirmeyi reddeder. Karakteristik, ilerleyici vücut ağırlığı kaybıdır (günde 0,2-0,25 kg). Zaten 2. günden itibaren dehidrasyon fenomeni açıkça ifade edilir.

Karın üst kısımlarda (özellikle epigastrik bölgede) mide ve oniki parmak bağırsağı şişkinliği nedeniyle şişkindir. İlk günlerde peristalsis dalgalarını görebilirsiniz. Aşırı kusmadan sonra epigastrik bölgedeki şişlik azalır, bazen tamamen kaybolur. Alt karın bölgesinde biraz geri çekilme var.

Palpasyonda, karın yumuşak, ağrısızdır. Tıkanmaya bir tümör veya kist neden oluyorsa, genellikle bu oluşumlar ince ve biraz gevşek karın duvarından kolayca hissedilir. Bazı durumlarda, konjenital volvuluslu çocuklarda karın boşluğunda bulanık hatları olan bir konglomera palpe etmek mümkündür.

Yüksek obstrüksiyonu olan hastaların kanında biyokimyasal değişiklikler meydana gelir. Uzun süreli kusma nedeniyle hipokloremi gelişir, oran değişir ve K iyonlarının miktarı azalır.^-ve Na+. Ekzozun arka planına karşı, kanın kalınlaşması not edilir: hematokrit, hemoglobin, eritrosit ve lökosit sayısında artış.

röntgen muayenesi

Doğuştan bağırsak tıkanıklığının tanınmasında radyolojik yöntem son derece değerlidir. Radyolojik verilerin doğru yorumlanması, obstrüksiyon seviyesi, doğası ve ayırıcı tanı için gereklidir.

Yenidoğanın çalışması, çocuk dikey pozisyondayken ön-arka ve yan projeksiyonlarda karın boşluğunun anket radyografisi ile başlar. Yüksek obstrüksiyon ile radyolojik semptomlar oldukça karakteristiktir.Anteroposterior görüntülerde şişkin bir mide ve duodenuma tekabül eden yatay sıvı seviyelerine sahip iki gaz kabarcığı ve lateral görüntülerde farklı yüksekliklerde yer alan iki yatay seviye de görülmektedir. Gaz kabarcıklarının boyutu farklıdır. Bağırsakların altındaki bölümlerde açıklığın tamamen kesilmesiyle gaz tespit edilmez. Bazen midede de yoktur ve daha sonra radyolojik olarak “sessiz” karın ortaya çıkar. Nadir durumlarda, kısmen kompanse edilmiş stenozlar ve doğuştan torsiyon ile birlikte bağırsakta tek küçük gaz kabarcıkları görülebilir.

Klinik verilerle birlikte böyle bir radyolojik resmin varlığı, yüksek konjenital obstrüksiyon tanısını şüphesiz olarak düşünmemizi sağlar. Bununla birlikte, bu tür tıkanıklığı olan çocuklara, kolonun konumunu netleştirmek için baryumlu lavman yaptırmaları tavsiye edilir. Kolon kısmen kontrastla doluysa, solda yer alırsa, yenidoğanda orta bağırsağın burulmasının varlığı düşünülmelidir.Anatomik tıkanma nedeninin bu açıklaması, preoperatif hazırlık süresinin doğru hesaplanması için gereklidir. .

Ayırıcı tanı

Yüksek konjenital obstrüksiyon, benzer semptomatolojiye sahip bazı konjenital ve edinsel hastalıklardan ayırt edilmelidir.

Pilorospazm, doğumdan sonraki ilk günlerde, konjenital intestinal obstrüksiyondan daha az miktarda ve aralıklı olan kusma ile kendini gösterir.Ayrıca, pilorospazm sırasında kusmukta safra katkısı yoktur. Ancak duodenal obstrüksiyon durumlarında, s. Kusmukta vateri safra da olmaz Düz radyografiler genellikle, yüksek tıkanıklık ve bağırsakta gaz olmaması özelliği olan iki kase semptomu ile tanıyı netleştirmenize izin verir. Tıkanma durumunda kontrast madde ile röntgen muayenesi, midede iyodolipolün kısmen tutulduğunu ve duodenuma serbest geçişini gösterir.

Pilor stenozu şüphesi, kısmi bağırsak açıklığının olduğu konjenital subkompanse stenozlu çocuklarda ortaya çıkar. Kalıcı kusma, ilerleyici dehidratasyon ve zayıflama, yetersiz dışkı ve görünür gastrik peristaltizm ile birlikte epigastrik distansiyon bu hastalıkları benzer kılar. Ancak kusmuğun safra ile kalıcı olarak boyanması pilor stenozunu tamamen ortadan kaldırabilir. Teşhis, röntgen muayenesi ile doğrulanır: pilor stenozu ile, dilate mideye karşılık gelen büyük bir gaz kabarcığı vardır, bağırsağın geri kalan kısımlarında düzgün bir gaz dağılımı görülür.

Konjenital diyafram hernisine bazen yüksek konjenital obstrüksiyon ile ayırıcı tanıya yol açan kusma eşlik eder. Yenidoğanda doğumsal diyafram hernisinde obstrüksiyonun aksine solunum ve kardiyovasküler sistem işlev bozuklukları ön plana çıkmaktadır. Röntgen muayenesi, bağırsağın göğüs boşluğuna yer değiştirmesini ortaya çıkarır.

Beyindeki doğum travmasına sıklıkla safra karışımı ile kusma eşlik eder. Ancak mekonyum geçişi normaldir. Beyin hasarı ile, merkezi sinir sistemine verilen hasar belirtileri ortaya çıkar. Tanı, röntgen muayenesi ile doğrulanır.

Düşük konjenital bağırsak tıkanıklığının klinik tablosu

Düşük bağırsak tıkanıklığının ana semptomlarından biri mekonyum yokluğudur. Bir gaz çıkış tüpü veya lavman takıldıktan sonra, yenidoğanda sadece renksiz mukus topakları göze çarpar.

Kusma, 2. günün sonunda - yaşamın 3. gününde nispeten geç ortaya çıkar ve genellikle gıda alımı ile ilişkili değildir. Kusma miktarı değişir (kusma genellikle boldur, bazen yetersizliğe benzer), ancak her zaman safra lekesi vardır. Kısa süre sonra kusma mekonyum karakterine bürünür ve hoş olmayan bir koku alır.

Поведение ребенка в первые часы после рождения не дает основания заподозрить патологию, но очень скоро появляется двигательное беспокойство, новорожденный сучит ножками, отказывается от груди или сосет очень вяло, не спит. Общее состояние быстро ухудшается, нарастают явления интоксикации, ребенок становится вялым, адинамичным, кожные покровы принимают серо-землистую окраску, может быть повышенной температура тела (37,5-38 °C).

Muayenede, ilk gün bile hızla ilerleyen tek tip bir şişkinlik tespit edilir. Kusma sonrası karın boyutu azalmaz. Karın ön duvarı boyunca, mekonyum ve gaz ile gerilmiş bağırsak halkaları şekillendirilir. Bağırsak parezi meydana geldiğinden, daha sonraki dönemlerde izlenmeyen peristalsisleri sıklıkla görülür. Karın tüm bölgelerinde perküsyon tespit timpaniti. Oskültasyon, bağırsak peristaltizminin nadir sağır seslerini ortaya çıkardı. Karın palpasyonu ağrılıdır, kaygı ve çocuğun ağlaması eşlik eder.

Mekonyum tıkanıklığı ile bazen (doğumdan sonraki ilk gün) mekonyum tarafından gerilmiş terminal ileuma karşılık gelen sosis şeklinde mobil bir tümörü palpe etmek mümkündür.

Если имеется непроходимость, вызванная сдавлением кишки кистой или опухолью, то последние определяются довольно четко Пальцевым исследованием через прямую кишку иногда удается выявить новообразование, которое может закрывать вход в малый таз. Исследование в других случаях низкой непроходимости патологии не выявляет. За пальцем отходит бесцветная слизь.

İleumun atrezisi, kalın bağırsağın yanı sıra, bağırsağın aşırı gerilmiş kör ucunun perforasyonu nedeniyle oluşan mekonyum peritoniti ile komplike olabilir. Çocuğun genel durumu aynı anda keskin bir şekilde bozulur, kusma sürekli hale gelir, vücut ısısı yükselir. Karın ön duvarı macunsu hale gelir, genişlemiş venöz damar ağı görülür. Kısa sürede kasık ve perinede (özellikle skrotumda) şişlik görülür. Karın duvarı gergin. Bu komplikasyonun yalnızca erken teşhisi, tedavinin olumlu bir sonucu olduğuna dair bir miktar güven verebilir.

röntgen muayenesi

Röntgen muayenesi, karın boşluğunun anket resimleriyle başlar. Radyografiler, birden fazla düz olmayan yatay seviyeli şişmiş bağırsak ansları (distal ileum ve kolonun tıkanması) veya geniş seviyeleri olan birkaç büyük gaz kabarcığı (jejunum veya ileum tıkanıklığı, mekonyum ileus) gösterir. Düşük bağırsak tıkanıklığından şüpheleniliyorsa, bir kateter yoluyla bir şırınga ile rektuma enjekte edilen suda çözünür bir kontrast madde ile bir çalışma yapılır. Düşük obstrüksiyonlu radyografiler, kontrast madde ile dolu keskin bir şekilde daralmış kalın bağırsağı gösterir. Tıkanma bölgesinin üzerindeki bağırsağın genişlemiş bölümünün perforasyonu, genellikle karın boşluğunda serbest gazın varlığı ile radyografik olarak tespit edilir.

Ayırıcı tanı

Düşük konjenital obstrüksiyon ile dinamik obstrüksiyon (bağırsak parezi) ve Hirschsprung hastalığı ile benzer semptomlar vardır. Dinamik obstrüksiyon veya Hirschsprung hastalığı varlığında hatalı bir laparotomi, çocuğun genel durumunda keskin bir bozulmaya yol açacağından, bu hastalıklar dışlanmalıdır.

Paralitik tıkanıklık (doğuştan farklı olarak), genellikle bir çocuğun doğumundan 5-10 gün sonra, ciddi bir genel hastalığın (peritonit, zatürree, sepsis, enterokolit) arka planına karşı yavaş yavaş ortaya çıkar. Bağırsak parezisinde tıkanıklık fenomeni yeterince açık bir şekilde ifade edilmez, daha az süreklidir. Anamnezden, çocuktaki mekonyumun normal olarak ayrıldığı ve muayenede genellikle bir dışkı olduğu (gaz tüpü veya lavmandan sonra) ortaya çıkıyor. Ayırıcı tanıya, rektumdan bir kontrast madde sokulmasıyla X-ışını muayenesi yardımcı olur. Paralitik obstrüksiyon ile normal lümenli iyi biçimli rektum ve sigmoid kolon tespit edilir.

Hirschsprung hastalığı (akut form), yaşamın ilk günlerinden itibaren bağımsız bir dışkı yokluğu ile kendini gösterir. Konjenital mekanik düşük obstrüksiyonun aksine, konservatif yöntemlerle (karın masajı, gaz çıkış tüpünün sokulması, lavman) gazların ve fekal kitlelerin boşaltılması nispeten kolaydır. Tanıda belirleyici olan, Hirschsprung hastalığının karakteristiği olan kalın bağırsağın lümeninin genişlemesini ve daralmış bir aganglioz bölgesinin varlığını ortaya koyan bir kontrastlı X-ışını çalışmasıdır.

Tedavi

Doğuştan bağırsak tıkanıklığı tedavisi, çocukluk çağı cerrahisinin karmaşık bir bölümüdür. Ölüm oranı yakın zamana kadar yüksek kalır. Hastalığın prognozu esas olarak zamanında tanıya, kusurun doğru cerrahi olarak düzeltilmesine, rasyonel preoperatif hazırlık ve postoperatif yönetime bağlıdır.

Ameliyat öncesi hazırlık kesinlikle bireysel olarak gerçekleştirilir. Yüksek bağırsak tıkanıklığı olan yenidoğanlarda preoperatif hazırlığın süresi ve kalitesi, durumun ciddiyetine, hastaneye başvuru zamanına ve komplikasyonların varlığına bağlıdır.

Tanı doğumdan sonraki ilk gün konulursa, operasyona hazırlık 3-6 saati geçmez ve genel önlemlerle (çocuğun ısıtılması, kalp ilaçlarının verilmesi, oksijen tedavisi) ve çıkarılmasıyla sınırlıdır. midenin içeriği, burun içinden sokulan ince bir kauçuk kateter aracılığıyla. Mideden sıvı ve gazın emilmesi her durumda gereklidir. Ameliyat sırasında sıvıyı sürekli aspire etmek için kateter midede bırakılır.

Geç başvuru durumunda (2-4 gün), genel önlemlere ek olarak, operasyondan önce uzun süreli kusma sonucu keskin bir şekilde bozulan su-tuz dengesinin telafisine başlamak gerekir. Ek olarak, bu çocuklarda, ilişkili pnömoni fenomeni ile bağlantılı olarak, sıklıkla düzeltilmesi gereken solunumsal asidoz ifade edilir. Çocuğa dış juguler damarın damarlanması veya subklavyen damarın delinmesi uygulanır ve intravenöz sıvılar başlatılır (% 10 glikoz çözeltisi, protein preparatları - albümin, plazma). Bu gruptaki çocukların preoperatif hazırlık süresi 12-24 saattir.Röntgen muayenesinden (irrigografi) sonra konjenital volvulustan şüpheleniliyorsa, risk nedeniyle hazırlık süresi keskin bir şekilde kısalır (3-4 saat) bağırsak nekrozu. Sıvı tedavisi yapılırken, su-tuz bozukluklarının hızlı ve tam bir düzeltmesi (normal kan testleri elde edilene kadar) elde edilmemelidir.

В предоперационном периоде дети находятся в кувезе (28-32 °C), постоянно получают кислород. При явлениях аспирационной пневмонии назначают активную противовоспалительную терапию. О степени подготовки к операции судят по улучшению общего состояния и наметившейся тенденции к нормализации биохимических показателей крови.

Düşük bağırsak tıkanıklığı ile, preoperatif hazırlık genellikle 2-3 saati geçmez ve genel önlemlerden (çocuğun ısıtılması, kardiyak ilaçların, vitaminlerin, antibiyotiklerin, gastrik lavajın verilmesi) ve ciddi vakalarda (belirgin zehirlenme, hipertermi ile) oluşur. bu koşullarla yoğun bir mücadele hedefleniyor. Düşük bağırsak tıkanıklığı olan çocuklarda ameliyat öncesi hazırlık süresinin kısa olması, erken gelişen ciddi komplikasyonlarla ilişkilidir: bağırsak perforasyonu, peritonit.

ameliyat sonrası tedavi. Hasta, 29-3 gün boyunca sürekli olarak nemlendirilmiş oksijen, kardiyak ajanlar ve antibiyotikler verilen 100-7 °C sıcaklıkta ve %8 nemli ısıtılmış bir kuvöze yerleştirilir.

Tıkanma ameliyatı geçirmiş yenidoğanlara bakmanın bir özelliği, içeriğin mideden (3-4 saatte bir) yeşil sıvının deşarjı durana kadar zorunlu olarak sürekli olarak emilmesidir.

Bağırsakta kapsamlı manipülasyonlar, birkaç gün içinde hareketliliğinin derin bir şekilde ihlal edilmesine yol açar. Bir anastomozun oluşturulduğu durumlarda, açıklığı kademeli olarak geri yüklenir ve fistülün üzerinde önemli miktarda bağırsak içeriğinin birikmesine sütür sapması eşlik edebilir. Doğuştan bağırsak tıkanıklığı nedeniyle ameliyat edilen tüm yenidoğanlarda bağırsak parezisini önlemek ve daha hızlı işlevini geri kazanmak için epidural anestezi kullanılır.

İlk 2-3 gün çocuklar tamamen parenteral beslenmeye geçerler. Yüksek tıkanıklık için ameliyattan sonra ağızdan beslenme 3-4. günde başlar, düşük - 4-5. günden daha erken değil. Önce sağılmış anne sütünü fraksiyonel dozlarda (5-7 mi) 2 saat sonra (%5 glikoz solüsyonu ile dönüşümlü olarak) verin. Süt miktarı kademeli olarak artırılarak 8-12. günde yaş normuna getirilir. Bağırsak anastomozlarının oluşturulmasından sonra, ağızdan verilen sıvı miktarında (oluşturulan anastomozun yetersiz işlevi nedeniyle) yavaş bir artış gösterilir.

У детей после образования "разгрузочного" Y-образного анастомоза введение жидкости через дренаж начинают со следующего дня после операции (по 3-5 мл каждые 2 ч), а с 3-4-го дня назначают дозированное кормление через рот. Введенный в проксимальный (расширенный) отдел кишки дренаж служит для периодического (каждые 2-4 ч) отсасывания застойного содержимого уменьшение которого указывает на нормальную функцию анастомоза. Это обычно отмечается на 6-8-й день. Тогда дренажи удаляют.

Ağızdan verilen sıvı miktarı yaş normuna karşılık geldikten sonra annenin annesinin memesine yenidoğan uygulanır.

Ameliyattan sonraki ilk günlerden itibaren solar pleksus bölgesine UHF akımları verilir ve daha sonra 5-6. günden itibaren yapışkan tıkanıklığın önlenmesi için potasyum iyodür iyontoforezi verilir. ameliyattan 10-11 gün sonra karın ön duvarı çıkarılır.

Mikulich'e göre enterostomi oluşturmak için operasyondan sonra mekonyum ileusu olan çocukların yönetimi bazı özelliklere sahiptir. Çocuğa 5-7 gün boyunca günde iki kez %5'lik bir pankreatin solüsyonu (4-5 ml) salgılanan bağırsağın afferent ve çıkış uçlarına enjekte edilir, bu da mekonyumu yumuşatmaya ve mekanik olarak çıkarmaya yardımcı olur. İlk 3-4 gün parenteral beslenme yapılır ve daha sonra yukarıdaki şemaya göre ağızdan fraksiyonel beslenme başlar. Aynı zamanda tavsiye edilir (V. Toshovsky ve O. Vichitil) mideye 6 ml% 0,5'lik bir pankreatin çözeltisi (günde 5 ml) 3 kat enjeksiyon. Gelecekte bir diyet oluşturmak, yağları keskin bir şekilde sınırlayan yiyeceklerle birçok protein ve vitamin (özellikle A vitamini) vermek gerekir.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются преимущественно у детей, поступивших в поздние сроки после рождения. Наиболее тяжелым осложнением является перитонит, возникающий вследствие недостаточности швов анастомоза.

Fekal peritonit o kadar hızlı gelişir ki alınan önlemler (yeniden ameliyat, antibiyotikler, genel güçlendirme tedavisi) nadiren başarılı olur. Bu nedenle, sadece böyle bir komplikasyonun önlenmesi, postoperatif mortaliteyi azaltmak için etkili bir önlemdir.

Aspirasyon pnömonisi, esas olarak bu tür hastaları yönetmek için temel kurallar tedavinin tüm aşamalarında ihlal edildiğinde ortaya çıkan sık ve ciddi bir komplikasyondur.

Uzmanlar tarafından ve ameliyattan sonra tüm çocuklar için önerilen bir dizi önlem, aspirasyon pnömonisini (mide içeriğinin, kardiyak ajanların, alkalin aerosollerin, nemlendirilmiş oksijenin, fizyoterapinin sürekli emilmesi) önlemeyi ve tedavi etmeyi amaçlamaktadır.

Yapıştırıcı tıkanıklığı. Bu komplikasyon postoperatif dönemde nadiren görülür. Tedavi konservatif önlemlerle başlar. 18-24 saat içinde tedavinin etkisizliği, cerrahi müdahalenin bir göstergesidir - bir baypas anastomozu oluşumu veya adezyonların ayrılması (geç tıkanma ile).

Postoperatif yaranın kenarlarının farklılaşması ve barsak evantrasyonu çoğunlukla sütürlerin erken alınmasıyla ilişkilidir. Bu gibi durumlarda, acil cerrahi belirtilir - karın duvarının katman katman dikilmesi.

DERS No. 12. Tekrarlayan konjenital bağırsak tıkanıklığı

Bazı çocuklarda bağırsak ve mezenterin malformasyonları, işlevinin ihlali ile bağırsak tüpünün lümeninin eksik daralmasına neden olur, bu da akut tıkanıklık ataklarının periyodik olarak ortaya çıkması için ön koşulları yaratır. Bu tür durumlar ayrıca karın boşluğunun konjenital kistik oluşumlarının varlığı ve diğer nedenlerle de ilişkilendirilebilir.Hastalığın ilk belirtileri genellikle vücudun telafi edici yeteneklerinin zayıflaması ve çocuğun diyetindeki değişiklikler nedeniyle doğumdan aylar veya yıllar sonra ortaya çıkar.

Tekrarlayan bağırsak tıkanıklığı en sık ileum ve kolonun konjenital dairesel stenozu, "midgut" un normal embriyonik dönüşünün bozulması, intraperitoneal herninin hapsedilmesi ve bağırsak lümeninin kistik oluşum ile sıkışması ile bağlantılı olarak ortaya çıkar. Bu hastalığın tüm türleri, semptomların tutarsızlığı ile karakterize edilir, ancak tıkanıklığın aralıklı doğası yaygındır. Ameliyattan önce konjenital tekrarlayan tıkanıklığın nedenini belirlemek her zaman mümkün değildir, ancak aynı zamanda listelenen grupların her birinin klinik tablosu ve tedavisinin bazı özellikleri vardır.

1. Bağırsakların dairesel darlıkları

Klinik resim

Klinik tablo, daralma derecesine ve lokalizasyonuna bağlıdır. İnce bağırsağın lümeninde belirgin daralma ile ilk tıkanıklık belirtileri erken bebeklik döneminde görülür. Çocuğun periyodik anksiyete, şişkinlik, kusma nöbetleri vardır. Sandalye nadirdir, ancak bağımsız gazlar ayrılır. Ataklar kısa sürelidir, günde birkaç kez, bazen çok daha az sıklıkla meydana gelir. Çocuk memeyi iyi almıyor, az kilo alıyor. Yavaş yavaş, ağrı atakları daha yoğun hale gelir, dışkı tutma görülür, genel durum kötüleşir ve çocuk bağırsak tıkanıklığı teşhisi ile cerrahi bir hastaneye gönderilir.

Bir hastayı muayene ederken, şişkinliğe ve karındaki bazı asimetriye dikkat çekilir. Görünür peristalsis genellikle belirlenir. Bağırsak sesleri duyulur, perküsyon - timpanit. Karın hafif ağrılıdır, kas gerginliği tespit edilmez. Rektumun dijital muayenesinde ampul boştur, az miktarda dışkı olabilir. Sandalye yok, gazlar çıkmıyor. Lavmandan sonra geçici bir iyileşme meydana gelebilir, gazlar geçebilir. Daralmış bağırsak lümeninin akut olarak tamamen kapanması durumunda şişkinlik daha belirgindir, cilt parlaktır, palpasyon ağrılıdır. Prestenotik kısmın aşırı gerilmesi, bağırsak duvarının kısmi nekrozuna ve peritonit gelişimine yol açar.

Röntgen muayenesi tanı koymada yardımcı olur. Düz radyografiler üst karında birçok yatay seviye ve ince bağırsağın gazla şişmiş halkalarını gösterir. Kontrast madde ile bir çalışma sadece "hafif" dönemde mümkündür. Ağızdan verildiğinde, bir seri çalışmada (2 saatte bir) sıvı bir baryum sülfat süspansiyonu, daralma bölgesinin üzerindeki uzun bir gecikme nedeniyle tespit edilebilir. Akut durumlarda, böyle bir çalışma kabul edilemez.

Kolon darlığının varlığı, genellikle bir yıl sonra, daha büyük bir yaşta ortaya çıkar. Başlangıçta, ebeveynler sık ​​sık dışkı tutma, kusma varlığı, iştahsızlık, karında bir artış ve fiziksel gelişimde bir gecikme olduğunu not eder. Bazen endişe olur, şişkinlik yoğunlaşır, ancak lavmandan sonra bir sandalye vardır, gazlar ayrılır ve çocuk sakinleşir. Kronik zehirlenme fenomenleri not edilir. Nadir durumlarda, bağırsağın daralmış kısmı bir dışkı taşı veya yabancı bir cisim ile tıkanabilir ve ardından akut tıkanıklık resmi oluşur.

Uzun süre daha az belirgin stenozlara çok zayıf semptomatoloji eşlik edebilir: kabızlık, hafif ağrı atakları, iştah azalması. Yaşla birlikte, yerleşik bağırsağın üzerindeki hipertrofik duvarın telafi edici olanakları zayıflar ve klinik tablo daha kesin hale gelir. Ağrı atakları yoğunlaşır, daha sık tekrarlanır, genellikle dışkıda uzun bir gecikme ile birlikte. Yavaş yavaş mide artar, kusma olur. Kronik zehirlenme, hipokromik anemi gelişir. Karın palpasyonunda, kalın bağırsak dışkı ile şişirilir.

röntgen muayenesi

Tanıya prestenotik genişleme ve normal distal kolon gösteren kontrastlı bir kitle ile yapılan radyolojik inceleme yardımcı olur. Bazı durumlarda, daralma yerini konturlamak mümkündür.

Tedavi

Tıkanıklığın tekrarlama döneminde acil operasyon belirtilir. Endotrakeal anestezi altında cerrahi müdahale yapılır ve kan transfüzyonu yapılır, median laparotomi yapılır.

2. Ledd sendromu

Klinik resim

Orta bağırsağın tekrarlayan volvulusunun klinik tablosu, tutarsızlığı ile dikkat çekicidir. Çoğu zaman, ilk tıkanıklık belirtileri, yaşamın ilk aylarında çocuklarda kusma ve safra yetersizliğidir. Bazı durumlarda, hastalık yıllarca asemptomatiktir. Karakteristik ağrı atakları tek olabilir, günlük olarak tekrarlanabilir veya birkaç ay ve hatta yıl aralıkları olabilir. Bu tür çocuklarda iştah genellikle azalır, fiziksel gelişimde yaşıtlarının gerisinde kalırlar. Bazen ilk belirtiler fark edilmez ve ilk atak, akut bağırsak tıkanıklığının belirgin bir klinik tablosu ile birlikte görülür.

Bu nedenle, karında periyodik paroksismal ağrı ve sık kusma, orta bağırsağın bozulmuş intrauterin rotasyonu ile ilişkili tekrarlayan obstrüksiyonu düşündürür.

Bazı durumlarda, volvulusun nükslerinden birine, belirgin bir akut bağırsak tıkanıklığı resmi eşlik eder.Aniden, paroksismal şiddetli karın ağrısı, tekrarlanan kusma, dışkı ve gaz tutulması görülür. Çocuğun durumu keskin bir şekilde kötüleşir, yatakta sağa sola savrulur, zorla pozisyon alır. Yüzde acılı bir ifade var, gözler batıyor, nabız sık, düzensiz. Kollaptoid durum gelişir.

Ağrılı bir atak sırasında bir çocuğu muayene ederken, epigastrik bölgede bir miktar şişlik ve alt karın bölgesinde geri çekilme vardır. Palpasyon hafif ağrılıdır, karın boşluğunda herhangi bir oluşum belirlenmemiştir. Dijital rektal muayenede sfinkter iyi kasılmıştır, rektal ampulla boştur.

röntgen muayenesi

Tıkanıklıktan bahsetmişken en objektif veriler, röntgen muayenesi ile elde edilir. Düz karın radyografileri (çocuğun dik pozisyonu), şişmiş mide ve duodenuma karşılık gelen iki yatay sıvı seviyesi gösterir. Bağırsaklarda nispeten az miktarda gaz vardır. Bir kontrast çalışması tanıyı netleştirir. Bu per os baryum sülfat süspansiyonu midenin altında birikir ve şişmiş duodenumu çevreler. Birkaç saat sonra, baryum, halkaları bir konglomera şeklinde sunulan ince bağırsak boyunca küçük porsiyonlarda dağıtılır. Volvulustan şüphelenilen durumlarda, çekumun yerini belirlemek için baryum lavmanı tercih edilir. İkincisi yüksekte yer alıyorsa, o zaman Ledd sendromu veya anormal şekilde sabitlenmiş bir çekumun duodenal sıkışması düşünülebilir. Normal anatomik ilişkileri olan bir çocukta, kalın bağırsak (S şeklinde, enine, kolon, yükselen ve kör), hepatik ve dalak eğriliğinde yaklaşık 90'lık bir açı oluşturan "P" harfi şeklindedir. Ledd sendromlu çocuklarda, baryumla dolu sigmoid kolon daha medialde bulunur, bu nedenle enine kolon, olduğu gibi kısaltılır, biraz daha aşağıda bulunur ve onunla inen kolon arasındaki açı yuvarlanır ve azalır.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı, kusma ve karın ağrısı nöbetlerinin eşlik ettiği hastalıklarla gerçekleştirilir.

Solucan istilası, daha büyük çocuklarda karın ağrısı nöbetlerine neden olan nispeten yaygın bir hastalıktır. Göbekte lokalize ağrı. Bir saldırı sırasında kusma, mide bulantısı vardır. Saldırıların kısalığı, geçmiş verileri (çocukta solucanların varlığı vb.), Laboratuvar testleri (kan, dışkı) ve çocuğun muayenesi genellikle hastalığın nedenini tanımaya yardımcı olur. Bununla birlikte, bazı çocuklarda, helmint istilası sırasında ağrı atakları o kadar güçlü ve uzundur ki, cerrahın makul bir mekanik tıkanıklık şüphesi vardır. Bu gibi durumlarda, geleneksel konservatif önlemler ayırıcı tanıya yardımcı olur. Helmint istilası ile ağrı durur, gazlar salınır.Bazen ascaris varlığından kaynaklanan ince bağırsağın spazmı kaybolmaz, ağrı atakları devam eder ve bir deneme laparotomisine başvurmak gerekir.

Giardia kolesistit, tekrarlayan obstrüksiyona, karında paroksismal ağrı varlığına benzer. Ancak sağ hipokondriyumdaki lokalizasyonları, tipik ağrı noktalarının varlığı, genişlemiş karaciğer, röntgen ve laboratuvar verileri doğru tanıya olanak sağlar.

Tedavi

Tekrarlayan midgut volvulusunun tedavisi ancak cerrahi olabilir.

Предоперационная подготовка детей ограничивается промыванием желудка. Обезболивание - общее, интубационным методом

3. İç karın fıtıkları

Bağırsak halkalarının mezenter, omentum veya peritoneal ceplerin (iç organların karın boşluğundan çıkmadan) kusurlarına hareketi genellikle çocuklarda kural olarak doğuştan olan iç fıtıklar olarak adlandırılır.

Yer değiştirmiş bağırsak halkaları, bir tür fıtık kesesi oluşturan periton tabakaları ile kaplanmışsa, bu tür iç fıtıklara gerçek denir. Mezenterdeki açıklıktan organların yer değiştirmesi veya diğer doğumsal kusurlarda fıtık kesesi tarafından kapatılmayan fıtıklar oluşur ve bunlara yalancı denir. Çocuklarda paraduodenal herniler ağırlıklı olarak bulunur.

Klinik resim

İç karın fıtıkları (hem doğru hem de yanlış) süresiz olarak asemptomatik olabilir ve ilk olarak yetişkinlerde veya daha büyük çocuklarda bağırsak tıkanıklığı ile tespit edilir. Yenidoğan döneminde akut bağırsak tıkanıklığı olasılığı dışlanmaz. Bununla birlikte, çocuklarda iç karın fıtıkları için, tekrarlayan obstrüksiyonun semptomatolojisi en karakteristiktir.

röntgen muayenesi

X-ışını muayenesi, iç karın fıtıklarının tanınmasında çok az yardımcı olur. Nadir durumlarda, normal yuvarlak bir konglomera (fıtık kesesi sınırlaması) şeklinde yoğunlaşan anket görüntülerinde ince bağırsağın gazla dolu halkalarını tespit etmek mümkündür.

Teşhisi netleştirmek için, ince bağırsağın boğulmuş halkalarıyla dolu fıtık kesesi etrafında bükülen, alışılmadık bir konuma sahip olan kolonun kontrast çalışmasını kullanabilirsiniz.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı, diğer doğumsal tekrarlayan tıkanıklık türlerinde olduğu gibi karın ağrısı, kusma ve bağırsak rahatsızlığının eşlik ettiği hastalıklarla yapılır.

Tedavi

Operasyon genellikle acil endikasyonlara göre gerçekleştirilir. Ameliyattan önce mide yıkanır ve damardan damla damla sıvı infüzyonuna başlanır.

Ameliyat öncesi hazırlık süresi minimumdur - anestezi için ilacın hazırlanması için gereken süre ile sınırlıdır.

4. Bağırsak lümeninin kistik oluşumlarla sıkıştırılması

Karın boşluğu ve retroperitoneal boşluk kistleri ve ayrıca gastrointestinal sistemin kistik duplikasyonu bazı durumlarda bağırsak tüpünün lümenini daraltır ve tekrarlayan obstrüksiyon semptom kompleksine neden olur. Bu komplikasyon her yaşta ortaya çıkabilir.

Klinik resim

Bağırsak lümeninin bir kist tarafından sıkıştırılması durumunda, küçük çocuklarda lokalizasyonu tespit edilemeyen, periyodik olarak paroksismal karın ağrısı meydana gelir. Daha büyük çocuklar göbeğin altındaki ağrıdan şikayet ederler. Saldırılara kusma, dışkı tutma eşlik eder. Bir çocuğu muayene ederken, çıkıntılı tümör benzeri oluşum ve görünür bağırsak hareketliliği nedeniyle karın asimetrisi not edilebilir. Yüzeysel dikkatli palpasyon bazen karın boşluğunda orta derecede hareketli ve ağrılı bir kistik kitle belirlemeyi başarır. Varlığı rektumdan dijital muayene ile doğrulanır. Küçük boyutlu bir mezenterik kistin tanımlanması, kolay yer değiştirmesi ve hastanın anksiyetesine bağlı zorluklar nedeniyle neredeyse imkansızdır. Bununla birlikte, genellikle ağrı atağı kendi kendine geçer ve çocuk kendini tekrar sağlıklı hisseder. Ağrının azaldığı dönemde, kalıcı ve doğru yapılan palpasyon muayenesinde genellikle bir kist ortaya çıkar. İlgili bağırsak döngüsünün volvulusuyla komplike olan mezenter kisti, akut bağırsak tıkanıklığı resmi ile kendini gösterir.

röntgen muayenesi

Bu gibi durumlarda röntgen muayenesi nadiren hastalığın gerçek nedenini tanımaya yardımcı olur.

Ayırıcı tanı

Komplike kistler, diğer nedenlerden kaynaklanan mekanik bağırsak tıkanıklığından (kronik ve akut) ayırt edilmelidir. Benzer semptomatoloji ve çocuklarda nadir görülen bir kistin olası varlığını düşünmeyen cerrahın belirli bir ruh hali nedeniyle hastalığın gerçek nedeninin tanınması zordur. Bununla birlikte, anamnestik verilerin ayrıntılı bir analizi (periyodik ağrı atakları, kabızlık, kusma, karın büyümesi) ve klinik semptomatoloji (karın boşluğunda kistik bir kitlenin varlığı, iddia edilen intususepsiyonun atipik belirtileri, helmintik tıkanıklık), bazı radyolojik komplike mezenter kisti ile ilgili bulgular endişe verici olmalıdır.

Tedavi

Komplike mezenter kisti olan çocuklar tanı konulduktan sonra ameliyat edilmelidir. Cerrahi müdahale yönteminin seçimi kistin doğasına ve hastanın durumuna göre belirlenir.

ameliyat sonrası tedavi. Tüm çocuklara kas içinden antibiyotik, B ve C vitaminleri, kalp ilaçları (endikasyonlara göre), ilk 2-3 gün oksijen verilir. Zatürreyi önlemek için çocuğa yükseltilmiş bir pozisyon verilir, fizyoterapi, nefes egzersizleri ve sık sık yatakta dönüş yapılır. Kusma durumunda, mide günde 1-2 kez ılık% 1 soda çözeltisi ile yıkanır. Ledd operasyonu veya yapışıklıkların ayrılması bağırsak bütünlüğünü bozmadan yapıldıysa çocuk 1. günün sonunda içmeye başlar. Ağrının önlenmesi ve bağırsak parezisine karşı mücadele için uzun süreli epidural anestezi (3-4 gün) belirtilir. Bağırsak rezeksiyonu yapılan veya baypas anastomoz yapılan durumlarda çocuk 2 gün parenteral beslenmektedir. Kronik yetersiz beslenmeden kaynaklanan protein eksikliğinin ve ameliyat sırasındaki kayıpların telafisi büyük önem taşımaktadır. Uygulanan kan plazması ve albümin miktarı yaşa bağlıdır. Kan nakli haftada 2 defadan fazla yapılmaz. Unutulmamalıdır ki, her türlü metabolizmayı geri kazanmanın en iyi yolu, 2-3. günden itibaren ağızdan geçer. İlk başta, çocuk sıvı yiyecekler (et suyu, jöle, kefir, sıvı irmik, rendelenmiş elma) alır. Daha sonra yavaş yavaş diyet genişletilir ve hacim olarak artar. Komplikasyonların yokluğunda 7-8. günden itibaren yürüyüşe izin verilir. Dikişler 9. veya 10. günde alınır. Tamponlar 6-7 gün sonra sıkılır, ardından 14-16. günde kademeli olarak çıkarılır. Antibiyotiklerle yıkandıktan sonra kalan boşluk tekrar gevşek bir şekilde tıkanır, 3-4 gün sonra tamponlar değiştirilir, dış açıklığın kapanması engellenir. 2. ayın sonunda kavitenin obliterasyonu tamamlanır.

Ledd ameliyatının yapıldığı durumlarda, çekumun yerini belirlemek için taburcu olmadan önce röntgen kontrolü yapılır. Çoğu durumda tekrarlayan tıkanıklığın cerrahi tedavisi başarıyla sonuçlanır.

DERS No. 13. Akut bağırsak invajinasyonu

Bağırsakların belirli bir bölümünün, bulunan alanın altındaki (veya üstündeki) lümene girmesine invajinasyon denir.Aynı zamanda, enjeksiyon bölgesinde, bağırsağın üç silindiri vardır: bir dış ve iki iç olan - invajinasyon. İnvajinatın tepesine, iç silindirin ortadakine geçişine karşılık gelen kafa denir. Bağırsakların intussusceptible kısmının uzunluğundaki bir artış, yalnızca dış silindirin vidalanması nedeniyle meydana gelir, intussusceptumun "kafası" değişmeden kalır. İnvajinatın ilerlemesine, bağırsağın implante edilmiş kısmının iç ve orta silindirler (birbirine bakan seröz zar) arasındaki mezenterinin "sıkılması" ve ihlali eşlik eder. Nadir durumlarda, invajinat kompleksin alt bağırsağa verildiği ve 5 silindir oluşturduğu "çift" invajinasyon gözlenir. Çocuklarda bağırsakların girişi, esas olarak aboral yönde izoperistaltik olarak gerçekleşir.

Çocuklarda en sık görülen akut barsak tıkanıklığı türü olan invajinasyon, her yaşta ortaya çıkabilir. Yaşamın 1. ayında son derece nadir görülür. Dört ay ile bir yaş arasındaki bebeklik döneminde en sık invajinasyon görülür (%80). Yaşamın ikinci yılı, teşhis edilen invajinasyon vakalarının yaklaşık %10'unu oluşturur.

Yaşamın ilk yılındaki çocuklarda invajinasyonun doğrudan nedeni, bu yaş döneminin karakteristik diyet rejimindeki bir değişiklik olarak kabul edilir. Çeşitli bağırsak hastalıkları (dispepsi, kolit) biraz önemlidir.1 yaşından büyük çocuklarda, invajinasyonun mekanik nedenleri (polipler, divertikül, bağırsak duvarı tümörleri, stenozlar) nispeten sık görülür.

İnvajinasyon, bağırsak yolunun herhangi bir seviyesinde ortaya çıkabilir. Kalın bağırsağın kalın bağırsağa ve ince bağırsağın ince bağırsağa izole girişi, özellikle 1 yaşın üzerindeki çocuklarda nispeten nadirdir. Çoğu zaman, giriş, bebeklik döneminde bağırsağın bu bölümünün anatomik özellikleri ile ilişkili olan ileoçekal açı bölgesinde meydana gelir: çekum ve ileumun daha fazla hareketliliği, ortak bir mezenterin sık varlığı, kapağın az gelişmişliği Bauhin valfinin aparatı, ileumun çapı ve ampullası arasında bir tutarsızlık.

Sadece klinik tablo, terapötik önlemler değil, bir dereceye kadar hastalığın prognozu, birincil girişin lokalizasyonuna (vajina başının oluşum seviyesi) ve daha fazla ilerlemenin doğasına bağlıdır. X. I. Feldman'ın intususepsiyonlarının sınıflandırılması, pratik amaçlar için en kabul edilebilir olarak kabul edilebilir:

1) ince bağırsak invajinasyonu (%3,5) - ince bağırsağın kalın bağırsağa girmesi;

2) ileokolik invaginasyon (%41) - ileumun ileuma ve daha sonra Bauginian damperi (basit ileokolik invajinasyon) yoluyla kolona sokulması. İntussusceptumun daha da ilerlemesi ile kolonun kör ve daha ileri yerleşimli bölümleri etkilenir (çift, kompleks ileokolik invajinasyon);

3) kör kolonik invaginasyon (%52,7) - invajinatın başı çekumun alt kısmıdır. Apendiks ve terminal ileum, intussusceptum silindirleri arasında pasif olarak geri çekilir;

4) kolon invaginasyonu (%2,8) - kolonun kolona sokulması;

5) nadir görülen invajinasyon formları (izole apendiks invazyonu, retrograd invajinasyon, çoklu).

İnvaginasyon sırasında bağırsaktaki patolojik değişiklikler, girişin konumuna ve süresine bağlıdır. Klinik ve patoanatomik çalışmalar, ince bağırsak invajinasyonu ile bağırsak nekrozunun genellikle 12-24 saat sonra ve ileokolik invaginasyonlarda (Bauhinian damper alanındaki ek hapsedilme nedeniyle) nekrozun beklenebileceğini göstermektedir. ilk 6-12 saat Sadece körlük ile Kolonik ve kolonik invaginasyonlarda dolaşım bozuklukları yavaş gelişir ve bağırsak duvarında nekroz çok daha sonra oluşur.

Klinik resim

Akut invajinasyonun klinik tablosu, bağırsağın giriş seviyesine, çocuğun yaşına ve hastalığın başlangıcından bu yana geçen zamana bağlıdır.

1 yaşın altındaki çocuklarda, invajinasyon en sık ileoçekal açı bölgesinde (kör kolon ve iliak kolon) gözlenmesi nedeniyle, bebeklik döneminde bu formların klinik tablosu tipik olarak kabul edilebilir. İnce bağırsak ve kalın bağırsak invajinasyonları, ayrı kapsama gerektiren bazı semptom özelliklerine sahiptir. Retrograd ve çoklu istilalar, karşılık gelen lokalizasyonun olağan girişinin semptomları ile kendini gösterir. Birçok durumda hastalığın klinik tablosunun analizi, sadece invajinasyon teşhisini değil, aynı zamanda uygulama şeklini önermeyi de mümkün kılar. Bir dereceye kadar, X-ışını araştırma yöntemleri buna katkıda bulunur.

Çekum-kolon ve ileo-kolon intussusepsiyonunun klinik tablosu. Hastalık tam sağlık arasında akut olarak başlar. Aniden, çocuk keskin bir şekilde endişelenmeye başlar, bacaklarıyla sarsılarak çığlık atar. Yüz solgunlaşır, bazen soğuk terle kaplanır. Daha büyük çocuklar midelerini elleriyle tutarlar, diz-dirsek pozisyonu alma eğilimindedirler.Çocuk annenin kollarında sakinleşmez, emzirmeyi reddeder. Bir ağrı atağı genellikle kısa sürelidir (3-7 dakika). kusma eşlik eder ve başladığı gibi aniden durur. Çocuk hemen sakinleşir, davranışı normalleşir; annesinin memesini emer, oyuncaklarla ilgilenir. Birkaç dakika sonra (5-10, bazen 15-20) ağrı atağı aynı kuvvetle tekrarlanır. Yine çocuk, yatakta ya da ebeveynlerinin kollarında bacaklarını bükmeye, çığlık atmaya, keskin bir şekilde endişelenmeye, sağa sola savrulmaya ve dönmeye başlar. Kusma tekrarlanır. Kasılmalar arasındaki "hafif" aralıklar giderek uzar, ancak çocuğun genel durumu giderek kötüleşir. Uyuşuk hale gelir, adinamik hale gelir, çevreye olan ilgisini kaybeder, yemeği reddeder. Tekrarlayan ataklar yavaş yavaş şiddetini kaybeder, keskin bir motor huzursuzluğu eşlik etmez.

Ağrının ortaya çıkması, mezenterin ihlali ve gerginliğine, invajinasyon alanında bağırsağın keskin bir spazmına bağlıdır. Peristaltizmde periyodik bir artış, ardından bağırsağın motor fonksiyonunun zayıflaması (ani bir ağrı tahrişine tepki), ağrının kramp doğasını açıklar. Yoğunlukları, implante edilen mezenterin invajinat silindirler tarafından sıkıştırılma kuvvetine ve gerginliğinin derecesine bağlıdır.

Ödem ve dolaşım bozuklukları arttıkça nörolojik değişikliklerin başlaması ve invajinatın aboral yönde ilerlemesinin kısıtlanması nedeniyle ağrı duyuları azalır.

Hastalığın ilk saatlerinde çocuğun bağımsız bir dışkı dışkısı olabilir. Genellikle, doktor muayenesinden önce çocuğa ebeveynler tarafından verilen bir lavmandan sonra normal bir dışkı elde edilir. Ancak bir sandalyeden sonra atakların doğası değişmez. Hastalığın başlangıcından birkaç saat sonra, çocuğun dışkısız çok miktarda koyu kanlı, ancak zorunlu mukus varlığı olan bir dışkısı vardır.

Bazen rektumdan akıntı, kanlı jöle benzeri bir mukus kütlesi karakterine sahiptir. Bazı durumlarda, kanın varlığı ancak bir lavmandan sonra belirlenir. Anüsten mukuslu kanın salınmasının, invajinasyonun en önemli belirtilerinden biri olduğuna dikkat edilmelidir. Tipik anamnestik veriler, belirli bir nedenle invajinasyondan şüphelenmeye izin verir. Çocuğun muayenesi sırasında doktor tarafından teşhis için daha az değerli bilgi elde edilmez.

Общее состояние при поступлении в клинику в первые часы заболевания обычно расценивается дежурным хирургом как среднетяжелое (28 %) или тяжелое (66 %). Кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны или нормальной окраски. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс частый (100-120 ударов в минуту), удовлетворительного наполнения. Температура тела нормальная или субфебрильная. Живот правильной формы, не вздут.

Görünür peristalsis genellikle gözlenmez. Karın palpasyonu ağrısızdır, ön karın duvarı kaslarının gerginliği belirlenmez. İnvajinasyonun en erken ve en kalıcı semptomlarından biri, karın boşluğunda, kolon boyunca (invajinasyonun ilerlemesine karşılık gelen) palpe edilebilen, daha sık olarak sağ hipokondriyumda tümör benzeri bir oluşumun varlığıdır. Intussusceptum, orta derecede hareketli, yumuşak elastik kıvamda, uzun düz bir silindir olarak palpe edilir. Çoğu durumda, intussusceptumun palpasyonuna veya yer değiştirmesine küçük ağrı (çocuğun kısa süreli kaygısı, muayeneye direnç) eşlik eder veya keskin bir ağrı atağının tekrarlamasına neden olur.

Çocuğun huzursuz davranışı ile karın muayenesinde doğru teşhis verilerini elde etmek son derece zordur. Bu gibi durumlarda çocuğu sakinleştirmenin bir yolunu bulmak gerekir. Ağrı atağı geçene ve hasta uykuya dalana kadar bir süre bekleyebilirsiniz. Nadir durumlarda (daha sık yetersiz muayene ile), kısa süreli anesteziye başvurmak veya kısa etkili kas gevşeticiler vererek karın duvarı kaslarını gevşetmek gerekir. Unutulmamalıdır ki invajinasyon tanısı için sadece deneyimli bir anestezist gevşetici kullanabilir.

Çekum-kolon ve ileo-kolon invajinasyonu olan bebeklerin neredeyse yarısında karın palpasyonu ile belirlenen yardımcı bir semptom, uygulama sırasında çekumun yer değiştirmesi nedeniyle sağ iliak bölgenin ıssızlığıdır.

İnvajinasyon şüphesi olan tüm çocukların rektumdan dijital muayenesi yapılmalıdır. Bu basit teknik genellikle tanıya yardımcı olur ve invajinasyonun bazı karakteristik belirtilerini tespit etmenizi sağlar. Çocuğun bir tıkanıklığı varsa, doktor bazen rektuma parmağını sokarken sfinkterin gözle görülür bir şekilde gevşemesine dikkat edebilir. Bu belirti sabit değildir, ancak muayene kompleksinde dikkate alınmalıdır. İnvaginasyon için rektal ampullada (boş ampul) dışkı olmaması oldukça karakteristiktir. Intussusceptum'un düşük konumu ile implante edilen bağırsağın başı parmak ucuyla tespit edilebilir. Bazen, bimanuel muayene ile karın duvarından karın basit palpasyonu ile belirlenmeyen bir "tümörü" palpe etmek mümkündür. Muayene sonunda parmağı lekeleyen veya anüsten çıkarıldıktan sonra ortaya çıkan makatta leke olup olmadığına bakmak çok önemlidir. Dışkısız koyu kan ve mukus varlığı, rektumu bir parmakla incelerken elde edilen en güvenilir invajinasyon semptomlarından biri olarak kabul edilebilir.

Проведенная клиническая картина характерна для ранних проявлений инвагинации (первые 6-12 ч). Если диагноз не будет поставлен в этот период, то у некоторых детей начинает сглаживаться острота симптомов непроходимости (III стадия). Поведение больных изменяется, они меньше беспокоятся, крик их становится слабым, нарастают явления интоксикации и обезвоживания. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Язык суховат, обложен бурым налетом. Наступает кажущееся стихание явлений непроходимости. К концу 2-х - началу 4-х суток болезни поведение грудного ребенка мало напоминает отмечаемое в начальных стадиях инвагинации. На смену резкому периодическому беспокойству приходит полное безразличие к окружающему. Явления интоксикации нарастают. Температура тела повышается, пульс частый, слабого наполнения. Появляются признаки перитонита, парез кишечника. Живот вздут, напряжен, стула нет, газы не отходят. Пальцевым исследованием через прямую кишку можно получить симптомы, свойственные инвагинации (вялый сфинктер, пустая ампула прямой кишки, пальпация головки инвагината, выделение крови и слизи за извлеченным пальцем). На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны множественные горизонтальные уровни - чаши Клойбера. Диагноз инвагинации при позднем первичном осмотре обычно бывает крайне затруднителен.

Клиническая картина тонкокишечной инвагинации имеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических нарушений в кишке. Первыми признаками начинающегося внедрения у грудных детей будет сильное беспокойство и, как правило, пронзительный, громкий крик. Старшие дети жалуются на резкие боли. Лицо ребенка бледнеет, появляется рвота, обычно многократная. Продолжительность беспокойства и крика бывает различной (10-20 мин). Затем больной несколько успокаивается, но типичный "светлый" промежуток не наступает, ребенок не берет соску, отказывается от груди матери, дети старшего возраста отмечают стихание, но не исчезновение болей.

Kısa bir süre sonra tekrar keskin bir endişe ortaya çıkıyor, çocuk çığlık atıyor, zorla pozisyon alıyor. Kusma tekrarlanır, kusma safra ile renklendirilir, hoş olmayan bir dışkı kokusu vardır. Hastalığın başlangıcından birkaç saat sonra ağrı atakları daha az uzar ve yoğun hale gelir, ancak hastanın genel durumu giderek kötüleşir. Nabız sık, zayıf dolum, arter basıncı düşer. Çocuk uyuşuk, adinamik hale gelir, zaman zaman inler, vücut ısısı 37,5-38 C'ye yükselir. Cilt grimsi bir renk tonu ile soluktur. Dışkı uzun süre normal kalır, rektumdan kanlı akıntı 12-24 saat veya daha sonra ortaya çıkar. Karın şiş değil, yumuşak. Palpasyonda, intussusceptum belirli zorluklarla palpe edilir, çünkü konumu kararsızdır (genellikle göbekte), hareketlidir ve genellikle nispeten küçük boyuttadır. Karın boşluğunun muayenesi, çocuğun muayeneye direnmesiyle bağlantılı olarak karındaki kalıcı ağrı ile karmaşıktır, karın basıncını aktif olarak zorlar. Şüpheli vakalarda invajinasyonu belirlemek için kısa süreli anesteziye başvurulmalıdır.

Rektumdan yapılan dijital muayene, ileoçekal açıya yerleştirildiğinden daha az bilgi sağlar.Yalnızca rektal ampullanın desolasyonu ve sfinkterin biraz gevşemesi, dolaylı tıkanıklık belirtileri olarak hizmet edebilir. Intussusceptum (bimanuel muayenede bile) belirlenmemiştir. Parmak rektumdan çıkarıldıktan sonra genellikle kansız bir miktar dışkı atılır. Sadece sonraki aşamalarda, mukus karışımı ile koyu ("yüksek") kan alabilirsiniz.

Kolonik invajinasyonun klinik tablosu. Kalın bağırsağın ince bağırsağa girmesi, diğer invajinasyon türlerinden daha az belirgin klinik belirtilerle kendini gösterir. Nadiren tipik bir invajinasyon belirtisi gösteren daha büyük çocuklarda silinmiş semptomatoloji gözlenir.

Bir bebekte hastalık hafif, kısa süreli bir kaygı ile başlar. Genel durum değişmeden kalır, ağrı atakları nispeten nadirdir, tek bir kusma olabilir. Ebeveynler, çocuğun davranışındaki değişime her zaman dikkat etmezler ve sadece erken (ağrı ataklarının başlangıcından sonraki ilk saatlerde) dışkıda kanın ortaya çıkması bir doktora görünmenizi sağlar. Daha büyük çocuklarda hastalığın başlangıcı farklı olabilir.

Bir hastayı muayene ederken, karnın sol üst kadranda veya sol iliak bölgede lokalize olan invajinatı hissetmek her zaman mümkündür. Rektumdan parmak muayenesi genellikle intussusceptumun başını belirlemenizi sağlar. Çıkarılan parmağın arkasında önemli miktarda ahududu renginde mukus ve sıvı kan salınır. Fekal kitleler, kural olarak mevcut değildir.

Distal kolonun girişinin nadir vakalarında, intussusceptumun başı anüsten düşer. Sarkan bağırsağın mukoza zarı siyanotiktir, biraz ödemlidir ve kanama alanları vardır.

Klinik belirtilerde apendiksin izole invajinasyonu, akut apandisite benzer. Hastalık esas olarak 4-5 yaşından büyük çocuklarda görülür. İnvajinasyonun tipik ana belirtileri ya yoktur ya da açıkça ifade edilmemiştir. Apendiksin izole invajinasyonu, ilk başta genellikle çok yoğun olmayan sağ iliak bölgede ağrı ile kendini gösterir. Ağrı ataklarının yerini kısa süreli ağrı rahatlaması alır. Bununla birlikte, çocuk bu "hafif" aralıkları her zaman doğru bir şekilde tanımlayamaz ve doktor bunlara gereken önemi vermez. Hedeflenen bir anketle ilk saatlerde paroksismal ağrı oluşturmak mümkünse, birkaç saat sonra kalıcı hale gelirler.

Bu zamanda, çocuğun davranışı değişir, yemeği reddeder, bu yaş için olağan olan açık hava oyunlarını durdurur. Genel durum uzun süre tatmin edici kalır.

Vücut ısısı normaldir. Kusma daha sık bekardır. Dışkı normal, idrara çıkma ağrısızdır. Dil nemli, temiz veya hafifçe beyazla kaplanmış. Nabız hızlı, tatmin edici dolum.

Karın doğru biçimdedir, nefes alma eylemine katılır, palpasyonda tüm bölümlerde yumuşaktır, sağ iliak bölgede biraz ağrılıdır. Bazı hastalarda sağ tarafta rektus abdominis kaslarında hafif bir gerginlik vardır ve bu, hastalığın başlangıcından sonraki aşamalarda daha belirgin hale gelir. Daha büyük çocuklarda Shchetkin-Blumberg'in semptomu bazı durumlarda hafif pozitiftir. Lomber bölgelerin palpasyonu ağrısızdır. Rektumdan yapılan dijital muayene, intususepsiyonun karakteristik semptomlarını ortaya çıkarmaz, rektumdan kanlı akıntı yoktur.

İntususepsiyonlu çocuklarda laboratuvar çalışmalarından elde edilen veriler genellikle önemli özellikleri temsil etmez.

X-ışını araştırma yöntemleri

Karın boşluğunun kontrastsız tarama radyografisi, invajinasyon tanısını koymada önemli bir yardım sağlamaz ve sadece bazı dolaylı tıkanıklık belirtilerini ortaya çıkarır (kalın bağırsakta gaz yokluğu, intussusceptum nedeniyle homojen bir gölge, ince bağırsağın birkaç ilmeği) tek yatay sıvı seviyesinin varlığı ile gazla şişmiş). Ancak çocuklarda, özellikle bebeklik döneminde benzer bir röntgen görüntüsü başka hastalıklarda da görülebilmektedir. İnvajinasyon tanısı için daha değerli veriler, hava girişi ile kolonun kontrast çalışması ile sağlanır. Bu araştırma yönteminin bir göstergesi, tanıda veya invajinasyon tipini netleştirme ihtiyacında bir şüphedir, ancak yalnızca konservatif bir tedavi yönteminin kullanımının kabul edilebilir olduğu durumlarda (bebeklerde ve başlangıçtan itibaren sadece ilk 12 saat içinde). hastalık).

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı, karın ağrısı, kusma, rektumdan kanlı akıntı, karın boşluğunda tümör benzeri bir oluşumun eşlik ettiği hastalıklarla yapılmalıdır. İnvajinasyonlu bir çocuğun ilk muayenesinde bu semptomların çeşitli kombinasyonları genellikle bir çocuk doktoru tarafından dizanteri, dispepsi, apandisit ve diğer akut hastalıkların bir tezahürü olarak yanlış yorumlanır. Bu, öncelikle klinik tablonun varyantları ve invajinasyon seyrinin özellikleri hakkında yetersiz bilgi ve ayrıca hastanın eksik muayenesinden kaynaklanmaktadır. Daha az sıklıkla, çocuklara invajinasyon veya benzer semptomatolojiye sahip diğer cerrahi durumlar teşhisi konur.

Bebeklerde invajinasyon çoğunlukla dizanteri ile karıştırılır. Bu gibi durumlarda, dikkatlice toplanmış bir anamnez, çocuğun davranışının doğru bir değerlendirmesi ve nesnel muayene verileri, teşhis hataları olasılığını neredeyse tamamen ortadan kaldırır. Dizanteri için, hastalığın tam sağlığın ortasında ortaya çıkan böyle bir akut başlangıcı karakteristik değildir ve buna şiddetli karın ağrısı nöbetleri ve ardından invajinasyon için tipik olan "hafif" aralıklarla eşlik eder. Bu hastalıkları ayırt etmek için rektumdan akıntıyı dikkatlice incelemek gerekir.

Dizanteri, irin topakları, çizgiler veya kan pıhtıları ile karıştırılmış sıvı dışkı ve mukus varlığı ile karakterizedir. İnvajinasyon ile, mukuslu sıvı koyu kan (bazen büyük miktarlarda) anüsten salınır, ancak dışkı içermez. Karın boşluğunda palpe edilen silindirik (sosis şeklinde) bir oluşum implantasyon tanısını doğrular. Bir parmakla rektumdan muayene, genellikle dizanteride sfinkterin bir miktar spazmını ortaya çıkarır. Intussusception ile, intussusceptum'un "başını" parmak ucunuzla hissedebilirsiniz. Nadiren zor tanı vakalarında, ek araştırma yöntemlerinin kullanılması belirtilir: anestezi altında karın boşluğunun palpasyonu, kolonun hava ile kontrastlı X-ışını muayenesi.

Henoch-Schonlein hastalığındaki karın sendromu genellikle invajinasyona benzer belirtilere sahiptir: ani karın ağrısı atakları, kusma ve kanlı dışkı. Boş bir laparotomi gerektiren hatalı bir invajinasyon teşhisi, Henoch-Schonlein hastalığında prognozu önemli ölçüde kötüleştirir. Daha ciddi sonuçlara, hemorajik vaskülitte gözlenen bağırsakların tanınmayan girişi neden olur. Shenlein-Genoch hastalığının abdominal sendromu, semptomların tutarsızlığı ve kararsızlığı ile karakterize edilirken, invajinasyon ile devam eder ve büyür. Komplike olmayan abdominal purpura formlarının klinik bir özelliği, hastanın genel durumunun ciddiyeti ile hastalığın lokal belirtileri arasında bir tutarsızlık olarak kabul edilebilir.

Çocuklar, invajinasyon için nadir görülen kanla kusabilir. Henoch-Schonlein hastalığında bağırsak kanaması dışkı ile birlikte ortaya çıkarken, invajinasyon, kan ve çok miktarda mukus varlığı ile karakterize edilir. Hastaların yaşı da dikkate alınmalıdır. Henoch-Schonlein hastalığında invajinasyon en sık 3 yaşından sonra çocuklarda görülür. İnvajinasyonun ana objektif semptomu, karın boşluğunda hareketli ve ağrılı sosis benzeri bir tümörün varlığıdır. Huzursuz hastalarda bunu tespit etmek için kısa süreli anestezi altında karın palpasyonu yapılmalıdır.

Daha büyük çocuklarda invajinasyon genellikle akut apandisitten ayırt edilmelidir. Bu, hastalığın başlangıcında en tipik implantasyon semptomları olmadığında ortaya çıkar. Daha büyük çocuklarda invajinasyon belirtileri genellikle bebeklerde tipik vakalardan daha az belirgindir, ancak tutarlı bir klinik muayene ile bağırsakların girişinin karakteristik belirtileri ortaya çıkar. İnvaginasyon sırasındaki apandisitten farklı olarak, karın ağrısı "hafif" aralıklarla doğada kramp şeklindedir.Bağırsak tıkanıklığı belirtileri (dışkı tutma, gaz) da apandisit için karakteristik değildir. İnvajinasyon ile karın her zaman yumuşaktır, karın duvarındaki gerginlik ise akut apandisitin en sabit belirtisidir. Sadece hastanın geç kabulü ile, invajinasyonlu bir çocuk peritonit fenomeni geliştirdiğinde, ayırıcı tanı pratik olarak imkansızdır ve acil bir laparotomi sırasında karın boşluğundaki felaketin gerçek nedeni açıklığa kavuşturulur.

Apendiksin izole invajinasyonuna, genellikle yanlış tanıya yol açan akut apandisitte gözlenene benzer bir klinik tablo eşlik eder. Kısa süreli ağrı azaltma aralıkları ile kramp ağrı atakları genellikle apandisit ile ortaya çıkar ve sürecin tanıtımına palpasyonda lokal ağrı ve sağ iliak bölgedeki karın duvarının rektus kaslarının gerginliği eşlik edebilir; bu gibi durumlarda kesin tanı operasyon sırasında konur.

Meckel divertikülü peptik ülseri veya intestinal hemanjiom ile invajinasyonun en zor ayırıcı tanısı. Bu hastalıklarda bağırsak kanaması ilk ve ana semptomdur. İnvajinasyondan farklı olarak, kanamadan önce ağrı atakları olmaz, çocuk sakin kalır. Daha büyük çocuklar ağrıdan şikayet etmezler. Kanama genellikle o kadar belirgindir ki, akut anemi semptomları invajinasyon sırasında görülmez, kısa sürede ortaya çıkar. Meckel divertikülü ülserlerinden veya hemanjiyomlardan salgılanan kan, invajinasyonun özelliği olan mukus içermez. Karın boşluğundaki palpasyon, invajinasyon sırasında neredeyse her zaman hissedilebilen sosis benzeri bir tümör ortaya çıkarmaz (şüpheli durumlarda veya çocuk endişeli olduğunda, kısa süreli anestezi altında palpasyon yapılır). Ayırıcı tanıda röntgen muayenesi çok az yardımcıdır.

Kolon polipozisine sıklıkla masif kanama eşlik eder. Bununla birlikte, bu tür çocuklarda ağrı sendromu gözlenmez, dışkı, pıhtılarla kırmızı veya daha koyu kan karışımı ile dışkı kalır; belirgin anemi Rektumdan parmak muayenesi, sigmoidoskopi ve irrigografi tanıyı netleştirir.

Bağırsak lümeninin bir ascaris topu veya bir tümör tarafından tıkanmasını invajinasyondan ayırt etmek nispeten zordur. Rektumdan kanama olmaması, bir dereceye kadar bağırsakların girişinin varlığından şüphelenmeyi mümkün kılar, ancak ince bağırsak invajinasyonu ile dışkıda uzun süre kan olmayabilir. Karın boşluğunda hissedilen tümörün şekli ve kıvamı biraz farklıdır - invajinasyon sırasında dikdörtgen, pürüzsüz, orta derecede hareketlidir.

Karın boşluğunun bükülmüş bir kistine, invajinasyonun aksine, kalıcı nitelikte yoğun olmayan ağrı eşlik eder. Bağırsak tıkanıklığının belirgin semptomları yoktur (gaz geçişleri, normal dışkı). Hastalığın ilk saatlerinde kist karın duvarından hissedilebilir. Yuvarlak şekli ve keskin acısıyla intussusceptum'dan farklıdır. Daha sonraki dönemlerde peritonit fenomeni gelişir, mide palpasyon için erişilemez hale gelir ve bu da ayırıcı tanı için ciddi zorluklar yaratır. Bu gibi durumlarda hatalı bir tanı ciddi sonuçlara neden olmaz - her iki hastalık da eşit derecede acil cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyar.

Tedavi

Bağırsak invajinasyonunun tedavisinin ana prensibi muhtemelen erken yayılmadır. Cerrahi taktikler ve terapötik önlemlerin yöntemleri, lokalizasyona ve uygulama şekline, kabul zamanlamasına ve çocuğun yaşına bağlıdır. İki ana yayılma yöntemi vardır - muhafazakar ve operatif. Bu rakip olmayan yöntemlerin her birinin, bireysel tedavi yöntemi seçiminin hangi taktiklerinin gerçekleştirildiğine bağlı olarak katı endikasyonları ve kontrendikasyonları vardır.

Консервативное лечениеинвагинации сравнительно проще и атравматичнее хирургического метода. В его основу положен принцип механического воздействия на инвагинат вводимых под давлением в толстую кишку жидкости или воздуха. В литературе имеется значительное количество сообщений об успешном применении высоких клизм с бариевой взвесью, проводимых под контролем рентгеновского экрана. Однако применение этой методики относительно сложно, а также ограничены возможности уточнения формы инвагинации и затруднено определение возникшего в кишке давления жидкости.

Bu bağlamda, son zamanlarda invajinasyonun konservatif tedavisi için ağırlıklı olarak kolon içine dozlanmış hava enjeksiyonu kullanılmaktadır. Yazarların önerdiği yöntem çocuğu laparotomiden ve olası postoperatif komplikasyonlardan kurtarır, hastanede geçirilen süreyi azaltır, ancak gözlemler ve literatür verilerinin gösterdiği gibi konservatif tedavi birkaç faktörle sınırlandırılmalıdır.

1. Teknik olarak ince bağırsak invajinasyonu düzeltilemez. Rektumdan (veya bir baryum sülfat süspansiyonu) enjekte edilen havanın etkisi, ince bağırsakta bulunan invajinata yeterli kuvvetle uygulanmaz.

2. İntussusceptum'un Bauhin valfindeki ihlale bağlı ileokolik implantasyon ve ödemi, çocuğun kliniğe kabulünün en erken tarihlerinde bile konservatif önlemlerle ele alınmaz. Bu invajinasyon formunun oluşturulması, ancak konservatif tedavi girişimleri sırasında hava girişi ile kolonun yeterince nitelikli bir X-ışını incelemesi ile mümkündür.

3. Konservatif düzleştirme, hastalığın başlangıcından 12 saat sonra veya belirsiz bir geçmişle tehlikelidir, çünkü intussusceptum başı bölgesinde bağırsağın nekrozu mümkündür. Girişin yayılmasına dair yanlış bir izlenim, bu gibi durumlarda ciddi sonuçlara yol açabilir. Çekum-kolon veya kolon intussusepsiyonunun doğru teşhisi durumunda konservatif tedavinin sonraki dönemleri (24 saate kadar) kabul edilebilir.

4. İnvajinasyona neden olan mekanik nedenlerin (polip, divertikül) varlığında konservatif tedavi etkisizdir. Bu gibi durumlarda konservatif olarak elde edilen düzleştirme, hastalığın tekrarlaması ile kaçınılmaz olarak karmaşıklaşacaktır. Mekanik nedenlerin esas olarak 1 yaşından büyük çocuklarda ortaya çıkması ve polip veya divertikülün varlığının ancak ameliyat sırasında bağırsak muayenesi sırasında belirlenebilmesi nedeniyle, bu yaşta invajinasyonun konservatif tedavisinin kontrendike olduğunu düşünüyoruz.

5. Herhangi bir biçimde ve lokalizasyonda invajinasyonun nüksetmesi konservatif olarak ele alınmamalıdır, çünkü bebeklerde bile, yeniden implantasyon genellikle hastalığın yeni bir nüksünü önlemek için derhal ortadan kaldırılması gereken mekanik nedenlerin varlığı ile ilişkilidir. .

Bu nedenle, hastaneye erken başvuru (hastalığın başlangıcından 12 saate kadar) ve intussusceptum başının kolonda lokalizasyonu olan bebeklerde invajinasyonun konservatif tedavisi endikedir.

Konservatif bir yöntemin kullanımına yalnızca uzmanlaşmış bir pediatrik cerrahi hastanesinde ve yalnızca çocuklarda invajinasyonun klinik ve radyolojik teşhisi ve cerrahi tedavisi konusunda yeterli deneyime sahip bir cerrah tarafından izin verilir.

Kolona hava enjekte edilerek invajinasyonun konservatif tedavisi. Müdahaleden 30-40 dakika önce hastaya yaş dozajında ​​bir promedol ve atropin çözeltisi deri altından enjekte edilir. Röntgen odasında üretilen invajinasyonun düzeltilmesi. Huzursuz çocuklara nitröz oksit ile kısa süreli maske anestezisi verilir. Çocuk, röntgen cihazının masasına yatay olarak yerleştirilir ve kolona hava verilir. Klinik olarak, invajinasyonun düzeltilmesine hastanın genel durumunda gözle görülür bir iyileşme eşlik eder. Çocuk endişelenmeyi bırakır, isteyerek annenin göğsünü alır, çabucak uykuya dalar. Karın palpasyonunda intussusceptum belirlenmemiştir. Sandalye 5-12 saat içinde görünür.

Kısmi genişleme şu şekilde karakterize edilir:

1) sözlü yönde hareketi ile radyografideki invajinat gölgenin korunması;

2) invajinatın gölgesinin konturlarında ve şeklinde bir değişiklik;

3) çekumun hava ile dolması, ancak ince bağırsakta gaz olmaması. Bu gibi durumlarda çocuk endişelenmeye devam eder, yemeği reddeder. Palpasyon bazen boyutu küçülen ve lokalizasyonu farklı olan (ilyak bölgeye daha yakın) intussusceptum'u belirleyebilir.

Başarısız bir invajinasyon girişimi, aynı yerde bulunan orijinal boyut ve şekildeki bir invajinatın gölgesinin varlığı ile radyolojik olarak tespit edilir. Kolonun konturları tamamen hava ile doldurulmaz, ince bağırsakta gaz izlenmez.

İnvajinasyonun konservatif düzeltilmesi için başarısız bir girişimden sonraki klinik tablo, tedaviye başlamadan öncekine göre değişmez.

Başarısız bir girişim veya invajinasyonun kısmen düzeltilmesi durumunda, çocuk derhal ameliyathaneye alınmalı ve cerrahi müdahaleye geçilmelidir.

İnvajinasyonun konservatif düzeltilmesinden sonra hastanın yönetimi, özel terapötik önlemler gerektirmez. Hasta gözlem için derlenme odasına yerleştirilir.Davranıştaki en ufak değişiklikler (endişe, ağlama, kusma), çocuğun bir cerrah tarafından dikkatli bir şekilde muayene edilmesini gerektirir (hastalığın tekrarlaması veya invajinasyonun kısmi geri çekilmesi). Bir saat sonra hastaya su vermeye başlarlar, kusma yoksa yaşına göre normal diyeti reçete ederler.

1-2 gün içinde konservatif olarak düzelen invajinasyon sonrası çocuklar eve taburcu edilir. Ebeveynler, çocuğun kaygısı ortaya çıkarsa derhal doktora başvurma ihtiyacı konusunda uyarılır.

Предоперационная подготовка должна быть кратковременной и интенсивной, индивидуального плана для каждого больного В редких случаях при удовлетворительном общем состоянии следует ограничиться общехирургическими мероприятиями - промывание желудка, медикаментозная подготовка к наркозу. Если при поступлении у ребенка наблюдают выраженную интоксикацию, обезвоживание, явления перитонита, то подготовку к операции проводят в течение 2-3 ч, добиваясь улучшения общего состояния. Для этого производят венесекцию и начинают внутривенное введение растворов 10 %-ной глюкозы, гемодеза. Параллельно назначают жаропонижающие средства (при температуре тела выше 38 C). Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием и защитным переливанием крови.

Послеоперационное лечение. Больного помещают в палату интенсивной терапии, назначают сердечные средства, антибиотики широкого спектра действия, оксигенотерапию. Всем детям проводят продленную перидуральную анестезию 4-5 дней для предупреждения и лечения пареза кишечника. Назначают противоспаечную физиотерапию.

İntravenöz damla infüzyonu için cihaz 1 gün ve gerekirse parenteral beslenme - daha uzun süre bırakılır.

Для выявления сравнительно частой гипертермии ребенку измеряют температуру тела каждые 2 ч. Повышение температуры свыше 38 °C является показанием к проведению жаропонижающих мероприятий.

Dezenvajinasyon ile operasyon sona eren hastaların beslenmesi girişimden 6 saat sonra başlar. Anne sütü ile beslenen çocuklara her 15 saatte bir 20-2 ml sağılmış anne sütü reçete edilir.Bir gün sonra, kusma ve genel durumda iyileşme olmadığında, her beslemeye 10-15 ml süt eklenir, 4-5. güne getirilir. çocuğun vücut ağırlığına ve yaşına karşılık gelen normal bir miktar.

Bu günlerde eksik sıvı miktarı intravenöz olarak verilir. İlk beslenmeden sonra kusma meydana gelirse, çocuğa bir gün boyunca parenteral beslenme, her 3-4 saatte bir gastrik lavaj verilir ve ancak bundan sonra fraksiyonel beslenme tekrar başlar.

Daha büyük çocukların, devajinasyon operasyonundan 6-8 saat sonra, aynı anda parenteral beslenmeyi reçete ederek, her biri 30-50 ml ılık çay veya glikoz içmelerine izin verilir. 2. günden itibaren kusma yoksa sıvı diyet uygulanır, 2-3 gün sonra ameliyat masasına geçilir ve 6-7. günden itibaren normal diyete izin verilir.

Bağırsak rezeksiyonu yapılan çocuklar için, üç gün boyunca parenteral beslenme yapılır ve ikinci günden itibaren sınırlı miktarda sıvı içmelerine izin verilir. Daha sonra sıvı bir ameliyat sonrası tablo verilir ve diyete iki haftaya kadar devam edilir. Komplike olmayan bir postoperatif dönem ile çocuk 12-14. günde taburcu edilir.

Осложнения в послеоперационном периоде наблюдаются сравнительно часто. Большинство из них связано с поздним поступлением детей в больницу или ошибочной тактикой хирурга.

Hipertermi, bağırsağın invajinasyonlu bölümünden toksik ürünlerin adsorpsiyonu nedeniyle ameliyattan sonraki ilk saatlerde ortaya çıkar.

Ameliyattan önce ve sıcaklık artışının başlangıcında zamanında alınan önleyici tedbirler, doğru farmakolojik ve fiziksel soğutma önlemleri seti, neredeyse tüm vakalarda bu ciddi komplikasyonu ortadan kaldırmayı mümkün kılar.

Ameliyat edilen hastaların 1/3'ünde invajinasyona uğramış bağırsağın yaygın dolaşım bozuklukları, intoksikasyon ve bazı durumlarda peritonit nedeniyle oluşan bağırsak parezisi görülmüştür.

İleri vakalarda, çocuğun şiddetli bağırsak parezisi olduğunda, mideden durgun içeriğin sistematik olarak emilmesi gerekir. Bağırsak parezi uzmanları ile enterostomi kontrendikedir.

Ameliyat sonrası yaranın takviyesi. 1-2 gün boyunca ameliyat sırasında deri altı dokuya bir kauçuk mezunun sokulması, genellikle geniş süpürasyon olasılığını sınırlar. Bununla birlikte, bazı durumlarda, devam eden konservatif önlemlere rağmen, yara iltihabı gelişir. Görünür: ödem, cildin hiperemi, çocuğun genel durumu kötüleşir, vücut ısısı yükselir.

Bu gibi durumlarda cilt dikişlerinin bir kısmı alınır ve vakumlu bandaj uygulanır. İltihap azaldıktan sonra, yaranın kenarları yapışkan bant şeritleri ile birlikte çekilir. İyileşme ikincil niyetle gerçekleşir.

Bazı durumlarda, postoperatif yaranın takviyesi barsak evantrasyonuna yol açabilir. Bu komplikasyonu önlemenin ana önlemleri, bağırsak parezi, antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi ile mücadeledir. Ortaya çıkan evantrasyon, genel anestezi altında acil cerrahi için bir göstergedir.

Postoperatif dönemde peritonit, anastomotik sütürlerin veya bağırsak duvarının nekrozunun başarısız olması nedeniyle, dezenfeksiyon sırasında canlılığının yanlış değerlendirilmesi nedeniyle oluşur. Çocuğun genel durumu giderek kötüleşir, vücut ısısı yükselir, kusma meydana gelir, nabız sıklaşır, dil astarlanır, kurur. Ekzoz ve zehirlenme gelişir.

Artan bağırsak parezi. Kanda sola kayma ile birlikte belirgin lökositoz ortaya çıkar. Karın gergin, palpasyonda keskin ağrılı. Peritonit tanısı, ikinci bir laparotomi için bir göstergedir.

Şiddetli bir genel durumda, kısa süreli yoğun bir ameliyat öncesi hazırlık reçete edilir (sıvıların, kanın, ateş düşürücülerin transfüzyonu). Cerrahi müdahale endotrakeal anestezi ve koruyucu kan transfüzyonu altında yapılır.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия (парентерально и через ирригаторы в брюшную полость), физиотерапию, систематическое промывание желудка, продленную перидуральную анестезию.

DERS No. 14. Yapışkan bağırsak tıkanıklığı

Yapışkan işlem, karın boşluğunun herhangi bir iltihaplanmasına veya yaralanmasına eşlik eder. Aseptik koşullar altında gerçekleştirilen herhangi bir laparotomi, tamponlar, cerrahi aletler ile seröz membrana kaçınılmaz hasar nedeniyle yapışma oluşumuna yatkın bir an olabilir.Yapışma oluşumu süreci, peritonun bir yapışkan üretme kabiliyeti ile ilişkilidir. periton hasar gördüğünde veya iltihaplandığında ortaya çıkan eksüda.

Enfeksiyon yoksa, ince filamentler şeklinde fibrin hasarlı yüzeye yerleşir ve eksüdanın hücresel elemanları evrim geçirir ve fibrin filamentleri ile iç içe geçen elastik ve kollajen liflerinin oluşumuna yol açar. ağ. Meshin yüzeyi ince bir mezotelyum tabakası ile kaplanır ve böylece periton örtüsü çok hızlı bir şekilde (birkaç saat içinde) restore edilir. Peritonitin olduğu durumlarda, adezyon oluşum süreci daha yavaştır ve çeşitli sapkınlıklarla birliktedir.

İlk saatlerde eksüdada çok az fibrin bulunur ve 4-6. günlerde artışı fark edilir. Enflamasyon sırasında mezotelin ölümü, etkisi altında fibrinojenin fibrine dönüştürüldüğü trombazı serbest bırakır. Diğer enzimatik işlemler, bağırsağın hasarlı yüzeyine yerleşen, daha sonra mezotel ile kaplanmış hassas bir ağ oluşturan elastik ve kollajen liflerinin oluşumuna yol açar. Herhangi bir nedenle bu işlemler zamanında gerçekleşmezse, lezyonda düzlemsel adezyonlara yol açan granülasyon dokusu ortaya çıkar. Bu, postoperatif bağırsak parezi ile kolaylaştırılır.

Sonraki 5-7 gün içinde, altta yatan hastalığın olumlu seyri ile yapışıklıklar genellikle kendiliğinden düzelir. Bununla birlikte, düzlemsel yapışıklıkların ortadan kaldırılması süreci daha uzun olabilir ve daha sonra bazıları ince kan kılcal damarlarına dönüşür. Yavaş yavaş (4-6. haftaya kadar) kaderi farklı olan ayrı kordon benzeri yapışıklıklar oluşur. Geri yüklenen peristalsis nedeniyle oluşan yapışıklıkların çoğu aşırı gerilir, incelir ve körelmiştir. Daha az yaygın olarak, daha büyük damarlara, kas liflerine, sinir elemanlarına dönüşürler ve emilmeleri imkansız hale gelir.

Ameliyat sonrası dönemde çoğu çocukta adezyon süreci fizyolojik çerçevede ilerler ve komplikasyona neden olmaz. Bununla birlikte, bazı durumlarda (özellikle kalıcı bağırsak parezi ile), çoklu yapışıklıklar bağırsak halkalarını birbirine yapıştırır, içeriğin geçişini bozar ve tıkanıklık niteliğindeki tıkanmanın ortaya çıkması için koşullar yaratır. Postoperatif dönemin benzer bir komplikasyonu, bağırsak halkaları, karın boşluğunun sonuçta ortaya çıkan enflamatuar sızıntısına (apse) kapatıldığında da gözlenir.

Oluşan kord benzeri yapışıklıklar genellikle kendini göstermez ancak bazı çocuklarda ameliyattan aylar veya yıllar sonra boğulma bağırsak tıkanıklığına neden olabilir.

Bu nedenle, akut yapışkan bağırsak tıkanıklığı, klinik belirtiler, cerrahi taktikler ve cerrahi tedavi yöntemlerinde belirli farklılıklar olan iki ana gruba ayrılmalıdır: erken yapışkan tıkanıklık - obstrüktif, ameliyattan sonraki ilk 3-4 hafta içinde gelişir (bağırsak kıvrımları ve çoklu sivri uçlarla sıkıştırma); geç adeziv obstrüksiyon - boğma - ameliyattan aylar ve yıllar sonra meydana gelen (kalan kord benzeri yapışıklıklar tarafından bağırsağın daralması ve sıkışması).

Hem erken hem de geç yapışkan tıkanıklık, esas olarak çeşitli akut hastalıklardan ve karın organlarının yaralanmalarından sonra görülür, "planlı" laparotomilerle bağlantılı olarak daha az sıklıkla görülür. Çoğu zaman yapışkan tıkanıklık akut apandisiti komplike hale getirir.

1. Erken yapışkan bağırsak tıkanıklığı

Erken adeziv obstrüksiyonun oluşumu, postoperatif dönemin çeşitli aşamalarında ortaya çıkabilir. Komplikasyonların gelişiminin zamanlaması, doğası ve altta yatan hastalığın seyri arasında belirli bir ilişki vardır.

Klinik resim

Şiddetli bağırsak parezisi ve peritoniti olan çocuklarda, ameliyattan sonraki ilk günlerde erken adeziv-paretik obstrüksiyon şekli gelişir. Hastanın şiddetli genel durumu ve altta yatan hastalığın belirgin semptomları nedeniyle, ilk başta obstrüksiyon semptomatolojisi net olarak ifade edilmez ve yavaş yavaş gelişir. Çocuk, bağırsak parezi nedeniyle meydana gelenlerden çok farklı olmayan, karın bölgesinde periyodik olarak artan kalıcı ağrıdan şikayet eder. Yavaş yavaş, ağrı kramp, kusma olur - daha sık ve bol. Çocuğun midesine kalıcı bir tüp yerleştirildiyse, aspire edilen sıvı miktarında bir artış kaydedilebilir. Parezi için tipik olan tek tip karın şişliği, karakterini biraz değiştirir - gazla taşan bireysel bağırsak halkaları nedeniyle asimetri ortaya çıkar. Bazen, karın duvarından yavaş peristalsis izlenebilir. Oskültasyon periyodik olarak zayıf bağırsak gürültüsünü ortaya çıkardı.

Karın palpasyonu, mevcut peritoneal fenomenler nedeniyle ağrılıdır. Karın duvarını okşamak peristaltizmi artırır ve tekrarlayan ağrı nöbetlerine neden olur. Bağımsız dışkı yoktur, bir sifon lavmanından sonra az miktarda dışkı, mukus ve gaz alabilirsiniz.

Röntgen muayenesi, tıkanıklık tanısını doğrulamaya yardımcı olur. Düz karın radyografileri, şişmiş bağırsak halkalarında çoklu yatay seviyeler ve gaz kabarcıkları gösterir.

Yoğun antiparetik tedavinin (uzun süreli epidural anestezi) arka planına karşı yapışkan tıkanma fenomeninin ortaya çıktığı durumlarda, tanı büyük ölçüde kolaylaştırılmıştır. Müdahaleden sonra, çocuğun genel durumunda kademeli bir iyileşme olur, parezi fenomeni azalmaya başlar ve bu süre zarfında karında kramp ağrıları, kusma, asimetrik şişkinlik, görünür bağırsak hareketliliği vardır. Gaz geçişini durdururlar. Sesli bağırsak sesleri açıkça oskülte edilir. Bununla birlikte, mekanik tıkanıklığın daha canlı semptomlarının süresi nispeten kısadır ve bağırsak parezi ilerler.

Yapışkan tıkanıklığın başlamasının ilk saatlerinde, epidural boşluğa her trimekain enjeksiyonunun ağrı ataklarını arttırdığı, buna kusmanın eşlik ettiği, tıkanıklık bölgesinin üzerinde bulunan bağırsak halkalarının görünür peristaltizminde gözle görülür bir canlanma olduğu unutulmamalıdır.

Acil veya "planlı" olarak yapılan nispeten hafif bir ameliyattan sonraki ilk 2-3 gün içinde akut bağırsak tıkanıklığı gelişmesi son derece nadirdir. Semptomlar, olağan postoperatif durumun arka planında aniden ortaya çıkar. Çocuk karnındaki şiddetli ağrıdan çığlık atmaya başlar. Mide içeriğinin kusması var.

Muayenede karın şişmez, bazen asimetrisi ve görünür peristaltizm belirlenir. Palpasyon biraz ağrılıdır. Periyodik çınlayan bağırsak sesleri duyulur. Sandalye yok, gazlar çıkmıyor. Bu gibi durumlarda, cerrah, ortaya çıkan eşlik eden hastalık - boğulma tipinin akut mekanik tıkanıklığı hakkında düşünmelidir.

Peritoneal fenomenlerin azalması ve çocuğun genel durumundaki iyileşme (ameliyattan 5-13 gün sonra) sırasında gelişen basit bir erken yapışkan tıkanıklık şekli kendini en açık şekilde gösterir. Çocuğun aniden, yoğunluğu giderek artan karın bölgesinde paroksismal ağrı vardır. Kusma, önce yiyecek kütleleriyle, sonra safra karışımıyla ortaya çıkar.

При осмотре живота выявляется асимметрия за счет раздутых петель кишечника. Периодически можно проследить видимую перистальтику, которая сопровождается приступами болей. Аускультативно прослушиваются звонкие кишечные шумы. Перкуторно над участками вздутых кишечных петель определяется тимпанит. Пальпация может сопровождаться усилением перистальтики и повторными болевыми приступами. В промежутках между приступами живот мягкий, доступен для пальпации. Газы периодически отходят, стул может вначале быть самостоятельным.

Erken adeziv obstrüksiyonun basit bir formunun özelliği, klinik semptomlardaki artıştır. Birkaç saat sonra, genel durum gözle görülür şekilde kötüleşir, kusma sıklaşır, çocuk karın ağrısı nöbetleri nedeniyle keskin bir şekilde endişelenir. Dehidrasyon belirtileri var. Dil beyaz bir kaplama ile kurur. Nabız sıktır. Özellikler olmadan kan ve idrar testlerinden elde edilen veriler. Karın boşluğunun düz radyografik görüntüleri, karakteristik lokalizasyon olmaksızın düzensiz yatay seviyeleri ortaya koymaktadır.

Ağrı atakları kendiliğinden sona erebilir, ancak daha sıklıkla ağrının geçici olarak kesilmesi, bağırsak tıkanıklığı semptomlarının bir kompleksinin tekrarı ile değiştirilir. Gazlar dağılıyor, sandalye yok.

Enflamatuar infiltratın neden olduğu erken adeziv obstrüksiyon için, nispeten kademeli bir başlangıç ​​da karakteristiktir. Bununla birlikte, tıkanıklık fenomeni genellikle çocuğun genel durumundaki bir bozulma, vücut sıcaklığındaki bir artıştan önce gelir. Karın boşluğunda ağrılı yoğun bir infiltrat palpe edilir. Kan testlerinin sonuçları pürülan bir süreci gösterir. Nadir durumlarda, hasta tarafından gözle görülür bir genel reaksiyon olmadan sızıntı oluşur ve daha sonra çocuğun obstrüksiyon fenomeni ile bağlantılı olarak muayenesi, karın boşluğunda gelişen felaketin ana nedenini teşhis etmeyi mümkün kılar. .

Postoperatif dönemin 3-4. haftasında meydana gelen erken gecikmiş adeziv obstrüksiyon, genellikle ciddi, uzun süreli peritoniti komplike hale getirir. Bu gibi durumlarda klinik semptomlar daha sık basit erken yapışkan tıkanıklığın özelliğidir - kademeli olarak gelişir, periyodik olarak yoğunlaşır. Ancak akut apandisit, karın travması nedeniyle başarılı bir şekilde ameliyat edilen veya ameliyat sonrası eve taburcu edilen bir çocukta tıkanıklık oluşabilir. Bu durumda, tıkanıklık genellikle şiddetli bir klinik tablo ile ilerler ve kordon benzeri yapışıklıklar tarafından boğulmaya bağlı olabilir.

Tedavi

Erken adeziv tıkanıklığın tedavisi, çocuğun genel durumuna, altta yatan hastalığın gelişimine, ilişkili komplikasyonlara ve ilk ameliyattan itibaren geçen süreye bağlı olarak bireysel bir yaklaşım gerektirir. Her durumda, tedavi, preoperatif hazırlık olarak nispeten sıklıkla tıkanıklığı ortadan kaldırmayı mümkün kılan bir dizi konservatif önlemle başlar.

Cerrahın en zor ve sorumlu görevi, kabul edilebilir konservatif tedavi şartlarını doğru bir şekilde belirlemek ve etkisiz ise rasyonel bir cerrahi müdahale yöntemi seçmektir.

Консервативное лечение начинают вслед за выявлением самых ранних признаков спаечной непроходимости. Во всех случаях отменяют кормление через рот, назначают комплекс мероприятий, усиливающих перистальтику кишечника, предупреждающих интоксикацию и обезвоживание, а также поднимающих реактивные силы организма. Интенсивность и продолжительность консервативного лечения зависит от общего состояния ребенка, наличия и стадии пареза кишечника, а также сроков появления симптомов ранней спаечной непроходимости.

Ameliyattan sonraki ilk günlerde mevcut peritonitin arka planına ve II-III derecedeki şiddetli bağırsak parezisine karşı bir komplikasyon ortaya çıkarsa, konservatif tedavi her şeyden önce tıkanıklığın paretik bileşenini ortadan kaldırmayı veya azaltmayı amaçlamalıdır.

Postoperatif dönemde, antiparetik önlemler uzun süreli epidural anestezi içeriyorsa, genellikle çocuk adeziv tıkanıklığı geliştirdiğinde, bağırsak hareketliliği kısmen geri yüklenir. Bu gibi durumlarda, trimekainin epidural boşluğa verilmesi normal zamanda devam eder ve aynı zamanda diğer terapötik önlemler gerçekleştirilir: mide% 2 soda çözeltisi ile yıkanır, bir sifon lavmanı uygulanır, bir hipertonik salin solüsyonu ve prozerin intravenöz olarak uygulanır. Benzer bir kompleks her 2,5-3 saatte bir tekrarlanır.

Сложнее проводить консервативное лечение при развитии спаечной непроходимости у детей, у которых продленная перидуральная анестезия в послеоперационном периоде не применялась. В таких случаях начинают лечение с пункции перидурального пространства и введения тримекаина. Одновременно промывают желудок, ставят сифонную клизму и проводят общеукрепляющие мероприятия. Только после 3-7 блокад (через 7-12 ч) обычно наступает некоторое улучшение общего состояния, и появляется заметная перистальтика кишечника. Вместе с этим несколько уменьшается количество отсасываемого через зонд желудочного содержимого. С этого времени ребенку одновременно с перидуральной блокадой назначают медикаментозные средства, усиливающие перистальтику кишечника (гипертонические растворы, прозерин), продолжают промывание желудка, сифонные клизмы, т. е. начинают проведение всего комплекса консервативного лечения. При наличии механической непроходимости это способствует появлению характерных симптомов илеуса - ребенок начинает периодически беспокоиться, жаловаться на усиление приступов болей, появляется асимметрия живота, иногда видимая перистальтика.

Yapışkan tıkanıklığı ve şiddetli bağırsak parezisi olan çocuklarda, konservatif önlemler en az 10-12 saat devam eder, bu süre zarfında ağrı atakları artar veya aynı yoğunlukta kalırsa, bir operasyon reçete edilir. Genel durumda gözle görülür bir iyileşme olduğu, ağrının azaldığı ve emilen mide içeriği miktarının azaldığı veya sifon lavmanı ile gazların kaybolduğu durumlarda tedaviye 10-12 saat daha devam edilir. tekrarlayan obstrüksiyon semptomları cerrahi müdahale gerektirir.

Peritoneal fenomenlerin azalması ve çocuğun genel durumundaki iyileşme döneminde ortaya çıkan erken yapışkan tıkanıklık da konservatif tedaviye tabidir. İlk önce hasta mide ile yıkanır ve bir temizlik yapılır ve ardından bir sifon lavmanı yapılır. Aynı zamanda gazlar geçmemiş ve dışkı alınmamışsa uzun süreli epidural anesteziye geçilir. Trimekainin "etki dozu" uygulandıktan sonra, intravenöz prozerin, hipertonik bir salin çözeltisi reçete edilir, bir sifon lavmanı tekrarlanır ve mide yıkanır. Tüm bu aktivitelere genellikle bağırsak hareketliliğinin aktivasyonu nedeniyle ağrıda bir miktar artış (bazen tekrarlayan kusma) eşlik eder. Bununla birlikte, çocukların 1 / 3'ünde, böyle bir tedavinin 2-3 küründen sonra, tıkanıklık fenomeni azalır, bu gibi durumlarda, konservatif önlemler 18-24 saate kadar devam eder ve komplikasyonun tamamen ortadan kaldırılmasıyla sona erebilir. . İlk 5-6 saat boyunca konservatif tedavi çocuğa rahatlama getirmezse veya sadece geçici bir etkiye sahipse, relaparotomi belirtilir.

Karın boşluğunda ortaya çıkan infiltrat nedeniyle sınırlı peritonit ile ortaya çıkan erken adeziv obstrüksiyon için aynı taktikler izlenir.

Postoperatif dönemin 3-4. haftasında tıkanıklık meydana gelirse, ileusun boğulma doğası mümkündür.Bu bakımdan kısa süreli yoğun konservatif tedaviye izin verilir. Hasta mide ile yıkanır, sifon lavmanı konur. Nadir durumlarda, tıkanıklık fenomeni ortadan kaldırılır, ancak genellikle durumda bir iyileşme olmaz ve çocuğa bir ameliyat reçete edilir.

Operatif tedavi. Cerrahi müdahalenin hacmi ve doğası erken adeziv tıkanıklığın şekli ile belirlenir. Unutulmamalıdır ki, çoklu düzlemsel yapışıklıkların ayrılması ve aynı anda tıkanıklığın "radikal" olarak ortadan kaldırılması en riskli operasyondur. Bu müdahale sırasında organize yapışıklıkların ve bağırsağın seröz örtüsünün kaçınılmaz olarak zarar görmesi, yapışkan işlemin hızla yayılması ve tıkanıklığın tekrarlaması için koşullar yaratır. Aynı zamanda, düzlemsel "taze" yapışıklıklar zarar görmezse, aktif anti-enflamatuar ve fizyoterapik tedavi ile çocuklarda ters gelişimleri nispeten hızlı bir şekilde gerçekleşir. Bu nedenle erken adeziv tıkanması durumunda en doğru cerrahi müdahale, adezyonların rezorpsiyonu ve bağırsak içeriğinin normal geçişinin spontan restorasyonu beklentisiyle geçici bir enterostomi oluşturulmasıdır.

Erken adeziv obstrüksiyon cerrahisi endotrakeal anestezi ve koruyucu kan transfüzyonu altında gerçekleştirilir.

ameliyat sonrası tedavi. Tüm çocuklara 4-5 gün boyunca uzun süreli epidural anestezi verilir ve yapışkan-paretik bir tıkanıklık şekli varlığında, bağırsak hareketliliğini artıran ilaçlar ayrıca reçete edilir. Altta yatan hastalığın yoğun tedavisine devam edin. Parenteral beslenme, subklavyen vene damla infüzyonları ile gerçekleştirilir. 2. günden itibaren yapışma önleyici fizyoterapi reçete edilir.

Enterostomi varlığında yara günde birkaç kez yıkanır ve cilt çinko macunu ile tedavi edilir. Fistül üzerine ıslanıp kirlendikçe değiştirilen steril peçeteler yerleştirilir (sargı yapmayın).

Normal bir dışkı göründüğünde (bağırsak açıklığı geri yüklenir), fistül yağlı bandajlarla kaplanır ve bandajlanır. Daha sık olarak, enterostomi kendi kendine kapanır, bazı durumlarda bağırsak fistülünü ameliyatla ortadan kaldırmak gerekir.

Ameliyattan sonraki 4-5. günden itibaren infiltrat içine kapatılan bağırsak kapatılır, fistül yoluyla %5'lik bir glikoz solüsyonu (15-20 ml 2-3 saatte bir) enjekte edilir, ardından sıvı miktarı artırılır. 30-50 ml.

Bağlantısı kesilen bağırsağın açıklığı geri kazanıldığında, kısmen emilen günde 3-4 kez fistül yoluyla 100-150 ml'lik (et suyu, glikoz, krema) besin çözeltileri yavaşça verilir. Dışkı normale döndükten sonra çocuklar taburcu edilir.

Klinikteki ebeveynler, çocuğun uygun bakımı konusunda özel olarak eğitilmiştir. Ameliyatın II. evresine sevk edilmeden önce her 2-3 haftada bir cerrah tarafından tekrarlanan muayeneler gereklidir.

2. Geç yapışkan bağırsak tıkanıklığı

Geç adeziv obstrüksiyon genellikle çocuğun tam sağlığında transfer edilen laparotomiden birkaç ay veya yıl sonra gelişir. Daha az sıklıkla, obstrüksiyondan önce karında periyodik ağrı atakları veya adeziv hastalıkla ilişkili diğer rahatsızlık semptomları gelir.

Klinik resim

Çocuk aniden karnında şiddetli kramp ağrıları geliştirir. Yakında kusma başlar. Ağrı atakları keskinleşir ve sıklaşır. Küçük çocuklar periyodik olarak endişeli bir şekilde çığlık atarlar, zorla pozisyon alırlar. Sandalye yok, gazlar çıkmıyor.

Karın, bağırsağın çıkıntılı şişmiş halkası nedeniyle asimetriktir. Karın duvarı okşandığında artan peristalsis açıkça görülebilir. Başlangıçta, karın palpasyonda ağrısızdır. Perküsyon hareketli timpaniti belirledi.

Her rektumun dijital muayenesi, anüs sfinkterinde bir miktar gevşeme ve rektumun boş bir ampulünü gösterir. Parmağın arkasından renksiz mukus veya az miktarda dışkı geçebilir. Geç adeziv obstrüksiyonu olan çocukların genel durumu dehidratasyon, intoksikasyon ve komşu bağırsak parezi nedeniyle hızla kötüleşir.

röntgen muayenesi

Röntgen muayenesi tanıya yardımcı olur. Düz karın grafileri yatay seviyeler ve alt bölgelerde düşük gaz seviyeleri gösterir.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı, diğer akut bağırsak tıkanıklığı türleri ile gerçekleştirilir. Anamnez verileri (aktarılan laparotomi) veya muayene sırasında ön karın duvarında bulunan ameliyat sonrası yara izi, genellikle tıkanma nedenleri sorununu doğru bir şekilde çözmenize olanak tanır.

Tedavi

Kural olarak, geç yapışkan tıkanıklığın tedavisi hızlı olmalıdır. Cerrahi müdahalede gecikme, kord benzeri yapışıklıkların muhtemel boğulması nedeniyle bağırsak duvarının nekrozuna yol açabilir.

Ameliyat öncesi hazırlık. Hasta obstrüksiyon semptomlarının başlamasından sonraki ilk 12 saat içinde kabul edildiyse ve genel durumu tatmin edici olarak kabul edildiyse, preoperatif hazırlık aynı zamanda obstrüksiyonun konservatif tedavisi olarak hizmet etmelidir.

Gastrik lavaj, sifon lavmanı, prozerin reçete edilir, A. V. Vishnevsky'ye göre bilateral perirenal novokain blokajı yapılır.

2-3 saatlik tedavi süresince karın ağrısı durmazsa, dışkı alınmazsa ve gazlar çıkarılmazsa çocuk ameliyat edilir. Tıkanma fenomeninin tamamen çözülmesi durumunda, hasta aktif gözlem ve yapışma önleyici tedavi için klinikte bırakılır.

Geç başvuru ile çocukların genel durumu genellikle şiddetlidir. Bu gibi durumlarda, ekzoz ve zehirlenmeyi ortadan kaldırmayı amaçlayan yoğun tedavi başlatılır. Cihazı intravenöz damla infüzyonu için kurun. Aynı zamanda klinik ve biyokimyasal bir kan testi yapılır, asit-baz durumunun durumu belirlenir.

Endikasyonlara göre, kardiyak ajanlar, oksijen tedavisi reçete edilir. Gastrik lavaj ve sifon lavmanı üretin. Genel durumu iyileştirmek, zehirlenmeyi ve dehidrasyonu azaltmak, operasyona devam etmenizi sağlar. Ameliyat öncesi hazırlık 2-3 saatten fazla yapılmaz.

ameliyat sonrası tedavi. Çocuğa 3-5 gün boyunca epidural anestezi verilir (II-III derece parezi varlığında, tüm antiparetik tedavi kompleksi yapılır), hormonlar yaşa özel bir dozajda (2-3 gün), antibiyotikler ( 5-7 gün) ve kardiyak ajanlar (endikasyonlara göre) . Şiddetli parezi veya barsak rezeksiyonu durumlarında 3-4 gün parenteral beslenme endikedir.

2. günden itibaren tüm çocuklara fizyoterapi (5 gün UHF akımları, ardından KI ile iyontoforez) uygulanır. 2. günden itibaren (operasyona barsak rezeksiyonu eşlik etmiyorsa) hastaya içme izni verilir ve sıvı tablosu verilir. Çocuğun taburcu edilmesinden sonra, yapışma önleyici fizyoterapi ve uzun süreli dispanser gözlem belirtilir.

DERS No. 15. Dinamik bağırsak tıkanıklığı

Çocukluk çağının acil cerrahisinde, cerrahi müdahalelerden sonra ortaya çıkabilen veya bir takım cerrahi ve diğer hastalıklara eşlik edebilen dinamik bağırsak tıkanıklığı özel bir yer işgal eder.

Dinamik barsak obstrüksiyonunun nedeni henüz aydınlatılamamıştır. Dinamik tıkanıklığın temelinin, bağırsağın motor fonksiyonunu düzenleyen periferik ve merkezi sinir aparatının uyarılabilirliğinde bir değişiklik olan bölgesel mezenterik dolaşımın ihlali olduğuna inanılmaktadır.

Bağırsakların nöromüsküler yapılarının parabiyoz durumu, duvarının kan dolaşımının ihlali sonucu gelişir. Dolaşım bozuklukları, iltihaplanma sürecinin (peritonit), bağırsak duvarının aşırı gerilmesinin, dehidrasyonun ve çeşitli kökenlerden hipokseminin sonucu olabilir.

Enflamasyon ve ödemin bir sonucu olarak, sinir cihazlarında fonksiyonel ve ardından organik hasar gelişir, ardından bağırsak kas elemanlarının motor regülasyonun doğal aracılarına duyarlılığında bir azalma olur.

Bağırsaktaki nöromüsküler aparatın uyarılabilirliği, elektrolit metabolizması patolojisi (potasyum ve sodyum eksikliği) ve vücut sıcaklığındaki değişiklikler ile de azalır.

Dinamik bağırsak tıkanıklığı, hastalığın klinik tablosunda önde gelen bir yer işgal ettiğinde ve acil cerrahi müdahale gerektiren mekanik tıkanıklığı dışlamak gerektiğinde bağımsız bir nozolojik birim olarak kabul edilebilir.

Çocuklarda tüm bağırsak tıkanıklığı türleri arasında dinamik tıkanıklık %8-11'dir. Dinamik bağırsak tıkanıklığının spastik ve paralitik formları arasında ayrım yapmak gelenekseldir.

1. Spastik bağırsak tıkanıklığı

Spastik bağırsak tıkanıklığı nispeten nadirdir. Genellikle ortaya çıkmasının nedeni helmintik istiladır.

Klinik resim

Spastik bağırsak tıkanıklığının klinik tablosu, belirli bir lokalizasyon olmaksızın karında kısa süreli şiddetli ağrı ataklarının ortaya çıkması ile karakterizedir. Vakaların büyük çoğunluğunda, çocuğun genel durumu tatmin edicidir.

Vücut ısısı normal veya subfebril. Bazen tek bir kusma vardır. Gazlar genellikle uzaklaşır, dışkı yoktur, ancak normal olabilir.

Karın şişmiş, simetrik, bazen batık, palpasyonda değil - tüm bölümlerde yumuşak; Nadir durumlarda, spazmodik bir bağırsak belirlemek mümkündür. Oskültasyonda peristaltik sesler net bir şekilde algılanır. Hemodinamide değişiklik yok Kan ve idrar testleri - patoloji yok.

röntgen muayenesi

Karın boşluğunun röntgen muayenesi sadece ayırıcı tanı değerine sahiptir.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı mekanik obstrüksiyon ve renal kolik ile yapılır.

Akut ve şiddetli bağırsak spazmlarında bazen mekanik tıkanıklığı dışlamak zordur. Dikkatle toplanmış bir öykü (mevcut askariazisin göstergesi) ve nesnel muayene verileri (görünür peristalsis, lokal ağrı veya tümör benzeri oluşumların olmaması) bağırsak spazmı hakkında düşünmemizi sağlar.

Kesin önem taşıyan, mekanik tıkanıklık ile hastalığın tanınmasına yardımcı olan karın boşluğunun röntgen muayenesidir. Tanıda önemli yardım, bilateral pararenal blokaj veya kısa süreli epidural anestezi ile sağlanır.

Ablukadan sonra ağrının kalıcı olarak kaybolması, ağrı ataklarının kaybolmadığı, ancak sıklıkla yoğunlaştığı mekanik bağırsak tıkanıklığını dışlamayı mümkün kılar. Şüpheli durumlarda cerrahi son çare olarak düşünülmelidir.

Renal kolik, spastik obstrüksiyonun aksine, lomber bölgelerde lokalize olan ve genellikle tipik ışınlamanın eşlik ettiği dayanılmaz ağrı atakları ile ilerler.

Ek olarak, dizürik bozukluklar ve patolojik idrar tahlili renal kolik için karakteristiktir ve düz röntgenlerde taşların gölgeleri tespit edilebilir.

Tedavi

Spastik tıkanıklığın tedavisi genellikle konservatif önlemlerden oluşur. Çocuğa antispastik ajanlar, temizleme lavmanı verilir ve mideye bir ısıtma yastığı yerleştirilir. Çoğu durumda, bu ağrıyı hafifletmek için yeterlidir.

Şiddetli vakalarda, A.V. Vishnevsky'ye göre bilateral pararenal blokaj veya uzun süreli (1-2 gün) epidural anestezi birkaç kez yapılır. Çocuğun muayenesi sırasında tanımlanan spastik tıkanıklığın (askariazis vb.) nedeni, uygun tedavi için bir göstergedir (bir cerrahın gözetiminde).

2. Paralitik ileus

Postoperatif dönemin en sık ve ciddi komplikasyonu olan paralitik ileus, çocuklarda acil cerrahide en büyük pratik öneme sahiptir.

Peritonit varlığında (menşe kaynağının ortadan kaldırılmasından sonra bile), çoğu durumda bağırsak parezi, gelişen sistemik ve lokal bozuklukların karmaşık bir zincirinde lider bir rol oynar.

Parezi nedeniyle artan bağırsak içi basınç, bağırsak duvarındaki dolaşım bozukluklarını şiddetlendirir.

Bağırsak içi sinir uçlarındaki fonksiyonel değişiklikler, organik hasarları ile değiştirilir.

Bağırsak lümeninde sıvı, protein, elektrolit kaybı, içindeki emilim sürecinin ihlali, hipovolemiye yol açar. merkezi ve periferik hemodinamiğin karşılık gelen bozuklukları.

Bağırsak duvarının geçirgenliği artar ve karın boşluğunun ikincil enfeksiyon riski vardır. Dehidrasyon, bakteriyemi, kırılması daha zor olan kısır döngüyü kapatır, parezinin başlangıcından bu yana daha fazla zaman geçmiştir.

Postoperatif bağırsak parezisinin konservatif tedavisinin başarısızlığı esas olarak aşağıdaki nedenlerden kaynaklanmaktadır:

1) parezi ile ortaya çıkan sistemik bozuklukların yetersiz değerlendirilmesi ve bunun sürdürülmesindeki rolleri;

2) bağırsak duvarında gelişen lokal patofizyolojik bozuklukların doğası hakkında yeterince net fikirlerin olmaması;

3) postoperatif parezi klinik seyrinde sistemik ve lokal bozuklukların evrelemesini göz ardı ederek irrasyonel tedavi.

Ameliyattan sonra meydana gelen bağırsak motor fonksiyonunun kısıtlanması, muhtemelen karın organlarının periton ve sinir uçlarının bakteriyel, mekanik veya kimyasal tahrişine yanıt olarak gelişen biyolojik olarak haklı, refleks koruyucu bir reaksiyon olarak düşünülmelidir.

Цепь этого рефлекса может замыкаться не только в высших. но и в спинальных отделах центральной нервной системы. Последним, очевидно, и обусловлено возникновение пареза кишечника при пневмониях, травмах и воспалительных процессах мочевыводящих путей.

Modern patofizyolojik görüşlere göre, bağırsak parezisine neden olan nedenlerden bağımsız olarak, birbiriyle ilişkili iki koşulun esas olarak bunun korunmasına katkıda bulunduğuna inanılmaktadır: periferik sinir aparatındaki bozuklukların derecesi ve bağırsak duvarındaki mikrodolaşım bozukluklarının şiddeti.

Klinik resim

Aşama I, ameliyattan hemen sonra ortaya çıkar. Parezinin bu aşamasında, intramural pleksuslarda organik değişiklik yoktur; bağırsak duvarındaki mikro dolaşım değişiklikleri geçicidir (bağırsak damarlarında arteriyovenöz şantlı arteriyollerin ve metaarteriyollerin spazmı).

Hastaların genel durumu, hemodinamik ve dış solunum göstergeleri, su ve elektrolit dengesindeki değişimler, travma ve ameliyat süresinden kaynaklanmaktadır ve yenilenen kan kaybı durumunda tehdit edici değildir.

Karın orta derecede şişmiş, oskültasyon sırasında, güçte eşit olmayan peristaltik sesler açıkça duyuluyor; kusma sık (hafif mide içeriği ile) veya nadirdir (küçük bir duodenal içerik karışımı ile). Paralitik ileusun bu aşamasının öncesinde spastik bir aşama olması mümkündür, ancak ameliyat sonrası bir hastada klinik olarak tespit edilemez.

II aşaması. Bununla birlikte, daha belirgin mikro dolaşım bozuklukları nedeniyle periferik sinir cihazlarında fonksiyonel ile birlikte organik değişiklikler de vardır.

Hastaların genel durumu ağırdır. Çocuklar huzursuz, nefes darlığı, taşikardi var; kan basıncı normal seviyelerde tutulur veya yükseltilir.

Su ve elektrolit dengesi çalışmasında aşağıdakiler ortaya çıkar: hiponatremi, hipokloremi, bazı durumlarda hipokalemi; BCC, esas olarak plazma hacmi nedeniyle, ilk verilere kıyasla %25'e düşürülür.

Karın önemli ölçüde şişmiş, oskültasyon ile bazen halsiz tek peristaltik sesleri dinlemek mümkündür; duodenal içeriğin kusması sıklıkla tekrarlanır.

III aşama. Parezinin bu aşamasında, bağırsak duvarının sinir aparatındaki ve abdominal otonom sinir pleksuslarındaki morfolojik değişiklikler baskındır; mikrodolaşım değişiklikleri, prekapillerlerin paretik genişlemesi ve kapasitif damarlarda kanın patolojik birikimi ile karakterize edilir. Hastaların genel durumu çok ciddi.

Çocuklar nadiren heyecanlanırlar, daha sıklıkla engellenirler. Şiddetli taşikardi ve taşipne, sistolik kan basıncında 90 mm Hg'ye düşüş kaydedildi. Sanat. ve daha düşük, oligüriden anüriye kadar, Biyokimyasal çalışmalar şunları ortaya koymaktadır: başlangıç ​​verileriyle karşılaştırıldığında BCC'de %25 ila %40 arasında bir azalma, hiponatremi, hipokloremi, hipokalemi, CBS'de metabolik asidoza doğru bir kayma (bir yaşın altındaki çocuklarda, oldukça sık metabolik alkaloz).

Karın keskin, eşit şekilde şişmiş, bazen kostal kemerlerin üzerine çıkıyor; oskültasyon sırasında, tüm uzunluğu boyunca peristalsis dinlemek mümkün değildir - "aptal mide".

Perküsyon ile eğimli yerlerde donukluk en sık belirlenir; ikincisi, serbest karın boşluğundaki varlığından ziyade, gerilmiş ilmeklerin ("ağır bağırsak") lümeninde sıvı birikmesinden kaynaklanır. Parezinin bu aşaması, durgun bağırsak içeriğinin bir karışımı ile kusma ile karakterizedir.

Bağırsak parezinin II ve III evreleri, çoğunlukla, ortaya çıkış kaynağının derhal ortadan kaldırılmasına rağmen gelişmeye devam eden peritonitin bir tezahürüdür. Bu nedenle, ileri bağırsak parezi tedavisi, peritonit tedavisi ile hemen hemen aynıdır.

Herhangi bir etiyolojinin şiddetli toksikozu olan çocuklarda gelişen paralitik ileusun klinik tablosu genellikle evreye özgü bir duruma karşılık gelir.

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanı erken postoperatif adeziv obstrüksiyon ile yapılır.

Mekanik tıkanıklık, ilk belirtilerinin paralitik şiddetinden farklıdır (karın ağrısı, kusma, gaz ve dışkı tutma, artan bağırsak peristalsis krampları).

Görünür peristalsis semptomu olmadığında veya hemen hemen hiç olmadığında, başlangıcından 8 saat veya daha sonra erken postoperatif adeziv obstrüksiyonu teşhis etmek çok daha zordur. L. M. Roshal, bu gibi durumlarda kontrast irrigografinin kullanılmasını önerir.

Çöken bir kolonun varlığı mekanik tıkanıklığı gösterir; normal veya genişlemiş çapı, bağırsak parezisinden şüphelenmeyi mümkün kılar.

Karmaşık durumlarda, ayırıcı tanı için, bağırsağın motor tahliye işlevini geri kazanmayı amaçlayan bir dizi önlem alınmalıdır; tekrarlanan epidural blokajlardan sonra (2-3, 2 saat aralıklarla 2,5-XNUMX), çocuğa yaş dozu prozerin ile intravenöz olarak enjekte edin.

Dinamik tıkanıklık ile hastanın durumu düzelir, kusma durur, gaz deşarjı geri yüklenir ve bazen dışkı geçer.

Mekanik tıkanıklık ile alınan önlemlerden sonra karın ağrısı ve şişkinlik artar, kusma daha sık olur, gaz ve dışkı geçmez.

Tedavi

Paralitik ileus tedavisi, sistemik homeostaz bozukluklarının düzeltilmesinden ve parezinin lokal belirtilerine karşı mücadeleden oluşur. Sistemik bozuklukların ortadan kaldırılmasında öncü rol akılcı infüzyon tedavisine aittir.

Parezinin yerel belirtilerinin tedavisi için önlemler şartlı olarak üç gruba ayrılabilir.

1. Durgun içeriğin pasif olarak boşaltılmasına yönelik faaliyetler: midenin sürekli olarak incelenmesi; gastrostomi yoluyla, enterostomi yoluyla, çekostomi yoluyla, probun rektum yoluyla retrograd yerleştirilmesi yoluyla inceleyerek bağırsağın operasyonel dekompresyon yöntemleri.

2. Nöromüsküler aparatının doğrudan aktivasyonu nedeniyle bağırsak hareketliliğini arttırmayı amaçlayan faaliyetler:

1) kolinesteraz inhibitörleri (prozerin), M-kolinomimetikler (aceclidin) yardımıyla parasempatik innervasyonun tonunun güçlendirilmesi;

2) bağırsağın düz kaslarının aktivasyonu (pituitrin);

3) yerel reflekslerin güçlendirilmesi: lavmanlar, bağırsak elektriksel uyarımı;

4) hipertonik bir sodyum klorür sorbitol, sorbitol çözeltisinin intravenöz uygulanmasıyla bağırsak ozmoreseptörleri üzerindeki etkisi.

3. Bölgesel kan akışını iyileştirmeyi, inflamatuar odaktan patolojik uyarıların akışını kesmeyi ve bağırsağın "fonksiyonel dinlenmesini" yaratmayı amaçlayan önlemler:

1) tekrarlanan tek seferlik perirenal blokajlar; uzun süreli pararenal blokaj;

2) %0,25'lik bir novokain çözeltisinin karın boşluğuna tekrar tekrar sokulması;

3) gangliyolitiklerin intramüsküler ve intravenöz uygulaması;

4) uzun süreli epidural blokaj;

5) hiperbarik oksijenasyon.

Geç dönem parezi tedavisinde midenin sürekli transnazal entübasyonu, içeriğin durgunluğu devam ettiği sürece vazgeçilmez bir durumdur. Her 6 saatte bir kayıp hacmini hesaba katmak ve parenteral beslenme sırasında yeterince yenilemek gerekir.

Diyetin kademeli olarak genişletilmesiyle (altta yatan hastalık ve cerrahi müdahalenin doğası dikkate alınarak) sıvı gıda ile fraksiyonel beslenme, ancak midedeki tıkanıklığın ortadan kaldırılmasından sonra başlar.

Evre III parezisi olan çocuklarda grup II önlemlerinin kullanılması sadece onu şiddetlendirir ve sonunda cerrahı son derece riskli ve haksız bir relaparotomi yapmaya zorlayabilir.

Bozulmuş bağırsak fonksiyonunu düzeltmek için bölgesel vejetatif blokajlar (perinefrik, epidural) çok önemlidir. Epidural blokajın antiparetik etkisi en çok profilaktik kullanımı ile belirgindir.

Bu bağlamda, peritonit, bağırsak tıkanıklığı ve karın organlarının diğer ciddi hastalıkları nedeniyle ameliyat edilen tüm çocuklarda uzun süreli epidural anestezi kesinlikle endikedir.

Peritonit nedeniyle ameliyat edilen çocuklarda uzun süreli epidural anestezi kullanıldığında, evre II-III'ün bağırsak parezisinin etkileri, vakaların mutlak çoğunluğunda en geç 2 - 3 günün başında durur.

Uzun süreli epidural blokaj, ameliyattan sonraki ilk günlerde bağırsağın motor tahliye fonksiyonunun restorasyonuna yol açar ve böylece zehirlenmedeki artışı büyük ölçüde önler.

Epidural blokajın postoperatif parezi tedavisinde faydalı etkisi aşağıdaki faktörlerden kaynaklanmaktadır:

1) uzun vadeli bölgesel sempatik abluka;

2) anestezi ve kas gerginliğini azaltarak karın içi basıncın azaltılması;

3) bağırsak hareketliliğini arttırmanın ve motor tahliye fonksiyonunun erken iyileşmesinin belirgin bir etkisi.

Bu faktörlerin herhangi birinin önemini abartmak zordur. Ancak, ilki en önemlisidir.

Sadece epidural anestezi sırasında bölgesel sempatik blokaj sağlandığında, parezi ve peritonitin geç evrelerinin tedavisinde maksimum etkiye güvenilebilir.

При этом по аналогии с известным действием паранефральной блокады по А. В. Вишневскому перидуральная анестезия активно воздействует на воспалительный процесс в органах брюшной полости за счет ликвидации ангиоспазма и улучшения микроциркуляции в кишечной стенке и брюшине.

Sempatik innervasyonun maksimum blokajı, parasempatik aktivitenin aktivasyonuna büyük ölçüde katkıda bulunur ve bağırsak hareketliliğinde bir artışa yol açar.

Epidural anestezi sırasında bölgesel sempatik blokaj elde etmek için (parezinin geç evrelerini tedavi etmek için kullanılıyorsa), enjekte edilen anestezik IV-XI torasik spinal segmentlerin köklerini - çölyak sinirlerinin oluşum bölgesini - bloke etmesi gerekir. Bildiğiniz gibi, büyük, küçük ve en küçük çölyak sinirleri, çölyak pleksusunun sempatik kısmını oluşturur - trofizm ve bağırsağın motor fonksiyonunun düzenlenmesi için ana otonom merkez.

Sistematik röntgen kontrolü ve tedavi sonuçlarının analizi, antiparetik etkinin epidural boşluğa yerleştirilen kateterin uç seviyesine açık ve düzenli bir şekilde bağlı olduğunu ortaya koydu.

En uygun olanı, IV-V torasik vertebra seviyesinde epidural boşluğa sokulan kateterin iç ucunun yeridir.

3 yaşın altındaki çocuklarda alt torasik bölgede ponksiyon ve kateterizasyon ile bu sağlanabilir; peridural boşluğun küçük boyutu nedeniyle, enjekte edilen anestezik aynı zamanda üst torasik segmentleri de kaplayacaktır.

Daha büyük çocuklarda epidural boşluğu VI-VIII torasik vertebra seviyesinde kateterize etmek gerekir.

Şu anda tüm vakalarda epidural boşluğa yerleştirilen kateterin yerinin röntgen kontrolü yapılmaktadır.

Radyografi sırasında kateteri kontrastlamak için, kateter uzunluğunun her 0,1 cm'si için 0,15-20 ml solüsyon oranında lümenine herhangi bir suda çözünür kontrast madde (ürotrast, diodeon, verografin) sokulması gerekir; radyoopak kateterler tercih edilmelidir.

Doğrudan görüntüde kateter gölgesinin enine işlemlerin tabanına medial ve lateralde spinöz işlemlerin tabanının önüne yerleştirilmesi, kateterin kemikli spinal kanalın izdüşümünde olduğunu gösterir.

Trimekainin "etki dozu" uygulandıktan sonra spinal blok semptomlarının olmaması, kateterin epidural boşluktaki yerini gösterir.

Kateterin epidural boşluktaki yerinin uygun seviyede (IV-VI torasik vertebra) x-ışını doğrulaması ile, ardışık 6-8 epidural blokajdan sonra bağırsak parezisinin çözülme belirtilerinin tamamen yokluğu, tekrarlayan cerrahi müdahale gerektiren bir durumun ortaya çıkma olasılığı yüksek (mekanik tıkanıklık). Aynı şekilde, bu hüküm, erken aşamalarda geçici olarak çözülmesinden sonra bağırsak parezisinin yeniden başlaması vakaları için de geçerlidir.

Yazarlar: Drozdov A.A., Drozdova M.V.

İlginç makaleler öneriyoruz bölüm Ders notları, kopya kağıtları:

▪ Uluslararası özel hukuk. Beşik

▪ Sosyoloji ve siyaset biliminin temelleri. Beşik

▪ Medeni usul hukuku. Ders Notları

Diğer makalelere bakın bölüm Ders notları, kopya kağıtları.

Oku ve yaz yararlı bu makaleye yapılan yorumlar.

<< Geri

En son bilim ve teknoloji haberleri, yeni elektronikler:

Bahçelerdeki çiçekleri inceltmek için makine 02.05.2024

Modern tarımda, bitki bakım süreçlerinin verimliliğini artırmaya yönelik teknolojik ilerleme gelişmektedir. Hasat aşamasını optimize etmek için tasarlanan yenilikçi Florix çiçek seyreltme makinesi İtalya'da tanıtıldı. Bu alet, bahçenin ihtiyaçlarına göre kolayca uyarlanabilmesini sağlayan hareketli kollarla donatılmıştır. Operatör, ince tellerin hızını, traktör kabininden joystick yardımıyla kontrol ederek ayarlayabilmektedir. Bu yaklaşım, çiçek seyreltme işleminin verimliliğini önemli ölçüde artırarak, bahçenin özel koşullarına ve içinde yetişen meyvelerin çeşitliliğine ve türüne göre bireysel ayarlama olanağı sağlar. Florix makinesini çeşitli meyve türleri üzerinde iki yıl boyunca test ettikten sonra sonuçlar çok cesaret vericiydi. Birkaç yıldır Florix makinesini kullanan Filiberto Montanari gibi çiftçiler, çiçeklerin inceltilmesi için gereken zaman ve emekte önemli bir azalma olduğunu bildirdi. ... >>

Gelişmiş Kızılötesi Mikroskop 02.05.2024

Mikroskoplar bilimsel araştırmalarda önemli bir rol oynar ve bilim adamlarının gözle görülmeyen yapıları ve süreçleri derinlemesine incelemesine olanak tanır. Bununla birlikte, çeşitli mikroskopi yöntemlerinin kendi sınırlamaları vardır ve bunların arasında kızılötesi aralığı kullanırken çözünürlüğün sınırlandırılması da vardır. Ancak Tokyo Üniversitesi'ndeki Japon araştırmacıların son başarıları, mikro dünyayı incelemek için yeni ufuklar açıyor. Tokyo Üniversitesi'nden bilim adamları, kızılötesi mikroskopinin yeteneklerinde devrim yaratacak yeni bir mikroskobu tanıttı. Bu gelişmiş cihaz, canlı bakterilerin iç yapılarını nanometre ölçeğinde inanılmaz netlikte görmenizi sağlar. Tipik olarak orta kızılötesi mikroskoplar düşük çözünürlük nedeniyle sınırlıdır, ancak Japon araştırmacıların en son geliştirmeleri bu sınırlamaların üstesinden gelmektedir. Bilim insanlarına göre geliştirilen mikroskop, geleneksel mikroskopların çözünürlüğünden 120 kat daha yüksek olan 30 nanometreye kadar çözünürlükte görüntüler oluşturmaya olanak sağlıyor. ... >>

Böcekler için hava tuzağı 01.05.2024

Tarım ekonominin kilit sektörlerinden biridir ve haşere kontrolü bu sürecin ayrılmaz bir parçasıdır. Hindistan Tarımsal Araştırma Konseyi-Merkezi Patates Araştırma Enstitüsü'nden (ICAR-CPRI) Shimla'dan bir bilim insanı ekibi, bu soruna yenilikçi bir çözüm buldu: rüzgarla çalışan bir böcek hava tuzağı. Bu cihaz, gerçek zamanlı böcek popülasyonu verileri sağlayarak geleneksel haşere kontrol yöntemlerinin eksikliklerini giderir. Tuzak tamamen rüzgar enerjisiyle çalışıyor, bu da onu güç gerektirmeyen çevre dostu bir çözüm haline getiriyor. Eşsiz tasarımı, hem zararlı hem de faydalı böceklerin izlenmesine olanak tanıyarak herhangi bir tarım alanındaki popülasyona ilişkin eksiksiz bir genel bakış sağlar. Kapil, "Hedef zararlıları doğru zamanda değerlendirerek hem zararlıları hem de hastalıkları kontrol altına almak için gerekli önlemleri alabiliyoruz" diyor ... >>

Arşivden rastgele haberler Elektrikli araçların sürüş sırasında şarj edilmesi 19.05.2021 Akü şarj sorunu, elektrikli araçların yaygınlaşmasına engel olan sebeplerden biridir. Belki de elektrikli bir araba hareket halindeyken pilleri şarj etmek için bir teknoloji yaratan ABD'deki Cornell Üniversitesi'nden araştırmacıların gelişimi, sorunun çözülmesine yardımcı olacaktır. Geliştirme, son yedi yıldır Amerikan yollarında kablosuz araç şarjı için altyapıyı tanıtmak için bir proje üzerinde çalışan Elektrik ve Bilgisayar Mühendisliği Doçenti Khurram Afridi Üniversitesi tarafından yönetildi. Araştırmacılar çalışmalarında, 100 yıl önce ağa bağlı olmayan el fenerlerini çalıştırmak için alternatif elektrik alanları kullanan Nikola Tesla'nın başarılarını kullandılar. Yeni teknoloji, bir güç hattına ve yüksek frekanslı bir invertöre bağlı karayoluna özel metal plakaların yerleştirilmesini içeriyor. Bu plakalar, elektrikli aracın altına takılı plaka çiftlerini çeken ve iten alternatif elektrik alanları oluşturarak güç üretecek. Araştırmacılar şimdiden bazı ilerlemeler kaydettiler. Teknolojileri ile yerden yüksekliği 18 cm'ye kadar olan elektrikli araçlar hareket ettirilebiliyor, ayrıca elektrikli araç plakaları birbirinden birkaç metre uzakta ve tam olarak hizalanmamış bir yolda sürülse bile şarj işlemi devam ediyor. Yeni teknoloji artık Nissan Leaf gibi küçük bir elektrikli aracın pilini 4-5 saatte tamamen şarj edebiliyor. Geliştirme sürecindeki ana zorluklar, farklı hava koşullarında kullanıma uygun olduğu kadar yüksek gerilime dayanabilecek uygun bileşenlerin seçimi ile ilgiliydi. Yeni teknolojiyi entegre etmek için, büyük fonların tahsis edilmesini gerektiren kamu yollarının büyük onarımlarının yapılması gerekecektir. Bilim adamlarına göre, elektrifikasyon, büyük Amerikan şehirlerinde yoğun otoyollar ve ana yollar ile başlamalıdır.

Diğer ilginç haberler:

▪ 5G ağı üzerinden insansı bir robotu yönetme

▪ Ucuz Yüksek Hızlı USB Kontrol Cihazlarının İki Ailesi 18.03.2005

▪ Uzay naftalinleri

▪ en büyük asteroit

▪ Ekran kartı GeForce GTX 960

Bilim ve teknolojinin haber akışı, yeni elektronik

Ücretsiz Teknik Kitaplığın ilginç malzemeleri:

▪ Sitenin Radyoelektronik ve elektrik mühendisliği bölümü. Makale seçimi

▪ makale Mısır infazı. Popüler ifade

▪ makale Rushmore Dağı'ndaki Yüzleri Kim Oydu? ayrıntılı cevap

▪ makale Barmen. İş güvenliğine ilişkin standart talimat

▪ makale Temas bağlantılarının kurulumu. Genel Gereksinimler. Radyo elektroniği ve elektrik mühendisliği ansiklopedisi

▪ makale Tüketicilerin elektrik tesisatları için elektrikli ekipman ve cihazların test edilmesine yönelik standartlar. Açık devre kesici elemanlarının doğru akıma karşı direnç değerleri. Radyo elektroniği ve elektrik mühendisliği ansiklopedisi

Bu makaleye yorumunuzu bırakın:

Bu sayfanın tüm dilleri

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Ana sayfa | Kütüphane | Makaleler | Site haritası | Site incelemeleri

www.diagram.com.ua
2000-2024