Ücretsiz teknik kütüphane

Акушерство и гинекология. Конспект лекций: кратко, самое главное

Rehber / Ders notları, kopya kağıtları

makale yorumları

içindekiler

1. Kadın genital organlarının anatomisi ve fizyolojisi (Kadın genital organlarının anatomisi. Kadın üreme sisteminin fizyolojisi. Kadın pelvisinin anatomisi)
2. Hamilelik fizyolojiktir (Döllenmiş yumurtanın döllenmesi ve gelişmesi. Hamilelik sırasında kadının vücudunda meydana gelen değişiklikler)
3. Hamilelik teşhisi (Muhtemelen (şüpheli) belirtiler. Olası hamilelik belirtileri)
4. Fetal olgunluk belirtileri, olgun bir fetüsün baş ve gövdesinin büyüklüğü
5. Doğumda bir kadının muayenesi (Anamnez. Fizik muayene. Laboratuvar testleri. Doğum sırasında fetüsün durumunun değerlendirilmesi)
6. fizyolojik doğum (Doğum dönemleri. Doğum kanalından doğum)
7. Doğum için ağrı kesici (Psikoprofilaktik preparat. İlaç ağrı kesici)
8. Emeğin ikinci aşamasının yönetimi
9. Emeğin üçüncü aşamasının yönetimi
10. Fetüsün makat sunumu ile doğum
11. Fetal başın ekstansör sunumu ile doğum
12. Fetüsün enine ve eğik pozisyonu
13. Göbek kordonu halkasının sarkmasıyla doğum, fetüsün küçük parçaları, büyük fetüs, fetal hidrosefali
14. Doğum anomalileri (Patolojik ön dönem. Zayıf emek faaliyeti. Şiddetli emek faaliyeti. Rahim tetanozu. Emek faaliyetinin koordinasyonu)
15. plasenta previa
16. doğum yaralanması
17. Hamile kadınların toksikozu
18. Hamilelik sırasında rahim kanaması
19. Doğum ve jinekolojide akut masif kan kaybının tedavisinde infüzyon-transfüzyon tedavisi
20. Ektopik gebelik
21. Kadın genital organlarının iltihaplı hastalıkları (Bakteriyel vajinoz. Klamidyal enfeksiyon. Viral enfeksiyonlar. Candidal kolpitis. İnsan papilloma virüsü enfeksiyonu. Spesifik enfeksiyonlar)
22. Rahim ve periuterin dokunun inflamatuar hastalıkları (Endometrit. Pelvioperitonit. Parametrit)
23. Menstrüel düzensizlikler
24. endometriyozis
25. rahim fibroidleri
26. Hamilelik çoklu
27. Rahim içi fetal ölüm. Meyve yok etme operasyonları (İntrauterin fetal ölüm. Kraniyotomi. Baş kesme. Kleidotomi. İç çıkarma. Spondilotomi)

Ders numarası 1. Kadın genital organlarının anatomisi ve fizyolojisi

1. Kadın genital organlarının anatomisi

Bir kadının genital organları genellikle dış ve iç olarak ayrılır. Dış genital organlar pubis, labia majora ve minora, klitoris, vajinanın giriş kısmı ve kızlık zarıdır. İç organlar vajina, rahim, fallop tüpleri ve yumurtalıkları içerir.

dış cinsel organ

pubis Deri altı yağdan zengin, ergenlik çağında saçla kaplı, üçgen şeklinde, tabanı yukarıya dönük bir bölgedir.

Büyük labia Yağ dokusu, yağ ve ter bezleri içeren iki deri kıvrımından oluşur. Birbirlerine ön ve arka komissürlerle bağlanırlar ve genital boşlukla ayrılırlar. Labia majora'nın alt üçte birinin kalınlığında, vestibülün büyük bezleri vardır - alkalin sırrı vajinaya girişi nemlendiren ve seminal sıvıyı seyrelten Bartholin bezleri. Bu bezlerin boşaltım kanalları, labia minör ile kızlık zarı arasındaki olukta açılır.

Küçük labia iki kat şeklinde bir mukoza zarıdır. Labia majoradan medial olarak bulunurlar. Normalde büyük ve küçük labiaların iç yüzeyleri temas halindedir, genital boşluk kapatılır.

Klitoris Genital fissürün ön köşesinde yer alan, erkek penisine benzer bir organdır, zengin kan damarları ve sinir pleksusları ile donatılmış iki kavernöz cisimden oluşur.

Vajinal vestibül - labia minora tarafından sınırlanan boşluk. Üretranın dış açıklığını, girişin büyük bezlerinin boşaltım kanallarını, vajina girişini açar.

kızlık zarı dış ve iç genital organları ayıran ince bağ dokusu septumudur. Kızlık zarının şekline ve konumuna bağlı olarak bir deliği vardır, yarımaylı, halkalı, tırtıklı, loblu olabilir. Kızlık zarı ilk cinsel ilişki sırasında yırtılır, kalıntılarına kızlık zarı papilla denir ve doğumda ek molalardan sonra - mersin papilla.

İç cinsel organlar

Vajina 8-10 cm uzunluğunda kas lifli bir tüptür, pelvik boşlukta bulunur, önde üretra ve mesaneye, arkada rektuma bitişiktir. Vajina duvarları birbiriyle temas halindedir ve üst kısımda, serviksin vajinal kısmı çevresinde kubbe şeklinde girintiler oluşturur - vajinanın ön, arka, sağ ve sol yan tonozları. Bunların en derini posterior fornikstir. Vajinanın içeriğini biriktirir. Vajina duvarları bir mukoza zarı, bir kas tabakası ve onu çevreleyen dokudan oluşur. Vajinanın mukoza zarı tabakalı skuamöz epitel ile kaplıdır, pembe bir renge ve doğum sırasında uzayabilirliğini sağlayan çok sayıda enine kıvrıma sahiptir. Vajinal mukozada bez yoktur, ancak kandaki sıvının terlemesi, lenfatik damarlar ve sekretoservikal, uterus bezlerinin bağlanması, dökülen epitel hücreleri, mikroorganizmalar ve lökositler nedeniyle her zaman hidratlıdır. Sağlıklı bir kadında bu salgılar doğada mukuslu, süt renginde, karakteristik kokulu ve asidiktir. Mikrofloranın doğasına uygun olarak, vajinal içeriğin dört derecelik saflığını ayırt etmek gelenekseldir. Birinci saflık derecesinde, asidik vajinal içerikte sadece vajinal çubuklar ve bireysel epitel hücreleri bulunur. İkinci saflık derecesinde, vajinal çubuklar küçülür, bireysel koklar ortaya çıkar, tek lökositler, reaksiyon asidik kalır. Her iki saflık derecesi de normal kabul edilir. Üçüncü saflık derecesi, bir alkali reaksiyon, lökositlerin, kokların ve diğer bakteri türlerinin baskınlığı ile karakterize edilir. Dördüncü saflık derecesinde, vajinal çubuklar yoktur, çeşitli mikrobiyal patojenik flora (kok, E. coli, Trichomonas, vb.), içerikte çok sayıda lökosit bulunur.

rahim - ön-arka yönde düzleştirilmiş içi boş düz kas armut biçimli organ. Rahimde vücut, isthmus ve boyun ayırt edilir. Vücudun üst dışbükey kısmına uterusun fundusu denir. Uterus boşluğu, üst köşelerinde fallop tüplerinin açıklıklarının açıldığı bir üçgen şeklindedir. Altta, daralan uterus boşluğu, isthmus'a geçer ve bir iç farenks ile biter.

Serviks, rahim ağzı - Bu, rahmin alt kısmının dar silindirik şeklidir. Kemerlerin altındaki vajinaya çıkıntı yapan vajinal kısım ile kemerlerin üzerinde bulunan supravajinal üst kısım arasında ayrım yapar. Serviksin içinde, üst kısmı iç farenks ile biten ve alt kısmı harici olanla biten 1-1,5 cm uzunluğunda dar bir servikal (servikal) kanal geçer. Servikal kanal, mikroorganizmaların vajinadan uterusa girmesini önleyen bir mukus tıkacı içerir. Erişkin bir kadında rahmin uzunluğu ortalama 7-9 cm, duvarların kalınlığı 1-2 cm, hamile olmayan rahmin ağırlığı 50-100 gr.Uterus duvarları üç parçadan oluşur. katmanlar. İç tabaka, siliyer epitel ile kaplı birçok bezi olan bir mukoza zarıdır (endometrium). Mukoza zarında iki katman ayırt edilir: kas zarına (bazal) bitişik katman ve yüzey katmanı - döngüsel değişikliklere uğrayan işlevsel katman. Rahim duvarının çoğu orta tabakadır - kas (miyometrium). Kas tabakası, dış ve iç uzunlamasına ve orta dairesel tabakaları oluşturan düz kas liflerinden oluşur. Dış - seröz (perimetri) tabaka, rahmi kaplayan peritondur. Rahim, mesane ve rektum arasındaki küçük pelvisin boşluğunda, pelvis duvarlarından aynı mesafede bulunur. Uterusun gövdesi öne doğru, simfizise (uterusun anteversiyonu) doğru eğilir, boyuna göre geniş bir açıya sahiptir (uterusun antefleksiyası), öne doğru açılır. Serviks arkaya bakar, dış os vajinanın arka forniksine bitişiktir.

fallop tüpleri rahmin köşelerinden başlayın, pelvisin yan duvarlarına doğru gidin. 10-12 cm uzunluğunda ve 0,5 cm kalınlığındadırlar.

Tüplerin duvarları üç katmandan oluşur: iç - mukoza, kirpikleri uterusa doğru titreyen tek katmanlı siliyer epitel ile kaplı, orta - kaslı ve dış - seröz. Tüpte, rahim duvarının kalınlığından geçen interstisyel kısım, istmik - en daralmış orta kısım ve ampuller - tüpün bir huni ile biten genişletilmiş kısmı. Huninin kenarları saçaklara benziyor - fimbria.

yumurtalıklar 3,5-4, 1-1,5 cm boyutlarında, 6-8 g ağırlığında, çift badem şeklindeki bezlerdir. Yumurtalık, altında albuginea'nın bulunduğu bir epitel tabakası ile kaplanır, kortikal madde daha derinde bulunur, burada farklı gelişim aşamalarında çok sayıda birincil folikül bulunur, korpus luteum. Yumurtalığın içinde çok sayıda damar ve sinir içeren bağ dokusundan oluşan medulla bulunur. Yumurtalıklarda ergenlik döneminde, aylık ritmik olarak döllenme yeteneğine sahip olgun yumurtaların olgunlaşma ve karın boşluğuna salınma süreci gerçekleşir. Bu süreç üreme fonksiyonunun uygulanmasına yöneliktir. Yumurtalıkların endokrin işlevi, etkisi altında ergenlik döneminde ikincil cinsel özelliklerin ve genital organların gelişiminin meydana geldiği seks hormonlarının üretiminde kendini gösterir. Bu hormonlar, bir kadının vücudunu hamileliğe hazırlayan döngüsel süreçlerde yer alır.

Genital organların bağ aparatı ve küçük pelvisin lifi

Uterusun askıya alma aparatı, eşleştirilmiş yuvarlak, geniş, huni-pelvik ve yumurtalıkların uygun bağlarını içeren bağlardan oluşur. Yuvarlak bağlar uterusun köşelerinden, fallop tüplerinin önünden uzanır, kasık kanalından geçer, kasık simfizine bağlanır, uterusun altını öne doğru çeker (anteversiyon). Geniş bağlar, uterusun kaburgalarından pelvisin yan duvarlarına çift periton tabakası şeklinde ayrılır. Bu bağların üst kısımlarında fallop tüpleri geçer ve yumurtalıklar arka tabakalara bağlanır. Geniş bağların devamı olan huni-pelvik bağlar, tüpün hunisinden pelvik duvara gider. Yumurtalıkların kendi bağları uterusun altından geriye doğru gider ve fallop tüplerinin deşarjının altında yumurtalıklara bağlanır. Sabitleme aparatı sakro-uterin, ana, utero-vezikal ve veziko-pubik bağları içerir. Sakro-uterin bağlar, vücudun boyuna geçiş bölgesinde uterusun arka yüzeyinden uzanır, rektumu her iki tarafta kaplar ve sakrumun ön yüzeyine bağlanır. Bu bağlar serviksi geriye doğru çeker. Ana bağlar, uterusun alt kısmından pelvisin yan duvarlarına, uterovezikal - uterusun alt kısmından anterior olarak mesaneye ve ayrıca vezikopubik gibi simfizise gider. Uterusun yan bölümlerinden pelvis duvarlarına kadar olan boşluk, damarların ve sinirlerin geçtiği periuterin parametrik lif (parametrium) tarafından işgal edilir.

Süt bezleri

Modifiye ter bezleridir. Ergenlik döneminde, meme bezi küme benzeri bir yapıya sahiptir ve birçok vezikülden oluşur - büyük lobüller oluşturan alveoller. Lobüllerin sayısı 15-20'dir ve her biri meme ucunun yüzeyinde bağımsız olarak açılan kendi boşaltım kanalına sahiptir. Her süt kanalı, meme ucunun yüzeyine ulaşmadan önce bir kese - süt sinüsü şeklinde bir genişleme oluşturur. İnterlobüler boşluklar fibröz bağ ve yağ dokusu katmanları ile doldurulur. Meme bezlerinin lobülleri, gizli bir süt üreten hücreler içerir. Bezin yüzeyinde, hassas, buruşuk bir ciltle kaplı ve konik veya silindirik bir şekle sahip meme başı bulunur. Meme bezlerinin görevi süt üretimidir.

2. Dişi üreme sisteminin fizyolojisi

Kadın üreme sisteminin dört özel işlevi vardır: adet, üreme, üreme ve salgılama.

Adet döngüsü.

adet döngüsü Bir kadının üreme sisteminde ve vücudunda ritmik olarak tekrarlanan karmaşık değişiklikler, onu hamileliğe hazırlar. Bir adet döngüsünün süresi, son adetin ilk gününden sonraki adetin ilk gününe kadar sayılır. Ortalama olarak 28 gün, daha az sıklıkla 21-22 veya 30-35 gündür. Adetin süresi normalde 3-5 gündür, kan kaybı 50-150 ml'dir. Adet kanı koyu renklidir ve pıhtılaşmaz. Adet döngüsü sırasındaki değişiklikler en çok üreme sisteminin organlarında, özellikle yumurtalıklarda (yumurtalık döngüsü) ve rahim zarında (uterus döngüsü) belirgindir. Adet döngüsünün düzenlenmesinde önemli bir rol hipotalamik-hipofiz sistemine aittir. Ön hipofiz bezindeki hipotalamusun serbest bırakıcı faktörlerinin etkisi altında, gonadların işlevini uyaran gonadotropik hormonlar üretilir: folikül uyarıcı (FSH), luteinize edici (LH) ve luteotropik (LTH). FSH, yumurtalıklardaki foliküllerin olgunlaşmasını ve foliküler (östrojen) hormonunun üretimini teşvik eder. LH, korpus luteumun gelişimini ve LTH - korpus luteum hormonunun (progesteron) üretimini ve meme bezlerinin salgılanmasını uyarır. Adet döngüsünün ilk yarısında, ikinci yarısında - LH ve LTH'de FSH üretimi baskındır. Bu hormonların etkisiyle yumurtalıklarda döngüsel değişiklikler meydana gelir.

Yumurtalık döngüsü.

Bu döngü 3 aşamadan oluşur:

1) folikül - foliküler fazın gelişimi;

2) olgun bir folikülün yırtılması - yumurtlama aşaması;

3) korpus luteum - luteal (progesteron) fazının gelişimi.

Yumurtalık döngüsünün foliküler fazında, adet döngüsünün ilk yarısına karşılık gelen folikülün büyümesi ve olgunlaşması meydana gelir. Folikülün tüm bileşenlerinde değişiklikler vardır: yumurtanın artması, olgunlaşması ve bölünmesi, folikülün granüler bir zarına dönüşen foliküler epitel hücrelerinin yuvarlanması ve çoğaltılması, bağ dokusu zarının farklılaşması. dış ve iç. Granüler zarın kalınlığında, foliküler epitel hücrelerini bir tarafta yumurtaya, diğer tarafta folikül duvarına iten foliküler sıvı birikir. Yumurtayı çevreleyen foliküler epitel denir. parlak taç. Folikül olgunlaştıkça, cinsel organlar ve bir kadının tüm vücudu üzerinde karmaşık bir etkiye sahip olan östrojen hormonları üretir. Ergenlik döneminde, genital organların büyümesine ve gelişmesine, ikincil cinsel özelliklerin ortaya çıkmasına, ergenlik döneminde - uterusun tonunda ve uyarılabilirliğinde bir artışa, uterus mukozasının hücrelerinin çoğalmasına neden olurlar. Meme bezlerinin gelişimini ve işlevini teşvik edin, cinsel duyguyu uyandırın.

yumurtlama olgun bir folikülün yırtılması ve olgun bir yumurtanın boşluğundan serbest bırakılması süreci olarak adlandırılır, dış kısmı parlak bir zarla kaplanır ve parlak taç hücreleriyle çevrilidir. Yumurta karın boşluğuna girer ve daha sonra ampullada döllenmenin meydana geldiği fallop tüpüne girer. Döllenme olmazsa, 12-24 saat sonra yumurta parçalanmaya başlar. Yumurtlama, adet döngüsünün ortasında gerçekleşir. Bu nedenle, bu sefer gebe kalmak için en uygun olanıdır.

Korpus luteumun (luteal) gelişim aşaması, adet döngüsünün ikinci yarısını kaplar. Yumurtlamadan sonra yırtılan folikülün yerine, progesteron üreten bir korpus luteum oluşur. Etkisi altında, fetal yumurtanın implantasyonu ve gelişimi için gerekli olan endometriyumun salgı dönüşümleri meydana gelir. Progesteron, rahmin uyarılabilirliğini ve kasılabilirliğini azaltır, böylece hamileliğin korunmasına katkıda bulunur, meme bezlerinin parankiminin gelişimini uyarır ve onları sütün salgılanmasına hazırlar. Döllenme olmadığında, luteal fazın sonunda korpus luteum geriler, progesteron üretimi durur ve yumurtalıkta yeni bir folikülün olgunlaşması başlar. Döllenme gerçekleşmiş ve gebelik oluşmuşsa korpus luteum gebeliğin ilk aylarında büyümeye ve işlevini sürdürmeye devam eder ve buna denir. gebelik korpus luteumu.

rahim döngüsü.

Bu döngü uterus mukozasındaki değişikliklere indirgenir ve yumurtalık ile aynı süreye sahiptir. İki aşamayı ayırt eder - proliferasyon ve sekresyon, ardından endometriyumun fonksiyonel tabakasının reddedilmesi. Rahim döngüsünün ilk aşaması, menstrüasyon sırasında endometriyumun reddi (deskuamasyonu) sona erdikten sonra başlar. Proliferasyon aşamasında, bazal tabakanın bezlerinin epitelinden dolayı uterus mukozasının yara yüzeyinin epitelizasyonu meydana gelir. Uterusun mukoza zarının fonksiyonel tabakası keskin bir şekilde kalınlaşır, endometriyal bezler kıvrımlı bir şekil alır, lümenleri genişler. Endometriumun proliferasyon aşaması, yumurtalık döngüsünün foliküler aşaması ile çakışmaktadır. Salgı evresi, adet döngüsünün ikinci yarısını kaplar ve korpus luteumun gelişim evresine denk gelir. Korpus luteum hormonu progesteronunun etkisi altında, uterus mukozasının fonksiyonel tabakası daha da gevşer, kalınlaşır ve açıkça iki bölgeye ayrılır: bazal tabakayı sınırlayan süngerimsi (süngerimsi) ve daha yüzeysel, kompakt. Glikojen, fosfor, kalsiyum ve diğer maddeler mukoza zarında biriktirilir, döllenme meydana gelirse embriyonun gelişimi için uygun koşullar yaratılır. Adet döngüsünün sonunda gebelik yokluğunda, yumurtalıktaki korpus luteum ölür, seks hormonlarının seviyesi keskin bir şekilde azalır ve salgılama aşamasına ulaşan endometriumun fonksiyonel tabakası reddedilir ve menstrüasyon oluşur.

3. Kadın pelvisinin anatomisi

Pelvis yapısı Kadınlar doğumda çok önemlidir, çünkü pelvis fetüsün doğduğu doğum kanalı görevi görür. Pelvis dört kemikten oluşur: iki pelvik kemik, sakrum ve kuyruk sokumu.

Pelvik (isimsiz) kemik üç kaynaşmış kemikten oluşur: ilium, kasık ve ischium. Pelvis kemikleri, eşleştirilmiş, neredeyse hareketsiz bir sakroiliak eklem, aktif olmayan bir yarı eklem - bir simfiz ve hareketli bir sakrokoksigeal eklem ile bağlanır. Pelvis eklemleri güçlü bağlarla güçlendirilmiştir ve kıkırdaklı katmanlara sahiptir. İlium, yukarı doğru genişleyen ve bir tepe ile biten bir gövde ve bir kanattan oluşur. Önde, tepenin iki çıkıntısı vardır - ön-üst ve ön-alt kılçıklar, arkasında arka üst ve arka alt kılçıklar vardır. İschium bir gövde ve iki daldan oluşur. Üst dal vücuttan aşağıya doğru iner ve iskiyal tüberozite ile biter. Alt dal öne ve yukarı doğru yönlendirilir. Arka yüzeyinde bir çıkıntı var - iskial omurga. Kasık kemiğinin bir gövdesi, üst ve alt dalları vardır. Kasık kemiğinin üst dalının üst kenarında, önünde bir kasık tüberkülü ile biten keskin bir tepe vardır.

Sakrum beş kaynaşmış omurdan oluşur. Sakrum tabanının ön yüzeyinde, bir çıkıntı sakral burundur (promontoryum). Sakrumun tepesi hareketli bir şekilde bağlanmıştır. kuyruk sokumudört ila beş gelişmemiş kaynaşmış omurdan oluşur. Pelvisin iki bölümü vardır: büyük ve küçük pelvis, aralarında bir sınır veya isimsiz bir çizgi vardır. Büyük pelvis, küçük pelvisin aksine dış muayene ve ölçüm için kullanılabilir. Küçük pelvisin boyutu, büyük pelvisin boyutuna göre değerlendirilir. Küçük pelviste bir giriş, bir boşluk ve bir çıkış ayırt edilir. Pelvik boşlukta dar ve geniş kısımlar vardır. Buna göre, küçük pelvisin dört düzlemi şartlı olarak ayırt edilir. Küçük pelvise giriş düzlemi, büyük ve küçük pelvis arasındaki sınırdır. Pelvis girişinde en büyük boyut eninedir. Küçük pelvis boşluğunda, küçük pelvis boşluğunun geniş kısmının düzlemi, doğrudan ve enine boyutların eşit olduğu ve küçük pelvis boşluğunun dar kısmının düzlemi şartlı olarak ayırt edilir, burada doğrudan boyutlar enine olanlardan biraz daha büyüktür. Küçük pelvisin çıkış düzleminde ve küçük pelvisin dar kısmının düzleminde, doğrudan boyut enine üzerinde hakimdir. Obstetrik terimlerle, küçük pelvisin şu boyutları önemlidir: gerçek eşlenik, diyagonal eşlenik ve pelvik çıkışın doğrudan boyutu. Gerçek veya obstetrik konjugat, küçük pelvise girişin doğrudan boyutudur. Bu, sakrumun burnundan kasık simfizinin iç yüzeyindeki en belirgin noktaya kadar olan mesafedir. Normalde 11 cm'dir Diyagonal konjugat vajinal muayene sırasında belirlenir. Bu, sakral pelerin ile simfizin alt kenarı arasındaki mesafedir. Normalde 12,5-13 cm'dir.Küçük pelvisin çıkışının doğrudan boyutu, koksiksin tepesinden simfizin alt kenarına kadar gider ve 9,5 cm'dir.Doğum sırasında, fetüs küçük pelvisten geçtiğinde, kuyruk sokumunun ucunun arkaya doğru sapması nedeniyle bu boyut 1,5-2 cm artar. Pelvisin yumuşak dokuları, kemik pelvisini dış ve iç yüzeylerden kaplar ve pelvis eklemlerini ve kasları güçlendiren bağlarla temsil edilir. Obstetrikte önemli olan pelvis çıkışında bulunan kaslardır. Küçük pelvisin kemik kanalının altını kapatırlar ve pelvis tabanını oluştururlar.

Obstetrik (ön) perine anüs ile labianın arka komissürü arasında bulunan pelvik tabanın bu kısmına denir. Pelvik tabanın anüs ile kuyruk sokumu arasında kalan kısmına denir. sırt kasık. Pelvik taban kasları, fasya ile birlikte üç katman oluşturur. Bu üç katman gerilebilir ve geniş bir tüp oluşturabilir - doğum sırasında fetüsün atılmasında büyük rol oynayan kemikli doğum kanalının devamı. En güçlüsü, anüsü kaldıran ve pelvik diyafram olarak adlandırılan eşleştirilmiş bir kastan oluşan pelvik taban kaslarının üst (iç) tabakasıdır. Orta kas tabakası, ürogenital diyafram, alt (dış) - perine tendon merkezinde birleşen birkaç yüzeysel kas ile temsil edilir: soğanlı süngerimsi, ischiocavernosus, yüzeysel enine perineal kas ve rektumun dış sfinkteri. Pelvik taban, karın boşluğunun iç ve diğer organları için bir destek olarak en önemli işlevleri yerine getirir. Pelvik taban kaslarının başarısızlığı, cinsel organların, mesanenin, rektumun sarkmasına ve sarkmasına neden olur.

Ders numarası 2. Fizyolojik gebelik

1. Yumurtanın döllenmesi ve gelişimi

Döllenme, erkek ve dişi cinsiyet hücrelerinin birleşme işlemidir. Fallop tüpünün ampullasında oluşur. Bu andan itibaren hamilelik başlar.

Döllenmiş yumurtanın göçü

Döllenmiş bir ezici yumurta, tüp boyunca uterusa doğru hareket eder ve 6-8. günde boşluğuna ulaşır. Yumurtanın tanıtımı, fallop tüplerinin peristaltik kasılmalarının yanı sıra epitelyumun kirpiklerinin titremesi ile kolaylaştırılır.

Döllenmiş bir yumurtanın implantasyonu

Döllenmiş yumurta uterus boşluğuna girdiğinde uterusun mukoza zarı keskin bir şekilde kalınlaşır ve gevşer. Korpus luteum hormonunun etkisiyle endometriumda glikojen birikir. Hamilelik sırasında rahmin iç tabakasına denir desidual, veya düşen kabuk. Dış tabakası bir trofoblast olan döllenmiş bir yumurta, proteolitik enzimlerin varlığından dolayı desiduayı eritir, kalınlığına batar ve greftlenir.

Plasenta

Gebeliğin 1. ayının sonunda, fetal yumurta her taraftan başlangıçta damarları olmayan koryon villusları ile çevrilidir. Yavaş yavaş, koryonun vaskülarizasyonu meydana gelir: embriyonun damarları villusuna doğru büyür. Gebeliğin 2-3. ayında koryonik villus atrofisi, fetal yumurtanın uterus boşluğuna bakan bir kutbunda başlar. Koryonun karşı tarafında, mukoza zarına daldırılan villus muhteşem bir şekilde büyür ve 4. ayın başında plasentaya dönüşür. Plasentanın büyük kısmını oluşturan koryonik villusa ek olarak, uterusun desiduası (plasentanın ana kısmı) oluşumunda yer alır. Plasenta, annenin vücuduna karmaşık bir hormon kompleksi ve biyolojik olarak aktif maddeler salgılar. Özellikle önemli olan, hamileliğin gelişimine ve korunmasına katkıda bulunan progesterondur. Hamileliğin gelişimi için östrojenik hormonlar da büyük önem taşır: estradiol, estriol ve estron. Gebeliğin sonunda, plasenta 15-18 cm çapa, 2-3 cm kalınlığa ve 500-600 g kütleye sahiptir Plasentada iki yüzey ayırt edilir: iç (fetal) ve dış (maternal) . Sulu bir zarla kaplı meyve yüzeyinde, göbek kordonundan radyal olarak ayrılan damarlar vardır. Maternal yüzey 15-20 lobülden oluşur. Plasenta, anne ve fetüs arasındaki metabolizma işlevini, bir bariyer işlevi görür ve aynı zamanda güçlü bir endokrin bezidir. Anne kanı intervillöz boşluğa dökülür ve koryonik villusları yıkar. Anne ve cenin kanı karışmaz.

göbek bağı

İki atardamar ve bir toplardamarın geçtiği kordon benzeri bir oluşumdur. Venöz kan, arterler yoluyla fetustan plasentaya akar ve arteriyel kan ven yoluyla fetüse akar. Göbek kordonunun bağlanması merkezi, eksantrik, marjinal veya kılıf olabilir. Göbek kordonunun normal uzunluğu ortalama 50 cm'dir, doğum sonrası plasenta, göbek kordonu, fetal zarlardan (amniyon ve koryon) oluşur ve fetüsün doğumundan sonra uterustan atılır.

amniyotik sıvı

Amniyon epitelinin salgılanması, anne kanından ekstravazasyon ve fetüsün böbreklerinin aktivitesi sonucu oluşurlar. Hamileliğin sonunda yaklaşık 1-1,5 litre su birikir. Sular hormonlar, 2-4 g/l miktarında protein, enzimler, makro ve mikro elementler, karbonhidratlar ve diğer maddeleri içerir.

2. Hamilelik sırasında bir kadının vücudundaki değişiklikler

Hamile bir kadının vücudundaki fetüsün gelişimi ile bağlantılı olarak, en önemli sistem ve organların aktivitesinde büyük bir yeniden yapılanma meydana gelir. Hamilelik sırasında, kadının vücudunu doğuma ve beslenmeye hazırlayan ve ayrıca fetüsün doğru gelişimine katkıda bulunan fizyolojik değişiklikler meydana gelir. Bir kadının vücut ağırlığı, özellikle hamileliğin ikinci yarısında artar. Bu dönemde haftalık artış 300-350 gr'dır Ortalama olarak, hamileliğin sonunda vücut ağırlığı 12 kg artar, bunun% 75'i fetüsün ağırlığına düşer, plasenta, rahim, amniyotik sıvı ve artış dolaşımdaki kan miktarı.

Kardiyovasküler sistem

Rahimde damar sayısı önemli ölçüde artar, yeni (utero-plasental) kan dolaşımı ortaya çıkar. Bu, kalbin artan çalışmasına yol açar, bunun sonucunda kalp kasının duvarı biraz kalınlaşır, kalp kasılmalarının gücü artar. Nabız hızı dakikada 10-12 vuruş artar. Dolaşımdaki kan hacmi ilk trimesterde artmaya başlar. Gebeliğin ikinci trimesterinde BCC'deki artış maksimumdur. III trimesterin sonunda, BCC, ilkinden 1,4-1,5 kat daha yüksektir. Dolaşımdaki plazma ve eritrositlerin hacmindeki artış eşit olmayan oranlara sahiptir. Böylece, hamileliğin 1,5. haftasında plazma hacmi ortalama 40 kat, dolaşımdaki kırmızı kan hücrelerinin hacmi ise sadece 1,2 kat artar. Sonuç olarak, fizyolojik hemodilüsyon veya üreme anemisi olgusu ortaya çıkar. Kardiyovasküler sistemdeki hemodinamik değişiklikler sayesinde anne ve fetüsün yaşamı için optimal konfor koşulları sağlanır. Kan pıhtılaşma sisteminde de izlenmesi gereken bazı değişiklikler vardır. Plazma pıhtılaşma faktörlerinin konsantrasyonunda, yani kadının vücudunun doğum sırasında kan kaybına hazırlanmasında bir artış var.

Solunum organları

Hamilelik sırasında, fetüs ve anne arasındaki metabolik süreçler büyük miktarda oksijen gerektirdiğinden yoğun bir çalışma gerçekleştirirler. Gebeliğin sonunda, inhalasyon hacmindeki ve solunum hızındaki artış nedeniyle kadınların doğumdaki dakika solunum hacmi ortalama 1,5 kat artar. Doğum sırasındaki fizyolojik hiperventilasyona, fetüsün anneye normal transplasental karbondioksit difüzyonu için en önemli koşul olan hipokapni eşlik eder.

Sindirim organları

Değişiklikler mide bulantısı, sabah kusması, artan tükürük salgısı, azalma ve hatta tat duyumlarının sapması şeklinde ifade edilir. 3 aylık hamilelikten sonra, tüm bu fenomenler genellikle kaybolur. Bağırsak fonksiyonu, bağırsak yukarı doğru hareket ederken ve hamile rahme doğru itildiğinde kabızlık eğilimi ile karakterizedir. Karaciğer, interstisyel metabolizmanın toksik maddelerinin ve annenin vücuduna giren fetüsün metabolik ürünlerinin nötralizasyonu nedeniyle artan bir işlev görür.

idrar organları

Anne ve fetüsün metabolik ürünlerinin çıkarılmasında maksimum yükü yaşayın. Hamilelik sırasında üreterler, idrar çıkışında yavaşlamaya, üreterlerin ve renal pelvisin genişlemesine neden olan bir hipotansiyon ve hipokinezi durumundadır. Gebelikte böbrek kan akımı artar. Sonuç olarak böbrek boyutlarında hafif bir artış, kalikslerde genişleme ve glomerüler filtrasyonda 1,5 kat artış olur.

sinir sistemi

Gebeliğin erken evrelerinde, serebral korteksin uyarılabilirliğinde bir azalma, subkortikal merkezlerin ve omuriliğin refleks aktivitesinde bir artış vardır. Bu artan sinirlilik, yorgunluk, uyuşukluk, hızlı ruh hali değişimleri, azalmış dikkati açıklar. Hamileliğin sonunda, doğumdan kısa bir süre önce, serebral korteksin uyarılabilirliği tekrar azalır. Sonuç olarak, sinir sisteminin altta yatan kısımları engellenir ve bu, doğumun başlamasındaki faktörlerden biridir.

Endokrin sistemi

Hamileliğin başlamasıyla birlikte, tüm endokrin bezlerinde değişiklikler ortaya çıkar. Yeni bir endokrin bezi çalışmaya başlar - korpus luteum. Gebeliğin ilk 3-4 ayında yumurtalıkta bulunur. Gebeliğin korpus luteumu, döllenmiş bir yumurtanın implantasyonu için uterusta gerekli koşulları yaratan progesteron hormonunu salgılar, uyarılabilirliğini azaltır ve böylece embriyonun gelişimini destekler. Yeni bir güçlü endokrin bezinin bir kadının vücudundaki görünüm - plasenta bir hormon kompleksinin maternal dolaşıma salınmasına yol açar: östrojen, progesteron, koryonik gonadotropin, plasental laktojen ve diğerleri. Hipofiz, tiroid ve adrenal bezler de büyük değişikliklere uğrar. Ön hipofiz bezi, korpus luteumun işlevini ve doğum sonrası dönemde - meme bezlerinin işlevini uyaran hormonları salgılar. Hamileliğin sonunda, özellikle doğumda, arka hipofiz bezi tarafından pituitrin üretimi önemli ölçüde artar.

Cilt

Hamile kadınlar sıklıkla artan adrenal fonksiyonla ilişkili cilt pigmentasyonu geliştirir. Melanin pigmentinin birikmesi özellikle yüzde, karın beyaz çizgisi boyunca, meme uçlarında ve areolada belirgindir. Hamileliğin ikinci yarısında, karın ön duvarında, uyluklarda, meme bezlerinde mavimsi-mor kavisli çizgiler belirir. hamilelik yara izi. Doğumdan sonra bu izler kaybolmaz, yavaş yavaş solgunlaşır ve beyaz parlak (inci) şeritler şeklinde kalır.

seks organları

Hamilelik sırasında büyük değişiklikler geçirirler. Dış genital organlar, vajina, serviks gevşer, sulu hale gelir, kolayca gerilebilir, mavimsi bir renk alır. Uterusun isthmus'u özellikle güçlü bir şekilde yumuşar ve gerilir, hamileliğin 4. ayında uterusun alt kısmının bir kısmı ile birlikte alt uterus segmentine dönüşür. Hamileliğin sonunda uterusun kütlesi 50-100 g'dan 1000-2000 g'a yükselir.Uterus boşluğunun hacmi artar, hamilelik dışındaki hacmini 520-550 kat aşar. Hamile olmayan uterusun uzunluğu 7-9 cm'dir ve hamileliğin sonunda 37-38 cm'ye ulaşır, uterusun kütlesindeki artış esas olarak kas liflerinin hipertrofisi ve hiperplazisi ile ilişkilidir. Küçük pelvisin eklemleri yumuşar, bu da fetüsün doğumu için uygun koşullar yaratır. Ligamentöz aparat önemli bir kalınlaşma ve uzama geçirir.

Ders numarası 3. Hamilelik teşhisi

Erken gebelik teşhisi, olası (şüpheli) ve olası gebelik belirtilerinin belirlenmesi temelinde yapılır.

1. İddia edilen (şüpheli) işaretler

Hamile bir kadının vücudundaki genel değişikliklerle ilişkilidir. İştah ve tat, koku, mide bulantısı, bazen sabahları kusma, halsizlik, halsizlik, sinirlilik, ağlamada bir değişiklik var. Aynı belirtiler, yüzde, karın beyaz çizgisi boyunca, meme uçlarında ve dış cinsel organlarda cilt pigmentasyonunun görünümünü içerir.

2. Olası hamilelik belirtileri

Bunlar kadın genital organlarında, meme bezlerinde bulunan veya hamilelik testleri sırasında tespit edilen nesnel değişikliklerdir. Muhtemel belirtiler hem hamilelik sırasında hem de bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Bu belirtiler arasında, doğurganlık çağındaki kadınlarda adet fonksiyonunun kesilmesi, meme bezlerinde bir artış ve basıldığında kolostrumun serbest bırakılması, vajina ve serviksin mukoza zarının siyanotik bir rengi, uterusta bir artış yer alır. Erken gebelik belirli belirtilerle karakterizedir.

1. Rahimde bir artış 5-6. haftadan itibaren fark edilir hale gelir. 2. ayın sonunda rahmin boyutu kaz yumurtası boyutuna ulaşır. 3. ayın sonunda uterusun alt kısmı, simfizin üst kenarı seviyesinde belirlenir.

2. Horvitz-Gegar işareti - isthmusta yumuşama görünümü.

3. Snegirev'in işareti - palpasyonu sırasında uterusun kıvamında bir değişiklik (çalışmadan sonra uterus yoğunlaşır).

4. Piskachek belirtisi - fetal yumurtanın gelişimi ile ilişkili uterusun köşelerinden birinin şişmesi.

5. Genter belirtisi - uterusun ön yüzeyinde orta hat boyunca çıkıntı benzeri bir çıkıntı hissedilir.

Geç gebelik teşhisi, cenin hareketi, ceninin kalp seslerinin dinlenmesi, fetüsün parçalarının incelenmesi, röntgen ve ultrason muayene verileri gibi güvenilir işaretlerin kaydına dayanır.

Hamileliği teşhis etmek için biyolojik ve immünolojik yöntemler

Ashheim-Zondeka reaksiyonu

Hamileliğin başlamasıyla birlikte, bir kadının idrarında büyük miktarda koryonik gonadotropin görülür ve atılımı hamileliğin 8-11. haftasında maksimuma ulaşır. Bu hormon implantasyondan sonraki 2. günden itibaren idrarda tespit edilebilir. Araştırma için idrarın sabah kısmını alın. Alkali veya nötr reaksiyon ile idrar, asetik asit ile hafifçe asitleştirilir ve süzülür. İdrar, 5-6 g ağırlığındaki birkaç (8) olgunlaşmamış fareye uygulanır: birincisi 0,2 ml, ikincisi - 0,25 ml, üçüncü ve dördüncü - her biri 0,3 ml, beşinci - 0,4 ml. 1. gün idrar 2 kez - sabah ve akşam, 2. gün - 3 kez (sabah, öğleden sonra ve akşam) ve 3. gün - 1 kez uygulanır. Böylece deri altına toplam 1,2-2,2 ml idrar enjekte edilir. İlk idrar enjeksiyonundan 96-100 saat sonra fareler kesilir, cinsel organlar açılır ve incelenir. Elde edilen verilere bağlı olarak, üç reaksiyon ayırt edilir. İlk reaksiyon: yumurtalıklarda birkaç olgunlaşan folikül tespit edilir, uterus boynuzları siyanotiktir. Böyle bir yanıt şüphelidir. İkinci reaksiyon: yumurtalıklarda, foliküllerde çoklu kanamalar bulunur - kan noktaları; reaksiyon hamileliğe özgüdür. Üçüncü reaksiyon: yumurtalıklarda, atretik korpus luteum (folliküllerin luteinizasyonu), rahim boynuzları herhangi bir özel değişiklik olmadan bulunur; reaksiyon hamileliğe özgüdür. Reaksiyonun güvenilirliği %98'e ulaşır.

Sperm (spermaturik) Galli-Mainini reaksiyonu

Erkek göl kurbağaları üzerinde yapılır. Kurbağaların üremelerinin doğal dönemi dışında, kloak içeriğinde hiçbir zaman spermatozoa bulunmamasına dayanır. Hamile bir kadına idrar enjekte etmeden önce, spontan spermatorrhea olasılığını dışlamak için kurbağanın kloakının içeriği alınmalı ve incelenmelidir. Hamile bir kadının 30-60 ml idrarının sırt derisinin altında bulunan lenf kesesine girmesinden 90-3-5 dakika sonra, kurbağanın kloak sıvısında çok sayıda spermatozoa ortaya çıkar. Bir cam kapiler pipet kullanılarak elde edilir ve mikroskop altında incelenir. Reaksiyon doğruluğu %85 ila %100 arasındadır.

Friedman reaksiyonu

Gebeliği teşhis etmek için 3-5 aylık, 900 ila 1500 g ağırlığında cinsel olarak olgun bir tavşan kullanılır.Tavşanlarda yumurtlamanın kendiliğinden gerçekleşmemesi nedeniyle, ancak çiftleşmeden 10 saat sonra dişi ve erkek olmalıdır. ayrı kafeslerde tutulur. Cinsel olgunluğa erişmiş dişi tavşanın kulak damarına muayene edilen kadından alınan 6 ml idrar 2 gün içinde 4 kez enjekte edilir. Eter anestezisi altında son enjeksiyondan 48-72 saat sonra asepsi kurallarına uyularak karın boşluğu açılır ve cinsel organlar muayene edilir. Yumurtalıklarda ve rahimde olumlu bir reaksiyon ile farelerde bulunanlara benzer değişiklikler gözlenir. Tavşanın karın duvarının cerrahi yarası her zamanki gibi dikilir. 6-8 hafta sonra pozitif reaksiyon ve 4 hafta sonra negatif reaksiyon ile tavşan yeniden muayeneye alınabilir. Reaksiyon doğruluğu %98-99'dur.

İmmünolojik araştırma yöntemleri, incelenen kadının idrarında insan koryonik gonadotropinin saptanmasına dayanır. Biyolojik reaksiyonlarla birlikte erken gebeliği teşhis etmek için kullanılırlar. Serolojik testlerin avantajı, oldukça yüksek özgüllükleri, hızları ve göreceli uygulama kolaylığıdır. İmmünolojik testlerin kullanılması, hormonal ilaçların kullanımıyla ilişkili yanlış pozitif sonuçları neredeyse ortadan kaldırır. Bu testler oldukça doğrudur (%98-99'a kadar pozitif), özellikle erken gebeliğin teşhisinde önemli olan küçük miktarlarda insan koryonik gonadotropini tespit etmeyi mümkün kılar.

Ders numarası 4. Fetal olgunluk belirtileri, olgun bir fetüsün baş ve gövdesinin büyüklüğü

Olgun, zamanında doğmuş bir yenidoğanın uzunluğu (boyu) 46 ila 52 cm veya daha fazla olup, ortalama 50 cm'dir.Yenidoğanın vücut ağırlığındaki dalgalanmalar çok önemli olabilir, ancak tam süreli bir fetüs için alt sınır 2500'dür. -2600 g Olgun bir tam süreli yenidoğanın ortalama vücut ağırlığı 3400-3500 g Vücut ağırlığına ve fetüsün uzunluğuna ek olarak, olgunluğu diğer işaretlerle de değerlendirilir. Olgun, zamanında doğmuş bir yenidoğan, iyi gelişmiş bir deri altı yağ tabakasına sahiptir; cilt pembesi, elastik; vellus örtüsü belirgin değildir, kafadaki saçın uzunluğu 2 cm'ye ulaşır; kulak ve burun kıkırdakları elastiktir; tırnaklar yoğundur, parmakların kenarlarının dışına taşar. Göbek halkası, rahim ile ksifoid süreç arasındaki mesafenin ortasında bulunur. Erkek çocuklarda testisler skrotuma iner. Kızlarda küçük labialar büyük olanlarla kaplıdır. Bir çocuğun ağlaması gürültülüdür. Kas tonusu ve yeterli güçte hareketler. Emme refleksi iyi ifade edilmiştir.

Olgun bir fetüsün başı bir takım özelliklere sahiptir. Doğum kanalından geçerken en büyük zorluğu yaşamasının bir sonucu olarak en büyük ve en yoğun kısmıdır. Başın doğumundan sonra, doğum kanalı genellikle fetüsün gövde ve uzuvlarının ilerlemesi için iyi hazırlanır. Kafatasının yüz kısmı nispeten küçüktür ve kemikleri sıkıca birbirine bağlıdır. Kafanın kraniyal kısmının ana özelliği, kemiklerinin lifli zarlarla - dikişlerle bağlanmasıdır. Dikişlerin bağlantısı alanında fontaneller - geniş bağ dokusu alanları vardır. Kafatasının kemiklerinin kendi aralarında güçlü bir bağlantısının olmaması, doğum sürecinde büyük önem taşımaktadır. Dikişler ve bıngıldaklar kafatasının kemiklerinin üst üste binmesine izin verdiği için büyük bir kafa şeklini ve hacmini değiştirebilir. Bu plastisite sayesinde kafa, annenin doğum kanalına uyum sağlar. Fetal kafatasının kemiklerini birbirine bağlayan en önemli sütürler şunlardır: iki parietal kemik arasından geçen sagital sütür; ön sütür - iki ön kemik arasında; koronal sütür - ön ve parietal kemik arasında; lambdoid (oksipital) sütür - oksipital ve parietal kemikler arasında. Fetüsün başındaki fontaneller arasında büyük ve küçük fontaneller pratik öneme sahiptir. Büyük (anterior) bıngıldak elmas şeklindedir ve sagital, frontal ve koronal sütürlerin birleştiği yerde bulunur. Küçük (arka) bıngıldak üçgen bir şekle sahiptir ve sagital ve lambdoid sütürlerin birleştiği küçük bir çöküntüdür.

kafa tam süreli olgun fetüs aşağıdaki boyutlara sahiptir:

1) doğrudan boyut (burun köprüsünden oksiputa) - 12 cm, doğrudan boyutta baş çevresi - 34 cm;

2) büyük eğik boyut (çeneden occiput'a kadar) - 13-13,5 cm; baş çevresi - 38-42 cm;

3) küçük eğik boyut (suboksipital fossadan büyük fontanelin ön açısına kadar) - 9,5 cm, baş çevresi - 32 cm;

4) ortalama eğik boyut (suboksipital fossadan alın derisinin sınırına kadar) - 10 cm; baş çevresi - 33 cm;

5) şeffaf veya dikey boyut (tacın tepesinden dilaltı bölgesine) - 9,5-10 cm, baş çevresi - 32 cm;

6) büyük enine boyut (parietal tüberküller arasındaki en büyük mesafe) - 9,5 cm;

7) küçük enine boyut (koronal dikişin en uzak noktaları arasındaki mesafe) - 8 cm.

Ölçümler gövde meyveler aşağıdaki gibidir:

1) omuzların boyutu (omuz kuşağının çapı) - 12 cm, omuz kuşağının çevresi - 35 cm;

2) kalçaların enine boyutu 9 cm, çevresi 28 cm'dir.

Ders numarası 5. Doğumda bir kadının muayenesi

Doğumun başlamasıyla birlikte, hamile kadın muayene edildiği doğum hastanesinin kabul bölümüne girer ve doğum için bir plan hazırlanır.

Doğumdaki bir kadını muayene ederken, anamnez, fizik muayene, laboratuvar verileri ve fetüsün değerlendirmesi dikkate alınır.

1. Anamnez

Öykü (gerçek doğum, mevcut gebelik, önceki gebelikler, kronik hastalıklar).

gerçek doğum

Kasılmalar. Kasılmaların başlangıç ​​zamanını, sıklığını, gücünü ve süresini öğrenmek önemlidir. Doğum normal ilerlerse, kasılmaların sıklığı düzenlidir, güçlüdürler, belirgin bir ağrı bileşeni vardır, doğum yapan kadın yürüyemez veya konuşamaz ve sıklıkla vajinadan kanlı akıntı olabilir. Rahim ağzı yumuşayıp açıldığı için doğum kasılmalarını, doğumdan önceki son haftalarda eşlik edebilecek hazırlık kasılmalarından ayırmak gerekir. Doğası gereği düzensizdirler ve zayıf bir şekilde ifade edilirler. Rahim ağzı genişlemez.

Amniyotik sıvının boşalması, kasılmalar sırasında veya onlardan önce gerçekleşir. Suların deşarj zamanının yanı sıra içlerinde mekonyum (amniyon sıvısı yeşilimsi bir renge sahipken) veya kan varlığının doğru bir şekilde bilinmesi gerekir. Anamnez alınması sırasında vajinadan tek aşamalı bol miktarda sıvı akıntısı rapor edilirse, bunun amniyotik sıvı olduğu sonucuna varabiliriz. Akıntı azsa, vajinal muayene yapılır ve bu akıntının niteliğini belirlemek için smear mikroskopisi yapılır. Bu vajinadan veya amniyotik sıvıdan gelen idrar olabilir. Uzun bir susuz dönem, koryoamniyonit gelişimi için bir fırsat yaratır.

Vajinadan kanlı akıntı. Normal doğum sırasında hafif lekelenme görülür. Bol kanama ile acil bir muayene gereklidir.

cenin hareketi. Genellikle hamile kadınlar fetüsün hareketini açıkça hissederler. Hareketin azaldığı durumlarda non-stres ve stres testleri yapılarak biyofiziksel profil incelenir.

Gerçek bir hamileliğin seyri

Doğum yapan kadının geçmişine ve tıbbi kayıtlarına göre değerlendirilir. Doğum öncesi bakımın sonuçları ne olursa olsun bazı verilerin açıklığa kavuşturulması gerekir.

Hamilelik süresinin belirlenmesi. Beklenen doğum tarihi, son adetin 40. gününden itibaren 1 hafta sayılarak hesaplanır. Son yumurtlama tarihi veya gebelik günü biliniyorsa 38 hafta bu günden itibaren sayılır. Son yumurtlamanın tarihi bazal sıcaklık ölçüm programına göre belirlenir. Aşağıdaki belirtiler de önemlidir: Doppler çalışması kullanılarak fetal kalp atışının belirlenmesi (10-12. Haftadan itibaren) ve hamileliğin 18-20. Haftasından itibaren kalp atışı obstetrik bir stetoskop kullanılarak belirlenebilir. Bir kadın, fetüsün ilk hareketini en sık hamileliğin 17. haftasından itibaren hissetmeye başlar. Hamileliğin ilk haftalarında rahim büyüklüğüne göre belirlenen gebelik yaşı da dikkate alınır. Ayrıca hamileliğin 24. haftasından önce ultrasonla tespit edilen fetüsün büyüklüğü de önemlidir.

Gebeliğin ilk yarısında bir kadının muayenesi sırasında toplanan verilere dayanarak kesin gebelik yaşı ve tahmini doğum tarihini belirlemek mümkündür. Son adet tarihinin kesin tarihi belirlenmemişse ve doğum öncesi muayeneden veri yoksa, hamilelik zamanlamasını doğru bir şekilde belirlemek daha zordur. Tam dönem, erken ve dönem sonrası gebeliklerin seyrinin gözlemlenmesi farklı olduğundan, hamileliğin zamanlamasını belirlemek veya netleştirmek için ultrason veya bazı durumlarda fetal akciğerlerin olgunluk derecesini belirlemek için amniyosentez gereklidir.

Mevcut hamilelik sırasındaki hastalıklar. Kadına hamileliğin seyri sorulur, tüm şikayetler detaylı bir şekilde açıklığa kavuşturulur. Kadının öyküsündeki sistit, piyelonefrit, enfeksiyonlar, bozulmuş glukoz toleransı, artan kan basıncı, konvülsiyonlar gibi hastalıkların yanı sıra bu komplikasyonların hamileliğin ne sıklıkta ve hangi aşamalarında kaydedildiğine, olup olmadığına dikkat etmek gerekir. hastaneye yatma ihtiyacı, nasıl bir tedavi uygulandı.

şikayetler. Şiddetli baş ağrısı, göz önünde lekeler, ellerde ve yüzde şişlik, epigastrik ağrı şikayetleri preeklampsi belirtileri arasındadır. Hamilelik kolestazı veya hepatit genel kaşıntı ile ortaya çıkabilir. Ağrılı sistit şikayetleri, sık idrara çıkma, bel ağrısı ve ateş piyelonefritin belirtileridir.

Önceki gebelikler

Önceki gebeliklerin sayısını, süresini, seyrini, her birinin süresini, komplikasyonlarını (plasenta previa, fetüsün anormal pozisyonu ve sunumu, preeklampsi ve eklampsi, plasental abruption) belirlemek gerekir. Bu gebeliklerin her birinin nasıl sona erdiğini, sonucun ne olduğunu, doğum araçlarını ve yöntemlerini, doğum süresini, komplikasyonların varlığını veya yokluğunu (doğumun koordinasyonu, kan ürünlerinin transfüzyonunu gerektiren kanama) bulmak önemlidir. Toplanan bilgilerde eksiklik varsa, tedavinin veya doğumun yapıldığı sağlık kurumuyla iletişime geçilmesi gerekir.

Kronik hastalıklar

Doğum sırasında kronik hastalıkların nüksleri olabilir. Bu hastalıklar doğum yapan kadını ve fetüsü olumsuz etkileyebilir ve bu nedenle bir kadında kronik hastalıkların varlığının, hamilelik sırasında alevlenmelerin olup olmadığının bilinmesi önemlidir.

2. Fizik muayene

Fizik muayene, gebenin anamnezi ve şikayetleri dikkate alınarak yapılır. Aynı zamanda hastalıkları daha önce görülen organlara da dikkat edilir. Doğumun ilk aşamasında, kasılmalar arasında muayene yapılır.

Genel muayene

Temel fizyolojik göstergeler. Nabız ölçülür, kasılmalar arasındaki duraklamalarda kan basıncı ölçülür. Gerekirse ölçüm birkaç kez gerçekleştirilir. Koryoamniyonit belirtisi, özellikle amniyotik sıvının yırtılmasından sonra vücut ısısında bir artış olabilir. Diğer fizyolojik parametrelerde değişiklik olmadığında doğum sırasında taşikardi ve taşipnoz normaldir.

Diabetes mellitus ve arteriyel hipertansiyonda bulunabilen retinal kanama, vazospazm veya retina ödemini dışlamak için oftalmoskopi gereklidir. Konjonktiva veya tırnak yatağının solgunluğu anemi belirtisi olabilir. Preeklampsi ile yüz, el ve ayaklarda şişlik görülür. Tiroid bezinin palpasyonu zorunludur.

Doğum sırasında nadir fakat ciddi bir komplikasyon - venöz tıkanıklık, servikal damarların şişmesi ile kendini gösterir ve zorunlu tedavi gerektirir. Bir kadında bronşiyal astım öyküsü varsa, sistolik üfürümün varlığına dikkat edilerek, nefes darlığı ve hırıltılı solunumu tespit etmek için akciğerlerin oskültasyonu ve kalbin oskültasyonu yapılır. Unutulmamalıdır ki gebelikte mezosistolik üfürüm görülmesi normaldir.

Karın, ağrıyı ve hacimsel oluşumların varlığını dışlamak için palpe edilir. Epigastrik bölgenin palpasyonunda ağrı preeklampsi belirtisi olabilir. Tam süreli gebelikte, karın palpasyonu zordur.

Tam süreli hamilelikte bacaklarda hafif şişlik oluşur ve normaldir. Bacaklarda veya ellerde belirgin şişlik (preeklampsi belirtileri) tespit edildiğinde nörolojik muayene yapılır. Tendon reflekslerinde ve klonusta bir artış, konvülsif hazırlığın arttığını gösterir.

Dış obstetrik muayene

rahim boyutları. Doğumun 1. ayının sonunda (4. hafta) rahim tavuk yumurtası büyüklüğüne ulaşır. Vajinal muayene ile gebeliğin tespiti genellikle mümkün değildir. 2. ayın sonunda (8. hafta) rahim kaz yumurtası büyüklüğüne ulaşır. 3. ayın sonunda (12. hafta) uterusun asimetrisi (Piskachek belirtisi) fark edilir, bir erkeğin yumruğu büyüklüğüne ulaşır, alt kısmı simfizin üst kenarına ulaşır. 4. ayın sonunda (16. hafta) uterus fundusu simfiz ile göbek arasındaki mesafenin ortasında veya göbeğin 6 cm yukarısında belirlenir. 5. ayın sonunda (20. hafta) uterusun fundusu rahimden 11-12 cm yukarıda veya göbek deliğinden 4 cm aşağıda yerleşmiştir. 6. ayın sonunda (24. hafta) uterusun fundusu göbek hizasında veya rahmin 22-24 cm yukarısındadır. 7. ayın sonunda (28. hafta) uterusun fundusu göbek deliğinin iki enine parmak üzerinde veya rahmin 25-28 cm yukarısında belirlenir. 8. ayın sonunda (32. hafta) uterusun fundusu göbek deliği ile ksifoid çıkıntı arasındaki mesafenin ortasında, pubisin 30-32 cm yukarısında yerleşmiştir. 9. ayın sonunda (36. hafta) Hafta), uterusun fundusu ksifoid prosese ve kosta arkına ulaşır. 10. ayın sonunda (40. hafta) uterusun fundusu 32 haftalık gebelik seviyesine düşer. Uterusun palpasyonuyla fetüsün yaklaşık büyüklüğü ve amniyotik sıvı miktarı belirlenir. Doğum yapan kadının karın ön duvarının kalınlığının ve fetüsün gelen kısmının pelvik bölgeye yerleşme derecesinin belirlenmesi de önemlidir. Uterusun büyüklüğü beklenen gebelik yaşını aşarsa, uterus veya fetüsün malformasyonlarını veya çoğul gebelikleri dışlamak gerekir. Bu amaçla ultrason gerçekleştirilir.

Dış obstetrik araştırma, dört Leopold resepsiyonunu içerir.

İlk numara rahmin alt kısmının ve fetüsün rahmin alt kısmında bulunan kısmının ayakta durma yüksekliğini belirlemenizi sağlar. Baş, kalçalardan daha yuvarlak ve yoğundur. Kafa oy kullanıyor ve pelvik kısım sadece fetüsün vücudu ile birlikte yer değiştiriyor.

İkinci numara fetüsün pozisyonunu ve tipini belirlemeye yarar. Uterusun yan yüzeylerinin palpasyonundan oluşur.

Fetüsün küçük parçalarının (kulplar, bacaklar) hangi tarafta bulunduğunu ve hangi tarafta - sırtın yanı sıra karıştırılması, uterusun tonunu belirlemenizi sağlar.

Üçüncü resepsiyon gelen kısmı ve bunun küçük pelvise girişle ilişkisini belirlemek için kullanılır. Baş, fetüsün pelvik ucundan ayırt edebilmelidir. O yuvarlak ve yoğun. Hareket eden bir kafa ile, bir oylama belirtisi not edilir. Pelvis girişinin yukarısındaki makat sunumunda, net konturları olmayan yumuşak bir kıvamda fetüsün hacimli bir kısmı belirlenir ve bu da oy verme belirtisi vermez. Sunulan kısmı bir yandan diğer yana kaydırarak, küçük pelvisin girişine göre konumu belirlenir. Yer değiştirme zorsa, küçük pelvisin girişine sabitlenir.

Dördüncü resepsiyon fetüsün sunumunu netleştirmenizi sağlar. Kabulü gerçekleştirmek için doğum uzmanı doğum yapan kadının bacaklarına döner ve iki eliyle sunum kısmını palpe eder. Oksipital sunum ile oksipital eğrilik, fetüsün küçük kısımlarıyla aynı tarafta belirlenir, baş bükülürken oksiput sunulur. Yüz sunumu ile, fetüsün küçük kısımlarının karşı tarafında oksipital eğrilik belirlenir, baş bükülmez.

Fetüsün rahimdeki yeri. Temel araştırma yöntemlerine göre fetüsün rahimdeki konumunu, konumunu, konumunu ve fetüsün tipini kolaylıkla belirlemek mümkündür.

Cenin pozisyonu cenin vücudunun uzunlamasına ekseninin annenin vücudunun uzunlamasına eksenine oranıdır. Fetüsün konumu, fetüsün ve annenin vücutlarının eksenleri kesiştiğinde uzunlamasına (makat veya baş sunumu ile), enine ve eğiktir. Fetüsün eklemlenmesi, fetüsün uzuvlarının ve başın vücuduna oranıdır. Uygun bir eklemlenme, fetüsün görünüşte bir ovali andırdığı fleksiyon tipidir.

Fetal sunum. Bu, fetüsün büyük kısmının pelvis girişine olan ilişkisidir. Sunum kısmı, fetal vücudun pelvis girişinin üzerinde yer alan kısmıdır. Fetal baş, pelvis veya omuz mevcut olabilir. En yaygın ve fizyolojik olanı sefalik sunum olarak kabul edilir. Fetal baş büküldüğünde sunum oksipital olarak kabul edilecektir. Baş ekstansiyon pozisyonundayken ön veya yüz sunumu oluşur. Fetüsün pelvik kısmı küçük pelvis girişinin üzerinde yer alıyorsa sunum denir. pelvik. Makat sunumu tamamen makat olabilir (fetüsün bacakları vücut boyunca uzatılır ve kalçalar pelvis girişine bakar), karışık kama (fetüsün kalçaları ve ayakları sunulur), ayak dolu (her iki bacak da olabilir) sunuldu) ve eksik (bir bacak sunuldu). Ayak sunumları ile, genellikle göbek kordonunun sarkması şeklinde bir komplikasyon ortaya çıkar. Enine bir pozisyonda, fetal omuz küçük pelvis girişinin üzerinde bulunur. Normal bir tam süreli gebelikte, fetal vücudun birkaç bölümünün (baş ve küçük parçalar) aynı anda ortaya çıkması çok nadiren olabilir.

Cenin pozisyonu fetüsün arkasının rahmin sol veya sağ duvarına oranına denir. Fetüsün birinci (sol) ve ikinci (sağ) pozisyonları vardır.

meyve türü - sırtının uterusun ön duvarına oranı. İlk konum daha sık ön görünümle, ikincisi arka görünümle birleştirilir.

oskültasyon fetal kalpler son zamanlarda giderek artan bir şekilde CTG ile değiştirildi. Bu yöntem, kalp atış hızı ve kalp atış hızı değişkenliğini (hızlanma ve yavaşlama) daha doğru bir şekilde kaydetmeye yardımcı olur.

Vajinal muayene yapmak

Perine ve pelvisin muayenesi ve palpasyonu ile başlar. Vajinadan kanama ve amniyotik sıvının erken boşalması durumunda, ancak ultrasondan sonra vajinal muayene yapılır.

Perine muayenesi, herpetik döküntüleri, dış genital organların varisli damarlarını, siğillerin varlığını, yara izlerini tespit etmektir. Labia herpesinden şüphelenilen durumlarda, serviks ve vajinanın kapsamlı bir muayenesi gereklidir. Ayrıca muayene sırasında pelvik kemiklerin ve fetal mesanenin bütünlüğüne, serviksin açılıp düzleşmesine ve ayrıca sunum kısmının pozisyonuna dikkat edilir.

Amniyotik sıvı deşarjının teşhisi neredeyse hiç şüpheniz olmasın, ancak gerekirse aynalarda serviks ve vajinal kubbeyi inceleyin. Amniyotik sıvı kırıldığında, vajinal muayene sırasında fetüsün kalçaları veya başı veya göbek kordonunun halkaları tespit edilebilir. Bu durumda vajinanın arka forniksinde amniyotik sıvı bulunur. Posterior fornikste bulunan sıvı amniyotik sıvı içeriyorsa, kurutulmuş yaymanın mikroskobik incelemesi eğrelti otu fenomenini gösterir. Amniyotik sıvı, bir alkali reaksiyona sahip olduğu için test şeridini pozitif bir sonuçla koyu maviye boyar. Posterior fornikste kan veya idrar varsa test yalancı pozitif olabilir. Mekonyumun olası katkısı da dikkate alınır. Mekonyum, gebeliğin sonlarında artan fetal bağırsağın birincil dışkı içeriğidir. Amniyotik sıvıda mekonyum varlığı fetal hipoksi belirtisidir. Amniyotik sıvıda kan bulunması, plasental abrupsiyonun bir işareti olabilir. Erken doğum eyleminin başlaması ve koryoamniyonit şüphesi ile posterior forniksten vajinal akıntı ekimi yapılır. Amniyotik sıvının erken boşalması ile, bir köpük testi kullanarak fetüsün pulmoner sisteminin olgunluk derecesini belirlemek gerekir.

Serviks, rahim ağzı

Açılış derecesi Serviks santimetre cinsinden ölçülür: 0 (serviks kapalı) ila 10 cm (tamamen genişlemiş).

Rahim ağzını yumuşatmak olgunluğunun ve doğum için hazır olduğunun göstergelerinden biridir. Olgunlaşmamış serviksin boyutu 3 cm'dir (yumuşatma derecesi %0). Yumuşatma kademeli olarak gerçekleşir ve doğumun başlangıcında maksimum olur (%100 yumuşatma derecesi). Primipar kadınlarda, yumuşama önce ve serviksin açılmasından sonra gerçekleşir. Tekrarlayan doğumlarda serviksin yumuşaması ve açılması neredeyse aynı anda gerçekleşir.

Fetüsün ortaya çıkan kısmının palpasyonu

Fetal sunum palpasyonla belirlenir. Oksipital sunum ile fetal kafadaki sütürleri ve fontanelleri palpe edebilirsiniz, pelvik sunumla kalça ve ayakları belirleyebilirsiniz, yüz sunumu ile fetal başın ön kısmı, ancak ultrason daha doğru veriler verir. sunum.

Sunum kısmının pelvise yerleştirilme derecesi.

Gelen kısmın pozisyonunu belirlemek için kadının iskial omurgalarını birleştiren çizgi referans noktası olarak alınır. Oksipital sunum sırasında, fetal kafa bu çizgiye ulaştıysa, küçük pelvise biparietal boyutta (yerleştirme derecesi "0") girdiği anlamına gelir. Sunulan kısım iskiyal dikenlerin 1 cm üzerindeyse, yerleştirme derecesi "-1", omurgaların 2 cm altındaysa - "+2" olarak belirlenir. Sunulan kısmın yerleştirme derecesi "-3" ten fazlaysa, bu, küçük pelvis girişinin üzerindeki hareketliliği anlamına gelir. Yerleştirme derecesi "+3" ise, sunum kısmı pelvisin altında bulunur ve denemeler sırasında genital boşlukta görünür.

Cenin pozisyonu - bu, küçük pelvisin anatomik yapıları ile ilgili olarak fetüsün ortaya çıkan kısmının belirli noktalarının yeridir. Ön pozisyonda, sunum kısmı kasık eklemine, arka pozisyonda sakruma bakar. Enine (sağ veya sol) pozisyon - sunum kısmı küçük pelvisin sağ veya sol duvarına bakmaktadır. Oksipital sunumlardaki pozisyon, lambdoid ve sagital sütürlerin kesişme noktası ile belirlenebilir. Makat sunumu ile - fetüsün sakrumu boyunca, yüz sunumu ile - çenenin yeri boyunca. Oksipital sunumun ön pozisyonunda, başın arkası kasık simfizine doğru çevrilir. Oksipital sunumun sağ enine pozisyonu ile - sağ vajinal duvara.

Pelvik kemik muayenesi. Küçük pelvisin boyutu ve şekli, büyük pelvisin boyutuna göre belirlenir. Dar bir pelvis öyle özelliklere sahiptir ki, tam süreli bir fetüs içinden geçtiğinde mekanik engeller oluşur. Pelvisin dış ölçümü her zaman pelvisin şeklini ve daralma derecesini belirlemeyi mümkün kılmaz. Bazı durumlarda, pelvisin boyutları ile fetüsün başı arasındaki tutarsızlık ancak doğum sırasında belirlenebilir. Pelvisin büyüklüğü doğumun fizyolojik seyrini belirleyen üç ana faktörden biridir. Diğer önemli faktörler fetüsün büyüklüğü ve normal doğum eylemidir.

Pelvise giriş önden simfizin kasık ekleminin üst kenarı tarafından, arkada promontoryumun apeksi tarafından, yanal sınırlar iliumun kavisli çizgileri tarafından oluşturulur. Küçük pelvisin doğrudan boyutu, diyagonal konjugatın boyutuna göre belirlenir - normal olarak 12 cm veya daha fazla olan burun ve kasık simfizinin alt kenarı arasındaki mesafe.

pelvik boşluk önde kasık simfizinin arka yüzeyi, arkada sakral omurların ön yüzeyi ve yan duvarlar iskiyal kemikler tarafından oluşturulur. Pelvik boşluğun enine boyutu normalde 9 cm'den fazladır, iskiyal dikenler arasındaki bu mesafe vajinal muayene sırasında belirlenir.

Pelvisten çıkış önde, kasık kemerinin alt kenarı bölgesinde, arkada - koksiksin tepesi bölgesinde, yanlarda - iskiyal tüberküller arasında. Küçük pelvisin enine boyutu, normal boyutlarda en az 8 cm olan iskiyal tüberküller arasındaki mesafedir. Dolaylı olarak, küçük pelvisten çıkışın boyutunu, subpubik açının boyutuna ve kuyruk sokumu tepesinin çıkıntısına göre değerlendirebiliriz. Akut bir subpubik açı çoğunlukla dar bir pelvisi gösterir. Genellikle küçük pelvisin tüm boyutlarında birleşik bir azalma vardır.

3. Laboratuvar araştırması

Laboratuvarlar laboratuvar testlerinden geçer: genel bir kan ve idrar testi ve yüksek risk grubuna aitlerse frengi için serolojik test - ve HBsAg için. Anamnezde glikoz seviyelerinde değişiklik belirtileri varsa, kandaki glikoz seviyesi belirlenir. Preeklampsi şüphesi varsa trombosit sayıları, karaciğer ve böbrek fonksiyonu ve serum ürik asit seviyeleri belirlenir. Plasental abrupsiyondan şüpheleniliyorsa, bir koagulogram incelenir. Sezaryen olasılığı veya doğum sonrası dönemde kanama öyküsü veya birçok doğum varsa, bireysel uyumluluk için hızlı bir test için hamile kadının serumu saklanır. Öyküde saptanması ve eşlik eden komplikasyon veya hastalıkların incelenmesi durumunda ek laboratuvar testleri yapılır. Öykü alma veya fizik muayene sırasında eşlik eden herhangi bir hastalık veya komplikasyon tespit edilirse, ek laboratuvar testleri reçete edilir.

4. Doğumda fetüsün durumunun değerlendirilmesi

Rahim içi hipoksi ve fetal ölümün erken teşhisi amacıyla yapılır. Bunu yapmak için bir dizi inceleme yapılır: belirli aralıklarla fetal kalbin oskültasyonu, sürekli CTG (doğrudan veya dolaylı), kafa derisinden elde edilen kanın asit-baz bileşiminin belirlenmesi.

Doğumun ilk aşaması aşamasında fetal kalbin oskültasyonu her 15 dakikada bir ve emeğin ikinci aşamasında - her 5 dakikada bir (veya her denemeden sonra) gerçekleştirilir.

Sonuç ve işgücü yönetimi planının formüle edilmesi. Anamnez toplama, muayene ve laboratuvar verileri doğum yönetiminin prognozunu ve taktiklerini belirlememize olanak tanır.

Ders numarası 6. Fizyolojik doğum

Doğum, fetüsün dışarı atıldığı ve ayrıca doğal doğum kanalı yoluyla amniyotik sıvının, zarların ve plasentanın salındığı aşamalı bir fizyolojik süreçtir.

Acil doğumlar gebeliğin 37-42. haftasında kabul edilir, erken - hamileliğin 37. haftasından önce doğum. 42. gebelik haftasından sonra doğuma denir gecikmiş.

1. Doğum dönemleri

Açılış dönemi ilk dönemdir. İlk kavga ile başlar. Sık, yoğun, uzundurlar. Kasılmalar sırasında serviks düzleşir ve genişler. İlk dönem iki aşamaya ayrılır - yavaş açılış aşaması ve hızlı açılış cümlesi. İlk aşamada, serviks 4 cm'ye kadar açılır, ikincisi - 4 ila 10 cm arasında, kasılmalardan girişimlere geçiş ve amniyotik sıvının boşalması ilk periyodu tamamlar.

İkinci dönem (sürgün), fetüsün atılması ile karakterize edilir. Bu sırada serviksin açılması doludur, kasılmalar denemeye dönüşür. İkinci dönem bir çocuğun doğumuyla sona erer.

Üçüncü periyot (sıralı). Başlangıç, çocuğun doğum anıdır, son ise plasentanın ayrılması ve plasentanın doğumudur.

Doğum kriterleri, serviksin yumuşaması ve genişlemesine ve fetüsün gelen kısmının ilerlemesine dayanır. Aynı zamanda fetüsün enfeksiyon kapmaması ve doğum sırasında kadına rahatsızlık vermemesi için sık vajinal muayene yapılmamalıdır.

Doğumun ilk aşaması

Primiparda süresi yaklaşık 12 saat, tekrarlanan doğumlarla - yaklaşık 7 saat.

Kasılmaların başlamasından hemen sonra, fetal kalp atış hızını izlemek gerekir. Fetal hipoksi (başlangıç ​​veya tehdit edici), kalp hızında ani bir artış (dakikada 140'tan fazla) veya bir azalma (dakikada 120'den az) ile belirtilebilir.

Amniyotomi aşağıdaki endikasyonlara göre gerçekleştirilir:

1) polihidramnios, düz fetal mesane, marjinal plasenta previa, plasentanın erken ayrılması;

2) invaziv prosedürler için fetüse doğrudan erişim ihtiyacı;

3) doğum indüksiyonu ve rodostimülasyon.

Sadece hızlı açılma aşamasında yapılan amniyotomi doğumu uyarıcı etkiye sahiptir. Kural olarak, daha sonra veya daha önce yapılan amniyotomi, emeğin seyrini etkilemez.

komplikasyonlar amniyotomi ile zarlardan geçen damarların yırtılması şeklinde olabilirler. Bu durumda, fetüs kan kaybından ölebilir. Ayrıca, bu manipülasyonla, acil ameliyat teslimatı gerektiren göbek kordonunun prolapsusu mümkündür. Amniyotomi, ancak göbek kordonunun sarkmasını önlemek için fetal kafa küçük pelvise yerleştirildikten ve bir temas kemeri oluşturulduktan sonra gerçekleştirilir. Göbek kordonunun prolapsusu, fetal mesanenin spontan rüptürü ile mümkündür.

emeğin ikinci aşaması

Sürgün süresi, serviksin tam olarak açıklandığı andan itibaren başlar ve bir çocuğun doğumuyla sona erer. Primiparalarda ikinci periyodun süresi yaklaşık bir saat, multiparlarda ise 2 kat daha kısadır. Bu dönemde girişimler ortaya çıkar. Bazı durumlarda primiparalarda bu süre çeşitli nedenlerle 2 saat veya daha fazla uzatılabilir.

2. Vajinal doğum

Kafanın doğuşu. İtildiğinde genital yarık fetal kafa tarafından gerilir. Birincisi, kafa gömülüdür; kafa yalnızca itme sırasında genital yarıkta görünür, durduğunda kaybolur. Daha sonra kafa giderek daha fazla belirir ve girişimler arasındaki aralıklarla tekrar kaybolmaz, vulva kapanmaz, kafa patlar ve vulvar halkası gerilir. Daha sonra alnın, yüzün ve çenenin kesilmesi gelir.

Askıların doğuşu. Çoğu zaman omuzlar başın dış rotasyonunun hemen arkasında belirir ve bağımsız olarak doğarlar. Ön omuz belirir, simfiz altında sabitlenir ve arka omuz perinenin üzerinde belirir ve ardından tüm omuz kuşağı doğar. Omuzları çıkarmanın zor olduğu durumlarda, işaret parmağınızı kullanarak omzunuzu arkadan yukarı çekin, parmağınızı ön omzun koltuk altına sokun ve ardından diğer omzu serbest bırakın. Fetal boynun gerilmesiyle birlikte aşırı esneme brakiyal pleksusa veya V ve VI servikal omurlara zarar verebileceğinden dikkatli olunmalıdır. Bu patolojiye Erb'in omurga felci denir.

Sefalik sunum ile teslimat

Patlayan kafanın ilerlemesini düzenlemek. Doğum sırasında başın ıkınma sırasında uzamasını önlemek için başı sağ elin üç parmağıyla tutmak gerekir. Güçlü girişimlerde ikinci elin yardımına ihtiyacınız vardır: Fetal kafayı çok dikkatli bir şekilde bükmeniz ve hızlı patlamasını önlemeniz gerekir. Denemeler arasında, sol el fetal başın üzerinde bırakılır ve sağ el doku ödünç almak için kullanılır - fetal baş, labia minör dokusundan dikkatlice kurtarılır ve vulvar halkanın gerilmiş dokusu perineye doğru kaydırılır. .

Kafanın çıkarılması. Fetal başın doğumundan sonra doğum yapan kadının çabalarını kontrol altına alabilmesi için derin ve ritmik nefes alması önerilir.

Aynı zamanda, fetüsün parietal tüberkülleri vulvar halkanın dokusundan serbest bırakılır, sol el ile baş yavaşça bükülür ve sağ el ile fetüsün yüzünden perineal doku çıkarılır. Perine yırtılmasını önlemek için bazı durumlarda perineotomi veya epizyotomi yapılır. Göbek kordonunun fetüsün boynuna dolanması varsa, başın doğumundan hemen sonra göbek kordonu çıkarılmaya veya iki klemp arasında kesilmeye çalışılmalıdır.

Omuz kuşağının serbest bırakılması. Başın annenin kalçasına doğru sağa veya sola çevrilmesi doğumdan sonra meydana gelir. Aynı zamanda omuzlar pelvisin düz boyutunda yükselir (omuzların iç rotasyonu). İlk önce üst omuz doğar. Kasık sempatizine bastırılır ve ardından perine dokusu alt omuzdan çıkarılır.

Gövdenin doğuşu. Omuzlar serbest bırakıldıktan sonra her iki taraftaki ellerin avuçları fetüsün göğsüne yerleştirilir ve vücut yukarı doğru yönlendirilir. Alt gövdenin doğuşu gerçekleşir.

Yeni doğmuş bir bebeğin birincil tedavisi. Doğumdan hemen sonra ağız ve burundaki mukusların temizlenmesi gerekir. Bundan sonra yenidoğan, steril bir bezle kaplı bir tepsiye yerleştirilir. Bebek, doğum yapan kadınla aynı hizada yatmalı, göbek bağının gerilmesine hiçbir şekilde izin verilmemelidir.

Yenidoğanın durumunun değerlendirilmesi Apgar ölçeğine göre gerçekleştirilir ve yenidoğanın oksijenlenme ve solunum süreçlerinin yeterliliğini, doğum sırasında adaptasyonunu belirlemeyi amaçlar. Apgar ölçeği, doğum sırasındaki asfiksi derecesini belirli tek tip kriterlere göre değerlendirmek için oluşturulmuştur. Apgar skorları doğumdan 1-5 dakika sonra yapılır. Beş işarete göre 0'dan 10'a kadar olan noktalarda belirlenir: kalp hızı, solunum derinliği, kas tonusu, reflekslerin durumu ve ten rengi. Yaşamın 5. dakikasındaki Apgar skorlarının toplamı, doğum sırasında resüsitasyonun etkinliğini ve asfiksinin derinliğini gösterir.

Yeni doğmuş bir bebeğin birincil tuvaleti. Çocuğun göz kapakları steril bir pamuklu çubukla (her göz için ayrı) tedavi edilir ve Matveev-Crede yöntemi kullanılarak gonoblenore önlenir. Her bir göze %30'luk bir albucid çözeltisi damlatılır (kızlar için ayrıca bel soğukluğunu önlemek için genital açıklığa), damlatmalar doğumdan 2 saat sonra tekrarlanır.

Göbek kordonunun birincil tedavisi. Göbek halkasına 10-15 cm mesafede göbek kordonu %96 etil alkol ile işlemden geçirildikten sonra üzerine birbirinden 2 cm mesafede iki adet steril Kocher klemp yerleştirilir. Daha sonra kelepçelerin arasından kesilir ve göbek kordonunun bebek ucu kelepçeyle birlikte steril bir gazlı bezle sarılır. Çocuğun kanının ABO ve Rh ilişkisini belirlemek için ön kan numunesi alındıktan sonra göbek kordonunun anne ucuna ipek bir bağ veya klemp uygulanır.

İkincil göbek kordonu tedavisi. Steril bir beze sarılan yenidoğan, ısıtmalı alt değiştirme masasına yerleştirilir. Göbek kordonu kalıntısı %96 etil alkol ile işlenir ve göbek halkasına 1,5-2 cm mesafede kalın bir ipek ligatür ile bağlanır. Ligatür göbek kordonunun bir tarafına, ardından diğer tarafına bağlanır. Göbek kordonu, ligasyon bölgesinin 2-3 cm yukarısından steril makasla kesilir. Kesilen yüzey steril gazlı bezle lekelenir ve kanama olmadığından emin olduktan sonra ligatür doğru uygulandığında% 5-10'luk alkol iyot çözeltisi veya% 5'lik potasyum permanganat çözeltisi ile muamele edilir. Ligatür yerine Rogovin braketini kullanabilirsiniz. Zımbayı uygulamadan önce göbek kordonu ışık kaynağı altında incelenir, %96'lık alkol ile muamele edilir ve Wharton jölesi iki parmakla sıkılır ve ardından zımba uygulanır. Daha sonra göbek kordonu kalıntısı %5'lik potasyum permanganat çözeltisi ile muamele edilir. Göbek kordonu braketin 0,4 cm yukarısından kesilerek kuru bir gazlı bezle silinir.

Gelecekte göbek kordonunun bakımı açık bir şekilde gerçekleştirilir.

Anne ve çocuğun kanı arasındaki Rh ve ABO uyuşmazlığı ile göbek kordonu farklı bir şekilde tedavi edilir. Bir çocuğun doğumundan sonra, vasküler nabzın kesilmesini beklemeden göbek kordonunu sıkıştırmak acildir. Göbek kordonunun 8-10 cm uzunluğunda, daha önce bandajlanmış bir bölümünü bırakın, çünkü kan değişimi transfüzyonu ihtiyacı dışlanmaz. İkizleri doğururken, göbek kordonunun anne ucu bağlanmalıdır, çünkü monozigotik ikizlerde doğmamış fetüste kan kaybı olur.

Peynir yağı, steril vazelin yağına batırılmış steril pamuk yünü ile çıkarılır.

Yenidoğanın birincil tuvaleti tamamlandıktan sonra kilosu, vücut uzunluğu, baş ve omuz çevresi belirlenir. Steril muşambadan yapılmış bilezikler, lohusa kişinin soyadı, adı ve soyadı, doğum öyküsü sayısı, çocuğun cinsiyeti, vücut ağırlığı ve uzunluğu ve doğum tarihinin bulunduğu ellere takılır. kaydedildi. Çocuk, ılık steril iç çamaşırına sarılır ve 2 saat boyunca ısıtılmış bir alt değiştirme masasında bırakılır, ardından yenidoğan servisine transfer edilir.

epizyotomi - doğum sırasında vulvar halkanın diseksiyonu. Bu, obstetrik pratikte en sık kullanılan cerrahi yöntemdir. Diseksiyondan sonra perine, bir yırtılmadan daha hızlı iyileşir, çünkü diseksiyondan sonra kenarlar daha düzdür ve dokular daha az yaralanır. Medyan (ev içi uygulamada - perineotomi) ve medyan-lateral epizyotomi, yani. orta hat boyunca veya lateral olarak perine diseksiyonu. Epizyotomi, perine rüptürü tehdidi, makat prezentasyondaki fetüs için nazik doğum ihtiyacı, iri fetüs, erken doğum, obstetrik patolojide doğumu hızlandırmak için, akut fetal hipoksi ve cerrahi vajinal doğum olduğunda yapılır. Operasyon yüzeyel, pudendal veya spinal anestezi altında genital slitten başın 3-4 cm çapında bir bölümü gösterildiği anda yapılır.Perineal dokular fetal başın üzerine kaldırılır ve bir sonraki denemede yapılır. anüse doğru diseke edilir. Düşük perine ile epizyotomi yapılması tavsiye edilir.

Ön oksiput sunumunda emeğin biyomekaniği. Doğum sırasında yedi temel fetal hareket

Doğumun biyomekanizması, pelvisin çeşitli düzlemlerinden geçerken fetal başın pozisyonunu uyarlama sürecinden oluşur. Bu süreç, bir çocuğun doğumu için gereklidir ve birbirini izleyen yedi hareketi içerir. Yerli kadın doğum uzmanları, oksipital sunumun ön görünümünde doğum mekanizmasının dört anını ayırt eder. Bu anlar doğum sırasında fetüsün 3., 4., 5. ve 6. hareketlerine karşılık gelir (Amerikan sınıflandırmasına göre).

kafa ekleme - bu, başın küçük pelvise giriş düzleminin kesişme noktasındaki yeridir. Başın normal yerleştirilmesine eksenel veya senklitik denir. Küçük pelvise giriş düzlemine göre dikey eksenin dik bir konumunda gerçekleştirilir. Sagital sütür, promontory ve pubik simfizden yaklaşık olarak aynı uzaklıkta bulunur. Mesafeden herhangi bir sapma için, ekleme asenkron olarak kabul edilecektir.

tanıtım. Çocuğun doğumunun ilk şartı fetüsün doğum kanalından geçmesidir. Doğumun başlangıcında fetal başın yerleştirilmesi zaten gerçekleşmişse (primigravidas'ta), doğumun ikinci aşamasının başlangıcından önce ilerleme gözlemlenebilir. Tekrarlanan doğumlarda ilerleme genellikle yerleştirmeye eşlik eder.

baş fleksiyonu normal olarak inen fetüsün başı serviks, pelvik duvar ve pelvik tabandan dirençle karşılaştığında oluşur. Bu, doğum biyomekanizmasının ilk anı olarak kabul edilir (yerli sınıflandırmaya göre). Çene göğse yaklaşır.

Eğildiğinde, fetal kafa en küçük boyutunu sunar. Küçük eğik boyuta eşittir ve 9,5 cm'dir.

Başın iç dönüşü ile sunum kısmı indirilir. Baş iskiyal dikenlerin seviyesine ulaştığında dönüş tamamlanır. Hareket, oksiputun öne doğru simfizise doğru kademeli olarak dönmesinden oluşur. Bu, emek mekanizmasının ikinci anı olarak kabul edilir (yerel sınıflandırmaya göre).

Başın uzatılması suboksipital fossa bölgesi (fiksasyon noktası) kasık kemerine yaklaştığında başlar. Başın arkası, etrafında başın büküldüğü kasık simfizinin (destek noktası) alt kenarı ile doğrudan temas halindedir. Yerli sınıflandırmaya göre, bu, doğumun biyomekanizmasının üçüncü anıdır.

Bükülmezken, parietal bölge, alın, yüz ve çene sırayla genital sistemden doğar.

Kronun genital yarık yönünde açılması, pelvik taban kaslarının direnci ile birlikte kasılmaların ve karın kaslarının dışarı atma kuvvetleri tarafından gerçekleştirilir.

Başın dış rotasyonu ve vücudun iç rotasyonu.

Doğan kafa orijinal konumuna geri döner. Başın arkası tekrar önce eğik bir pozisyon alır, ardından enine bir pozisyona geçer (sol veya sağ). Bu hareketle, fetal vücut döner ve omuzlar, doğum mekanizmasının dördüncü aşaması olan (yerli sınıflandırmaya göre) pelvik çıkışın ön-arka boyutuna kurulur.

Ceninin atılması. Ön omzun simfiz altında doğuşu, başın dış rotasyonundan sonra başlar, perine kısa süre sonra arka omuzu gerer. Omuzların ortaya çıkmasından sonra bebek hızla doğar.

Ders No. 7

Doğum sırasında ağrı ve stres yaşamamak, doğumun aksamasını önlemek ve kadın için rahat koşullar yaratmak için doğum sırasında ağrı kesici kullanılır.

Doğum için ağrı kesici fetüs için etkili ve mutlaka güvenli olması gereken bir süreçtir. Doğumdan önce doğum için psikoprofilaktik hazırlık yapılır, doğum sırasında narkotik analjezikler verilir ve bölgesel anestezi yapılır. Doğum sırasında anestezi yöntemlerinin seçimi, doğum yapan kadının ruhunun bireysel özellikleri, fetüsün durumu, obstetrik ve ekstragenital patolojinin varlığı, anestezist ile birlikte kadın doğum uzmanı-jinekolog tarafından belirlenir. doğum eyleminin süresi, uterusun kasılma aktivitesinin doğası. Doğum anestezisi yöntemini seçmenin temel ilkeleri, analjezinin hızlı başlamasını ve doğum eylemi, kadının ve fetüsün vazomotor ve solunum merkezlerinin inhibisyonunun olmamasını ve alerjik reaksiyon geliştirme olasılığını sağlamaktır.

1. Psikoprofilaktik hazırlık

Olumsuz duyguları, doğum korkusunu ve ağrıyı ortadan kaldırmayı amaçlar ve ayrıca doğum sırasında kullanılan analjezik sayısını azaltır. Psikoprofilaktik eğitimin temel amacı, bir kadına doğumdan korkmamayı, doğum sırasında doktorun talimatlarına uymayı ve dikkatini ağrıdan başka bir şeye çevirmeyi, doğum sırasında ve doğum sırasında farklı nefes alma yollarını öğretmektir. cenin başı. Bu hazırlık doğum transferini kolaylaştırır. Bu, doğum sancılarını gidermenin en güvenli yöntemidir.

2. Tıbbi ağrı kesici

Uyarılmayı gidermek, bulantı ve kusmayı azaltmak için ilaç anestezisinin bileşenleri olarak sakinleştiriciler ve sakinleştiriciler kullanılır. Doğum eyleminin aktif aşamasında serviks 4 cm'den fazla açılırken ve ağrılı kasılmaların ortaya çıkması durumunda, sakinleştiricilerin narkotik analjeziklerle birlikte reçete edilmesi önerilir.

Doğum dönemine bağlı olarak, çeşitli analjezikler reçete edilir. Rahim ağzının yavaş açılması sırasında kısa etkili barbitüratlar ve sakinleştiriciler (sekobarbital, hidroksizin, pentobarbital) kullanımı etkilidir. Doğum sürecini etkilemeden hazırlık kasılmaları sırasında ağrıyı azaltırlar. Ancak şu anda, fetüs üzerinde depresan bir etkiye sahip oldukları için barbitüratlar daha az kullanılmaktadır. Hidroksidinin plasentayı hızla geçmesine rağmen, fetal merkezi sinir sistemi ve yenidoğanın Apgar skoru üzerinde iç karartıcı bir etkisi yoktur. Antispazmodiklerle kombinasyon halinde narkotik analjezikler sadece hızlı servikal dilatasyon aşamasında kullanılır (priparöz olarak serviksi 3-4 cm genişlettikten sonra ve multiparlarda - 5 cm). Fetüsün atılmasından 2-3 saat önce, narkotik depresyonundan kaçınmak için narkotik analjeziklerin verilmesini durdurmak gerekir.

Narkotik analjeziklergenellikle intravenöz ve subkutan olarak uygulanır. En sık kullanılan nalbuphine, pethidine, buttorphanol. İntravenöz olarak uygulandıklarında, bu ilaçlar intramüsküler veya subkutan olarak uygulandıklarından daha hızlı ve daha kısa etki süresine sahiptir. Sakinleştiricilerin eşzamanlı kullanımı, narkotik analjezik dozunu büyük ölçüde azaltmayı mümkün kılar. Nalbuphine deri altından 5-10 mg'lık bir dozda veya 2-3 saatte bir intravenöz olarak reçete edilir.Petidin, her 50-100 saatte bir 3-4 mg'lık bir dozda intramüsküler olarak reçete edilir.Butorfanol, her 2 saatte bir intramüsküler olarak 3 mg'lık bir dozda reçete edilir. -4 saat Analjezik etkiye ek olarak, bu ilacın belirgin bir yatıştırıcı etkisi vardır. Ancak narkotik analjezikler parenteral olarak uygulandığında fetal merkezi sinir sistemi depresyonuna (hızlanma ve kalp hızı değişkenliği) neden olabilir. Analjeziklerin bir yan etkisi, hem fetüste hem de annede solunum depresyonudur, bu nedenle, uygulandıklarında, bir opiat reseptör blokeri olan nalokson hazır olmalıdır (yetişkinlere 0,4 mg, yenidoğanlara - 0,1 mg / kg intravenöz veya kas içinden).

bölgesel anestezi. Bölgesel anestezinin birkaç yöntemi vardır: epidural (lomber ve sakral), spinal, paraservikal ve pudendal. Bölgesel anestezi, doğum sırasında ağrıyı hafifletmenin en iyi yöntemi olarak kabul edilir. Doğum sırasında ağrının kaynakları vücut ve rahim ağzının yanı sıra perinedir.

Epidural anestezi. Endikasyonlar arasında ağrılı kasılmalar, diğer ağrı giderme yöntemlerinin etkisinin olmaması, doğumun koordinasyonsuzluğu, doğum sırasında arteriyel hipertansiyon, gestozlu doğum ve fetoplasental yetmezlik yer alır.

Kontrendikasyonlar lomber bölge dermatiti, hemostaz bozuklukları, nörolojik bozukluklar, hipovolemi, sepsis, hamilelik sırasında ve doğumdan kısa bir süre önce kanama, kafa içi basıncının artmasıyla birlikte hacimsel kafa içi süreçleri, lokal anesteziklere karşı toleranssızlığı içerir.

Komplikasyonlar arteriyel hipotansiyon, solunum durması, alerjik reaksiyonlar, nörolojik bozukluklar olabilir.

Epidural anestezi ile doğumun seyri bozulmaz. Kateterin epidural boşluğa yerleştirilmesinden hemen sonra kasılmaların sıklığı ve gücü düşebilir, ancak anestezi başladıktan sonra serviksin açılması genellikle hızlanır. Basınçta azalma ve plasenta kan akımında azalma olmadığında epidural anestezi kullanılması fetüse zarar vermez. Bu nedenle, kan basıncında hafif bir düşüşün bile tehlikeli olduğu ciddi kusurlar (aort darlığı ve pulmoner kapak darlığı) dışında, preeklampsi ve kalp hastalığı olan hamile kadınlarda operatif doğum için en çok tercih edilir. Anestezi, yalnızca serviksin tam olarak ortaya çıkması ve fetüsün ortaya çıkan kısmının yeterince düşük pozisyonu ile kullanılır (doğal doğum kanalından doğum denemeden tamamlanabildiğinde).

manipülasyon tekniği. Kan basıncının düşmesini önlemek için takılan kateterden 300-500 ml sıvı verilir. L4 - L5 veya L5 - S1 omurları arasındaki subaraknoid boşluğa küçük çaplı bir iğne yerleştirilir. Anestezi ancak BOS iğne kanülünden akmaya başladıktan sonra uygulanır. İlacın uygulanmasından 1-1,5 dakika sonra doğum yapan kadının, anestezinin subaraknoid boşluğa yayılmasını sağlayacak şekilde dikey pozisyona getirilmesi gerekir. Daha sonra doğum yapan kadın jinekolojik pozisyona alınır. Doğum genellikle obstetrik forseps uygulanarak tamamlanır.

paraservikal anestezi doğum yapan kadın için güvenlidir, uygulaması kolay ve etkilidir. Bununla birlikte, paraservikal anesteziye fetal bradikardi eşlik edebilir, ikincisi lokal anesteziğin toksik etkisi ve ayrıca uterus damarlarının daralması veya uterusun kasılma aktivitesinde bir artış nedeniyle gelişebilir. Hemen hemen tüm lokal anestezikler, en yaygın olanı bupivakain olan fetal bradikardiye neden olur. Bu tip anestezi çok dikkatli kullanılır.

manipülasyon tekniği. Paraservikal anestezi, diğer doğum anestezisi yöntemlerinin fetusu olumsuz etkilediği veya başka nedenlerle kontrendike olduğu durumlarda endikedir. Yöntem, rahim ağzının her iki tarafına lokal anestezik enjekte edilerek uterovajinal pleksusun bloke edilmesine dayanmaktadır.

Pudendal anestezi. Bu tip anestezi pudental sinirin bloke edilmesini sağlar ve anne ve fetüsün hemodinamisi ve solunum sistemi üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur. Doğumun ikinci evresinde çıkış forsepsi ve epizyotomi uygulanırken ağrının giderilmesi amacıyla kullanılır.

manipülasyon tekniği. Bir lomber ponksiyon iğnesi kullanılarak, lokal bir anestezik (mepivakain, lidokain veya kloroprokain), iskiyal dikenlere yapışma yerinin medialinde ve altında her iki sakrospinöz ligaman yoluyla enjekte edilir.

Ders numarası 8. Emeğin ikinci aşamasının yönetimi

Eğitim doğumun benimsenmesi, fetal başın primiparalara ve multiparlara yerleştirildiği andan itibaren - serviksin tam olarak açıklandığı andan itibaren başlar. Doğum yapan kadın, yenidoğanın birincil tuvaleti için ekipman, alet, steril malzeme ve çarşafların hazır olması gereken doğum odasına transfer edilir.

Kadının doğum eylemindeki konumu. Aort ve alt vena kavanın uterus tarafından sıkışmasını önlemek için hamile kadın, sol tarafa hafif bir eğimle jinekolojik pozisyona yerleştirilir. Bu perineye iyi erişim sağlar. Doğum sırasında en rahat pozisyon yarı oturma pozisyonudur (fetüsün durumunu etkilemez ve obstetrik forseps kullanma ihtiyacını azaltır). Yarı oturarak doğum gerçekleştirmek için masaya bacak tutucular takılır.

Perine iyot ile tedavi edilir. Bir anestezi yöntemi seçin. İddia edilen epizyotomi ile perine infiltrasyon anestezisi veya pudendal anestezi ile anestezi yapılır.

Ön oksipital sunum için obstetrik fayda

Kafanın çıkarılması. Obstetrik yardım, başın en küçük çapı olan küçük eğik boyutuyla vulvar halkadan geçişinde büyük rol oynar. Obstetrik yardım, başın erken uzamasını önlemeyi ve perine üzerine baskı yaparak ve onu arkaya ve aşağı doğru iterek fetal yüzü ve çeneyi dikkatlice çıkarmayı amaçlamaktadır; bu, perinedeki gerilimi azaltır ve yırtılma riskini azaltır. Başın doğumundan sonra, bir kateter kullanılarak emme yoluyla fetal nazofarenks ve orofarenksten mukus çıkarılır. Göbek kordonu boyna dolanmışsa göbek kordonunu başın arkasına veya gövdeye doğru hareket ettirmeye çalışırlar. Manipülasyon başarısız olursa göbek kordonuna iki klemp uygulanır ve doğum devam eder.

Askının çıkarılması. Ön omuzu doğurmak için fetal baş hafifçe aşağıya doğru eğilir; ön omuz kasık kemerinin altından çıktığında baş yukarı kaldırılır ve arka omuz dikkatlice dışarı çıkarılır. Omuzları keserken yumuşak dokuda önemli bir gerilme meydana gelir ve perine yırtılabilir, bu nedenle bu sürece özellikle dikkat edilmelidir.

Son sahne. Doğumdan sonra bebeğin omuzları kaldırılarak mide üzerine döndürülerek nazofarenks mukustan arındırılır, mukus çıkarıldıktan sonra göbek kordonuna iki klemp konularak göbek kordonunun geri kalan kısmı 2-3 cm olacak şekilde çaprazlanır. Göbek halkası, göbek fıtığı ve göbek kordonu fıtığını dışlamak için incelenir. İlk temasın kurulması için bebek kısa süreliğine annenin karnına yatırılır ve ardından kuvöze yerleştirilir.

Ders numarası 9. Emeğin üçüncü aşamasının yönetimi

Doğum sonrası dönem (doğumun üçüncü dönemi) fetüsün doğduğu andan itibaren başlar ve plasentanın doğumuyla sona erer. Doğum sonrası plasentayı, amniyotik zarları ve göbek kordonunu içerir. Genellikle plasenta, fetüsün doğumundan 5-20 dakika sonra kendi kendine ayrılır. Plasenta ayrılmadan plasentayı izole etmeye çalışamazsınız. Ardışık dönem, plasentanın uterus duvarlarından kademeli olarak ayrılmasına yol açan ardışık kasılmaların ortaya çıkması ile karakterize edilir. Plasentanın uterus duvarlarından ayrılması iki şekilde olabilir - merkezden (plasentanın merkezi ayrılması) ve plasentanın çevresel kısımlarından (plasentanın marjinal ayrılması). Plasentanın merkezi olarak ayrılması ile uteroplasental damarlardan dökülen kan, plasenta ile uterus duvarı arasında birikerek retroplasental hematom oluşturur. Retroplasental hematom oluşumu, güç ve sıklığı artan müteakip kasılmalarla birlikte, plasenta ve zarların uterus duvarlarından ayrılmasına ve plasentanın doğumuna katkıda bulunur. Plasentanın marjinal ayrılması, periferik alanlarıyla başlar, bunun sonucunda uteroplasental damarlardan dökülen kan bir hematom oluşturmaz, ancak hemen uterusun duvarı ile amniyotik zarlar arasında dışarı akar. Plasenta ve zarlar rahmin duvarlarından tamamen ayrılıp plasenta alt uterin segmente ve uterin vajinaya indiğinde, doğum yapan kadın girişimlerde bulunur ve bunun sonucunda plasenta 2-3 dakika içinde doğar. dakika. Plasenta merkezden ayrıldığında, plasenta meyve yüzeyi dışa dönük olarak doğar, periferden ayrıldığında plasentanın anne yüzeyi dışarıda yer alacaktır. Bazı durumlarda plasenta rahim duvarından ayrılabilir ancak doğum kanalından ayrılamaz. Ayrılan plasenta uterusta kalmaya devam eder ve böylece kasılmasını önler. Ayrılan plasenta harici teknikler kullanılarak çıkarılmalıdır, ancak önce plasentanın ayrılıp ayrılmadığı belirlenmelidir.

Doğum sonrası dönemi yönetme taktikleri. Temel prensip: “Rahimden elinizi çekin!”

Plasenta ayrılmasının belirtileri. Temaslı işaretleri kontrol etmeden önce temassız işaretleri kontrol etmeniz gerekir:

1) göbek kordonu uzar (Alfeld'in pozitif işareti);

2) göbek kordonu derin bir nefesle geri çekilir (Dovzhenko'nun işareti);

3) rahmin altı yuvarlak bir şekil alır, dokunulduğunda daha yoğun hale gelir ve göbeğin üstünde ve sağında yükselir (Schroeder'in işareti);

4) genital sistemden kanlı akıntı belirir;

5) göbek kordonunun dış kısmı uzar;

6) avuç içi kenarı ile karın duvarına pubisin biraz yukarısına basıldığında, göbek kordonu vajinaya geri çekilmez, aksine tam tersine daha da dışarı çıkar.

Plasentanın ayrılmasından sonra, göbek kordonu çekilirken uterusun fundusuna hafif bir masaj yapılır. Brandt-Andrews tekniğinin kullanılması tavsiye edilir: mesaneyi kateterden boşalttıktan sonra, bir elinizle göbek kordonunu çekin ve diğeriyle uterusun ön duvarını ters yönde hareket ettirin (uterusun dışa dönmesini önlemek için).

Doğum sonrası dönemde kanama, plasentanın ayrılması ve plasentanın boşaltılmasının ihlali sonucu ortaya çıkabilir.

Plasentanın ayrılma sürecinin ihlali. Yoğun bağlanma ve plasentanın gerçek akreası ile emek aktivitesinin zayıflığı ile ilişkili olabilir.

Koryonik villus desiduanın kompakt tabakasının ötesine uzanmıyorsa plasentanın tutunması yoğun olarak kabul edilir. Uzunluğa bağlı olarak tam veya eksik olabilir.

Gerçek bir artışla, villuslar rahim kas zarına seröz zara kadar nüfuz eder ve bazen rahim yırtılmasına neden olur. 1 doğumda 10 vaka vardır. Uzunluğa bağlı olarak tam ve eksik olur.

Tam gerçek artış ve tam sıkı bağlanma ile, tüm plasental bölge kas duvarına bitişik veya büyüdüğü için kanama gözlenmez.

Plasentanın gerçek bir kısmi artışı ile bir kısmı ayrılabilir ve daha sonra doğum sonrası dönemde kanama meydana gelir.

Plasentanın bir kısmı tutulduğunda, doğum sonrası dönemde plasentanın bir kısmı ayrılıp salgılandığında, ancak uterus kasılmasını engelleyen birkaç lobül veya zarın bir parçası kaldığında kanama gelişebilir.

Plasentanın boşalmasının ihlali iç farenksin spazmı, uterusun hipotonisitesi ile oluşur. Spazm, sonraki dönemde kontraktil ajanların irrasyonel kullanımının sonucu olabilir.

Doğum sonrası dönemde kanama olursa, doğum uzmanının ilk görevi plasentanın ayrılma belirtileri olup olmadığını belirlemektir.

Plasentadan ayrılma belirtileri varsa, plasentanın derhal dış yöntemlerle izole edilmesi, kan kaybının değerlendirilmesi, uterotoniklerin verilmesi veya uygulanmasına devam edilmesi, mideye buz ve ağırlık konulması, doğumdaki kadının durumunu ve doğumdaki kadının durumunu netleştirmek gerekir. kan kaybı miktarı; plasentayı ve dokularının bütünlüğünü inceleyin.

Kan kaybı normal sınırlar içinde kalırsa, doğumdaki kadının durumunu izlemek ve 30-40 dakika daha uterotonik uygulamak gerekir.

Kan kaybı patolojik ise, o zaman gereklidir:

1) kadının durumunu netleştirmek;

2) kan kaybını telafi etmek için:

a) 400-500 ml kan kaybı durumunda jelatinol, salin, oksitosin damardan enjekte edilir;

b) 500 ml'den fazla kan kaybı ile hemodinamik bozukluklar meydana gelir, kan transfüzyonu gerekir.

Plasentanın ayrılma belirtisi yoksa, gereklidir:

1) doğum yapan kadının genel durumunu ve kan kaybı miktarını değerlendirmek;

2) intravenöz anestezi verin ve daha önce uterusa harici bir masaj yapmış olan uterotoniklerin girişine başlayın veya devam edin;

3) plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın çıkarılması işlemine devam edin.

Plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın ayrılması anesteziden sonraki 30 dakika içinde plasentanın ayrılma belirtilerinin yokluğunda gerçekleştirilir. Bu müdahaleden sonra bulaşıcı nitelikteki komplikasyonlar oldukça nadirdir.

operasyon tekniği. Bir elleriyle rahim gövdesini tutarak, diğer eldivenli elleriyle rahim boşluğuna nüfuz ederler ve plasentayı dikkatlice duvarlarından ayırırlar, ardından plasentayı çıkarırlar ve kanamayı azaltmak için karın ön duvarından rahim fundusuna masaj yaparlar.

Plasentanın muayenesi. Plasenta tüm lobüllerin varlığı açısından incelenir ve zarlar incelenir. Kırık damarlar mevcutsa rahim boşluğunda ilave lobüller kalabilir. Bir göbek arterinin eksik olduğu durumlarda göbek kordonu incelenir; başka anomaliler de mümkündür. Patolojik değişiklik olması durumunda plasenta histolojik incelemeye gönderilir.

Diğer taktikler operasyonun sonucuna bağlıdır.

Ameliyat sırasında kanama durduğunda, normal doğumda olduğu gibi kan kaybı miktarını değerlendirmek ve yenilemeye başlamak gerekir.

Birikme, plasentanın tutunması ve diğer nedenlerle kanamanın devam ettiği durumlarda bu kanama erken doğum sonrası döneme geçer.

Plasentanın manuel olarak ayrılmasından önce, herhangi bir nedenle tanı koymak imkansızdır - plasentanın yoğun bağlanması veya gerçek akreası. Kesin tanı ancak ameliyatla konulabilir.

Plasentanın yoğun tutunduğu durumlarda desiduayı alttaki kas dokusundan elle ayırmak mümkündür, gerçek bir artışla bu mümkün değildir. Ağır kanamayı önlemek için çok dikkatli olmalısınız.

Gerçek bir artışla, plasentanın konumuna, obstetrik öyküye bağlı olarak amputasyon, ekstirpasyon ile uterusun çıkarılması gerekli hale gelir. Kanamayı durdurmanın tek yolu ameliyattır.

Hipotonik kanamanın önlenmesi. Doğum sonrası dönemde kanamanın nedenleri hipotansiyon ve uterus atonisi olabilir. Hipotansiyonu ve atoniyi önlemek için uterusa hafif masaj yapılır ve oksitosin uygulanır; oksitosin ya ön omuzun doğumunda (kas içi olarak 10 ünite) ya da daha iyisi plasentanın doğumundan sonra (20 ünite) uygulanır. 1000 ml %5'lik glikoz çözeltisi içinde intravenöz olarak, dakikada 100 damla hızında). İntravenöz olarak uygulandığında oksitosin ciddi arteriyel hipotansiyona neden olabilir. Oksitosinin etkisizliği durumunda, metilergometrin intramüsküler olarak 0,2 mg uygulanır. Metilergometrin, arteriyel hipertansiyonun yanı sıra arteriyel hipotansiyonda da kontrendikedir (hipovolemik şok sırasında periferik damarların daralmasına ciddi komplikasyonlar eşlik edebilir). Kanama devam ederse, karboprost prometamin reçete edilir - kas içinden 0,25 mg.

Doğum kanalının yumuşak dokularının bütünlüğünün restorasyonu

Yumuşak doku yırtılmaları. Yumuşak doku yırtılmalarını teşhis etmek için vajinanın yan duvarları ve tonozlarının yanı sıra iç dudaklar ve üretranın dış açıklığı incelenir. Bir elin avuç içi vajinaya sokularak rahim ağzı ve ön dudak incelenir, daha sonra yukarı çekilerek rahim ağzının geri kalanı incelenir. Yumuşak doku yırtıkları sürekli veya kesintili dikişlerle dikilerek onarılır.

Perine veya epizyotomi sonrası perineye 2/0 veya 3/0 emilebilir sütür materyali uygulanır. Perine kaslarına kesik dikişler konur. Vajinal mukoza sürekli bir dikişle dikilir, boşluğun tepesini yakalar, ardından intradermal kozmetik sütür uygulanır.

Üçüncü derece perine yırtılması olan anüsün dış sfinkteri yırtıldığında, kesintili dikişler uygulanır. Rektumun ön duvarının yırtılmasına (perine'nin dördüncü derece yırtılması) çift sıralı bir bağırsak sütür uygulanmalıdır, ardından perine dikilir.

Cerrahi doğum. Spontan vajinal doğumun mümkün olmadığı durumlarda sezaryen, forseps veya vakum ekstraksiyonu ile cerrahi doğum yapılabilir.

Ders No. 10. Fetüsün makat sunumuyla doğum

Makat prezentasyonu multipar kadınlarda ve prematüre doğumlarda daha sık görülür ve tüm doğumların %3,5'ini oluşturur. Var:

1) kalçalar pelvisin girişine baktığında ve bacaklar kalça eklemlerinde büküldüğünde, diz eklemlerinde uzatıldığında ve vücut boyunca uzatıldığında saf makat sunumu;

2) her iki (veya bir) bacağın sunulduğu, kalça ve diz eklemlerinde büküldüğü, birbirinin üzerinden geçtiği ve ayak bileği eklemlerinde uzatıldığı karışık makat sunumu;

3) fetüsün bacakları pelvisin girişine bakıyorsa bacak sunumu ve her iki bacak da gösteriliyorsa tam bir bacak sunumu var ve bir bacak sunuluyorsa eksik.

Makat gelişinin tanınması, başı kalçadan ayırt etmek için palpe etme yeteneğine dayanmaktadır. Kalçalar daha az yoğun, daha az yuvarlak, daha az hacimli ve şişkin değil. Rahim fundusunda yoğun, yuvarlak, hareketli bir baş tespit edilirse makat geliş tanısı koymak daha kolaydır. Makat prezentasyonu, uterus fundusunun yüksek (ksifoid çıkıntının üstünde) konumu, fetal kalp seslerinin en net şekilde duyulabileceği yerin yüksek (göbek seviyesinde veya üstü) konumu ile karakterize edilir. Doğum sırasında özellikle amniyotik sıvının yırtılması sonrasında vajinal muayene sırasında fetüsün sakrumu, kuyruk sokumu ve bacakları belirlenerek gelen kısım aydınlatılır. Konumu ve türü sakrumun konumuna göre belirlenir. Fetal kalçalar, pelvis girişinin eğik boyutlarından birinde enine (linea intertrochanterika) yerleştirilmiştir. Suyun yırtılmasından sonra ve doğumun varlığında fetüs, annenin doğum kanalı boyunca hareket etmeye başlar. Makat sunumu sırasında doğumun biyomekanizmasında altı nokta ayırt edilir.

İlk an. Bu durumda kalçalar, pelvik boşluğun geniş kısmından dar kısmına doğru hareket ederken iç rotasyon yapar. Pelvisin çıkışında kalçaların çapı düz bir boyuta ayarlanır ve kalçanın ön kısmı kasık kemerinin altına oturur. Pelvisin uzunlamasına eksenine uygun olarak fetal gövdenin bir miktar yanal fleksiyonu gözlenir.

ikinci an fetüsün lomber bölgesinin lateral fleksiyonundan oluşur. Kasılmaların etkisi altında, fetüs ileri bir hareket yapar. Bu durumda, fetal omurganın lateral fleksiyonu meydana gelir. Genital boşluktan önce arka kalça, ardından ön kalça gösterilir. Bu anda, fetüsün omuzları, kalça çapıyla aynı eğik boyutta pelvis girişine girer.

Üçüncü nokta. Omuzların iç rotasyonu ve buna bağlı olarak vücudun dış rotasyonu, pelvisin çıkışında sona erer ve omuzların düz bir boyutta yerleştirilmesiyle karakterize edilir. Ön omuz kasık kemerinin altına oturur ve arka omuz kuyruk kemiğinde bulunur.

dördüncü an - bu, fetüsün servikotorasik omurgasının lateral fleksiyonudur. Omuz kuşağının ve kulpların doğumuyla sona erer.

Beşinci an - başın iç rotasyonu. Baş, fetüsün pozisyonuna ve tipine bağlı olarak küçük eğik boyutuyla (9,5 cm) pelvis girişinin eğik boyutlarından birine girer, ancak bu eğik boyut her zaman omuzların bulunduğu yerin tersidir. fetüs girer. Translasyonel hareket sırasında baş, küçük pelvisin dar kısmına geniş olandan girerken translasyon hareketi ve iç rotasyon yapar. Sagital sütür pelvik çıkışın direkt boyutuna yerleştirilir. Suboksipital fossa alanı kasık kemerinin altına sığar.

Altıncı nokta. Başın bükülmesi, başın yavaş yavaş doğum kanalından çıkmasını içerir (önce ağız doğar, sonra fetüsün burnu, alnı ve tepesi doğar). Makat gelişinde baş, oksipital sunumun ön görünümünde olduğu gibi küçük bir eğik boyutta patlar.

Makat sunumda doğum yapmak

Makat prezentasyonu ile doğum, fizyolojik ve patolojik arasındaki sınırdadır. Makat prezentasyonu olan tüm hamile kadınlar beklenen doğum tarihinden 2 hafta önce hastaneye yatırılır. İlk dönemde kadın gözlemlenir. Kalçanın patlaması anından itibaren atılma döneminde fetal hipoksi tehlikesi vardır. Kalçanın patlamasından sonra Tsovyanov veya klasik yönteme göre obstetrik (manuel) bakım sağlanır. Tsovyanov'a göre saf makat sunumu ile manuel yardım, ellerle tutulan kalçaların patlamasından sonra, başparmaklar fetüsün kalçalarına yerleştirilecek ve mideye bastırıldıktan sonra sağlanmaya başlanır. her iki elin dört parmağı sakrumun yüzeyinde bulunur. Vücudun doğumu sırasında fetüsün bacaklarının sürekli olarak karın duvarına doğru bastırılması gerekir (kolların geriye gitmesini önlemek için). Kadın doğum uzmanı ellerini doğum yapan kadının genital açıklığına doğru uzatarak bacakların dışarı düşmesini ve fetüsün kollarının başın arkasına doğru fırlamasını engeller. Sonraki girişimler, fetüsün göbek halkasına ve ardından kürek kemiklerinin alt köşelerine kadar doğmasına katkıda bulunur. Pelvik çıkışta eğik boyutlardan birini geçen fetüsün çapı düz boyuta ayarlanır. Doktor kalçayı tutarak hafifçe kendine doğru yönlendirir, böylece ön kol kasık kemerinin altından komplikasyonsuz olarak doğabilir. Fetüsün yukarı kaldırılmasıyla arka tutamak sakral boşluktan serbest bırakılır. Fetüsün kendinize ve yukarıya doğru daha fazla yönlendirilmesiyle baş serbest bırakılır. Karışık makat sunumu için manuel yardım yöntemi, fetüsün doğum anından kürek kemiklerinin alt köşelerine kadar kullanılmaya başlanır, ardından kollar ve baş klasik manuel yardım kurallarına göre serbest bırakılır. Bacak sunumlarında manuel yardım yöntemi, bacaklar uzun süre bükülü tutularak, rahim ağzı tam açılmadan fetal bacakların erken doğumunu önlemektir. Bu durumda yapay olarak karışık bir makat sunumu oluşturulur. Kalçanın doğum kanalının iyi hazırlığı nedeniyle fetüs genellikle zorluk çekmeden doğar.

Ders numarası 11. Fetal başın ekstansör sunumu ile doğum

Fetal başın aşağıdaki ekstansör sunumları vardır: ön baş, ön ve yüz (sırasıyla fetüsün parietal bölgesi, alnı veya yüzü küçük pelvisin girişine bakar). Bu sunumlar nadirdir. Ekstansör sunumların ana nedenleri, azalmış uterus tonusu, koordine olmayan kasılmaları, az gelişmiş abdominaller, dar pelvis, pelvik tabanın azalmış kas tonusu, çok küçük veya tersine büyük fetal boyutlar ve uterusun lateral yer değiştirmesidir. Fetal başın ekstansör sunumu ile doğum (anterosefalik, ön ve yüz) patolojiktir.

Fetüsün ön sunumu (birinci derece uzama). Bu durumda, büyük fontanel bir tel noktasıdır, düz boyutlu kafa küçük pelvisin düzlemini geçer. Doğrudan boyut, glabelladan başın arkasının (12 cm) dış çıkıntısına kadar olan mesafedir.

önden sunum tel noktasının alın olması ile karakterize edilir. Baş, pelvisin tüm düzlemlerini büyük bir eğik boyutta geçer. Bu en büyük boyuttur (çeneden dış oksipital çıkıntıya kadar), 13-13,5 cm'dir.

Fetüsün yüz sunumu genişlemenin üçüncü derecesidir. Bu tür bir sunumda tel noktası çenedir. Baş doğum kanalını dikey bir boyutta geçer (hyoid kemikten 9,5-10 cm olan büyük fontanelin ortasına kadar).

ekstansör sunumu doğum mekanizmalarının beş ana aşamasını içerir.

İlk an, derecesi sunum varyantı tarafından belirlenen başın uzatılmasıdır.

İkinci nokta, başın arkadan görünümün oluşumu ile iç dönüşüdür (başın arkası sakral boşlukta bulunur).

Üçüncü an, kasık simfizinin alt kenarında bir sabitleme noktasının oluşumundan sonra fetal başın bükülmesidir. Ön sunum ile alın, ön görünüm ile üst çenenin bölgesi, yüz görünümü ile hyoid kemiğidir. Yüz sunumu ile doğum mekanizmasının üçüncü anında, kafa doğar.

Frontal ve frontal sunumdaki dördüncü an, başın arkasını koksiksin tepesine sabitledikten sonra başın uzatılmasıdır.

Dördüncü an (yüz sunumu ile) ve beşinci an (önden ve önden sunumlar ile) omuzların iç rotasyonunu ve başın dış rotasyonunu içerir.

Anterior sunumla, konfigürasyonun bir sonucu olarak fetal kafa brakisefali olur, yani tepeye doğru uzar. Ön sunumda, baş alına doğru uzatılır. Yüz sunumu ile fetüsün dudakları ve çenesi uzar.

Ekstansör sefalik sunumlarda, başın diğer yerleştirme anomalileri de mümkündür: başın yüksek düz durması, başın alçak (derin) enine durması, asenklitizm.

Fetüsün anterosefalik sunumunun teşhisi, vajinal muayeneden elde edilen veriler kullanılarak gerçekleştirilir: fetal başın büyük ve küçük fontanelleri aynı seviyede veya büyük olanı küçük olandan daha düşüktür. Doğum, doğal doğum kanalı yoluyla gerçekleşir, yönetimi beklenir. Endikasyonlar (fetal hipoksi, doğum kanalının kaslarının spazmı ve sertliği) ve uygun koşullar varsa, obstetrik forseps veya vakum çıkarıcı kullanımı şeklinde cerrahi müdahale yapmak mümkündür. Doğum sırasında kadının perinesinin korunması, oksipital sunumda olduğu gibi gerçekleştirilir. Doğumdaki kadının pelvisinin büyüklüğü ve fetüsün başı uyuşmuyorsa sezaryen gereklidir.

önden sunum fetüs çoğu durumda yüz sunumuna geçiş durumu şeklinde gözlenir. Frontal sunumun teşhisi, fetal kalp seslerinin oskültasyonuna, dış obstetrik ve vajinal muayenelere dayanır. Frontal sunumda, fetal kalp atışı memenin yanından daha iyi duyulur. Dış obstetrik muayene sırasında, fetüsün ortaya çıkan kısmının bir tarafında keskin bir çıkıntı (çene), diğer tarafta başın arkası ile arkası arasındaki açı incelenir. Tanı vajinal muayene ile belirlenir. Aynı zamanda, ön sütür, büyük fontanelin ön kenarı, göz yuvalarına sahip süperkilier kemerler ve fetüsün burnu belirlenir. Doğal bir şekilde doğum sadece küçük bir fetüsün boyutu ile mümkündür. Diğer durumlarda, önden sunum ile, önümüzdeki 2 saat içinde ön sunum yüz veya fleksiyon sunumuna dönüşmezse sezaryen gereklidir.

Fetüsün yüz sunumu Dış obstetrik muayene ile teşhis edilebilir. Bu durumda, başın boyutları oksipital sunumdan daha büyüktür. Fetal yüzün şiddetli şişmesi vakalarında, bazen vajinal muayenede yanlışlıkla makat prezentasyon tanısı konur. Ayırıcı tanı esas olarak fetal kemik oluşumlarının belirlenmesine dayanır. Yüz sunumu ile çene, süperkiliyer kemerler ve yörüngenin üst kısmı palpe edilir. Makat geliş ile kuyruk sokumu, sakrum, iskiyal tüberküller belirlenir. Dikkatsiz vajinal muayene durumunda, fetüsün ağız boşluğunun gözbebeklerine ve mukoza zarına zarar vermek mümkündür. Vajinal muayenede çenenin arkaya dönük olduğu anlaşılırsa normal doğum mümkün değildir. Bu gibi durumlarda, canlı bir fetüs ile sezaryen yapılır. Fetüs canlı değilse, başın delinmesine başvurun. Fetüsün ön sunumu ile çene öne doğru çevrilirse, doğum kendiliğinden gerçekleşir.

Ders numarası 12. Fetüsün enine ve eğik pozisyonu

Fetüsün enine ve eğik pozisyonu, toplam doğum sayısına göre vakaların yaklaşık %0,5-0,7'sinde gözlenir. Yanlış olarak sınıflandırılırlar. Fetüsün ekseni, uterusun uzunlamasına ekseni ile dik veya dar bir açı oluşturur ve fetüsün bir sunum parçası yoktur. saat fetüsün eğik pozisyonu baş veya pelvik uç, iliak tepelerden geçen çizginin altında bulunur. saat enine konum fetüsün tüm büyük kısımları bu çizginin üzerindedir. Fetüsün pozisyonu kafa tarafından belirlenir: fetüsün başı solda bulunduğunda, ilk pozisyon, sağda - ikinci pozisyon. Fetüsün tipi, sırtın pozisyonunun uterusun ön veya arka duvarına (ön veya arka görünüm) oranı ile belirlenir.

Fetüsün enine ve eğik pozisyonunun nedenleri çeşitli.

1. Aşırı fetal hareketlilik - polihidramnios ile, multiparlarda karın ön duvarının sarkık kasları.

2. Sınırlı fetal hareketlilik - oligohidramnios, çoğul gebelik, büyük fetüs, uterus yapısındaki anomaliler, uterus fibroidlerinin varlığı, artan uterus tonusu, gebeliğin sonlandırılması tehdidi ile.

3. Başın yerleştirilmesinin önündeki engellerin varlığı - plasenta previa, alt segmentte uterus fibroidlerinin varlığı, dar bir pelvis ile.

4. Fetüsün konjenital malformasyonları: hidrosefali, anensefali.

Teşhis. Teşhis görsel muayeneye dayanarak konur: karnın enine oval veya eğik oval şekli, uterus fundusunun düşük pozisyonu belirlenir.

Dış obstetrik muayene ile fetüsün gelen kısmı belirlenemez. Büyük parçalar (baş, pelvik uç) uterusun yan bölümlerinde palpasyonla belirlenir. Oskültatuar muayene yardımı ile göbek bölgesinde fetal kalp atışı duyulur.

Vajinal muayene ile fetüsün gelen kısmı belirlenemezken ultrason yöntemine büyük önem verilir. Koltuk altından cenin başının nerede olduğunu belirleyebilirsiniz.

Hamilelik ve doğum süreci. Hamilelik sırasında, eğer fetüs doğru pozisyonlandırılmazsa, en sık görülen komplikasyonlar, iç conta eksikliği nedeniyle amniyotik sıvının erken yırtılması ve erken doğum olabilir. Fetüsün anormal konumlandırılmasına neden olabilen plasenta previa ile kanama mümkündür.

Doğumun ilk aşamasının sık görülen komplikasyonları arasında amniyotik sıvının erken boşalması da not edilir. 12 saat veya daha uzun süren uzun bir susuz aralık, yumurta, uterus enfeksiyonuna ve enfeksiyonun periton bölgesine yayılmasına katkıda bulunur. Doğumun ilk aşamasında yoğun amniyotik sıvı deşarjı, fetüsün hareketliliğini sınırlar, göbek kordonunun veya fetüsün sapının prolapsusu eşlik edebilir ve omuzlardan birini küçük pelvise sürmek de mümkündür. Bu duruma denir fetüsün ihmal edilmiş enine pozisyonu. Çok sık olarak, bazı durumlarda ölümüne yol açan fetal hipoksi gözlenir. Kasılmış uterus, plasentaya kan akışını azaltır. Doğum devam ederse ve fetüs doğum kanalı boyunca hareket etmezse, önce alt segment aşırı gerilir ve ardından uterus yırtılır.

İstisnai durumlarda, fetüsün enine pozisyonunda doğum, fetüsün kendi kendine dönmesi, makat veya baş sunumu, kendi kendine dönmesi sonucu kendiliğinden sona erebilir. Daha az sıklıkla, omzun kasık kemerini bir tutamakla geçerken çift gövdeli doğum meydana gelebilir. Bu durumda kalçalar, bacaklar ve ardından tüm omuz kemeri ve kafa sırayla doğar. Çift gövdeli doğum sırasında, fetüs omurgada ikiye katlanır ve bu durumda doğar. Çoğu zaman, bu tür doğum, ölü bir fetüsün doğumuyla sona erer.

Hamilelik ve doğum yönetimi. 34-35 haftaya kadar olan hamilelik sırasında fetüsün pozisyonuna (enine veya eğik) kararsız denir çünkü bu dönemde fetüs çok hareketlidir. Fetüsün pozisyonu değişebilir ve uzunlamasına hale gelebilir. Bu durumda anormal fetal pozisyonların olası nedenlerini belirlemek için hamile kadının iyice muayene edilmesi gerekir. Hamileliğin ve doğumun ilerleyen aşamalarında komplikasyonlara neden olabilirler. Fetüsün enine pozisyonunda, hamile kadınlardan mümkün olduğunca aynı pozisyonda ve fetüsün altta yatan büyük kısmının yanında eğik bir pozisyonda yanlarına yatmaları istenir. Hamileliğin 35. haftasından sonra fetüs daha stabil bir pozisyon alır. Pozisyon yanlış kalırsa hamile kadın, sebebini bulmak ve hamilelik ve doğumu yönetmeye yönelik taktikleri belirlemek için hastaneye kaldırılır.

Geçmişte sıklıkla kullanılan eksternal profilaktik fetal rotasyon, verimsizlik ve çok sayıda kontrendikasyon nedeniyle şu anda pratik olarak kullanılmamaktadır. Ek olarak, dış rotasyon sürecinde ciddi komplikasyonlar mümkündür: plasental abrupsiyon, uterus rüptürü.

Sezaryen, fetüsün enine veya eğik pozisyonunda en uygun doğum yöntemidir.

Doğumun ilk aşaması, operatif doğum için en uygun olanıdır. Bazen, ilk kasılmalar meydana geldiğinde, fetüs pozisyonunu uzunlamasına bir pozisyona değiştirir. Doğum eyleminin başlangıcından önce sezaryen endikasyonları hamilelik, plasenta previa, amniyotik sıvının erken boşalması, fetal hipoksi, uterus izleridir.

Fetüsün küçük parçaları (göbek kordonu, kulplar) düşerse, bunları azaltmaya çalışmak kabul edilemez, çünkü bu enfeksiyona yol açar ve ameliyat öncesi doğum süresini uzatır.

Doğal doğum kanalından doğum yapmak ancak çok erken bir fetüs ile mümkündür.

Fetüsün bacak üzerinde döndürülmesi ve müteakip ekstraksiyonu, serviksin tam olarak açıklanması, canlı bir fetüs ve korunmuş hareketliliği ile doğum yapan bir kadının kabulü üzerine kullanılır. Bu durumda fetüs için prognoz daha az elverişlidir.

Genel anestezi altında embriyotomi, çalışan enine pozisyon ve ölü bir fetüs ile gerçekleştirilir.

Uzun susuz dönemli bulaşıcı bir sürecin varlığında, fetüs yaşayabilirse, peritonit gelişimini önlemek için sezaryen, histerektomi ve karın boşluğunun drenajı yapılır. Bazı durumlarda, enfeksiyonlu, ekstraperitoneal erişim yoluyla sezaryen yapılır.

Ölü bir fetüs ile meyve yok etme işlemi belirtilir.

obstetrik dönüş - doğum sırasında fetüsün olumsuz (enine, eğik, pelvik) pozisyonunu uygun (uzunlamasına) bir pozisyona değiştirmenize izin veren bir operasyon. Aşağıdaki obstetrik rotasyon türleri vardır: kafada dış rotasyon (daha az sıklıkla pelvik uçta) ve uterin os'un tam açılmasıyla bacakta dış-iç klasik rotasyon.

Fetüsün dış rotasyonu, dış teknikler kullanılarak gebeliğin 35. haftasından sonra gerçekleştirilir. Bu etki vajinada manipülasyon olmadan sadece karın duvarından geçer. Dış rotasyon, makat sunumları ile birlikte fetüsün enine ve oblik pozisyonları için endikedir. Maruz kalma, iyi fetal hareketlilik, normal pelvis boyutu veya hafif daralması (en az 8 cm'lik gerçek konjugat), fetal hipoksi, plasentanın erken ayrılması, yani hızlı bir son varlığında gerçekleştirilebilir. işçilik belirtilmemiştir.

Tekrarlayan gebeliklerde dış rotasyon genel anestezi olmadan yapılabilir. Fetüsün eğik pozisyonları ile hamile kadını, gelen kısmın reddedildiği tarafa çevirmek yeterli olabilir.

Fetüsün enine ve kalıcı eğik pozisyonu ile döndürmek için özel dış teknikler kullanılır. İlk önce bir kadını doğum eylemine hazırlamak gerekir: idrarı çıkarın, deri altından% 1 promedol (1,0 mi) solüsyonu enjekte edin, bacakları hafifçe bükülmüş, karnına çekilmiş sert bir kanepeye sırt üstü yatın. Kadın doğum uzmanı hamile kadının yanına oturur, iki elini karnına koyar ve bir eli başın üzerinde, yukarıdan, diğeri ise fetüsün altındaki kalçada bulunur. Ardından, fetüsü bir elinizle kavrayarak, küçük pelvisin girişine doğru kafasına baskı uygulayın. Diğer el pelvik ucu uterusun dibine kadar iter. Bu etkiler ısrarla, ancak çok dikkatli bir şekilde gerçekleştirilir. Fetüsün 29-34 haftada pelvik sunumu ile, amacı fetüsün pozisyonunu düzeltmek olan bir dizi özel fiziksel egzersiz yapılır. Devam eden egzersizlerin etkisi gelmediyse, fetüsün kafasına dış rotasyon ameliyatı için hastanede 35-36 hafta içinde bir girişimde bulunmak mümkündür. denir önleyici dönüş. Genel kurallara göre yapılır: fetüsün kalçaları arkaya, sırt başa doğru kaydırılır ve baş küçük pelvisin girişine doğru yönlendirilir. Rotasyondan sonra hamile kadının durumunun sistematik olarak izlenmesi gereklidir. Son zamanlarda, önleyici rotasyonun uygulanması tartışmalıdır.

Dış rotasyon yaparken, aşağıdaki nitelikteki komplikasyonlar mümkündür: fetal hipoksi, plasentanın erken ayrılması. İlk komplikasyon belirtileri ortaya çıktığında, endikasyonlara göre dış rotasyon operasyonu durdurulur, operatif doğum yapılır.

Dış-iç klasik rotasyon bir jinekolog tarafından yapılır, acil durumlarda bir kadın doğum uzmanı tarafından yapılabilir. Yapılırken bir el rahme, diğeri mideye yerleştirilir. Dış-iç klasik rotasyonu gerçekleştirirken, fetüsün bacağına döndürülmesi gerekir. Fetüsün bacakta dış-iç klasik rotasyonu için endikasyonlar, fetüsün enine pozisyonunu ve anne için tehlikeli olan ekstansör baş sunumlarını (örneğin önden) içerir. Kural olarak, operasyon ölü bir fetüs ile yapılır, canlı bir fetüs varlığında sezaryen tercih edilir.

Dış-iç klasik rotasyonu gerçekleştirmek için gerekli koşul, rahim ağzının tamamen açılması ve fetüsün tam hareketli olmasıdır. Bu tür rotasyon, fetus hareketsiz olduğunda ileri enine pozisyonlarda kontrendikedir. Rotasyona başlamadan önce mesaneyi tamamen boşaltmak ve dış genital organları dezenfektanlarla tedavi etmek gerekir.

Ders No. 13

Dış-iç klasik rotasyon başarısız olursa sezaryen ile doğum tamamlanır.

Fetal bacağın sunumu ve prolapsusu. Bu komplikasyon yanlış makat pozisyonu ile karıştırılabileceğinden ve yanlış fetal ekstraksiyon ölüme yol açabileceğinden doğru tanı gereklidir. Sefalik sunumda, örneğin prematüre ve maserasyonlu bir fetüste ve aynı zamanda ikizlerde, eğer fetal gövdenin uzatılmış bir bacakla keskin bir fleksiyonu varsa, komplikasyonlar son derece nadiren görülür. Canlı bir fetüsle bacağı düzeltmek mümkün değilse sezaryen endikedir.

Büyük ve devasa bir fetüsün doğuşu. Fetusun malformasyonları ve hastalıkları ile doğum. Ağırlığı 4000 ila 5000 g arasında olan bir meyve büyük, 5000 g veya daha fazlası ise dev olarak kabul edilir. Bu tür fetal boyutlar çoğu durumda hamile kadının endokrin patolojisinden, özellikle de diyabetten kaynaklanmaktadır. Başka bir neden, fetüsün hemolitik hastalığının ödemli bir şekli olabilir. Büyük ve dev bir fetusta annenin karnının çevresi 100 cm'den fazla, uterus fundusunun yüksekliği 38 cm'den fazla ve fetal baş normal boyutları aşıyor. Normal doğum sürecinde bile, büyük ve dev bir fetüste sıklıkla komplikasyonlar ortaya çıkar: doğumun birincil ve ikincil zayıflığı, amniyotik sıvının erken ve erken yırtılması, doğum süresinin artması. Doğumun başlangıcında pelvis ve fetal başın boyutlarının birbirine uymadığı keşfedilebilir. Doğumun gidişatı, dar bir pelviste olduğu gibi yönetimiyle örtüşmektedir. Çoğu zaman omuzların doğuşu zordur. Doğum sırasında ve doğum sonrası dönemde anne ve fetüsün yaralanması ve doğum sonrası erken dönemde hipotonik uterus kanaması yaygındır. Fetüs büyüdükçe komplikasyon sayısı da artar. Sürgün dönemi özellikle zordur. Doğum sırasında zayıf emeğin önlenmesi için östrojen-glikoz-vitamin arka planının oluşturulması belirtilmektedir. Emek zayıflığının gelişmesi sırasında emeği arttırmayı amaçlayan önlemler etkili olmazsa sezaryen yapılır. Pelvis ile fetal baş boyutları arasında bir tutarsızlık varsa, doğumu indüklemeyi bırakıp bu operasyona geçmek gerekir. Sınır dışı edilme döneminde perine yırtılması tehlikesi varsa, onu incelemek gerekir. Fetal kafanın kesilmesinin başlangıcından itibaren, uterus kanamasını önlemek için, doğum yapan kadına intravenöz olarak glikoz ile birlikte oksitosin (5 ünite) veya 1 ml% 0,02'lik ergometrin maleat çözeltisi uygulanmalıdır. Büyük ve dev bir fetüsün makat gelişi durumunda doğum sezaryen ile gerçekleştirilir.

Hidrosefali ile doğum. Çoğu zaman, fetal hidrosefali, doğumun zayıflığı ve pelvis ile fetal baş arasındaki orantısızlığa bağlı olarak alt uterus segmentinin aşırı uzamasına eşlik eder. Doğum yapan bir kadını muayene ederken büyük bir fetal kafa palpe edilir. İyi doğum aktivitesinde bile başın küçük pelvise girişi yoktur. Ayrıca vajinal muayene sırasında kafatası kemiklerinde incelme (kemiklere parmakla basıldığında parşömen çıtırtısına benzer bir ses hissedilir), hareketlilikleri, geniş dikişler ve fontaneller tespit edilir. Makat gelişlerinde hidrosefali belirtileri ancak vücudun doğumundan sonra tespit edilir. Hidrosefali ultrasonla tespit edilir.

Belirgin fetal hidrosefali belirtileri ile, teslimatın imkansız olduğu durumlarda, kafatasının delinmesiyle sıvı salınır. Bu manipülasyonu gerçekleştirmek sadece kafa sunumları ile mümkündür.

Ders numarası 14. Emek faaliyetinin anomalileri

Patolojik ön dönem, emek faaliyetinin birincil ve ikincil zayıflığı, aşırı güçlü emek faaliyeti, emek faaliyetinin koordinasyonu, uterusun tetanozu, emek faaliyetinin ana anomali türleridir.

1. Patolojik ön dönem

Patolojik ön dönem, spastik, ağrılı ve düzensiz uterus kasılmaları ve servikste yapısal değişikliklerin olmaması ile karakterizedir. Patolojik ön dönemin süresi birkaç gün olabilir. Amniyotik sıvının zamansız deşarjı, patolojik ön dönemin en sık görülen komplikasyonudur. Bu komplikasyonun ana nedenleri sinirsel stres, endokrin ve metabolik bozukluklar, rahimdeki inflamatuar değişiklikler, primiparanın 30 yaşından büyük ve 17 yaşından küçük olmasıdır.

Patolojik ön dönemin tedavisinde ana şey şudur: serviksin doğum başlangıcı için hızlandırılmış hazırlanması ve ağrılı düzensiz kasılmaların ortadan kaldırılması. Yorgunluk ve artan sinirlilik ile hastaya sakinleştirici (ana otu tentürü, kediotu kökü), antispazmodikler, ağrı kesiciler, b-mimetikler (ginipral, partusisten) reçete edilir. Doğumun başlaması için serviksin acil olarak hazırlanması durumunda, prostaglandin E bazlı tıbbi maddeler servikal kanala veya vajinanın posterior forniksine verilir.₂. Patolojik ön dönemin tedavi süresi 3-5 günü geçmemelidir. Serviksin (olgun serviks) iyi bir şekilde hazır olması ile doğum doğal olarak ilerleyebilir. Bu durumda, fetal mesanenin erken açılmasına izin verilir. Terapötik etkinin etkisizliği ile sezaryen ile operatif doğum gerçekleştirilir.

2. Zayıf emek faaliyeti

Zayıf emek aktivitesi, serviksin açılmasında bir yavaşlama, kasılmalar arasındaki aralıklarda bir artış, ritimlerinin ihlali, uterus kasılmalarının yetersiz gücü ve süresi ve fetüsün ilerlemesinde bir gecikme ile kendini gösterir. Emek faaliyetinin birincil ve ikincil zayıflıkları vardır. En başından itibaren birincil zayıflıkla, emek faaliyeti etkisiz, halsiz, kasılmalar zayıf. İkincil güçsüzlük, normal doğum sırasında ortaya çıkar. Doğumun zayıflığı doğumu geciktirir, fetal hipoksi gelişimine, doğumdaki kadının yorgunluğuna, susuz boşluğun uzamasına, doğum kanalının enfeksiyonuna, inflamatuar komplikasyonların gelişmesine, doğum sırasında kanamaya ve doğum sonrası döneme katkıda bulunur. Emek faaliyetinin zayıflığının nedenleri çok çeşitlidir. Bunlar stres, endokrin disfonksiyonu, adet düzensizlikleri, metabolik hastalıklar sonucu sinir sisteminin işlevinde meydana gelen değişiklikler olabilir. Bazı durumlarda, doğum kuvvetlerinin zayıflığı rahimde patolojik değişikliklere neden olur: malformasyonlar, enflamatuar değişiklikler, aşırı gerilme. Doğum sırasında kasılma aktivitesinin yetersizliği, polihidramnios, çoğul gebelikler, uterin miyom, post-dönem gebelik ile büyük bir fetüsün varlığında da mümkündür. Doğumun sekonder zayıflığının nedenleri doğum sırasında kadının uzun ve ağrılı kasılmalar sonucu yorulması, baş ve pelvis boyutlarındaki uyumsuzluk nedeniyle fetüsün doğmasına engel olması, yanlış pozisyonun olması olabilir. fetüs ve küçük pelviste bir tümör varlığı.

Zayıf emek aktivitesinin tedavisi, açık bir fetal mesane ile rodostimülasyondan oluşur. Rodostimülasyon, uterusun kasılma aktivitesini artıran intravenöz ilaç damlası (oksitosin, prostaglandin F) ile gerçekleştirilir._2a).

Prostaglandin F kombinasyonu ile özellikle iyi bir etki gözlenir._2a oksitosin ile. Doğum yapan kadın yorgunsa ve geceleri kasılmaların zayıflığı ve yetersizliğinin yanı sıra serviksin doğum için hafif açılması veya kullanılamaması durumunda, kadın obstetrik anestezi yardımıyla birkaç saat dinlenmelidir. Hiçbir durumda, kurslarını karmaşıklaştırmamak için emeği teşvik etmeye devam etmemelisiniz. Daha sonra obstetrik durumu belirlemek ve fetüsün durumunu değerlendirmek için vajinal muayene yapılır. Dinlendikten sonra doğum eylemi normale dönebilir ve tedavi gerekli değildir. Obstetrik anestezi sonrası emek aktivitesinin yetersizliği durumunda, uterus uyarıcıları reçete edilir. Emek faaliyetinin uyarılmasının bir takım kontrendikasyonları vardır. Bunlar, annenin pelvisinin büyüklüğü ile fetüsün büyüklüğü arasında bir tutarsızlık, çeşitli kökenlerden uterusta mevcut yara izleri (miyomatöz düğümleri çıkarmak için jinekolojik operasyonlardan sonra veya sezaryen ile cerrahi olarak gerçekleştirilen önceki doğumlardan sonra), varlığı içerir. tehdit edici bir uterin rüptürü semptomları, son zamanlardaki septik hastalık öyküsü ciddi genital organlar. Rahim kasılmalarını uyaran ilaçlar kullanıldığında, 2 saat içinde serviks açılmazsa veya fetüsün durumu kötüleşirse, etki göstermediği için bu ilaçların uygulanması kesilmelidir. Böyle bir durumda, sorun operatif teslimat lehine çözülmelidir. Teslimat yönteminin seçimi, özel duruma göre belirlenir. Doğum eyleminin ilk aşamasında emek faaliyetinin zayıflığı ile sezaryen yapmak en iyisidir. Sürgün döneminde çıkış forsepsi kullanmak veya vakumlu ekstraksiyon yapmak mümkündür.

3. Şiddet içeren emek faaliyeti

Hızlı (1-2 saat) ve hızlı (1 saate kadar) doğuma yol açan güçlü ve sık kasılmalar ve girişimler (3-5 dakika sonra), aşırı güçlü, şiddetli doğum eylemi olarak nitelendirilir. Fetüsün atılması bazen 1-2 denemede gerçekleşir. Şiddetli doğum eylemi anne ve fetüs için tehlikelidir ve doğum yapan kadınlarda serviks, vajina, klitoris ve perinede derin yırtılmalara neden olur. Ayrıca, şiddetli emek aktivitesi ile normal olarak yerleştirilmiş bir plasentanın erken ayrılması veya kanama gelişmesi mümkündür. Doğumun hızlı ve hızlı seyri, çok sık ve yoğun kasılmalar genellikle fetal hipoksi ve doğum travmasının nedenidir. Şiddetli doğum eylemini azaltmak için, doğum yapan kadına, doğumun sonuna kadar koruduğu fetüsün pozisyonunun tam tersi bir pozisyon verilir. Annenin kalkmasına izin verilmiyor. Doğum sürecini normalleştirmek ve çok şiddetli emek aktivitesini azaltmak için intravenöz olarak magnezyum sülfat ve tokolitikler (partusisten, ginipral) kullanılır. 3 dakika içerisinde kasılma sayısını 5-10'e indirmek gerekir.

4. Rahim tetanozu

Rahim tetanisi nadirdir. Hiç gevşemeyen uterusun sürekli tonik gerginliği ile karakterizedir. Bunun nedeni, rahmin farklı bölgelerinde birkaç kalp pilinin aynı anda ortaya çıkmasıdır. Aynı zamanda rahmin çeşitli bölümlerinin kasılmaları birbiriyle örtüşmez. Eylemin uterusun kasılmasından kaynaklanan toplam etkisi yoktur, bu da emeğin yavaşlamasına ve durmasına yol açar. Uteroplasental dolaşımın önemli bir ihlali göz önüne alındığında, fetal hipoksi meydana gelir ve artar. Bu, kalp atışının ihlali ile belirlenebilir. Rahim ağzının genişlemesi, önceki vajinal muayene sonuçlarına göre azalır. Doğum yapan bir kadın, yüksek vücut ısısının eşlik ettiği koryoamniyotit yaşayabilir. Bu durum anne ve çocuk için prognozu kötüleştirebilir. Uterus tetanisi, tehdit edici veya yeni başlayan uterus rüptürü, normal yerleşimli bir plasentanın erken ayrılması gibi zorlu komplikasyonların semptomlarından biri olabilir. Bu patolojik durumun nedenleri, fetüsün geçişi, dar bir pelvis, neoplazmalar ve emeği uyarıcı ilaçların yetersiz kullanımı için önemli engeller olabilir.

Uterus tetanisi tedavisinde anestezi kullanılır, bundan sonra emek aktivitesi geri yüklenir ve doğum doğal olarak sona erer. Uterus tetanisi ile, uterus rüptürü semptomları, normal olarak yerleştirilmiş bir plasentanın erken ayrılması, fetüsün geçişinde mekanik tıkanıklık olması durumunda sezaryen yapılır. Rahim ağzı tamamen açıldığında, fetüsü çıkarmak için obstetrik forseps kullanılır veya makat prezentasyonda fetüs bacak tarafından çıkarılır.

5. Emek faaliyetinin koordinasyonu

Emek aktivitesinin koordinasyonu, kalp pili bölgesinin yer değiştirmesi nedeniyle uterusun çeşitli bölümlerinin kaotik kasılmalarından oluşur. Bu tür birkaç bölge aynı anda meydana gelebilir. Uterusun sol ve sağ yarısı koordine olmayan bir şekilde kasılabilir, ancak bu çoğunlukla alt kısmında olur. Kasılmaların doğası değişir: daha sık hale gelir (6 dakikada 7-10), düzensiz hale gelir, uzar. Kasılmalar arasındaki anda uterus tamamen gevşeyemez. Annenin doğumdaki davranışı huzursuzdur. İdrar yapmada zorluk var. Rahim ağzının açılması, sık, güçlü ve ağrılı kasılmalara rağmen, çok yavaş gerçekleşir veya hiç oluşmaz, bunun sonucunda fetüs doğum kanalı boyunca neredeyse hareket etmez. Uterusun kasılma aktivitesinin ihlali ve eksik gevşemesi nedeniyle, komplikasyonların ortaya çıkması sıklıkla görülür: fetüsün önemli hipoksisi ve kafa içi yaralanması. Uterusun kasılma aktivitesinin ihlali, amniyotik sıvının zamansız boşalmasına neden olabilir. Rahim ağzı kalınlaşır, rahim ağzının kenarları gerilmez, kalın ve gergin kalır.

Emek aktivitesinin uyumsuzluğunun tedavisi, aşırı uterus tonunu ortadan kaldırmayı amaçlar. Sakinleştiriciler, antispazmodikler, ağrı kesiciler ve tokolitik ilaçlar kullanın. Ağrı kesici için en uygun yöntem epidural anestezidir. Doğum, fetal kalp atış hızı ve uterus kasılmalarının sürekli izlenmesi ile gerçekleştirilir. Etkisiz tedavi ile ve diğer komplikasyonların eklenmesiyle, düzeltici tedaviye girişmeden sezaryen yapılması tavsiye edilir.

Ders numarası 15. Plasenta previa

Plasenta previa, uterusun iç os'unun plasental doku tarafından tıkanma derecesine bağlı olarak tam veya eksik olabilir. Plasenta previa, farenksin lümeninde plasenta dokusunun varlığı ile tanımlanabilir. Bu tam plasenta previa. Plasenta ve zarlar belirlenirken, sunum kısmi olarak kabul edilir. Ek olarak, uterusun alt segmentinde yer alan plasenta, iç os'un kenarlarına ulaşmadığında düşük bir konum olabilir. Tam plasenta previa ile, genital sistemden kanama genellikle hamileliğin sonunda, tamamlanmamış olarak - doğum başlangıcında meydana gelir. Kanama aniden ortaya çıkar ve ağrı eşlik etmez. Bazen uzun süreli, periyodik olarak yenilenen lekelenme olabilir. Plasenta previa ile uterus damarları kanar, fetüsün kendisi kan kaybetmez. Ancak bu durumda plasentanın tamamı fetüsün gaz değişiminde yer almaz ve asfiksi gelişebilir.

Tanı, anamnestik veriler ve objektif bir muayenenin sonuçları ile belirlenir. Gebeliğin son evrelerinde ve doğumun başlangıcında herhangi bir kanama plasenta previaya bağlı olabilir. Harici bir obstetrik muayene, başvuran kısmın nispeten yüksek bir yerini ortaya çıkarır. Fetüsün makat sunumu ve enine pozisyonu sıklıkla teşhis edilir. Sunum teşhisi, şiddetli kanama riski nedeniyle her zaman çok dikkatli ve konuşlandırılmış bir ameliyathane ile gerçekleştirilmesi gereken vajinal muayene sırasında belirtilir. İç uterin farenksin arkasında, süngerimsi doku (tam sunum) veya yakındaki fetal membranlar palpasyonda pürüzsüz olan süngerimsi doku (eksik sunum) palpe edilir. Serviks açık değilse, tanı vajinal tonozların karakteristik pastozitesine ve damarların nabzına dayanır. Muayene sonunda serviks ve vajen kubbeleri aynalarda muayene edilerek kanama olup olmadığı kontrol edilir. Erozyonlar, serviksin malign neoplazmları, vajinanın varisli damarları ile ortaya çıkabilir. Normal yerleşimli bir plasentanın erken ayrılması ve yeni başlayan uterus rüptürü ile ayırıcı tanı yapılması gerekir.

Plasenta previa olduğundan şüphelenilen gebeler acilen muayene ve tedavi için kliniğe götürülmelidir. Kanama şiddetli değilse, hamilelik sırasında rahmi gevşeten ilaçlar kullanılabilir. Erken doğum eylemi durumunda uterusu rahatlatmak için beta-adrenerjik agonistlerin (partusisten) ve kanın pıhtılaşmasını artıran ilaçların (günde 0,015 kez K vitamini 3 g), 100 ml'lik küçük dozlarda kan transfüzyonunun kullanılması tavsiye edilir, askorbik asit (intravenöz olarak 300 ml% 20 glikoz çözeltisi içinde 40 mg) eklenmesi. Hamile bir kadına şiddetli kanamayı önlemek için katı yatak istirahati verilir. Hamilelik kanaması riski nedeniyle hastaneden taburcu edilmeniz önerilmez.

Doğum yapma taktikleri obstetrik duruma bağlıdır. Karın sezaryen, hazırlıksız doğum kanalı ve şiddetli kanama ile yapılır. Sezaryen ile ameliyatlı doğum için mutlak endikasyonlar: tam plasenta previa, ağır kanama durumunda kısmi sunum. Eksik plasenta previa veya hafif kanama varsa fetal mesanenin açılması önerilir. Zayıf emek aktivitesi ile, deri başlı forsepslerin uygulanması kullanılır. Makat prezentasyon ve hareketli prezentasyon parçası ile sezaryen yapmak her zaman mümkün değildir. Bu gibi durumlarda, cenin bacağını aşağı indirmeye ve ondan 200 g'a kadar bir yük asmaya çalışmak için mümkün olduğunca dikkatli bir girişimde bulunulur.Serviksin tam açılmaması ile fetüsün çıkarılması girişimi rahim yırtılmasına neden olabilir, yani bu kesinlikle kontrendikedir. Hipotonik kanama sıklıkla plasenta ve erken doğum sonrası dönemde ortaya çıkar. Bunu göz önünde bulundurarak doğumun üçüncü evresinde 1 ml oksitosin (5 IU) 20 ml %40 glikoz solüsyonu veya 1 ml metilergometrin ile %40 glikoz solüsyonu içinde intravenöz olarak uygulanır. Yedekleme döneminin bitiminden sonra serviks her zaman aynalarda incelenir.

Normal yerleşimli bir plasentanın erken ayrılması

Normal yerleşimli bir plasentanın erken ayrılması, plasentanın zamanla ayrılmadığı patolojik bir durumdur. Plasenta dekolmanı normal olması gerektiği gibi fetüsün doğumundan sonra değil, hamilelik sırasında veya doğum sırasında meydana gelir. Vakaların 1/3'ünde, hemorajik şok ve DIC (yayılmış intravasküler pıhtılaşma) şeklinde uygun komplikasyonların gelişmesiyle birlikte, erken plasental abrupsiyona bol kanama eşlik eder.

Plasentanın erken ayrılmasının nedenleri. Normal yerleşimli plasentanın erken ayrılmasına yol açan nedenler iki gruba ayrılır.

İlk grup - bunlar, bu komplikasyonun gelişmesine doğrudan yol açan faktörlerdir: tedavisi yetersiz olan veya zamansız başlatılan veya hiç yapılmayan uzun süreli gestoz; kan basıncındaki değişikliklerin eşlik ettiği hastalıklar, kalp kusurları, üriner sistem hastalıkları, tiroid bezi, adrenal korteks, diabetes mellitus; anne ve fetüsün Rh faktörüne veya kan grubuna göre uyumsuzluğu; antifosfolipid sendromu; kan ve bağ dokusu hastalıkları (sistemik lupus eritematozus); inflamatuar veya sikatrisyel nitelikteki uterustaki değişiklikler (ameliyat), uterusun enflamatuar hastalıkları; operasyonlar, uterusun malformasyonları; plasentanın miyomatöz düğüm alanındaki yeri; gecikmiş hamilelik.

İkinci grup nedenler - bunlar, mevcut bozuklukların arka planına karşı plasentanın erken ayrılmasına yol açan faktörlerdir: çok miktarda amniyotik sıvı, çoğul gebelik, çok büyük bir fetüs nedeniyle uterus duvarlarının aşırı gerilmesi; amniyotik sıvının polihidramnios ile zamansız, hızlı deşarjı; plasentada travmatik yaralanma (düşme, mideye darbe); uterusun kasılma aktivitesinde senkronizasyon ihlali; doğumda uterotonik ilaçların yetersiz kullanımı.

Yukarıdaki faktörlerin tümü, plasenta ile rahim duvarı arasındaki bağlantıların bozulmasına, kan damarlarının kanama oluşumu ile yırtılmasına (retroplasental hematom) yol açar.

Plasentanın ayrılması, rahim kanaması belirtileri.

Plasentanın küçük bir alanının ayrılması ile retroplasental hematom oluşabilir. Bu durumda uterusun damarları tromboze olur ve plasental abrupsiyonun ilerlemesi durur. Bazı durumlarda, kan uterus duvarına nüfuz eder (önemli plasental abruption, bol kanama, büyük retroplasental hematom ile). Bu durumlarda, myometriumun kasılma aktivitesi bozulur. Bu patolojik duruma Couveler rahmi denir. Marjinal plasental abrupsiyon meydana gelirse, kan fetal membranlar ve uterus duvarı arasından geçer, daha sonra kan vajinaya akarken semptomlar ve dış kanama kliniği görülür. Plasental ayrılmadan hemen sonra genital kanaldan gelen kanın rengi kırmızıdır. Kanın koyu rengi, ayrılma anından kanamanın başlangıcına kadar geçen süreyi gösterir.

Erken plasental abruption hafif veya şiddetli olabilir. Plasentanın hafif bir erken ayrılma şekli ile vajinadan küçük bir kanlı akıntı vardır, uterusun tonu değişmez, ancak bir miktar gerginlik kaydedilmiştir, kadının durumu tatmin edicidir, fetal kalp atışı normaldir.

Plasentanın şiddetli bir erken ayrılması şeklinde, şiddetli kanamalı ağrı not edilir. Plasenta duvarı ile rahim arasında kan birikmesi durumunda kanama olmayabilir, bu yerde retroplasental hematom oluşur, ağrının artmasıyla birlikte lokal ağrılı bir şişlik oluşur ve rahmin tüm bölgelerine yayılır.

Plasentanın uterusun arka duvarında olduğu durumlarda ve kanın dışarı aktığı durumlarda lokal ağrı ifade edilmeyebilir. Bu durumda, aşağıdaki belirtiler not edilir: sık nabız ve solunum, arteriyel hipotansiyon, cildin nemi ve solgunluğu, halsizlik, baş dönmesi, şişkinlik. Rahimdeki gerginlik ve ağrıya dikkat edin. Rahim asimetrik hale gelir.

Plasental abrupsiyonun başlamasıyla birlikte fetal hipoksi belirtileri artar. Fetal ölüm, retroplasental hematomda 500 ml'ye kadar bir artışın yanı sıra plasental abrupsiyon alanında üçte bir oranında bir artışın bir sonucu olarak ortaya çıkabilir.

Kan pıhtılaşmasının tamamen yokluğuna kadar kan pıhtılaşmasının ihlali belirtileri vardır.

Erken plasental abruption tanısı. Normal yerleşimli plasentanın erken ayrılmasının tanısı klinik belirtilere dayanmaktadır. Bunlar arasında artan uterus tonusunun arka planında kanlı vajinal akıntının varlığı, uterusun şeklindeki değişiklikler ve artan fetal hipoksi belirtileri yer alır. Tanı koyarken hamile kadının şikayetleri, tıbbi geçmişi, komplikasyonun klinik seyri ve ayrıca retroplasental hematomun hacmini ve sınırlarını belirlemeyi mümkün kılan objektif, enstrümantal ve laboratuvar çalışmalarının sonuçları, özellikle ultrason , dikkate alınır.

Preeklampsili kadınlar özel yönetim taktiklerini hak ediyor.

Plasentanın erken ayrılmasıyla doğum.

Acil sezaryen, plasental abrupsiyonun ilerlemesi, doğal doğum kanalından doğumun imkansızlığı durumlarında endikedir. Fetal mesanenin açılması, doğum yokluğunda kontrendikedir, intrauterin basınçtaki bir azalmanın bir sonucu olarak, plasentanın erken ayrılması ağırlaşabilir.

Kadının tatmin edici bir durumu ile, hafif plasental abrupsiyon, anemi yokluğu ve fetal hipoksi belirtileri olması durumunda, doğum hastanesinin genişletilmiş bir ameliyathanesi koşullarında beklenen doğum yönetimi mümkündür. Aynı zamanda, düzenli dopplerometri, kardiyotokografi ve ultrason yoluyla fetüs ve plasentanın dikkatli bir şekilde eş zamanlı izlenmesi gerçekleştirilir. Kan pıhtılaşma sisteminin durumu düzenli olarak değerlendirilir. Plasental abrupsiyonun ilerlemesi ile birlikte tekrarlayan kanamalar, hayati endikasyonlara göre hem anne tarafından hem de fetüs tarafından acil sezaryen yapılır.

Doğal doğum kanalından doğum, hafif bir plasental abruption şekli ile, fetüsün baş prezentasyonu, matür bir serviks, fetüsün başının annenin pelvisine uygun olması ve normal doğum eylemi koşulu altında mümkündür. Doğal doğum sırasında, fetüsün durumunun ve uterusun kasılma aktivitesinin sıkı bir şekilde izlenmesi ve kontrolü gereklidir.

Fetal mesanenin açılması, düzenli emek aktivitesinin gelişmesiyle gerçekleştirilir. Fetal mesanenin açılması uterusun tonunda bir azalmaya yol açar, böylece kanamayı azaltır. Plasentanın erken ayrılması durumunda emek aktivitesinin uyarılması kabul edilemez. Artan kanama, plasental abrupsiyonun ilerlemesi, uterus hipertonisitesi ve artmış fetal hipoksi sezaryen için endikasyonlardır.

Fetüsün doğumundan sonra, plasentanın manuel olarak ayrılmasına ve plasentanın tahsisine hemen devam etmek gerekir, daha sonra serviks ve vajinal duvarların aynaları yardımıyla hasar ve bunların ortadan kaldırılması için incelenir.

Koruyucu önlemler. Normal yerleşimli plasentanın erken ayrılmasına yol açan olası risk faktörlerini belirlemek için tüm hamile kadınlar muayene edilmelidir. Risk faktörlerinin tespiti halinde hamilelere tedavi uygulanır. Gestozlu hamile kadınlara özellikle dikkat edilmelidir. Terapinin etkisi yoksa hamile kadının bir doğum hastanesine yatırılması gerekir. Hamile kadınlar 38. haftada zorunlu olarak hastaneye yatırılır. Zamanlama ve teslimat yöntemi konusuna bireysel olarak karar verilir.

Ders No. 16

Doğum sırasında serviks, vajina, perine ve vulvada yırtılmalar meydana gelebilir. Bu, hızlı ve hızlı doğum sırasında, büyük cenin boyutlarında vb. Olur. Bu nedenle, doğum sonrası erken dönemde doğum kanalının yumuşak dokularını incelemek ve boşlukları dikmek zorunludur. Doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması ile kanama genellikle ağır değildir. Doğum evde gerçekleştirilmişse, doğum kanalının yumuşak dokularının inceleneceği ve gözyaşlarının dikileceği kadın doğum hastanesine götürülmelidir. Yırtılmaların nedenleri çoğunlukla büyük bir fetüsle doğum, forseps dayatması, perinenin yetersiz korunması ve hızlı doğumdur.

Perinede III derece rüptür vardır. XNUMX. derece bir yırtılma ile, arka komissürün bütünlüğü, alt üçte birlik bölgesindeki vajinal duvar ve perine derisi ihlal edilir. II derecenin yırtılması ile perine derisi, vajina duvarları ve perine kasları bozulur (rektumun dış sfinkteri hariç). III derecenin yırtılması ile rektumun dış sfinkteri ek olarak hasar görür.

Ayrıca serviksin üç derece rüptürü vardır. I derece - bir veya her iki tarafta 2 cm'den fazla olmayan bir boşluk, II derece - 2 cm'den fazla, ancak vajinanın forniksine ulaşmayan bir boşluk, III derece - fornikse ulaşan veya ona geçen bir boşluk.

Rahim yırtılması

2 doğumda 3-10 vakada gebelik komplikasyonu görülür. Uterusun tam ve eksik rüptürü vardır. Tam bir yırtılma, uterusun tüm katmanlarının bütünlüğünün ihlali ile karakterizedir. Peritonun bölümlerinin myometriuma sıkıca yapışmaması durumunda, uterusta tam olmayan rüptürler meydana gelir. Alt segment, yanal bölümlerde genellikle eksik bir yırtılma not edilir. Bu durumlarda, mukoza zarının ve uterusun kas tabakasının bütünlüğü bozulur ve viseral periton altında akan kan, geniş bir subperitoneal hematom oluşturur.

Spontan ve şiddetli rahim yırtılmaları vardır. Kadın doğum uzmanının obstetrik faydaları ve operasyonları sırasında yaptığı yanlış eylemlerle şiddetli rahim yırtılmaları gözlenir. Düşük, doğum, sezaryen, miyomatöz düğümlerin alınması, fallop tüpünün çıkarılması, perforasyonun dikilmesi vb. sonrası myometriumda oluşan inflamatuar ve dejeneratif değişikliklerden kaynaklanan spontan uterus rüptürleri daha sık görülür. hamileliğin ikinci yarısında, özellikle 30. haftadan sonra veya doğum sırasında. Fetüsün ilerlemesini engelleyen mekanik bir tıkanıklık (fetüsün ortaya çıkan kısmının boyutu ile annenin pelvisi arasındaki uyumsuzluk), esas olarak dilatasyon döneminin sonunda gözlenen spontan uterus rüptürünün en yaygın nedenidir.

Rahim yırtılmasından önce, genellikle yaklaşan yırtılma belirtileri not edilir. Rahim rüptürünün hisopatik ve mekanik oluşumu ile tehdit edici bir rüptür belirtileri farklıdır.

Симптомы Histopatik oluşumda uterusun tehdit edici rüptürü: cinsel organlardan yetersiz kanlı akıntı, alt karında sürekli ağrı, bel (ağrı lokal olabilir veya lokalize olmayabilir), emek aktivitesinde zayıflık, uzun süreli düzensiz kasılma öncülleri (2 -3 gün).

Mekanik kökenli uterusun tehdit edici bir rüptürü belirtileri: fetüsün boyutu ile annenin pelvisi arasında bir tutarsızlık. Aşırı emek aktivitesinde, kasılmalar arasında uterusun eksik gevşemesinde kendini gösterir. Kasılmalar keskin ağrılıdır. Uterusun alt segmenti palpasyonda keskin ağrılıdır, pubisin üstündeki mesane bölgesinde doku şişmesi vardır, idrara çıkma zordur.

Rahim yırtılmasına mide bulantısı, 1-2 kez kusma, karında lokalizasyon olmadan veya epigastrik bölgede lokalize (fundus, tubal açılarda uterus rüptürü ile), hipogastrik veya lateral bölümlerde (alt kısımda bir yırtılma ile) eşlik eder. segment veya uterus kenarı), periton tahrişi belirtileri. Palpasyonda, boşluk bölgesinde lokalizasyon ile ağrı not edilir. Bir fetal yumurta karın boşluğuna girdiğinde, fetüsün parçaları palpe edilebilir. Doğrudan karın duvarının altında bulunurlar. Kadın, sırtında, yan tarafında zorunlu bir pozisyon alır. Ağrı artar, genel durum kötüleşir. Oskültasyon sırasında fetüsün hayati aktivitesinin ihlali veya hatta fetal kalp atışının olmaması gözlenir. Doğum yapan bir kadın, baş dönmesi, taşikardi, kan basıncını düşürme, soluk cilt, gözlerin kararması, halsizlik, ağız kuruluğu (artan anemi belirtileri) şikayet eder. Rahim yırtılması ve fetüsün karın boşluğuna çıkışı sırasında büyük damarlarda hasar olması durumunda, hemorajik şok tablosu gelişir.

Rahim rüptüründe (ağrılı, travmatik ve hemorajik bileşenlerin bir kombinasyonu ile) ölümcül sonuç, normal olarak yerleştirilmiş bir plasentanın prematüre dekolmanı ve hipotonik kanaması olan hastalardan 2-3 kat daha fazladır.

Teşhis Rahim rüptürü, rahim rüptürü ve öyküsünün karakteristik semptomlarının (sezaryen sonrası rahim izi, rahim delinmesi, önceki doğumlarda komplikasyonlar, iş gücünün zayıflığı, kanama, büyük veya hareketsiz bir fetüsün doğumu, vajinal doğum operasyonları gibi) varlığına dayanır. , doğum ve doğum sonrası dönemde enfeksiyon). Bazı durumlarda, kadınların jinekolojik öyküsü vardır (miyomektomi, geçmişte tubektomi, servikal cerrahi, kadın genital organlarının iltihabi hastalığı vb.).

Yardım Taktikleri. Rahim yırtılmasına özgü semptomlar ortaya çıkarsa, kadının bir sedye üzerinde kadın doğum hastanesine nakledilmesi gerekir. Kadına derhal askorbik asit (% 3'lik bir çözeltiden 4-5 ml), kokarboksilaz (100-150 mg) ile kombinasyon halinde herhangi bir kan ikame edici çözeltinin transfüzyonu verilir; arteriyel hipotansiyon durumunda, prednizolon (60 mg) veya hidrokortizon (150-200 mg) uygulanır. Doğru tanı konulana kadar analjeziklerin uygulanmasından kaçınılmalıdır. Şiddetli şok vakalarında, özellikle nakil sırasında analjeziklerin uygulanması kabul edilebilir. Taşıma sırasında çoğunlukla 1: 2 oranında nitröz oksit ve oksijen ile maske anestezisine başvururlar. Ancak narkotik analjeziklerin solunum merkezinde depresyona neden olduğunu ve hamile kadınların özellikle bunların etkilerine duyarlı olduğunu unutmamalıyız.

Rahim yırtılmasının tedavisi. Rahim yırtılırsa, hastanın durumuna, eşlik eden enfeksiyonun varlığına, hasarın niteliğine vb. bakılmaksızın bir transeksiyon ameliyatı yapılır ve sonraki eylemlerin kapsamı belirlenir. Operasyon hedeflenebilir Döllenmiş yumurtanın alınması, yırtığın dikilmesi, rahmin amputasyonu veya yok edilmesi. Aynı zamanda antişok tedavisi de yapılmaktadır.

Ders numarası 17. Hamile kadınların toksikozu

Hamile kadınların toksikozu (preeklampsi), hamilelik sırasında fetal yumurtanın gelişimi ile ilişkili, doğum sonrası dönemde kaybolan patolojik bir durumdur. Bu, annenin vücudunun büyüyen fetüsün ihtiyaçlarını yeterince karşılayamadığı adaptasyon yeteneklerinin eksikliğinin bir sonucu olan hamileliğin bir komplikasyonudur. Gestozlar, çeşitli nörohumoral düzenleme bozuklukları ile kendini gösterir. Merkezi ve otonom sinir sistemi, kardiyovasküler ve endokrin sistemlerin işlevlerinin yanı sıra bir dizi metabolik sürecin ihlali, bağışıklık tepkisi vb. Vardır. Erken ve geç toksikozlar vardır.

Hamile kadınların erken toksikozu

Gebeliğin ilk 20 haftasında gelişir ve buna denir. hamileliğin ilk yarısının toksikozu. Erken toksikoz gelişimi için mevcut birçok teoriden (nörojenik, kortikovisseral, hormonal, alerjik, bağışıklık gibi), şu anda önceki hastalıkların bir sonucu olarak gelişen nöroendokrin düzenleme ve metabolizma ihlalleri teorisine, hamilelik özelliklerine bağlı kalmaktadırlar. , ve olumsuz çevresel faktörlerin vücut üzerindeki etkisi. Gebeliğin erken toksikozuna en sık kusma ve tükürük (ptyalizm) eşlik eder.

Kusma Hamile kadınların yaklaşık %50-60'ı için tipiktir, ancak sadece %8-10'unun yatarak tedaviye ihtiyacı vardır. Kusmanın görünümü hormonal bir dengesizlik ile ilişkilidir. Kusmanın başlangıcı, geçici olarak insan koryonik gonadotropinin en yüksek üretimine karşılık gelir. Gebe kadınların kusması ile adrenal korteksin endokrin aktivitesi, kortikosteroid üretimini azaltma yönünde değişebilir. Hamile kadınların kusması, trofoblast parçacıkları anne kan dolaşımına girdiğinde vücudun alerjisi olarak da kabul edilebilir. Kusma en çok çoğul gebeliklerde ve mol hidatiformunda belirgindir.

Hamile kadınların kusmasının III derece şiddeti vardır.

I. Hafif bir derece, günde 5 defaya kadar kusma ile karakterizedir, hamile kadının durumu rahatsız edilmezken, kusma gıda alımı veya kokuları ile ilişkilendirilebilir veya aç karnına ortaya çıkabilir.

II. Orta şiddette, günde 10-12 defaya kadar kusma, zehirlenme belirtileri, halsizlik, kilo kaybı ve azalmış diürez eşlik eder.

III. Şiddetli (kontrol edilemeyen veya aşırı kusma), hızlı kilo kaybına, bitkinliğe, metabolik değişikliklere ve hayati organların işlev bozukluğuna yol açan tekrarlayan kusma (günde 20 defaya kadar veya daha fazla) ile karakterizedir. Şiddetli kusma, şiddetli halsizlik, ajitasyon veya ilgisizlik, düşük dereceli ateş, taşikardi, kan basıncını düşürme, idrarda aseton, protein ve silindir görünümü ile karakterizedir. Genellikle şiddetli kusma ile sarılık oluşur, nadir durumlarda toksik karaciğer distrofisi gelişir.

I derecesinde hamile kadınların kusmasının tedavisi, hamile kadının kilo alma dinamiklerinin kontrolü ve aseton için düzenli idrar testleri ile ayaktan tedavi bazında gerçekleştirilir. Sık, kesirli öğünler içeren bir diyet, ağzı büzücü maddelerle çalkalamak, temiz havada sık yürüyüşler yapılması tavsiye edilir ve akupunktur reçete edilir.

Hamile kadınların II ve III şiddetinde kusma tedavisi bir hastanede gerçekleştirilir. Amacı merkezi sinir sisteminin işlevlerini normalleştirmek, besin ve sıvı kaybını düzeltmek, elektrolit dengesini ve asit-baz dengesini düzeltmek olan karmaşık bir tedavi reçete edilir. Gebeliğin sonlandırılması, kalıcı subfebril vücut ısısı, şiddetli taşikardi, ilerleyici kilo kaybı, proteinüri, silindirüri, asetonüri, sarılık ile tedavi başarısızlığı durumunda yapılır.

hipersalivasyon genellikle hamile kadınların kusması ile ortaya çıkar, ancak bazen hamile kadınların erken toksikozunun bağımsız bir formu şeklinde olabilir. Şiddetli tükürük ile günde tükürük kaybı 1 litre veya daha fazlasına ulaşabilir. Bol tükürük, hamile bir kadının ruhu üzerinde iç karartıcı bir etkiye sahiptir, dehidrasyona, hipoproteinemiye, uyku bozukluğuna, iştah kaybına ve vücut ağırlığına yol açar. Bazen cildin ve dudakların mukoza zarının maserasyonu vardır. Hipersalivasyon tedavisinin klinikte yapılması tavsiye edilir. Bu durumda, atropin ve büzücü ve antiseptik bitkilerin (meşe kabuğu, papatya, adaçayı) lokal infüzyonu kullanılır. Şiddetli hipoproteinemi, plazma transfüzyonu için bir göstergedir. Hipnoz ve akupunktur yardımcı yöntemler olarak kullanılmaktadır.

Erken preeklampsinin özel bir şekli, kolestazdan (kolestatik hepatit) kaynaklanan sarılıktır. Bu toksikoz formu nadiren ortaya çıkar, kural olarak, hamileliğin ikinci üç aylık döneminin başında ortaya çıkar ve süresi arttıkça ilerler. Genellikle cildin kaşınması, normal alanin aminotransferaz aktivitesi ile kanda kolesterol ve alkalin fosfataz aktivitesinde bir artış ile birlikte karaciğerin baskın bir lezyonu ile karakterizedir. Bu preeklampsi formu genellikle gebeliğin erken sonlandırılması, doğum sırasında kanama ve fetal malformasyonların oluşumu ile komplike hale gelir. Gebelik sonlandırıldığında sarılık kaybolur ancak sonraki gebeliklerde tekrarlayabilir. Ayırıcı tanı, viral hepatit, kolelitiazis, vücudun zehirlenmesi, hemolitik anemi nedeniyle hamilelik sırasında oluşan sarılık ile gerçekleştirilir. Tedavi, hepatit tedavisinin genel prensiplerine uygun olarak gerçekleştirilir. Bir diyet, vitaminler, glikoz, protein preparatları vb. Reçete edilir.Hamilelik sırasında, özellikle bir kadın için karaciğer hasarının son derece ciddi önemi göz önüne alındığında, erken sonlandırılması sorusu sıklıkla gündeme gelir.

Gebe kadınların erken toksikozu, bazı dermatoz formlarında da ifade edilebilir. En yaygın olanı kaşıntıdır. Gebeliğin başında ve sonunda ortaya çıkabilir, lokal olabilir ve vulva ile sınırlı olabilir veya tüm vücuda yayılabilir. Kaşıntı, hamile kadının refahını ve ruh halini kötüleştiren belirgin ve sabit olabilir. Belki uykusuzluk, sinirlilik görünümü. Bu toksikoz formu ile kaşıntının eşlik ettiği hastalıkları dışlamak gerekir. Diabetes mellitus, mantar ve paraziter cilt lezyonları, trichomoniasis, helmintik istila, alerjik reaksiyon vb. Dışlamak gerekir. Tedavi, sinir sisteminin işlevlerini, duyarsızlaştırıcı ajanları, UV radyasyonunu düzenleyen ajanların atanmasına indirgenir.

Bazen dermatoz egzama, uçuk, impetigo herpetiformis şeklinde kendini gösterir. İmpetigo herpetiformis ile perinatal mortalite olasılığı yüksektir. Bu dermatozlar, hamilelik yokluğunda olduğu gibi tedavi edilir.

Tetani, gebelik toksikozunun nadir formlarından biridir. Nedeni hamile kadınlarda kalsiyum metabolizmasının ihlalidir. Bu toksikoz formunun bir tezahürü, yüzün üst ve alt ekstremitelerinde kas spazmlarının ortaya çıkmasıdır. Hamilelikle bağlantılı olarak hipoparatiroidizm belirtileri olasılığını da hesaba katmak gerekir. Bu toksikoz formunu tedavi etmek için kalsiyum preparatları kullanılır. Hamile kadınların erken toksikozunun daha da nadir bir şekli bronşiyal astımdır. Daha önce var olan bronşiyal astımın alevlenmesinden ayırt edilmelidir. Tedavi, kalsiyum müstahzarları, yatıştırıcılar, bir vitamin kompleksi, genel UVI'nin atanmasını içerir.

Erken toksikoz geçirmiş hamile kadınların, daha sonra sıklıkla geç toksikoz geliştirdikleri için, ayaktan dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekir.

Gebe kadınların geç toksikozu

20 haftalık hamilelikten sonra gelişen toksikoz denir. Gebeliğin ikinci yarısında geç veya toksikoz. 1990'larda bu terimin yerini "OPG-preeklampsi" (ödem, proteinüri, hipertansiyon) terimi almıştır. OPG-preeklampsi, gebeliğin gelişmesinden kaynaklanan çoklu organ yetmezliği sendromudur. Bu patolojinin nedenleri henüz yeterince açıklığa kavuşturulmamıştır. İmmünolojik teori, hamile bir kadının vücudunun fetal antijenlere reaksiyonu ile OPG-preeklampsi semptomlarının ortaya çıkmasını açıklar. Bu durumda, kinin sistemini aktive eden otoimmün komplekslerin oluşumu meydana gelir. Daha sonra arteriyel hipertansiyon meydana gelir. Ek olarak, fibrin birikimi ile birlikte hemokoagülasyon artar, hamile kadının plasentasına ve organlarına kan akışı bozulur. OPG-preeklampsi oluşumunun bağışıklık teorisi, hamile bir kadının böbreklerinde subendotelyal kompleman birikintileri, immünoglobulinler G ve M'nin saptanmasıyla doğrulanır.

OPG preeklampsi gelişiminde müteakip veya eşzamanlı hipovolemi gelişimi ile birlikte genelleştirilmiş vazospazm önemlidir. Çoğu bilim insanına göre, birincil, uteroplasental dolaşımın ihlalidir, bundan sonra periferik damarların spazmı meydana gelir, bunun sonucunda vasküler yatağın hacmi azalır ve hipovolemi meydana gelir.

V. N. Sterov ve ortak yazarlar, OPG-preeklampsinin gelişmesinin iki ana nedeni olduğuna inanmaktadır: uteroplasental dolaşımın difüzyon-perfüzyon yetersizliği ve hamile bir kadında, öncelikle böbreklerde dolaşım bozuklukları olmak üzere ekstragenital patolojinin varlığı. Her iki durumda da farklı klinik ve sonuçları olan çoklu organ yetmezliği sendromu vardır. Birkaç sistemin aynı anda etkilendiği karışık OPG-gestoz biçimleri mümkündür.

OPG-gestoz gelişiminin tüm nedenleri için plasentanın işlevlerinin ihlali vardır. Uteroplasental perfüzyon keskin bir şekilde azalır: tam süreli bir fizyolojik hamilelik ile, OPG-gestoz ile 162 g plasenta dokusu başına 100 ml / dak - 59 g plasenta dokusu başına sadece 100 ml / dak. Bunun başlıca nedeni nabız kan basıncındaki azalma ve venöz çıkışın bozulmasıdır. Hafif bir OPG-gestoz seyri ile, hamile kadının artan kardiyak aktivitesi ve kan basıncındaki artış ile perfüzyon bozukluğu ortadan kalkar. OPG-preeklampsi semptomlarında bir artış ile annenin vücudunda hipoksi ve asidoz gelişir. Hipoksi, yetersiz beslenme ve fetal ölüm gibi sonuçlara yol açabilen uteroplasental perfüzyonda sürekli bir azalmaya yol açarlar. Obezite, çoğul gebelikler, polihidramnios, stres, fiziksel stres uteroplasental perfüzyon bozukluklarında artışa katkıda bulunan ek faktörlerdir. Sırt üstü yatan bir kadın pozisyonunda uterus, perfüzyonu bozan inferior vena kavaya baskı yapar. OPG-gestoz gelişiminden kaynaklanan vasküler bozukluklar plasentanın difüzyon kapasitesini bozar. İşlem ayrıca lipid peroksidasyonunun aktivasyonu ile geliştirilmiştir. Yağların eksik parçalanması ürünleri hücre zarlarına zarar verir, bu da gaz değişiminde keskin bir bozulmaya, bariyerin bozulmasına, filtrasyon ve saflaştırmaya, plasentanın endokrin, bağışıklık ve metabolik fonksiyonlarına, hangi alanlarda tromboz, iskemi, kanamalar ve ödem oluşmaya başlar. Plasentadaki bu değişiklikler sonucunda fetüsün ihtiyaçları tam olarak karşılanamamakta ve gelişimi gecikmektedir. Plasentada, gebeliğin normal gelişimine katkıda bulunan östrojen ve progesteron sentezi azalır. Temel olarak, perfüzyon ve difüzyon fonksiyonlarının ihlalleri birbiriyle ilişkilidir. Plasentanın şiddetli OPG-preeklampsi formunda ifade edilen perfüzyon-difüzyon yetmezliği V. N. Sterov ve ortak yazarlar şok plasenta sendromu.

Tekrarlayan doğumlar sırasında, önceki gebeliklerde ve ayrıca üriner sistem hastalığı, hipertansiyon ve diyabeti olan kadınlarda belirtileri gözlendiyse, OPG-gestoz gelişimi daha sık görülür.

Klinik tablo ve tanı. OPG gestozunun klinik belirtileri şu şekildedir: vücut ağırlığında önemli bir artış, ödem görünümü, proteinüri, artan kan basıncı, konvülsiyonlar ve koma.

OPG-preeklampsi kendini dört klinik biçimde gösterir. Bunlar; düşme, nefropati, preeklampsi ve eklampsidir.

sarkık hamile kadınlar, proteinüri ve normal kan basıncı yokluğunda belirgin kalıcı ödem görünümünde ifade edilir. Başlangıçta ödem gizlenebilir (halkanın pozitif belirtisi, McClure-Aldrich testi), vücut ağırlığında aşırı bir artış vardır. Ayrıca alt ekstremitelerde, vulvada, gövdede, üst ekstremitelerde ve yüzde görünür ödem görülür. Hamile bir kadının genel durumu genellikle acı çekmez. Çoğu durumda hamilelik, zamanında teslimatla sona erer. Bazen hamile kadınların nefropatisi gelişir.

nefropati hamile kadınlar üç ana semptomdur: proteinüri, ödem, artan kan basıncı.

Nefropatinin III şiddetini tahsis edin.

I. Alt ekstremite ödemi, 150-90 mm Hg'ye kadar kan basıncı. Sanat., 1 g / l'ye kadar proteinüri - I derece.

II. Alt ekstremitelerde ve karın ön duvarında ödem, 170/100 mm Hg'ye kadar kan basıncı. Art., 3 g / l - II dereceye kadar proteinüri.

III. Alt ekstremitelerde, karın ön duvarında ve yüzde şiddetli ödem, 170/100 mm Hg'nin üzerinde kan basıncı. Art., proteinüri 3 g / l'den fazla - III derece. Preeklampsi ve eklampsinin başlangıcı, nefropatinin II ve hatta I derecesinde ortaya çıkabilir.

Gebe kadınlarda nefropati tedavisi reçete edilirken, kardiyovasküler, üriner sistemler, böbrekler ve karaciğer fonksiyonlarındaki bozulma derecesini de dikkate almak gerekir. Nefropatinin şiddeti, diyastolik bir artış ve nabız basıncında bir azalma ve ayrıca kan basıncındaki asimetri ile karakterizedir. Preeklampsinin daha da gelişmesi hemodinamik bozuklukların artmasına neden olur: dolaşımdaki kan hacmi azalır, merkezi ve periferik venöz basınç düşer, kalp debisinin değeri azalır, periferik vasküler direnç artar ve miyokarddaki metabolik değişiklikler artar. Proteinüri derecesini doğru bir şekilde belirlemek için idrarda günlük protein atılımı belirlenir. Preeklampsinin ilerlemesi ile artar ve şiddetli nefropatide 3 g'ı aşar, Zimnitsky'ye göre çalışmada böbreklerin konsantrasyon fonksiyonunun ihlali, stabil hipoizostenüriden (idrar özgül ağırlığı - 1010-1015) varsayılabilir. Kötüleşen preeklampsi ile diürez azalır, böbreklerin nitrojen atılım fonksiyonu azalır (kandaki üre içeriği 7,5 mmol / l veya daha fazlasına ulaşır).

Aynı zamanda, kan plazmasındaki protein miktarında bir azalma vardır (60 g / l'ye kadar veya daha az). Hipoproteineminin gelişimi çeşitli nedenlerle ilişkilidir, bunlardan biri karaciğerin protein oluşturan ve antitoksik fonksiyonlarının ihlali ve kan plazmasının kolloid-onkotik basıncında bir azalmadır. Vasküler duvarın geçirgenliğinde bir artış ve bunun sonucunda hücre dışı boşlukta proteinin ortaya çıkması da hipoproteineminin nedenleri olabilir. Gestoz ne kadar şiddetli olursa, kan plazmasındaki protein içeriği o kadar düşük olur. Preeklampsinin ciddiyeti, erken başlangıçlı ve uzun süreli seyrinin yanı sıra ciddi trombositopeni ve fetal malnütrisyon ile gösterilir. Şiddetli nefropatide, plasentanın erken ayrılması, erken doğum, fetüsün intrauterin ölümü olasılığı yüksektir. Nefropati preeklampsi ve eklampsiye neden olabilir.

preeklampsi. Merkezi sinir sisteminin fonksiyon bozukluğu ile ilişkili belirtilerle karakterizedir. hipertansif ensefalopatinin tipine göre (serebrovasküler olay, kafa içi basıncında artış ve beyin ödemi). Hastaların heyecanı, daha az sıklıkla uyuşukluk kaydedildi. Yüksek tansiyonun arka planında, bir kadın baş ağrısı, baş dönmesi ve bulanık görme (gözlerinin önünde titreşen noktalar) yaşar. Retinanın hipertansif anjiyopatisi fenomenleri not edilmiştir. Bazı hamile kadınlar epigastrik bölgede ağrı, bulantı ve kusma yaşarlar. Şu anda beyinde ve diğer hayati organlarda kanamalar mümkündür. Bazen erken doğum, erken plasenta ayrılması ve fetal ölüm meydana gelebilir. Gestozun klinik belirtileri arttıkça serebral dolaşım bozulur. Sonuç olarak, konvülsif hazırlık ortaya çıkar, eklampsi meydana gelir - kasılmalar ve bilinç kaybı.

eklampsi en sık preeklampsi veya nefropatinin arka planında ortaya çıkar. Konvülsiyonlar ve bilinç kaybı ile karakterizedir. Eklampside nöbet aniden başlayabilir, ancak çoğu durumda preeklampsi semptomlarından önce gelir. Belli bir sırayla gelişir.

İlk aşama 20-30 saniye sürer. Bu sırada, yüz kaslarının küçük fibriler kasılmaları not edilir ve bunlar daha sonra üst uzuvlara geçer.

İkinci aşama 15-25 saniye sürer. Tüm iskelet kaslarının tonik kasılmalarının ortaya çıkması ile karakterize edilirken, solunum ihlali veya tamamen kesilmesi, yüzün siyanozu, genişlemiş öğrenciler, bilinç kaybı var.

1-1,5 dakika süren üçüncü aşamanın başlangıcında, tonik kasılmalar gövde kaslarının, ardından üst ve alt ekstremitelerin klonik kasılmalarına dönüşür. Solunum düzensizleşir, boğuklaşır, ağızda köpürür, dilin ısırılması nedeniyle kanla lekelenir.

Dördüncü aşama, nöbetlerin kesilmesinden sonra hastanın komaya girmesiyle karakterize edilir (genellikle 1 saatten fazla sürmez, bazen birkaç saat hatta gün sürer). Bilinç yavaş yavaş geri döner, amnezi not edilir, hasta baş ağrısı, yorgunluk hakkında endişelenir. Bazen koma yeni bir nöbete kadar devam eder. Konvülsif bir nöbet tek olabilir veya kısa aralıklarla tekrarlayan (eklamptik durum) birkaç onluğa kadar bir dizi nöbet gözlenir. Nöbetler ne kadar fazlaysa, o kadar sıktı, hastanın koma süresi o kadar uzun, eklampsi o kadar şiddetli ve prognoz o kadar kötüydü. Konvülsiyonların eşlik etmediği ani bir bilinç kaybı olabilir. Eklampsinin komplikasyonları arasında kalp yetmezliği, pulmoner ödem, akut solunum yetmezliği, aspirasyon pnömonisi gelişimi yer alır. Ödem, iskemi, tromboz, kanama şeklinde beyin hasarı da vardır. Belki de retina dekolmanı gelişimi, yaygın damar içi pıhtılaşmanın akut bir şekli, karaciğer ve böbrek yetmezliği. Eklampsi ile plasentanın erken ayrılması, hamileliğin sonlandırılması hariç tutulmaz. Solunum durması sırasında hipoksi nedeniyle fetal ölüm meydana gelebilir.

Preeklampsi tedavisi ciddiyetine bağlıdır. Gebeliğin düşmesinin tedavisi diyete dayanır. Günde sıvı alımını 700-800 ml ve tuz alımını 3-5 g ile sınırlayın. Diyetler, haftada bir kereden fazla olmayan elma veya süzme peynir günleri şeklinde kullanılır. Gebe kadınlarda nefropati durumunda, sakinleştiriciler ek olarak reçete edilir (ana otu tentürü, Relanium (kas içine 2,0 ml), fenobarbital (gece 0,05), duyarsızlaştırıcı ajanlar (günde 0,1 2 kez difenhidramin). Antihipertansif ilaçlar, bireysel duyarlılık dikkate alınarak ve düzenli A / D kontrolü altında kullanılır (%2,4 eufillin - 10,0 ml kas içinden, no-shpa - 2,0 ml kas içinden, klonidin - her biri 0,000075, %25 magnezyum sülfat - kas içinden 5,0-10,0 ml) . Vasküler duvarın geçirgenliğini normalleştirmek için askorutin reçete edilir - günde 1 kez 3 tablet, kalsiyum glukonat - 0,5,% 5 askorbik asit - 2,0 ml intravenöz.

Refleksoterapi, elektrotranquilization iyi bir etkiye sahiptir.

Hipovolemi, infüzyon tedavisi kullanılarak düzeltilir (%10-20 albümin - intravenöz 100,0 ml, hemodez - intravenöz 400,0 ml). Su-tuz metabolizmasını eski haline getirmek için, otlar (yabanmersini yapraklarının kaynatılması), veroshpiron - günde 1-2 kez 3 tablet, lasix - intravenöz 40 mg şeklinde diüretikler kullanılır. Metiyonin, folik asit, asparkam metabolizmayı normalleştirmek için kullanılır. Profilaktik ve terapötik amaçlar için, intrauterin hipoksi ve fetal hipotrofi durumunda, nootropik ilaçlar reçete edilir - pirasetam - 5,0 ml intravenöz, ambroben, hormonlar, tokolitikler. Kanın reolojik ve pıhtılaşma özelliklerini iyileştirmek için antiplatelet ajanlar reçete edilir: günde 1-2 kez 3 tablet ve reopoliglyukin - intravenöz 400,0 ml, trental - 2,0 ml intravenöz, antioksidanlar (E vitamini - 200 kez 1 mg, Essentiale - günde 1 defa 3 kapsül).

İmmünomodülatör Derinat, 10,0 ml% 0,25'lik bir çözelti, 1-8 gün boyunca günde 3 defaya kadar burun içine 5 damla veya 5,0 ila 1,5 -3 enjeksiyondan intramüsküler olarak 5 ml% 8'lik bir çözelti şeklinde uygulanır. .

Preeklampsi ve eklampsinin tedavisi özel bir yaklaşım gerektirir.

Temel ilkeler V. V. Stroganov tarafından geliştirilmiştir.

1. Dinlenme, uyku ve dinlenmeyi içeren tıbbi ve koruyucu bir rejimin oluşturulması.

2. En önemli organların işlevlerini normalleştirmeye yönelik faaliyetler yürütmek.

3. Eklampsinin ana belirtilerini ortadan kaldırmak için ilaç kullanımı.

4. Hızlı ve nazik teslimat.

Tüm faaliyetler yoğun bakım ünitesinde bir kadın doğum uzmanı-jinekolog tarafından anestezi uzmanı-resüsitatör ile birlikte gerçekleştirilir. Tüm manipülasyonlar (enjeksiyonlar, tansiyon ölçümü, kateterizasyon, vajinal muayene) anestezi altında gerçekleştirilir.

Eklamptik durum, büyük kan kaybı ile birlikte eklampsi, kardiyopulmoner yetmezlik semptomlarının gelişimi, eklamptik koma mekanik ventilasyon için mutlak endikasyonlar olarak kabul edilir. Bu durumlarda, glukokortikoidlerin reçete edilmesi gerekir: kademeli doz azaltma ile hidrokortizon hemisüksinat (günde 500-800 mg) veya prednizolonehemisüksinat (günde 90-150 mg). Akciğerlerin suni ventilasyonu, antikonvülsan tedavi olmadan 2-3 gün boyunca konvülsif hazırlık olmayana, hasta temas halinde olana, kan basıncı stabilize olana ve solunum sisteminden herhangi bir komplikasyon olmayana kadar hiperventilasyon modunda gerçekleştirilir. Akut böbrek ve böbrek-karaciğer yetmezliği, enflamatuar ve septik hastalıkların başlamasını ve gelişmesini önlemek için doğum sırasında kan kaybı yenilenmelidir (sezaryen için - doğum sonrası erken dönemde). Ek olarak, aktif antibiyotik tedavisi yapılması tavsiye edilir. Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde ekstrakorporeal detoksifikasyon yöntemleri (hemodiyaliz, hemosorpsiyon, plazmaferez), hemoultrafiltrasyon yapılır. Zamanında teslimat ve karmaşık terapötik etkilerin kullanımı eklampside mortaliteyi azaltabilir.

Tahmin OPG-gestozun ciddiyetine bağlıdır. Eklampside prognoz, özellikle beyin ödemi arka planına karşı eklamptik koma gelişimi, iskemi ve beyin kanamalarının ortaya çıkması ile çok şüpheli olabilir. Eklamptik komada mortalite %50 olabilir.

önleme Kardiyovasküler, üriner ve endokrin sistem başta olmak üzere çeşitli organ ve sistem hastalıklarının gebelik öncesi erken teşhisi, yukarıdaki hastalıklara sahip gebenin tüm gebelik dönemi boyunca zamanında tedavisi ve dikkatli takibinden oluşur. Özellikle kayda değer olan, ayakta tedavi bazında OPG-preeklampsi riski taşıyan kadınlardır. Bir kadın doğum uzmanı-jinekolog bu hastaları gebeliğin ilk yarısında en az 1 haftada bir, ikinci yarısında ise haftada bir muayene etmelidir.

Önemli önleyici tedbirlerden biri, pretoksikozun zamanında tespiti ve tedavisidir. Kollardaki kan basıncının asimetrisi (oturma pozisyonunda 10 mm Hg veya daha fazla fark), 30 mm Hg nabız basıncı gibi özelliklerle karakterizedir. Sanat. ve daha azı, idrarın onkotik yoğunluğunda azalma, günlük diürezde 900 ml'ye düşme, hafif proteinüri ve aşırı kilo alımı.

Ders numarası 18. Hamilelik sırasında uterus kanaması

Hamilelik sırasında genital sistemden kanamanın en yaygın nedeni erken sonlanmasıdır - spontan düşük (abortus spontaneus) veya yapay düşük (abortus yapay).

Gebeliğin erken sonlandırılması

Kürtaj (kürtaj - "düşük") - ilk 28 hafta boyunca hamileliğin sonlandırılması. 28 haftadan sonra (38 haftaya kadar) gebeliğin sonlanmasına erken doğum (partus praematurus) denir.

kendiliğinden kürtaj. En sık görülen obstetrik patolojidir ve gebelerin yaklaşık %3-2'inde 8. ayda daha sık görülür. Kendiliğinden kürtajın nedenleri oldukça karmaşık ve belirsizdir. Düşük, aynı anda veya sırayla hareket eden bir değil, birkaç nedenin (endokrin bozukluklar, uterusun az gelişmişliği, inflamatuar hastalıkların sonuçları, enfeksiyonlar vb.) Sonucu olabilir. Üreme sisteminin gelişimindeki bozukluklar ve hipotalamus-hipofiz-yumurtalık sisteminin çeşitli işlev bozuklukları, spontan düşüklerin en yaygın nedenleridir. Düşüklere yol açan bozulmuş yumurtalık fonksiyonu, isteyerek düşüklere, kadın genital organlarının inflamatuar hastalıklarına ve endokrin bezlerinin fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak ortaya çıkabilir. İsteyerek düşüklerle bağlantılı olarak ortaya çıkan komplikasyonlar düşüklere yol açar: endometriyumun bazal tabakasına, isthmus ve servikse travma. Akut formdaki bulaşıcı hastalıklar (grip, kızamık, kızamıkçık, kızıl, bulaşıcı hepatit vb.) sıklıkla hamileliğin sona ermesine yol açar. Düşük yapmanın nedenlerinden biri (kendiliğinden düşük ve erken doğum), organik nitelikteki istmik-servikal yetmezliktir (kürtaj sırasında travma, patolojik doğum). Endokrin bozukluklara bağlı fonksiyonel istmik-servikal yetmezlik daha az sıklıkta görülmektedir. Genellikle düşük yapmanın nedenleri uterusun malformasyonları, uygun boyut ve lokasyona sahip genital organların neoplazmları (uterus fibroidleri, yumurtalık kistomaları) ve ayrıca eşlik eden nöroendokrin ve diğer bozukluklardır. Kronik zehirlenme (nikotin, benzin, kurşun, cıva, anilin bileşikleri vb.) sıklıkla fetal ölüme ve düşüklere yol açar.

Klinik ve kurs. Kürtaj sırasında döllenmiş yumurta yavaş yavaş rahim duvarlarından soyulur ve buna desidua damarlarının hasar görmesi de eşlik eder. Bu durumda şiddeti yumurtanın ayrılma derecesine ve hasarlı damarların çapına bağlı olan kanama meydana gelir. Miyometriyumun kasılma aktivitesinin etkisi altında, pul pul dökülmüş döllenmiş yumurta rahim boşluğundan, daha az sıklıkla bir bütün olarak, daha sık olarak parçalar halinde dışarı atılır. Döllenmiş yumurtanın atılmasını kolaylaştıran rahim kasılmaları kramp şeklinde ağrı olarak hissedilir. Aşağıdaki kürtaj aşamaları ayırt edilir: kürtaj tehdidi, kürtajın başlatılması, devam eden kürtaj, tamamlanmamış kürtaj, tam kürtaj, gecikmiş (başarısız) kürtaj.

Hafif çekme ağrıları, kanama yokluğunda alt karında ağırlık hissi, kürtaj tehdidini gösterir. Rahim büyüklüğü gebelik yaşına karşılık gelir. Harici işletim sistemi kapalı. Başlamış olan kürtaj, fetal yumurtanın bir kısmının uterus duvarından ayrılması nedeniyle kramp ağrıları ve küçük kanlı akıntı görünümü ile karakterizedir. Rahim büyüklüğü gebelik yaşına karşılık gelir, servikal kanal kapanır. Tehdit edici ve yeni başlayan bir kürtaj ile hamilelik korunabilir.

Kurstaki kürtaj, kasılmaların yoğunlaşması ve ağrılı hale gelmesi, kanamanın artması ile karakterizedir. Serviks kısalır, servikal kanal açılır, uterus duvarlarından dökülen fetal yumurta dışarı itilir. Kanama şiddetli hale gelir ve sıklıkla endişe verici bir dereceye ulaşır. Gebeliğin korunması mümkün değildir, acilen cenin yumurtası alınır.

Eksik kürtaj, fetal yumurtanın tamamının uterustan atılmaması, ancak yalnızca fetüsün ve zarların bir kısmının ayrılması ile karakterize edilir. Ovumun geri kalan kısımları uterusun iyi bir şekilde kasılmasına müdahale eder. Servikal kanal biraz açıktır, uterusun boyutu gebelik yaşından küçüktür. Kanama devam eder ve çok ağır olabilir.

Erken gebelikte tam kürtaj, sonraki dönemlerde olduğundan çok daha az yaygındır. Tam bir kürtajla, cenin yumurtasının hiçbir unsuru rahimde kalmaz, kasılır, servikal kanal kapanır ve kanama durur.

Modern teşhis ve tedavi yöntemleri, vakaların% 80-90'ında hamileliğin erken sonlandırılmasının nedenini tespit etmeye ve hamileliği sürdürmeye yardımcı olacak yeterli tedaviyi reçete etmeye izin verir.

Şu anda, tehdit edici kürtaj tedavisi için karmaşık bir etiyotropik, patojenetik ve semptomatik etki kullanılmaktadır.

Bu amaçla, hamile bir kadında duygusal uyarılabilirliği azaltmaya, kaygı ve kaygıyı gidermeye yardımcı olan yatıştırıcı tedavi uygulanır. Antispazmodik ve tokolitik ajanların atanması, uterusun kasılma aktivitesinde bir azalmaya neden olur. Antiplatelet ajanlar, anjiyoprotektörler, antikoagülanlar, mikro dolaşımın normalleşmesine ve kanın reolojik özelliklerine katkıda bulunur. Korpus luteumun yetersiz işlevi ve progesteron üretimi ile progesteron analogları ile replasman tedavisi gerçekleştirilir. Glukokortikoid hormonları, otoimmün bozukluklar ve hiperandrojenizm için reçete edilir. Enfeksiyöz süreçler meydana geldiğinde antimikrobiyal ve immün sistemi uyarıcı ilaçlar belirtilir.

Karmaşık tedavi yöntemlerinin kullanılması, uterusun kasılma aktivitesini azaltmaya ve bozulmuş uteroplasental dolaşımı normalleştirmeye yardımcı olur. Aynı zamanda, bu kadınlar, kronik fetoplasental yetmezlik, muhtemelen erken doğum ve normal yerleşimli bir plasentanın erken ayrılması için risk grubunun belirli bir yüzdesini oluşturur.

Doğum sonrası erken dönemde kanama. Doğumdan sonraki ilk 4 saat içinde meydana gelen doğum kanalından kanamaya erken doğum sonu kanama denir.

Doğumdan sonra kanama çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir:

1) plasentanın bir kısmının uterus boşluğunda tutulması;

2) uterusun hipotansiyonu veya atonisi;

3) doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılması;

4) kan pıhtılaşma sisteminin işlev bozukluğu (hipo ve afibrinojenemi).

Rahim hipotansiyonu - Bu, uterusun tonunda ve kasılmasında keskin bir azalma ile karakterize patolojik bir durumdur. Uterusun kasılma işlevini uyaran devam eden faaliyetler ve ilaç tedavisinin bir sonucu olarak, miyometriyum azalır, ancak çoğu zaman kasılma reaksiyonunun gücü, etkinin gücü için yetersizdir.

rahim atonisi - bu, emeğe eşlik edebilecek zorlu bir komplikasyondur. Aynı zamanda ilaçlar ve devam eden aktivitelerin rahime herhangi bir etkisi yoktur. Myometriumun nöromüsküler aparatının durumu felç olarak kabul edilir. Rahim atonisi çok nadiren meydana gelir, ancak aşırı kanamaya neden olur.

Nedenleri hipotonik ve atonik kanama çeşitlidir:

1) uzun süreli ve karmaşık doğum sırasında lohusa vücudunun kuvvetlerinin ve özellikle sinir sisteminin tükenmesinin bir sonucu olarak uterus kaslarının kasılma fonksiyonunun nörohumoral düzenlemesinin ihlali;

2) şiddetli preeklampsi formları (nefropati, eklampsi), hipertansiyon;

3) uterusun anatomik özellikleri: uterusun infantilizm ve malformasyonları (çift, bikornuat uterus), uterus tümörleri (miyom), ameliyattan sonra uterusta yara izleri, geçmiş inflamatuar hastalıklar veya kürtajlardan sonra geniş inflamatuar ve dejeneratif değişiklikler;

4) uterusun fonksiyonel yetersizliği, uterusun polihidramnios, çoğul gebelikler, büyük fetüsler ile uzun süreli aşırı gerilmesi;

5) operatif doğum sırasında, özellikle obstetrik forseps uygulamasından sonra uterusun hızlı boşalmasına, uterusun hızla değişen koşullar nedeniyle kasılmaya zamanı olmaması nedeniyle sıklıkla hipotonik kanama eşlik eder;

6) özellikle geniş bir plasenta alanı varlığında plasentanın sunumu ve düşük bağlanması;

7) karın boşluğundaki yapışkan süreçler, özellikle uterusun bitişik organlarla yapışıklıkları, uterus kaslarının normal kasılma aktivitesine müdahale eder.

Hipo ve atonik kanamanın nedeni, birkaç nedenin bir kombinasyonu olabilir.

klinik. Hipotonik kanamanın önde gelen semptomu doğum sonrası dönemde uterustan gelen yoğun kanamadır. Ayrıca hemodinamik bozukluklar ve akut anemi nedeniyle semptomlar gelişir. Hemorajik şokun klinik tablosu ortaya çıkar.

Bu vakalarda kadının durumu kanamanın yoğunluğu ve süresinden kaynaklanmaktadır. Doğum sırasında fizyolojik kan kaybı, bir kadının vücut ağırlığının %0,5'ini geçmez (ancak 450 ml'den fazla değildir). Anemi, preeklampsi, kardiyovasküler sistem hastalıkları olan kadınlarda, fizyolojik kan kaybı normunun hafif bir fazlası bile ciddi bir klinik tabloya neden olabilir.

Klinik belirtilerin şiddeti kanamanın yoğunluğuna bağlıdır. Uzun süredir meydana gelen önemli kan kaybı (1000 ml veya daha fazla) ile, akut anemi semptomları hızlı kan kaybından daha az belirgindir, hatta daha küçük bir hacimde bile, çöküş daha hızlı gelişebilir ve ölüm meydana gelebilir.

Teşhis. Hipotansiyon tanısı, mevcut rahim kanaması ve objektif muayenesinden elde edilen verilere dayanarak konur. Uterus hipotansiyonu ile patolojik kanama tutarsızdır. Kan, çoğunlukla pıhtı şeklinde kısımlar halinde salınır. Rahim gevşektir, nadiren kasılır, kasılmalar nadirdir ve kısa ömürlüdür. Uterus, içinde biriken kan pıhtıları nedeniyle büyümüştür; bazı durumlarda karın ön duvarı ile yeterince tanımlanmamıştır. Dışarıdan masaj yaparken kasılır, sonra tekrar rahatlar ve kanama devam eder.

Atoni ile uterus tonunu ve kontraktilitesini tamamen kaybeder, mekanik ve farmakolojik uyaranlara cevap vermez. Rahim gevşek, karın duvarından zayıf bir şekilde palpe edilebilir. Kan geniş bir akışta akar veya büyük pıhtılar halinde salınır.

Doğum kanalının hipotonik kanaması ile travmatik yaralanmaları arasında ayırıcı tanı yapmak gerekir. Doğum kanalında bir yaralanma ile uterusun kasılması bozulmaz, uterus yoğundur. Aynalarda serviks ve vajinal duvarların incelenmesi, uterus duvarlarının manuel olarak incelenmesi, doğum kanalının yumuşak dokularının yırtılmasının varlığını veya yokluğunu gösterir.

Hipo ve afibrinemi ile uterus genellikle iyi durumdadır. Kan sıvıdır, pıhtı yoktur. Doğum sonrası erken dönemde kanama sırasında hipo ve afibrinojenemiyi teşhis etmek için bir kan pıhtısı çözünme testi yapılabilir. Test yapmak için, doğumdaki sağlıklı bir kadından bir damardan test tüpüne 2 ml kan alınır. 2-3 dakika sonra kan pıhtılaşması meydana gelir. Hastanın damarından alınan aynı miktarda kan ikinci tüpe yerleştirilir. Bu durumda kan pıhtılaşmaz. Bu kanı ilk test tüpüne dökerseniz, içinde oluşan pıhtı çözülmeye başlar.

Tedavi. Plasental bir kusurdan şüpheleniliyor ve tespit ediliyorsa, uterusun manuel muayenesi yapılır ve plasental doku kalıntıları çıkarılır. Aynı zamanda miyotonik de uygulanır. Hipotonik kanama durumunda, kanamayı durdurmayı ve kan kaybını yenilemeyi amaçlayan bir dizi terapötik önlem derhal gerçekleştirilir. Konservatif tedavi etkisiz ise cerrahi tedaviye hemen başlanmalıdır. Bunlar transeksiyon ve histerektomiyi içerebilir. Kanamayı durdurmaya yönelik tüm eylemler uterusun kasılabilirliğini güçlendirmeyi amaçlamaktadır ve belirli bir sırayla gerçekleştirilir:

1) mesaneyi kateterizasyon kullanarak boşaltmak;

2) uterus kasılma ajanlarının (yavaş yavaş intravenöz olarak 1 ml oksitosin) eklenmesi;

3) rahmin dış masajı: sağ elin avuç içi ile karın ön duvarından geçerek rahmin altını kaplar ve hafif dairesel masaj hareketleri yaparlar. Bu durumda, uterus yoğunlaşır. Rahim tabanına hafif bir baskı ile kasılmayı önleyen kan pıhtıları boşluğundan çıkarılır. Rahim tamamen kasılana ve kanama durana kadar masaja devam edilir. Masajdan sonra uterus kasılması olmazsa veya tamamen olmazsa ve uterus tekrar gevşerse, daha sonra başka önlemlere geçin;

4) alt karın üzerinde bir buz torbası;

5) Kanama durmadıysa elle rahim muayenesi yapılır, yumruk üzerine masaj yapılır. Doktorun dış genital organları ve elleri dezenfektanlarla tedavi edilir ve genel anestezi altında uterus boşluğu, duvarları travma varlığını ve plasenta kalıntılarını dışlamak için elle muayene edilir. Rahim kasılmasını önleyen mevcut kan pıhtılarını çıkarın. Bundan sonra uterusun kasılması yetersizse, yumruğa masaj yapılır. Yumruk rahmin alt bölgesinde bulunur, diğer el ile karın ön duvarından uterusa hafif bir masaj yapılır, ton artışı ile uterus yumruğu sıkıca kaplar, kanama durur. El uterustan dikkatlice çıkarılır. Güç kullanımıyla yapılan kaba manipülasyonlar, myometriumda çoklu kanamalara yol açabilir. Yumruğun üzerine rahmin masajı ile eş zamanlı olarak rahmi küçülten ajanlar (oksitosin, prostaglandinler) enjekte edilir;

6) kanamayı durdurmanın etkisini arttırmak için, V. A. Lositskaya'ya göre serviksin arka dudağına enine bir katgüt sütür uygulanabilir;

7) eterle nemlendirilmiş bir tamponun vajinanın arka forniksine sokulması.

Alınan tüm önlemlerin etkisinin olmaması, acil cerrahi müdahale gerektiren atonik kanama varlığı lehine işaret etmektedir. Rahmi korumak için şartlar uygunsa karın boşluğu açıldıktan sonra her iki taraftaki rahim ve yumurtalık arterlerine katgüt ligatürleri uygulanır ve bir süre beklenir. Bazı durumlarda, bu rahim kasılmasına yol açar (miyometriyumun hipoksisi refleks kasılmasına yol açar), kanama durur ve rahim korunur. Bu olmazsa, özellikle koagülopati belirtileri varsa, kanama durdurulamaz. Böyle bir durumda lohusalığın hayatını kurtarmanın tek yolu rahmin kesilmesi veya kesilmesidir.

Ders No. 19. Obstetrik ve jinekolojide akut masif kan kaybının infüzyon-transfüzyon tedavisi

30-1 saat içinde BCC'nin %2 veya daha fazla akut kan kaybı masif olarak kabul edilir ve vücudun koruyucu telafi edici mekanizmaları savunulamaz olduğundan yoğun infüzyon-transfüzyon tedavisi gerektirir. Vücut, büyük kan kaybına, kanamayı durdurmayı ve yeterli kan dolaşımını sürdürmeyi, hayati organlara ve sistemlere oksijen taşınmasını sağlamayı amaçlayan telafi edici reaksiyonlarla yanıt verir. Öncelikle kalbe, akciğerlere, beyine, karaciğere, böbreklere oksijen sağlanır. Gastrointestinal sistemin salgı bezlerinin aktivitesi baskılanır, bu nedenle bir takım semptomlar ortaya çıkar: ağız kuruluğu, bağırsak hareketliliğinin pratik olarak durması, idrara çıkmada azalma, cilt ve kas damarlarının çökmesi (periferik vazokonstriksiyon).

Listelenen telafi edici reaksiyonlarla birlikte, dokulara oksijen verilmesinde ve kullanımında bir artış vardır. Lenf, interstisyel sıvı, kan dolaşımına girer, kan seyreltilir - hemodilüsyon. Bu süreç hızlı bir şekilde gerçekleşmez, bu nedenle, akut masif kan kaybının ilk saatlerinde, hemodilüsyon sırasında azalan hemoglobin konsantrasyonuna odaklanarak şiddetini değerlendirmek imkansızdır. Ağır kanama ve derinin şiddetli solgunluğuna rağmen, hemoglobin seviyesi birkaç saat boyunca orijinaline yakın kalabilir. Kırmızı kan hücreleri kan dolaşımına girer. Kan bileşenlerinin ototransfüzyonu ve kan dolaşımının maksimum merkezileşmesi vardır. Böylece, oksijenin taşınmasını ve dokular tarafından tüketimini korumak için mümkün olan maksimum koşullar yaratılır.

Yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu (DIC), büyük kan kaybı da dahil olmak üzere birçok ciddi hastalığa ve kritik duruma eşlik eder. DIC iki aşama ile karakterize edilir: hiper pıhtılaşma ve hipokoagülasyon. Patogenetik olarak, trombüs oluşumunun kendi kendini sınırlamasından kaynaklanırlar, çünkü trombüste çöken fibrin enzimatik ayrışmaya uğrar ve fibrinin (PDF) bozunma ürünleri (degradasyon) sırayla fibrinolitik özelliklere sahiptir. Bu bağlamda, DIC sendromunun hiper pıhtılaşma fazında masif trombüs oluşumu ile, masif trombüs oluşumunun nedenini ortadan kaldırmak için önlemler alınmazsa veya heparin verilmesi ile süreç durdurulmazsa, yakında büyük miktarda PDP ortaya çıkacaktır. yayılmış kan pıhtılarını aktif olarak çözen kanda. Pıhtılaşma faktörleri ve fibrinolizin aksine, ortaya çıkan kan pıhtılarında yüksek oranda kullanılmaları nedeniyle pıhtılaşma faktörlerinin tükenmesi nedeniyle fibrinoliz sıklıkla baskındır. Artmış yaygın kanama var. DIC sendromunun hipokoagülatif fazı gelişir. Bu gibi durumlarda pıhtılaşma sistemindeki denge geri yüklenebilir, patolojik kanama ancak pıhtılaşma faktörü konsantrelerinin acil transfüzyonu veya donör taze donmuş plazma kullanımı ile durdurulabilir.

hiper pıhtılaşma sendromu

Hiperkoagülasyon sendromu, zehirlenme, enfeksiyonlar, damar duvarı hasarı, hipertrombositoz ve artan kan viskozitesi nedeniyle trombosit aktivasyonundan kaynaklanan tromboz için kan pıhtılaşma sisteminin artan hazır olma durumudur. Akut masif kanama durumunda hamilelik sırasında gizlice ortaya çıkan hiper pıhtılaşma sendromu, artan trombüs oluşumundan oluşur ve DIC sendromu gibi bir koagülogram çalışmasında tespit edilir. Gizli hiperpıhtılaşabilir sendrom klinik olarak kendini göstermez, ancak damarda bulunan kateter veya iğnede hızlı bir tromboz olabilir. Hiperpıhtılaşabilir sendromun tezahürünün şiddeti her zaman akut kan kaybının hacmine bağlı değildir. Bazen artan kan pıhtılaşması olan kadınlarda küçük bir akut kan kaybı (BCC'nin %10-15'i) bile, DIC sendromunun hipopıhtılaşabilir fazına hızlı bir geçişle yaygın tromboz gelişimine yol açabilir. Vasküler hasarla ilişkili akut masif kan kaybında, hemostazın birincil trombosit bağlantısında keskin bir aktivasyon, plazma hemostazında ve fibrinoliz sisteminde değişiklikler vardır. Bu sistemlerdeki dengesizlik DIC sendromunun gelişmesine yol açar.

DIC sendromunun hipokoagülasyon fazı

Düşük şok kan basıncı, kural olarak, nispeten küçük dozlarda kolloid çözeltilerin (500 ml'ye kadar) eklenmesiyle başarıyla durdurulur. Bu zamanında yapılmazsa, kanda çok fazla doku tromboplastini olacak, gevşek trombosit pıhtıları fibrin pıhtılarına dönüşecek ve bu da enzimatik bozulmaya uğrayarak büyük bir PDP kütlesinin salınmasına yol açacaktır. kana trombolitik aktivite. Böyle bir kısır döngü ile, DIC sendromunun hipopıhtılaşabilir aşaması ortaya çıkar. Aynı zamanda, soluk ciltte kadavra lekeleri gibi görünen karakteristik venöz kan birikimleri ortaya çıkar. Kan basıncının üst sınırı sürekli olarak düşürülür, kalp sesleri sağır olur, EKG T dalgasının yüksekliğini azaltabilir.Akciğerlerin oskültasyonu solunumun bronşiyal tonunun bazı bölümlerinde belirlendiğinde. Radyografide, bulut benzeri simetrik gölgeler görülebilir - eritrositlerin durması nedeniyle interstisyel ödem. Genellikle karaciğerde hafif bir artış olur.

Doğumun veya sezaryen ile ameliyatlı doğumun sona ermesinden bir süre sonra, pıhtılaşmayan kan genital sistemden dışarı akar. Genellikle böyle bir durumda, atonik uterin kanamanın hatalı teşhisi yapılır. Böyle bir durumda kanamanın nedeni, uterusun zayıf kasılması değil, tüm küçük damarlardaki kanın pıhtılaşması nedeniyle uterus dahil tüm kasların tonusunun kaybıdır. Bu durum, en az 30 L taze donmuş plazmanın hemen ve hızlı bir şekilde (1 dakika içinde) transfüzyonu ile düzeltilebilir. Bu transfüzyonun amacı, harcanan plazma pıhtılaşma faktörlerinin hızlı ve kaliteli bir şekilde yenilenmesi, kan akışkanlığının restorasyonu. Şu anda kan damarlarının mikrotrombozundan kaçınma olasılığını belirleyen eritrosit seviyesi değildir. Bunu anlamak, akut masif obstetrik kan kaybını yenilemek için infüzyon-transfüzyon taktiklerini belirler.

Çok miktarda taze donmuş plazmanın transfüzyonunun olumsuz sonuçlarının olasılığı göz önüne alındığında, halihazırda kan kaybının erken aşamalarında, bir kolloidal çözelti kompleksi (tercihen bir hidroetil nişasta çözeltisi) ve bir oranda kristaloidler. Bunun yerine sırasıyla hacimce 1: 2 kullanılmalıdır. Yeterli miktarda uygulanmaları, hemodinamik parametreleri ve her şeyden önce ortalama arter basıncını hızlı ve güvenilir bir şekilde geri yükler. Aynı zamanda, etkilenen doku ve organlarda daha aktif mikro sirkülasyon sağlayan ve kan damarlarının duvarlarının artan geçirgenliğinin restorasyonunu sağlayan kanın reolojik özellikleri iyileştirilir. Gerekirse, kan pıhtılaşma faktörlerini içeren müstahzarlar ve ayrıca taze donmuş plazma, kolloidal çözeltilerle birlikte kullanılabilir. Atonik uterin kanamanın hatalı teşhisi, genellikle kadın doğum uzmanlarının ve jinekologların, yüksek mortalite eşlik ettiği için DIC hipokoagülasyon sendromu koşullarında son derece tehlikeli olan bir karın ameliyatı (uterusun çıkarılması) gerçekleştirmesine neden olur. Genellikle, bir kadın doğum uzmanı-jinekolog, ameliyattan kısa bir süre sonra karın boşluğunda tekrar sıvı kan bulunduğundan, bir damarın bir yerde kanamaya devam ettiğini varsayarak ikinci bir ameliyat için gitmeye zorlanır.

DIC sendromunun hipokoagülasyon fazı sırasında, kanamanın, plazma faktörleri ve trombositlerin hemostaz sistemindeki bir eksikliğin bir sonucu olarak doğada sistemik olduğu unutulmamalıdır. Plasenta alındıktan sonra yara yüzeyi olduğu için rahim boşluğundan kanama devam eder. Rahim alındıktan sonra hem karın boşluğuna hem de cilde uygulanan dikişler kanar. Bu gibi durumlarda tam kan ve kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonu yanlıştır. DIC sendromunda, pulmoner alveollerin kılcal damarları keskin bir şekilde genişler, akciğerlerde oksijen difüzyonunun bozulmasına yol açan kırmızı kan hücrelerinin birikimleriyle doldurulur. Kan oksijenasyonu keskin bir şekilde azalır ve eritrosit kütlesinin transfüzyonu, pulmoner kılcal damarlarda daha fazla eritrosit birikmesine ve oksijenlenmede bir iyileşmeye değil, daha da bozulmasına yol açar. Şu anda puerperal, kırmızı kan hücrelerinin kaybı nedeniyle değil, kan dolaşımının merkezileşmesi nedeniyle - cilt damarlarının, mukoza zarlarının, kasların spazmı ve ıssızlığı nedeniyle keskin bir solgunluğa sahiptir.

Akut masif kan kaybında acil infüzyon-transfüzyon bakımı sağlamak için modern teknolojiler

Akut masif kan kaybında yoğun infüzyon-transfüzyon tedavisi yapma şeması.

1. Yeterli oksijen kaynağı sağlayın.

2. En önemli yaşamsal belirtileri (nabız, kan basıncı, dakikadaki solunum sayısı, hasta yeterliliği) değerlendirin ve bu göstergelerin kombinasyonunu kullanarak kan kaybının şiddetini ve yaklaşık hacmini belirleyin.

Akut masif kan kaybının IV şiddetini belirleyin.

Şiddet derecesi: kan kaybı < 750 ml; kan kaybı < %15 BCC (< %15 BCC); darbe < 100; BP (mm Hg) - norm; nabız basıncı (mm Hg) - normal; solunum hızı - 14-20; saatlik idrar çıkışı > 30 ml/saat; merkezi sinir sisteminin durumu - hafif uyarılma.

II şiddet derecesi: kan kaybı hacmi - 750-1500 ml; kan kaybı hacmi BCC'nin %15-30'u kadardır; darbe > 100; BP (mm Hg) - norm; nabız basıncı (mm Hg) azalır; solunum hızı - 20-30; saatlik diürez - 20-30 ml / s; merkezi sinir sisteminin durumu - uyarma.

III şiddet derecesi: kan kaybı hacmi - 2500-2000 ml; kan kaybı hacmi BCC'nin %30-40'ı kadardır; darbe > 120; BP (mm Hg. Art.) azaltıldı; nabız basıncı (mm Hg) azalır; solunum hızı - 30-40; saatlik diürez - 5-15 ml / s; merkezi sinir sisteminin durumu - uyuşukluk.

IV. derece şiddet: kan kaybı hacmi> 2000 ml; kan kaybı hacmi > BCC'nin %40'ı; darbe > 140; BP (mm Hg. Art.) azaltıldı; nabız basıncı (mm Hg) azalır; solunum hızı > 40; saatlik diürez (ml / h) yoktur; merkezi sinir sisteminin durumu - precoma.

3. Kanı eritrosit antijenleri tarafından grup bağlantısı açısından inceleyin. Genel bir klinik analiz (Hb, Ht, eritrositler, trombositler), biyokimyasal bir çalışma (kreatinin, elektrolitler, toplam protein), bir koagülogram (pıhtılaşma süresi, protrombin, APTT, fibrinojen, pıhtılaşma süresi) için kan alın.

4. Daha sonra tedaviyi şema 1'e göre veya hastanenin "Infucol HES" çözümüne sahipse, şema No.

Şema No. 1. Endikasyonlara göre, mevcut herhangi bir damarı kateterize edin ve ölçülen veya tahmini kan kaybı miktarına bağlı olarak bir kristaloid ve kolloid solüsyonunun infüzyonunu başlatın. Kan basıncı ortalama bir seviyede stabilize olana kadar solüsyonların transfüzyon hızı 100 ml/dk'dır. Üst ve alt sayıların toplamını hesaplayın ve 3'e bölün. Sonuç 60'tan düşük olmamalıdır. Mesaneyi kateterize edin. Hemodinamiğin stabilizasyonunun yokluğunda, aynı eylemlere devam edin, ancak başka bir damarı delerek ve kateterize ederek. 1500 ml (%30 BCC) kan kaybı ve hatasız 1500 ml'ye kadar taze donmuş plazmanın daha uygun transfüzyonu ile. Devam eden kanama ile, 2 litreden fazla toplam kan kaybı, hemodinamik parametrelerin kararsızlığı, konjonktivanın artan solgunluğu ve tıkanıklığın görünümü, eritrositlerin transfüzyonu ile devam eder. Bir grubun eritrositleri yoksa eritrositler 0 (I) Rh neg. kullanılabilir.

Şema No. 2. %30'a varan BCC (1500 mi) kaybıyla, intravasküler hacmi korumak için kristaloid solüsyonların transfüzyonu ile aynı anda sadece Infucol HES solüsyonunun (%6- veya %10) uygulanması gerekir. 1: 2 oranında. Mesaneyi kateterize edin. BCC'nin %50'si (2500 mi) kaybıyla hemodinamiğin stabilizasyonunun yokluğunda, başka bir erişilebilir damarı delin ve kateterize edin ve Infucol HES solüsyonunu (%6- veya %10) aynı anda kristaloid solüsyonların eklenmesiyle transfüzyona devam edin. 1: 2 ve 250 ml eritrosit kitlesi oranı. BCC'nin %75'i (3750 mi) kaybıyla, Infucol HES solüsyonu (%6 veya %10), 1:2 kristalloid solüsyonlar ve kan pıhtılaşma faktörleri veya taze donmuş plazma preparatları ile eş zamanlı olarak uygulanmaya devam edilmelidir. Kan ve plazma viskozitesinde bir artış ve eritrosit agregasyonu belirtilerinin ortaya çıkması, Infucol HES çözeltisinin birincil veya ek dozunun verilmesi için açık bir göstergedir. İlaç, eritrositlerin agrega oluşturma eğilimini azaltır, hipovolemi koşulları altında periferik bölgelerde kan dolaşımını iyileştirir, dokulara ve organlara mikro sirkülasyonu ve oksijen dağıtımını geri kazandırır.

Ders numarası 20. Ektopik gebelik

Dış gebelik, döllenmiş bir yumurtanın implante edildiği ve rahim boşluğunun dışında geliştiği bir durumdur. Bu, çoğu durumda fallop tüplerinde, bazen yumurtalıklarda veya karın boşluğunda meydana gelir. Dış gebeliğin nedenleri: Uterus uzantılarının kronik iltihabı, fallop tüplerinin gelişiminde anormallikler, endometriozis nedeniyle pelvik bölgede yapışıklıklar, apandisit, doğum veya kürtaj sonrası bulaşıcı süreçler, fallop tüplerine cerrahi müdahaleler, RİA kullanımı , minipils ve medroksiprogesteron enjeksiyonları, endokrin ihlalleri.

tüp bebek

Tubal gebelikte, döllenmiş yumurta, fallop tüpünün astarına implante edilir. Aynı zamanda, erken evrelerde normal bir hamileliğin özelliği olan rahimde değişiklikler meydana gelir. Rahim ağzı, isthmus, uterus gövdesi artar, ancak küçük bir ölçüde. Koryon büyür ve fallop tüpünün duvarına yerleşir. Bu kanamanın nedenidir. Kan, fallop tüpünün boşluğuna girer veya duvarı delamine olur. Endometriumdaki desidual değişiklikler normal gebelikten daha az belirgindir. Fallop tüpünde embriyonun gelişmesi için uygun koşullar yoktur, bu nedenle gebelik sonlandırılır. Bu 6-12 haftada olur. Gebeliğin sonlandırılması, fallop tüpünün yırtılması veya fetal yumurtanın karın boşluğuna atılması (tubal kürtaj) olarak ortaya çıkar. Fallop tüpünde gebeliğin gelişme yerine bağlı olarak ampullar, istmik, interstisyel, fibrial tubal gebelikler vardır. Ampuller tubal gebelik, tubal gebeliklerin %80'ini oluşturur. Fallop tüpünün ampullar kısmı en geniş kısmı olduğu için fetal yumurta önemli bir büyüklüğe ulaşabilir. Gebelik en sık 12. haftada sonlandırılır. Karın, yumurtalık veya fimbriya gibi başka bir ektopik gebeliğin nedenlerinden biri olabilen, fallop tüpünün yırtılması veya tüp kürtajı şeklinde gebeliğin sonlandırılması vardır. İstmik tubal gebelik, tubal gebeliklerin %10-12'sini oluşturur. Kural olarak, fallop tüpünün yırtılmasıyla sona erer. Fallop tüpünün istmik kısmı en dar kısmı olduğu için yırtılma yeterince erken gerçekleşir. Bu durumda, yumurta en sık karın boşluğuna salınır. Fallop tüpünün yırtılması mezenterin bağlanma çizgisi boyunca meydana gelirse, fetal yumurta geniş uterus ligamentinin yaprakları arasındadır ve daha da gelişebilir. İnterstisyel tubal gebelik, tubal gebeliklerin yaklaşık %2'sini oluşturur. Myometriumun yüksek uzayabilirliği nedeniyle, interstisyel tubal gebelik 4 aya kadar gelişebilir. İnterstisyel tubal gebeliğin sona ermesine, bir kadının hızla ölümüne yol açabilecek bol kanama eşlik eder. Fimbrial tubal gebelik, tubal gebeliklerin yaklaşık %5'ini oluşturur.

Ektopik gebelik teşhisi

Rahatsız edilmemiş ektopik gebeliğin teşhisi oldukça zordur. Ektopik bir hamilelikten şüpheleniliyorsa, bir kadın gözlem için hastaneye kaldırılmalıdır, gerekirse ona derhal yardım sağlanacaktır. Tekrarlanan muayeneler sırasında, hastanın uterusun büyümesinde bir gecikme varsa ve uterus eklerinin tümörü, inflamasyon belirtileri yokluğunda boyut olarak artarsa, ektopik gebelik şüphesi artar. Rahatsız edilmemiş bir ektopik gebeliği 2-3 ay sonra palpe etmek mümkündür. Aynı zamanda, biraz genişlemiş ve yumuşak bir uterus tarafında, vajinanın lateral forniksinin yanından bir dikdörtgen tümör ve bir nabız belirlenir. Çoğu zaman ektopik gebelik 4-6 haftada kesintiye uğradığından, tanı, kesinti ile ilişkili semptomların başlamasından sonra pratik olarak kurulur.

Kesintili tubal gebelik teşhisi

Kesintili bir tubal gebelik ile, sıklıkla hemorajik şok tablosu görülür. Palpasyon, karın duvarının kaslarında ağrı ve gerginlik kaydetti. Karın ağrısı, gelişmiş hemiperiton durumunda bile her zaman şiddetli değildir. Periton tahrişi belirtileri pozitiftir. Vajinal muayene sırasında, rekto-uterin kavitede kan birikmesi nedeniyle posterior vajinal forniksin çıkıntısı belirlenir. Posterior forniksin (kuldosentez) delinmesiyle kan elde edilir.

Ektopik gebelik araştırmaları

Ektopik gebelikte laboratuvar çalışmaları çeşitlidir. En yaygın çalışmalardan biri, kan ve idrardaki hCG içeriğinin belirlenmesidir. Bu testin olumlu bir sonucu çok erken bir tarihte belirlenir. Normal bir hamilelikte, zaten ilk 2-3 haftada, CG'nin P-alt biriminin içeriği her 1,2-1,5 günde bir ve 3 ila 6 haftada bir - 2 günde bir ikiye katlanır. Ektopik gebelikte, hCG'nin P-alt biriminin seviyesi daha yavaş yükselir. Bu nedenle, gebe kalma tarihi biliniyorsa, hCG seviyesinin tek bir tespitinin sonucu değerlendirilerek ektopik gebelikten şüphelenilebilir. hCG'nin P-alt biriminin seviyesi 48 saat arayla tekrar tekrar belirlenir Ektopik gebelik vakalarının% 85'inde hCG'nin p-alt biriminin konsantrasyonu 2 kattan daha az artar. Progesteron içeriğinin belirlenmesi büyük önem taşır. Normal bir hamilelik başlangıcı ile serumdaki progesteron miktarı 25 mg / ml'den fazladır.

ultrason

Rahimdeki bir fetal yumurtanın tespiti, ektopik gebeliğin varlığını dışlar, çünkü uterus gebeliği çok nadiren ektopik olanla birleştirilir. Karın ultrasonu ile, fetal yumurta, hamileliğin 6-7 haftasında uterus boşluğunda belirlenir. Vajinal ultrason yaparken, 4-4,5 haftada tespit edebilirsiniz.

Vajina posterior forniksinin tanısal delinmesi (kuldosentez)

Rekto-uterin girintide koyu taneler şeklinde küçük pıhtılar ile koyu sıvı kanın tespiti, ilgili klinik belirtiler ve idrar ve serumda hCG'nin P-alt biriminin seviyesindeki bir artış, oldukça doğru işaretlerdir. ektopik gebelik. Kuldosentezin avantajları, manipülasyonun hızını ve göreceli güvenliğini içerir. Ancak, acı ve genellikle şüpheli sonuçlar olan birkaç dezavantajı vardır. Doktor bir kadında ektopik gebelikten şüpheleniyorsa, hasta acilen hastaneye kaldırılmalıdır.

Dış gebelik teşhisi konan her hasta ameliyat edilmelidir. Hasta genellikle kritik durumda. Hastanın durumunun ciddiyeti sadece ve bazen çok fazla kan kaybıyla değil, periton şokuyla da açıklanır. Şok ve akut karın ameliyatı için endikasyonlardır. Ana görevler, kanamayı mümkün olan en kısa sürede durdurmak ve şokla mücadele etmektir. Klinik gözlemler, yırtılmış fetüsün, fetal yumurta kalıntılarının ve mümkünse karın boşluğundan kanın çıkarılmasının periton şokuyla mücadelede en iyi yol olduğunu göstermektedir. Kanamayı durdurduktan sonra masif infüzyon-transfüzyon tedavisi yapılır. Hemodinamiğin stabilizasyonundan sonra fallop tüpü çıkarılır. Aynı taraftaki yumurtalık sağlam kalırsa korunabilir. İnterstisyel tubal gebelikte tüp çıkarılır ve rahmin köşesi mutlaka çıkarılır, bazen dış gebelik için cerrahi müdahalenin neredeyse tek endikasyonu olan histerektomi gerekebilir.

tanısal laparoskopi

Pelvik organlar incelenir. Yapışmalar varsa, ayrılırlar. Fallop tüpleri çok dikkatli muayene edilmelidir. Fetal yumurta, fallop tüpünde lokalize olduğunda, iğ şeklinde kalınlaşır. Muayenede fallop tüpünün duvarının bütünlüğü netleştirilir. Tüp kürtaj ile tüpün karın açıklığında fetal yumurta veya karın boşluğundan izole edilen kan pıhtıları belirlenebilir. Fetal yumurta tüpün istmik veya ampullar bölümlerinde lokalize olduğunda, fallop tüpünün çapı 5 cm'yi geçmez Laparoskopik cerrahi yapılır. Salpingotomi sonrası tekrarlayan ektopik gebelik, vakaların yaklaşık %20'sinde görülür. Dış gebelikten sonra, sonraki gebeliklerin olasılığı yaklaşık %60'tır, ancak bunların sadece yarısı normal doğumla sonuçlanır.

Ders numarası 21. Kadın genital organlarının iltihabi hastalıkları

Kadın genital organlarının (VZPO) iltihabi hastalıkları, kadın hastalıklarının yapısında ilk sırada yer almaktadır. Hastanedeki jinekolojik hastaların yaklaşık %40'ında VZPO vardır. Cinsel organların tüm enflamatuar hastalıklarının nedeni, çoğunlukla cinsel temas yoluyla bir kadının vücuduna giren mikroplardır. Enfeksiyona neden olan ajanlar ayrıca intrakanaliküler yol boyunca lenfojen, hematojen yolla da yayılabilir. Enfeksiyonun yayılmasına katkıda bulunan faktörler intrauterin müdahalelerdir: kürtaj, tanısal kürtaj, histerosalpingografi, rahim boşluğunun araştırılması, rahim içi kontraseptifin yerleştirilmesi ve çıkarılması.

1. Bakteriyel vajinoz

Bu hastalığa vajinanın normal mikroflorasının biyosenozunun ihlali neden olur. Aynı zamanda, aerobik ve anaerobik mikroorganizmaların oranı, anaeroblarda bir artışa doğru değişir. Bir kadının ana şikayeti beyazların salgılanmasının artmasıdır, bazen genital bölgede kaşıntı (veya yanma) olabilir. Bu durumda iltihap belirtisi yoktur. Hiperemi aynalarına bakıldığında vajinada şişlik olmaz. Bakteriyel vajinozun varlığı, pozitif bir aminotesti kanıtlar. Vajinal akıntıya belirli bir bileşen eklendiğinde çürük balık kokusu ortaya çıkar. Kendi başlarına, akıntı hiçbir şey kokmaz.

Tedavi. Vajinal biyosenozda anaerobik flora hakim olduğundan trichopolum kullanılır. Vajina pH'ı alkali olduğundan borik asit, sitrik asit ve potasyum permanganat solüsyonları ile 1-2 duş yapılır. Biyosinozun bozulmasına yol açacağından sık sık duş yapılması önerilmez. Klindomisin iyi bir olumlu etkiye sahiptir - krem ​​​​şeklinde ve günde 150 kez 3 mg'lık tabletlerde kullanılır. Tüm kolpitisin tedavisi için bir ön koşul normal vajinal floranın restorasyonudur. Bu, laktobasillerin laktobakterinli tamponlar şeklinde (6-8 tampon - 1-4 saatten fazla olmamak üzere 5 tampon) sokulmasıyla elde edilir. Hipovitaminoz varlığında vitamin tedavisi yapılır.

2. Klamidya enfeksiyonu

Klamidya gram negatif çubuklardır. Şu anda, 1 numaralı enfeksiyondur, gonokok ile çok ortak noktası vardır: klamidya silindirik epitel için tropiktir, hücre içinde bulunurlar. Klamidyal enfeksiyon, karın boşluğunda ve en önemlisi fallop tüplerinin ampullasında büyük yapışıklık oluşumuna katkıda bulunur. Kadınlarda ana şikayet kısırlık, çoğu zaman birincil kısırlık olacaktır. Bu enfeksiyonun parlak bir klinik tablosu yoktur - oligosemptomatik olarak silinir. Klamidya etiyolojisinin bir enfeksiyonu için, hepatik adezyonların oluşumundan oluşan bir perihepatit semptomu karakteristiktir. Bu semptom ilk olarak gonokokal pelvioperitonitte görülmüştür. Klamidya enfeksiyonu olan kadınlar, kronik kolesistit, akut kolesistit, çeşitli karaciğer hastalıkları ve bazı durumlarda akut pnömoni alevlenmesinden ayırt edilmesi gereken sağ hipokondriyumdaki ağrıdan şikayet ederler. Bu ağrıların asıl nedeni, patojenin lenfojen yola girdiği karaciğerde oluşan yapışıklıklar olan perihepatittir. Klamidyanın kendilerinin tanımlanması zordur. Gonokok, Gram smearlerde görülebiliyorsa, klamidyal enfeksiyonun nedensel ajanı, yalnızca özel çalışmalar yardımıyla - immünoklonal antikorlar kullanılarak immünofloresan ile belirlenebilir. Klamidyanın silindirik epitel ile dokuları etkilemesi nedeniyle, analiz için servikal kanaldan ve üretradan akıntı almak gerekir.

Tedavi. Chlamydia tetrasiklinlere duyarlıdır. Doksisiklin reçete edin - 0,1 gün boyunca günde 2 kez 10 g, çözünür doksisiklin - unidoxolutab; makrolidler: eritromisin (en az 0,25 gün boyunca günde 4 kez 7 g), toplanmış (günde 500 kez 1 mg - 5 gün), maropen (günde 400 kez 4 mg - 7 gün), Rulid (günde 150 kez 2 mg) gün - en az 7 gün), Klacid (günde 150 kez 3 mg). Mikoplazma ve üreoplazmanın neden olduğu enfeksiyonları tedavi etmek için klamidyal tedavide kullanılan aynı ilaçlar kullanılır. Bu enfeksiyonların tehlikesi kısırlığa, hamileliğin erken sonlanmasına, doğum sonrası komplikasyonlara - koryoamniyonit, endometrit, metroendometrite neden olmalarıdır. Fetus ve plasenta üzerinde olumsuz etkileri vardır, klamidyal, mikoplazma ve viral pnömoniye neden olurlar.

3. Viral enfeksiyonlar

İkinci serotipin herpes virüsü ve insan papilloma virüsü, serviksin iltihaplanmasına neden olur. Sitomegalovirüs enfeksiyonu, kural olarak, taşıma şeklinde ilerler, ancak fetus üzerinde zararlı bir etkiye sahiptir ve düşüklere ek olarak fetal deformitelere neden olur. Tüm viral enfeksiyonlar gizlidir, tedavisi zordur, nükslere ve alevlenmelere eğilimlidir. Hamilelik sırasında uçuk enfeksiyonu olması durumunda fetüsün enfeksiyon kapmaması için karından sezaryen ile doğum yapılır. Bu enfeksiyonları immünofloresan mikroskopi veya özel serum kullanarak teşhis edin.

Tedavi herpetik enfeksiyon, antiviral ilaçlarla gerçekleştirilir. Asiklovirin (zovirax, virolex) zararlı etkisi viral DNA sentezini etkiler. İlaçlar sadece lokal olarak değil, aynı zamanda oral ve hatta intravenöz olarak da uygulanır. Asiklovir, 200 hafta boyunca günde 5 kez 2 mg tablet şeklinde reçete edilir. Fitiller şeklinde lokal olarak uygulanan viferon, spesifik olmayan antiviral aktiviteyi arttırır. Neovir, endojen interferon indükleyicisi olarak kullanılır. Tekrarlayan, tedavisi zor genital herpes tedavisi için famvir (Famciclovir) kullanılır - günde 250 kez 500-3 mg.

4. Candida kolpitisi

Candida cinsinin mantarlarının neden olduğu. Candida cinsinin mantarları vajinanın normal mikroflorasında bulunur. Candida cinsinin mantarlarının üremesi sırasında, yaymada miselyum bulunur. Kandidal kolpitis için beyaz kıvrılmış akıntının varlığı karakteristiktir. Candidal colpitis cinsel yolla bulaşmaz. Çoğu zaman, kandidal kolpitis gelişiminin nedeni, kontrolsüz antibiyotik tedavisi, replasman tedavisi, hipovitaminoz varlığı, hipoöstrojenizmdir. Hamilelik, hipoöstrojenizm yarattığı için provoke edici bir faktör olabilir. Kandidal kolpitisin gelişmesiyle birlikte sadece lokal tedavi yapılır.

Tedavi. Vajinal pH'ı normalleştirmek için asidik solüsyonlarla 1-2 duş gereklidir. Klotrimazol krem ​​veya vajinal tablet şeklinde kullanılır. Ekonazol temsilcileri (ginotravalen, ginopivoril) vajinal tabletler ve fitiller şeklinde kullanılır. Antimikotik antibiyotik katamisin içeren pimafucin'i fitiller şeklinde kullanabilirsiniz. Tedavi süresi 10-14 gündür. Fitillerde Terzhikan ve Polygynax reçete edilir. Topikal bir antibiyotik olan neomisin içerirler.

5. Papilloma virüsü enfeksiyonu

Bu enfeksiyon sadece cinsel yolla bulaşır. Virüs, kolposkopik inceleme sırasında bazen görünmeyen küçük düz siğiller olan ektoservikse - papillomlara neden olur. Sitoskopiler, sitoplazmada (Balon hücreleri) hava kabarcıkları olan poilositleri ortaya çıkardı. Papilloma virüsü, antiviral ilaçlar asiklovir, famvir'e duyarlı olmadığı için bu hastalığın teşhis edilmesi ve tedavisi çok zordur. Hastalık lazer ve kriyodestrit ile tedavi edilir.

6. Spesifik enfeksiyonlar

belsoğukluğu

Neisser gonokokunun neden olduğu spesifik bir bulaşıcı hastalık. Enfeksiyon, hastayla cinsel temas yoluyla oluşur. Kuluçka süresi 3 ila 20 gündür. Gonokok, silindirik epitel ile kaplı mukoza zarlarını enfekte eder, bu nedenle, enfekte olduğunda, enfeksiyonun birincil odakları servikal kanalın mukoza zarları, paraüretral geçişli üretra ve büyük vestibüler bezlerin boşaltım kanallarıdır. Birincil lezyonlar alanındaki patolojik sürece genellikle kadın genital organlarının alt kısmının gonore denir. Belsoğukluğunda enfeksiyonun yayılması, mukoza zarlarından veya intrakanaliküler olarak yükselir. Gonokok, serviksin iç os'unun ötesine geçtiğinde, üst genital organların gonore veya yükselen gonore gelişir. Bu endometriumu, fallop tüplerini, yumurtalıkları ve pelvik peritonu etkiler. Genellikle oluşan apseler fallop tüpleri (pyosalpinx) ve yumurtalıklar (pyovaryum). Kadınlarda bel soğukluğunun ayırt edici özellikleri, genellikle sürecin yavaş bir seyridir, yani, hastalığın süresi ne olursa olsun, hastalık kendini hasta hissetmez (uykulu bel soğukluğu), cinsel organlarda iltihaplanma neredeyse yoktur. Kadınlarda gonorenin ikinci özelliği, sıklıkla gonokok ve Trichomonas vaginalis'in neden olduğu karışık bir gonore-Trichomonas enfeksiyonu olarak ortaya çıkmasıdır. Akut çıkan gonore hastalarının %96'sında gonokok ile Trichomonas vaginalis ilişkisi bulunur.

Karışık bir gonore-Trichomonas enfeksiyonu ile, gonokokların Trichomonas vaginalis ile fagositozu meydana gelir. Trikomonas ve gonokoklar endositobiyoz durumundadır. Karma enfeksiyon gonorenin klinik seyrini değiştirir, tanı koymayı zorlaştırır, kuluçka süresini uzatır ve tedavi sırasında provokasyonlar ve kültürel tanılarla çok sayıda laboratuvar çalışmasını gerektirir. Kadınlarda gonore karakteristik bir özelliği, multifokal lezyonların gelişmesidir. Bel soğukluğunun tanınması, anamnestik verilerin incelenmesiyle kolaylaştırılır: hastalığın cinsel aktivitenin başlangıcından 3-4 gün sonra ortaya çıkması, gündelik cinsel ilişki, cinsel organlardan akıntının ortaya çıkması, menstrüasyondan sonra alt karında ağrı, ateş, asiklik kanamanın görünümü. Klinik bir çalışma, gonoreyi yeterli derecede olasılık ile tanımanıza izin verir. Hastanın muayenesi, karın duvarının muayenesi ve palpasyonu, vulva bütünlüğünün ve vestibülün mukoza zarının incelenmesi ile başlar. Kasık lenf düğümlerinin durumunu, ağrısızlıklarını belirleyin. Üretrayı incelerken şişmesi, süngerlerin hiperemisi not edilir. Üretranın infiltrasyonu palpasyonu ile belirlenir. Masajdan sonra akıntı belirir. Üretranın süngerleri künt bir kulak kaşığı veya 0,5-1 cm derinliğe sokulan ilmek ile steril pamuk ile silindikten sonra smear alınır, akıntı şeklinde iki cam lam üzerine paralel olarak ince bir smear ile akıntı yapılır. "U" harfi. İşaret parmağı ile vestibüler bezler palpe edilir. Kızlık zarının arkasına yerleştirilir ve aynı elin baş parmağı boşaltım kanalının üzerine yerleştirilir. Analiz için seçimler yapılır. Swab, üretral swabın yanında "B" şeklinde yapılır.

Bezin kanalının ağızlarının hiperemisine, sıkışmasına, ağrısına da dikkat edin. Vajina aynalarda incelenir. Mukoza zarlarının hiperemisine, erozyonun varlığına veya yokluğuna, akıntıya dikkat edin. Arka forniks bölgesinden akıntı bir kaşıkla alınır ve Candida cinsinin mantarları için materyal almak için vajina duvarlarından hafif bir kazıma yapılır. Sonra serviksi incelerler, erozyonun varlığını, yerlerini, akıntının doğasını belirlerler. Serviks, servikal kanala 0,5-1 cm derinliğe kadar sokulan uzun jinekolojik cımbızlar kullanılarak steril bir pamuk top ile tedavi edilir, parietal mukus alınır ve aynı bardaklara "C" harfi şeklinde uygulanır. Bimanuel muayene, uterusun vücudunun durumunu, konumunu, boyutunu, dokusunu, ağrısını belirler. Daha sonra uterus ekleri palpe edilir, boyutları, şekli, kıvamı, ağrıları ve yapışıklıkların varlığı belirlenir. Daha sonra, parametrenin palpasyonunda infiltratların varlığı ve yerleri not edilir. Rektumu incelerken, dış sfinkter kıvrımlarının şişmesi, hiperemi ve akıntının doğasına dikkat edilir. Yıkama suyu çift akımlı kateter ile alınır. Elde edilen sıvıdan cımbızla irin ve mukus topakları alınır. Slaytlar arasında ovulur veya slaytlara "R" harfi şeklinde uygulanır. Salgıların bakteriyoskopik incelemesi sırasında gonokok tespitinin zorluğu göz önüne alınarak ekim yapılır ve daha sonra gizli odaklardaki enfeksiyonu tespit etmek için çeşitli provokasyonlar yapılır. Çeşitli provokasyon türleri kullanılır. Kimyasal provokasyon - üretranın ve rektumun alt bölümünün %1-2'lik bir gümüş nitrat çözeltisi veya gliserin üzerindeki Lugol çözeltisi ve% 5'lik bir gümüş nitrat çözeltisi ile servikal kanalın yağlanması.

Biyolojik bir mücadele gerçekleştirirken, gonovasin intramüsküler olarak 500 milyon mikrobiyal cisim dozunda uygulanır veya pirojen (200 MTD) gonovasin ile aynı anda uygulanır. Provokasyondan önce gonovasin terapötik amaçlar için kullanılmışsa, o zaman çift terapötik doz uygulanır, ancak 2 milyar mikrobiyal cismi geçemez. Hastane ortamında, servikal kanalın ve üretranın (toplamda 100 milyon mikrobiyal cisim) mukoza altına bölgesel gonovasin uygulaması gerçekleştirilir. Termal provokasyon 3 gün boyunca indüktotermi yapılmasını içerir. İşlemin süresi 15-20 dakika olup, ısınmadan 1 saat sonra günlük olarak taburcu alınır. Fizyolojik bir provokasyon adet kanamasıdır (kanamanın en yoğun olduğu günlerde smear alınır). En iyi göstergeler kombine bir provokasyondan sonra gözlemlenir: kimyasal, biyolojik ve termal bir kombinasyon. Tahliye, provokasyondan 24, 48, 72 saat sonra toplanır. Gonore enfeksiyonu tanısı gonokokların tespit edilmesinden sonra konur. Alt genital organların bel soğukluğunun tedavisi ayaktan tedavi bazında gerçekleştirilir; artan bel soğukluğu olan hastalar kural olarak bir jinekoloji hastanesinde tedavi edilir. Belsoğukluğu olan hastaların tedavi prensipleri, septik etiyolojinin inflamatuar süreçleri olan hastaların tedavisinden farklı değildir. Subakut ve kronik aşamalarda genel terapi (antibakteriyel, duyarsızlaştırıcı, detoksifikasyon vb.) lezyonların lokal tedavisi ile birleştirilir.

Trichomoniasis (trichomoniasis)

Flagellat sınıfından en basit tek hücreli organizmalar olan Trichomonas vaginalis'in neden olduğu genitoüriner organların spesifik bir enfeksiyöz hastalığı. Sadece insanları parazitleştirirler. Dış ortamda stabil değildirler, 40 ° C'nin üzerindeki sıcaklıklarda, kurur, dezenfektanlara maruz kalırlarsa hızla ölürler. Hastalık cinsel yolla bulaşır, çok nadiren - ev. Kadınlarda üretra, vajina girişindeki bezler ve servikal kanal etkilenir. Genellikle trichomoniasis, diğer etiyolojilerin gonokok enfeksiyonu, klamidya ve bakteriyel üretrit ile birleştirilir. Kuluçka döneminin süresi 7 ila 14 gün veya daha fazladır. Klinik, mikropun öldürücü özelliklerinden, organizmanın reaktivitesinden kaynaklanmaktadır. Hastalık akut, subakut ve asemptomatik seyredebilir. Kronik trikomoniyaz tanısı hastalıktan 2 ay sonra konur. Ayrıca asemptomatik trichomoniasis (trichomonas taşıyıcıları) vardır.

Trichomoniasis akuttur. Vajina en sık etkilenir (Trichomonas vajiniti). Genellikle hastalar, genellikle hoş olmayan bir koku, vulva, perine, iç uylukta kaşıntı ve yanma ile sarı köpüklü sıvı akıntısının görünümünden şikayet ederler. Üretra etkilendiğinde hastalar idrar yaparken ağrı ve yanma hissederler. Cinsel ilişki genellikle ağrılıdır. Tedavi olmadan, iltihaplanma sürecinin yoğunluğu yavaş yavaş azalır, süreç kronik bir seyir izler ve asemptomatik olabilir. İltihabın mesane boynuna geçişiyle birlikte sık sık idrara çıkma dürtüsü ve sonunda ağrı olur. Kronik trikomonas üretriti çoğunlukla asemptomatiktir. Vajina girişindeki bezler etkilendiğinde şişer, boşaltım kanalının lümeni kapanır ve sahte bir apse oluşur. Serviks etkilendiğinde, mukoza hiperemik, ödemli, muko-pürülan akıntı servikal kanaldan akar ve bu genellikle özellikle arka dudakta servikal erozyon gelişimine yol açar. Artan inflamatuar süreç nedeniyle adet döngüsü bozulabilir, uterus kanaması mümkündür. Trikomoniyaz tanısı vajina, serviks ve üretradan gelen akıntının mikroskobik incelemesi ile konur.

Tedavi. Trichopolum - tedavi süresi başına 5 g (toplam doz). Trichopolum'un hepatotoksik etkisi vardır, bu nedenle 250 gün boyunca günde 2 kez Flagyl (ABD) veya Atrican - 5 mg kullanılması tavsiye edilir. Yeniden enfeksiyon mümkün olduğundan, ön koşul cinsel partnerin tedavisidir. Tekrarlayan veya tedavisi zor trichomoniasis için SolkoTrichovak ve SolkoU-rovak aşıları uygulanır - 2 haftada bir 2 ml, kurs - 3 enjeksiyon. Vajinal mikroflorayı normalleştirir, Trichomonas'a zarar verir ve vücudun direncini arttırır.

Genital organların tüberkülozu

Genital tüberküloza, cinsel organlara başka kaynaklardan giren Mycobacterium tuberculosis neden olur. Çoğu zaman, enfeksiyon akciğerlerden, daha az sıklıkla bağırsaklardan, esas olarak hematojen yoldan gelir. Genital organların Mycobacterium tuberculosis ile enfeksiyonu, kural olarak, ergenlik döneminde ortaya çıkar, ancak hastalığın klinik belirtileri ergenlik döneminde, cinsel aktivitenin başlamasıyla veya daha sonra ortaya çıkar. Çoğu zaman, tüberküloz fallop tüplerini, uterusu, daha az sıklıkla yumurtalıkları etkiler. Genital organların tüberküloz formları:

1) seröz efüzyon, kaslı-seröz birikimlerin oluşumu ile tüplere ve peritona verilen hasar ile karakterize eksüdatif form;

2) üretken-proliferatif biçim. Eksüdasyon zayıf bir şekilde ifade edilir, tüberküloz tüberküllerinin oluşum süreci baskındır;

3) fibröz-sklerotik form. Etkilenen dokuların sklerozu, adezyonların oluşumu, yara izleri, intrauterin sineşi ile karakterize edilen sürecin geç aşaması.

Genital tüberkülozun klinik belirtileri son derece çeşitlidir. Eklerin ve uterusun tüberkülozu, adet ve üretken fonksiyonların ihlali ile karakterizedir. Üretken işlevin ihlali, çoğunlukla birincil (nadiren ikincil) kısırlık ile kendini gösterir. Ortaya çıkan gebelik genellikle ektopiktir veya kendiliğinden düşükle sonuçlanır. Yumurtalıkların hipofonksiyonu sıklıkla görülür (adet döngüsünün her iki aşamasının yetersizliği, ikinci fazın ihlallerinin baskınlığı, anovülasyon), bazen hirsutizm semptomları olan adrenal korteksin işlevinin ihlali vardır. Hastalık genellikle belirsiz bir şekilde başlar, semptomları çok belirgin değildir. Çoğu hasta doktora sadece kısırlık veya adet düzensizliği şikayeti ile gider. Tanı, klinik verilere ve özel araştırma yöntemlerinin kullanımına dayanarak, anamnezin dikkatli bir şekilde incelenmesi sonucunda konur. Genital tüberküloz tedavisi, spesifik anti-tüberküloz ilaçlarının kullanımı ile karmaşıktır.

ders 22

1. Endometrit

Endometrit, rahim zarının (endometriyum) iltihaplanmasıdır. Çoğu zaman, karmaşık doğum, kürtaj, daha az sıklıkla - uterus boşluğunun tanısal kürtajı, sondalama ve diğer intrauterin manipülasyonlardan sonra ortaya çıkar. Akut bir inflamatuar sürece bakteriyel, viral, fungal, parazitik, mikoplazmal, protozoal ve spiroketal enfeksiyon neden olabilir. Çoğu zaman, birkaç mikroorganizmanın karışık aerobik-anaerobik birleşiminden kaynaklanır. Nadiren, mukoza zarının izole bir lezyonu gözlenir, çoğu zaman uterusun kas zarı da miyoendometrit gelişimi ile iltihaplanma sürecine dahil olur.

Endometrit Kliniği. Hastalığın belirtileri genellikle enfeksiyondan sonraki 3-4. günde ortaya çıkar. Enfeksiyonun genel semptomları gözlenir: vücut ısısının 38-39 ° C'ye yükselmesi, halsizlik, halsizlik, baş ağrısı, sola kayma ile nötrofilik lökositoz, artan ESR. Lokal semptomlar ortaya çıkar: alt karın bölgesinde ağrı, bol sıvı seröz-pürülan veya kanlı-pürülan akıntı. Vajinal muayenede yoğun kıvamda, ağrılı, genişlemiş bir rahim ortaya çıkar. Endometritin akut evresi 8-10 gün sürer ve zamanında ve yeterli tedavi ile iyileşme tamamlanır. Terapi zamansız ve yetersiz bir şekilde reçete edilirse, kronik forma geçiş mümkündür. Kronik endometrit, bezlerin ve kan damarlarının çevresinde bulunan uterus mukozasındaki fokal inflamatuar sızıntılarla karakterize edilir ve endometriyumda yapısal değişikliklere - atrofisine, hipertrofisine veya küçük kistlerin oluşumuna yol açar. Endometriyumun hormonal stimülasyonu algılama yeteneği bozulur, bu da döngüsel süreçlerin ve adet fonksiyonunun bozulmasına yol açar. En belirgin klinik semptom menoraji (hipermenore, polimenore) veya metrorajinin gelişmesiyle birlikte adet düzensizliğidir. Adet öncesi ve adetler arası kanama daha az görülür. Kronik endometrit ile, döllenmiş yumurtanın değiştirilmiş endometriyuma implantasyonu son derece zor olduğundan, sıklıkla kısırlık veya tekrarlayan düşükler gelişir. Kronik endometritin klinik semptomları hafiftir. Sıcaklık genellikle normaldir, hasta yetersiz mukopürülan akıntıyı, alt karın bölgesinde ve sırtın alt kısmında ağrıyan ağrıyı not eder. Vajinal muayenede rahimde hafif kalınlaşma ve büyüme görülür. Kronik endometritin tanısı anamnez, klinik ve endometrial kazımanın histolojik incelemesinden elde edilen verilere dayanmaktadır. Tanısal küretaj adet döngüsünün 8-10. gününde yapılır.

endometrit tedavisi. Endometritin akut aşamasında etiyotropik tedavi uygulanır. Antibakteriyel ilaçlar, patojenin onlara duyarlılığı dikkate alınarak reçete edilir, çoğunlukla geniş spektrumlu antibiyotikler reçete edilir. Antibakteriyel tedavinin dozu ve süresi, hastanın durumunun ciddiyeti dikkate alınarak ayrı ayrı belirlenir. Anaerobik florayı baskılamak için Trichopolum (Flagyl, Klion) arıtma kompleksine dahil edilir. Durumun ciddiyetine bağlı olarak infüzyon, duyarsızlaştırıcı ve onarıcı tedavi reçete edilir. Kronik endometritin tedavisi, ilaçlar, fizyoterapötik tedavi yöntemleri ve sanatoryum-tatil tedavisi dahil olmak üzere karmaşıktır.

doğum sonrası endometrit - doğumdan sonra ortaya çıkan uterusun mukoza zarının iltihabı. Enflamatuar sürecin uterusun kas tabakasına yayılmasıyla endomyometrit gelişir. Doğum sonrası endometrit, plasentanın ayrılmasından sonra uterusun iç yüzeyi geniş bir yara yüzeyi olduğu için bir tür yara enfeksiyonudur. Endometriumun epitelizasyonu ve rejenerasyonu doğumdan 5-6 hafta sonra sona erer.

Doğum sonrası endometrit kliniği. Doğum sonrası endometritin hafif bir formunun klinik belirtileri doğumdan sonraki 5-10. Günde ortaya çıkar. Vücut ısısı 38-39 °C'ye yükselir, hafif üşümeler görülür, 80-100 atım/dk'ya kadar taşikardi saptanır. Kanda sola kayma, ESR'de artış ile nötrofilik lökositoz vardır. Doğum sonrası annenin genel sağlık durumu nispeten tatmin edicidir. Palpasyonda, birkaç gün devam eden uterusun hassasiyeti not edilir. Rahim biraz genişler ve kanlı içeriklerin akması uzun süre devam eder. Doğum sonrası endometritin şiddetli formunun belirtileri doğumdan sonraki 2-4. Günde başlar. Çoğu zaman bu komplikasyon, karmaşık bir doğum veya intrauterin müdahale sonrasında koryoamniyonitin arka planında gelişir. Vücut ısısı 39 °C ve üstüne çıkar ve buna şiddetli üşümeler eşlik eder. Doğum sonrası kadın baş ağrısı, halsizlik ve alt karın bölgesinde ağrıdan şikayetçidir. Uyku bozuklukları, iştahsızlık, 90-120 atım/dk'ya kadar taşikardi vardır. Muayene üzerine uterusun subinvolüsyonu ortaya çıkar ve palpasyonda ağrılıdır. 3-4. günden itibaren rahimden gelen akıntı bulanık, kanlı-pürülan, bazen de kötü kokulu bir hal alır. Rahim kasılmasının yetersiz olması sonucu akıntıda (lochiometer) gecikme olabilir.

Doğum sonrası endometrit tedavisi. Enflamatuar süreci lokalize etmeyi, detoksifikasyonu, vücudun savunmasını aktive etmeyi ve homeostaziyi normalleştirmeyi amaçlayan kapsamlı bir anti-inflamatuar tedavi gerçekleştirilir. Tedaviye başlamadan önce, patojenleri ve bunların antibiyotiklere duyarlılığını belirlemek için rahim boşluğundan ve vajinadan akıntı kültürü yapılır. Bazen doğum sonrası endometritin tedavisi sürecinde, histeroskopi, rahim içeriğinin vakumla aspirasyonu ve boşluğunun soğutulmuş antiseptik solüsyonlarla yıkanmasını içeren rahim boşluğunun cerrahi tedavisi gerçekleştirilir. Doğum sonrası endometrit için karmaşık yoğun tedavinin etkinliği, tedavinin başlamasından 7 gün sonra değerlendirilir. Doğum sonrası annenin tatmin edici bir durumunun arka planında bile tedavinin bir etkisi yoksa, ancak kalıcı klinik ve laboratuvar inflamasyon belirtileri varsa, rahmin çıkarılması konusuna karar verilir.

2. Pelvioperitonit

Pelvik kavite ile sınırlı periton iltihabı. Pelvik organlarda (salpingoophoritis, pyovarit, yumurtalık tümörünün bacağının burulması, miyomatöz düğümün nekrozu, uterusun delinmesi) iltihaplanma sürecinin yayılmasının bir sonucu olarak gelişir. Pelvioperitonit çoğunlukla kürtaj, doğum, rahim veya eklerinde ameliyat sonrası bir komplikasyondur. Kurs boyunca akut ve kronik pelvioperitonit ayırt edilir. Akut pelvioperitonitte, süreç küçük pelviste lokalizedir, ancak üst karın boşluğunun peritonu da iltihaplanma sürecine tepki verir. Hasta alt karın bölgesinde keskin ağrılar, vücut ısısı yükselir, dispeptik semptomlar ortaya çıkar: mide bulantısı, kusma, şişkinlik, dışkı ve gaz tutma, ağrılı idrara çıkma. Belirgin zehirlenme belirtileri vardır: 100-120 bpm taşikardi, kuru tüylü dil, keskinleştirilmiş yüz özellikleri. Periton tahrişi belirtileri vardır, karın duvarı nefes alma eyleminde yer almaz, gerginliği, ağrısı ve pozitif bir Shchetkin-Blumberg semptomu not edilir. Tüm bu semptomlar alt karın bölgesinde daha belirgindir, daha zayıf - üst bölümlerinde. Karın boşluğunda efüzyon varlığı ile ilişkili olarak alt karın eğimli yerlerinde perküsyon sesinin donukluğu belirlenir. Bağırsak peristalsis halsiz, gazlar kötü gidiyor.

Vajinal muayene, posterior forniksin sarkmasını, palpasyonda ağrıyı ve serviksin yer değiştirmesini belirler. Uzantıları olan uterus, karın ön duvarının şiddetli ağrısı ve gerginliği nedeniyle zorlukla palpe edilir. Kanda, sola kayma ile nötrofilik lökositoz, nötrofillerin toksik granülerliği, artan ESR tespit edilir. Enflamatuar sürecin olumlu bir seyri ile, 1-2 gün sonra, pelvik organlara yapışma oluşumu nedeniyle sınırlandırılması not edilir, omentum ve bağırsak halkaları lehimlenir. Sınırlama gerçekleşmezse, daha belirgin klinik semptomlar, zehirlenme fenomenlerinde bir artış ile yaygın peritonit gelişir. Aktif yeterli anti-inflamatuar tedavi yürütürken, süreç yavaş yavaş azalır, eksüda emilir, genel durum iyileşir, sıcaklık normalleşir, ağrı zayıflar ve kaybolur. Bununla birlikte, bazen inflamatuar süreç, rekto-uterin kavitede cerrahi tedavi gerektiren bir kistli apse oluşumu ile komplike olabilir. Tanı klinik tablo temelinde konur. Pelvioperitonit veya yaygın peritonit olup olmadığını netleştirmek önemlidir. Pelvioperitonit ile genel durum daha tatmin edicidir, zehirlenme belirtileri yaygın peritonitten daha az belirgindir. Periton tahrişi belirtileri alt bölümlerde daha belirgindir. Hastanın dinamik gözlemi sırasında, iltihaplanma sürecinin yayılması veya lokalizasyonu eğilimi ortaya çıkar.

Belirsiz durumlarda, tanısal laparoskopi yapılır. Tanı sürecinde, patojen tipini belirlemek için vajinal akıntının zorunlu bir bakteriyoskopisi yapılır. Bazen karın boşluğunda mevcut efüzyonun varlığını ve doğasını belirlemek için arka forniks yoluyla karın boşluğunu delmeye başvururlar. Pelvioperitonit tedavisi, sürecin özellikleri dikkate alınarak, enflamatuar hastalıkların tedavisi için genel kurallara göre gerçekleştirilir. Antibakteriyel, infüzyon, detoksifikasyon, duyarsızlaştırma ve onarıcı tedavi uygulanır. Pelvioperitonitin nedenleri pyosalpinks rüptürü, uterus perforasyonu, uterus veya yumurtalık tümörünün nekrozu ise, acil cerrahi müdahale belirtilir.

3. Parametrik

Periton dokusunun iltihabı. Parametrit gelişiminin nedeni çoğunlukla önceki intrauterin müdahalelerdir: doğum, kürtaj, uterusun supravajinal amputasyonu, uzantıların çıkarılması, diatermoagülasyon. Doğum sonrası parametrit en sık serviks ve vajinanın üst üçte birlik kısmının yırtılması ile ortaya çıkar. Parametrit ile enfeksiyon lenfojen yoldan yayılır. Parametrit teşhisi bimanuel muayene verilerine dayanmaktadır. Palpasyon ve tonozların muayenesi sırasında vajinanın mukoza zarı infiltrasyon nedeniyle hareketsizdir. Parametrik lifin mevcut anatomik özellikleri nedeniyle (bir yandan uterus, diğer yandan pelvik duvar, aşağıdan vajinanın kasası ile sınırlıdır), serviks, uterusun kendisi ve vajinal kasa parametre ile hareketsizdir. Bu özellikler bilateral parametre ile ilgilidir. Tek taraflı parametritte serviks patolojik süreçten ters yönde sapar. Sızma, uterusun yan duvarından ön veya arka yüzey boyunca pelvis duvarlarına doğru genişleyen yoğun, ağrılı, hareketsiz bir dokuya sahiptir.

Şiddetli bir enfeksiyonda, iltihaplanma pelvik dokunun komşu bölümlerine hareket edebilir. Enflamasyon perivezikal dokuya uzanıyorsa infiltrat arka yüzeye yerleşebilir, inflamasyon karın duvarına geçtiğinde apeksi göbeğe dönük üçgen şeklini alır. Çoğu zaman, lateral parametreler gözlenir. Ayırıcı tanı, pyovar, tubo-ovaryan apse, akut salpingo-ooforit, ektopik gebelik, tümör sapının burulması ile gerçekleştirilir. Parametrit tedavisi, sürecin özellikleri dikkate alınarak, enflamatuar hastalıkların tedavisi için genel kurallara göre gerçekleştirilir. Antibakteriyel, duyarsızlaştırıcı ve onarıcı tedaviyi içerir. Sızıntının takviyesi durumunda drenaj yapılır.

Ders numarası 23. Adet bozuklukları

Adet bozuklukları, sadece genital bölgedeki bozukluklarla değil, aynı zamanda genel sistemik ve endokrin hastalıklarla da ilişkili çeşitli patolojik durumların bir tezahürüdür. Menstrüel bozukluklar, adet kan kaybının döngüselliği, süresi ve hacmindeki bir değişiklik ile karakterize edilir. Adet düzensizliği türleri:

1) menoraji veya hipermenore, - 80 ml'den fazla hacimde düzenli olarak meydana gelen uterus kanaması;

2) metrorrhagia - çeşitli kısa aralıklarla meydana gelen düzensiz uterin kanama;

3) menometroraji - düzensiz olarak ortaya çıkan uzun süreli uterus kanaması;

4) polimenore - 21 günden daha kısa bir zaman aralığından sonra düzenli olarak ortaya çıkması ile karakterize edilen uterus boşluğundan kanama;

5) intermenstrüel kanama - bu, menstrüasyon arasında meydana gelen değişen derecelerde kanama yoğunluğudur;

6) postmenopozal kanama - yetersiz yumurtalık fonksiyonu olan kadınlarda son adetten bir yıldan fazla bir süre sonra ortaya çıkan kanama;

7) postkoital kanama - çiftleşme sonrası kanama;

8) adet öncesi kanama - adetin başlangıcından birkaç gün önce meydana gelen bulaşma niteliğindeki yetersiz kanama;

9) adet sonrası kanama. Bulaşan bir karaktere sahiptir, yetersizdir, adetin bitiminden birkaç gün sonra sürer;

10) dismenore - ağrılı adet görme;

11) birincil amenore - 16 yaş ve üstü yaşta adet görmeme;

12) ikincil amenore - adetten sonra altı ay veya daha uzun süre adet görmeme;

13) oligomenore - 1-2 ayda bir meydana gelen nadir adet kanaması;

14) spaniomenorrhea - her 1-6 ayda bir adetin periyodik başlangıcı;

15) hipomenore - yetersiz adet kanaması;

16) kistomenore - servikal kanalın enfeksiyonu, cinsel organların malformasyonları veya sürekli bir kızlık zarı nedeniyle klinik olarak amenore ile kendini gösteren gizli adet kanaması.

Disfonksiyonel uterus kanaması

Disfonksiyonel uterin kanama (DUB), gebelik yokluğunda yumurtalıkların salgılama fonksiyonunun (seks hormonlarının sentezi) ihlali, genital organlardaki inflamatuar süreçler ve organik değişikliklerin yanı sıra ilişkili sistemik hastalıkların neden olduğu patolojik bir uterin kanamadır. bozulmuş kan pıhtılaşması ile. Çoğu zaman, DMC kronik anovulasyon ile birleştirilir, ancak bazen yumurtlama adet döngülerinin arka planında da ortaya çıkar. Adet döngüsünün ihlali, hem yumurtlama hem de anovülasyon varlığında olabilir. Yumurtlama varlığında adet düzensizlikleri en sık kısırlık için bir jinekoloğa başvuran hastaların muayenesi sırasında tespit edilir. Muayene sırasında, aşağıdaki ihlaller en sık gözlenir:

1) uzun bir luteal faz varlığında döngünün foliküler fazının kısaltılması;

2) döngünün normal veya biraz uzamış foliküler fazı ile döngünün luteal fazının kısaltılması veya aşağı olması;

3) döngünün normal foliküler fazı sırasında luteal fazın uzaması.

Adet döngüsünün yumurtlama bozukluklarının nedenleri, yumurtalıkların ve uterusun reseptör aparatının normal gonadotropik stimülasyona duyarlılığının bozulduğu patolojik doğum, kürtaj, enflamatuar hastalıklardır. Sebepler, FSH ve LH atılımının ritminin veya yumurtlama için gerekli normal oranlarının bozulduğu hipofiz bezinin gonadotropik fonksiyonunun hipotalamik düzenlemesindeki değişikliklerin sonuçları da olabilir. Kadınlarda anovulatuar döngüler klinik olarak normal adet döngüsünden farklı değildir, çünkü adetin ritmi genellikle değişmez. Bazen adet döngüsünde hafif bir kısalma veya uzama, ayrıca kan kaybının yoğunluğunda bir değişiklik olabilir. Yumurtlama ve anovülasyon döngülerini değiştirmek mümkündür. Anovulatuar döngülerde, oluşumlarının mekanizması daha çok "hipotalamus - hipofiz bezi - yumurtalıklar" sisteminin düzensizliği ile ilişkilidir. Anovulatuar döngülerde, adet döngüsünün ortasında hipofiz yapıları tarafından ek LH salınımı olmaz. Bunun ışığında yumurta olgunlaşma süreci bozulur, yumurtlama gerçekleşmez. Yumurtlama olmaması nedeniyle, yumurtalıklarda korpus luteum oluşumu ve prolifere endometriumun salgı dönüşümü ve normal reddi için gerekli olan döngünün ikinci aşamasında progesteron salgılanması gerçekleşmez. Anovulatuar döngüler yumurtalık yetmezliği ile ilişkili olabilir. DMC anovulatuardır. Bu, folikülün kalıcılığı ve atrezisi ile oluşur. Kalıcılık ile folikül olgunluk aşamasına ulaşır, ancak yumurtlama olmaz. Kalıcı folikül büyük miktarda östrojen sentezler. Bu, daha sonra bozulmuş kan akışı ve nekroz odaklarının ortaya çıkması nedeniyle reddedilen endometriyumun hiperplazisine yol açar. Foliküler atrezi, yeni bir folikülün büyümesine neden olan gonadotropinlerin salınımını uyaran östrojen sekresyonunda bir azalmanın eşlik ettiği olgunlaşmamış bir folikülün ters gelişim sürecidir. Patolojik uterin kanamayı teşhis ederken, kanamanın başlangıcı, sıklığı, süresi ve şiddeti, bu kanamaların döngüselliği, ağrının varlığı ve obstetrik ve jinekolojik öyküye özellikle dikkat edilerek anamnez verileri dikkate alınır. Objektif ve ek inceleme yöntemlerinin verilerini dikkate alın. DUB ve uterin kanamanın organik nedenlerinin ayırıcı tanısının görevi, komplike bir hamileliğin (tehdit eden kürtaj, devam eden kürtaj, eksik kürtaj), pelvik organların iyi huylu hastalıklarının (uterus fibroidleri, endometriyal ve servikal kanal polipleri, adenomyozis veya endometriozis), iç genital organların malign tümörleri. DMC'nin ayırıcı tanısı ve kan pıhtılaşma sistemi bozukluklarının yanı sıra somatik patoloji gerçekleştirilir. DMC tedavisi üç aşamadan oluşur.

İlk aşamada. Görevi cerrahi, hormonal ve hormonal olmayan hemostaz kullanarak kanamayı durdurmaktır. Cerrahi hemostaz, uterus ve servikal kanalın ayrı bir teşhis kürtajıdır. Tanısal kürtajdan sonra kanama durur ve histolojik inceleme sonuçlarına (endometrial biyopsi) dayanarak uterusun organik patolojisi veya gebelik varlığı ile ayırıcı tanı yapılır. Her yaştaki kadınlarda DUB tedavisinde hormonal hemostaz ana yöntemdir. Bu yöntemde farklı hormon içeriklerine sahip oral kontraseptifler kullanılır: kombine, monofazik, oral. Hormonal olmayan hemostaz, kanamayı durdurmaya yardımcı olacak ilaçların kullanılmasıdır. Bu:

1) uterotonik ilaçlar (oksitosin, ergotal);

2) myometriumun kasılma yeteneğini artıran ilaçlar (kalsiyum klorür, kalsiyum glukonat, ATP, kokarboksilaz);

3) kanın pıhtılaşma yeteneğini uyaran ilaçlar (etamsilat, transamik asit, aminometilbenzoik asit);

4) vitaminler (askorbik asit, rutin, vikasol, E vitamini, B vitaminleri).

Hormonal olmayan hemostaz genellikle hormonal yöntemlerle birlikte kullanılır.

İkinci aşamada - Nükslerin önlenmesi, eşlik eden komplikasyonların düzeltilmesi. DMC nükslerinin önlenmesi ve ilişkili komplikasyonların düzeltilmesi, östrojen-progestojen ilaçları veya saf progestojenlerin (didrogesteron, levonorgestrel içeren RİA, medroksiprogesteron asetat, vb.) atanması dahil olmak üzere hormonal yöntemlerle gerçekleştirilir.

Üçüncü aşamada - hamile kalmak isteyen kadınlarda doğurganlığın korunması ve yumurtlamanın başlaması. Hamile kalmak isteyen kadınlara yumurtlama stimülasyonu reçete edilir.

Ders numarası 24. Endometriozis

Endometriuma morfolojik ve fonksiyonel olarak benzeyen çeşitli doku organlarında iyi huylu büyüme ile patolojik süreç. Endometriyal büyümeler, normal endometriumda meydana gelen aynı aylık döngüsel değişikliklere uğrar. Endometriozisin belirtileri, etkilenen organa, sürecin prevalans derecesine, eşlik eden patolojinin varlığına ve diğer koşullara bağlı olarak çok çeşitli olabilir. Bu hastalığın teşhis ve tedavisi oldukça zordur.

Endometriozis nedenleri. Şu anda bu hastalığın nedenini tam olarak açıklayan tek bir teori yoktur. Bu hastalığın ortaya çıkmasında ve gelişmesinde genetik yatkınlık, bağışıklık ve nöroendokrin sistemdeki bozukluklar rol oynamaktadır. Endometriozis türleri: genital ve ekstragenital. Genital endometriozis iç ve dış olarak ikiye ayrılır. Herhangi bir lokalizasyonun endometriozisi ile endometrioid büyümeleri, boşlukları kalın, koyu veya berrak bir sıvı içeren, diğer dokulardan ayrılan veya birleşen küçük yuvarlak, oval şekilli odaklara benzeyen glandüler oluşumlardır. Endometrioid oluşumlar bir veya daha fazla küçük kistik boşluktan oluşabilir.

iç endometriozis

Rahim gövdesi etkilendiğinde ortaya çıkar, yaygın ve nodüler bir forma sahiptir. Uterus açıları ve altta uterusun arka duvarı en sık etkilenir. Hastalarda anemiye yol açan uzun süreli, ağrılı ve bol adet kanaması eşlik eder. Karakteristik bir işaret, adet öncesi uterusta bir artış ve bittikten sonra bir azalmadır. İç endometriozis genellikle uterus fibroidleri ve endometrial glandüler hiperplazi ile birleştirilir.

Teşhis amacıyla, siklusun 8-10. gününde veya tanısal kürtajdan sonraki 8-10. günde histerografi yapılır. Aynı zamanda, kontrast kütlenin uterus duvarının genişlemiş bezlerine nüfuz ettiği gözlenir.

Dış endometriozis

Rahim ağzı, vajina, yumurtalıklar, fallop tüpleri, pelvik periton vb. hasarları içerir.

Rahim ağzı endometriozisi

Rahim ağzının yenilgisi, ağrının eşlik etmediği endometriozisin tek lokalizasyonudur. Aynalara bakıldığında göz şeklinde siyanotik alanlar bulunur. Kolposkopi ve histolojik inceleme tanıyı netleştirmeye yardımcı olur. Klinik olarak hastalık menstrüasyondan birkaç gün önce ve sonra kanlı lekelenme ile kendini gösterir.

yumurtalık endometriozisi

Yumurtalık yüzeyinde küçük noktalı siyanotik oluşumlar şeklinde kendini gösterir. Daha sıklıkla, çikolata renkli içeriklerle dolu kistik boşluklar oluşur. Kist duvarlarındaki kanamalar, mikroperforasyonlar perifokal inflamasyona neden olarak çevre dokulara geniş yapışmalara neden olur. Endometrioid yumurtalık kistleri adet sırasında artan şiddetli ağrıya neden olur.

Tubal endometriozis

Yumurtalık endometriozisinden daha az yaygındır. Boruların kalınlıklarında çeşitli boyutlarda yoğun nodüller oluşur. Bazen tubal gebeliğe yol açar. Genellikle ameliyat sırasında bulunur.

vajinal endometriozis

Palpasyonda, net sınırları olmayan yoğun, keskin ağrılı bir sızıntı belirlenir. Alt karında, perinede, alt sırtta, adet öncesi ve sonrasında lekelenme ağrıları vardır. Biyopsi tanıyı netleştirmeye yardımcı olur.

retroservikal endometriozis

Oldukça sık görülür. Posterior fornikste inişli çıkışlı, keskin ağrılı, hareket kısıtlılığı olan bir oluşum palpe edilir. Aynalara bakıldığında göz şeklinde siyanotik alanlar bulunur. Retroservikal endometriozis şiddetli ağrı ile karakterizedir. Rektumda hasar not edilir, dışkılama eylemi bozulur. Rahim rektal boşluğunun peritonunun endometriozisi, çeşitli boyutlarda keskin ağrılı yoğun nodüllerin varlığı ile karakterizedir. Özellikle adet döneminde çok şiddetli ağrılar olur.

ekstragenital endometriozis

Ekstragenital endometriozisin en sık lokalizasyonu göbek deliği ve karın ön duvarı ve perine üzerindeki postoperatif skardır. Skar endometriozisi en sık rahim üzerindeki jinekolojik ameliyatlardan sonra gelişir, bu nedenle rahim ameliyatı sırasında endometriyal hücrelerin naklinden kaçınmak için özen gösterilmelidir. Göbek veya yarayı incelerken, adet sırasında kanın salınabileceği çeşitli boyutlarda siyanotik oluşumlar bulunur. Endometriozisin tüm lokalizasyonları, hastalığın uzun ilerleyici bir seyri, özellikle adet öncesi dönemde veya adet sırasında belirgin olan ağrının varlığı ile karakterizedir. Ağrı, endometrioid büyümelerinde kan birikmesi ile ilişkili endometrioid oluşumlarında, glandüler elementlerin şişmesi, kanın salınması ve birikmesinden kaynaklanır. Menstrüasyon öncesi endometrioid oluşumlarının boyutunda bir artış da karakteristiktir. Kısırlık, bu hastalığın en sık görülen ve zorlu yoldaşıdır. Kısır kadınların yaklaşık %50'sinde endometriozis görülür. Bu durumda hamile kalamamanın nedenleri farklıdır: yumurtlama sürecinin ihlali, pelviste yapışıklık oluşumu ve ayrıca adet döngüsündeki değişikliklerden dolayı endometriumun yetersizliği.

Teşhis. Endometriozisin nedenleri açık değildir, ancak anne ve büyükanne hastaysa kızda büyük olasılıkla endometriozis belirtileri olacağı kesindir. Tanı koyarken hastalığın klinik verileri dikkate alınır ve ultrason, histeroskopi, histerosalpingografi, laparoskopi gibi özel muayene yöntemlerinin yanı sıra hormonal seviyeler ve tümör belirteçleri için kan testleri kullanılır.

Endometriozis tedavisi. Bu patolojinin tedavisine yönelik, tıbbi ve cerrahi yöntemlerin birleşimine dayanan entegre bir yaklaşımın optimal olduğu düşünülmektedir. İlaç tedavisi amacıyla hormonal ilaçlar kullanılır, bu da tedavi süresi boyunca adet fonksiyonunun kapanmasına yol açar. Bu durumda endometriozis odakları geriler. Progestojenler yaygın olarak kullanılmaktadır: noretisteron (norkolut, primolutnor), medroksiprogesteron asetat (provera, depo-provera), didrogesteron (duphaston), linestrenol (orgametril) ve diğerleri; sürekli veya siklik modda östrojen progestojen ilaçları (tek fazlı oral kontraseptifler), danazol (danoval, danol), gestrinon; gonadotropin salgılayan hormon agonistleri (zoladex, decapeptil-depot, vb.). Son ilaç grubu hastalığın tedavisinde en iyi sonuçları verir. Semptomatik tedavi ağrı kesicilerin ve hemostatik ajanların reçetelenmesinden oluşur. Cerrahi tedavi endometriozis odaklarının çıkarılmasından oluşur. Uterus gövdesinin nodüler endometriozis formları, endometrioid yumurtalık kistleri, hastanın ağır kan kaybı ve anemisi ve hormonal tedavinin başarısız olması durumunda kullanılır. Ameliyattan sonra 6 aya kadar hormonal ilaçlar reçete edilir. Son zamanlarda laparoskopi fokal endometriozis formlarının varlığında yaygın olarak kullanılmaktadır. Endometriozis odaklarının elektrokoagülasyonu yapılır ve ardından hormon tedavisi uygulanır. Postoperatif dönemde, yapışıklıkların gelişmesini önlemek ve uzun süreli hormon tedavisinin olası komplikasyonlarını önlemek amacıyla restoratif tedavi uygulanmaktadır. Bu amaçla iyot ve çinko elektroforezi, gastrointestinal sistem, karaciğer ve pankreasın (festal, pankreatin, metilurasil) işlevini iyileştiren ilaçlar reçete edilir. Kompleks terapi diyet terapisini, vitaminleri, sakinleştiricileri, ağrı kesicileri ve duyarsızlaştırıcı ilaçları içerir. Ne yazık ki, endometriozis tedavisi, özellikle kısırlık ile birlikte kullanıldığında, her zaman olumlu sonuçlar getirmemektedir. Bu gibi durumlarda kısırlığın tedavisinde tüp bebek tedavisine başvurulur.

Ders numarası 25. Rahim fibroidleri

Rahmin kas ve bağ dokusundan oluşan iyi huylu bir tümör. Hastalık oldukça yaygındır. 15 yaş üstü kadınların %17-30'si rahim miyomlarından muzdariptir. Bugüne kadar, uterus fibroidlerinin gelişimi hakkında birleşik bir teori yoktur. Çoğu araştırmacı, oluşumunu hormonal bozukluklarla ilişkilendirir. Diğerleri bulaşıcı gelişme teorisine bağlı kalır. Bu teoriye göre, miyom oluşumu RİA, düşük, inflamatuar ve bulaşıcı süreçler ve cinsel bulaşma ile ilişkilidir. İmmünolojik koruma ihlallerine belirli bir önem verilmektedir. Şüphesiz, miyom oluşumunda genetik yatkınlığın rolü.

Sınıflandırma. Lokasyona bağlı olarak, rahim miyomları (vakaların %95'inde görülür) ve servikal miyomlar (vakaların %5'inde servikal miyomlar) arasında ayrım yaparlar. Miyometriyum ile ilgili olarak, miyom düğümlerinin büyümesinin üç çeşidi vardır: kaslar arası veya interstisyel (tümör uterus duvarının kalınlığında bulunur), submukozal veya submukozal (miyomlar uterus boşluğuna doğru büyür), subperitoneal veya subseröz (miyomlar karın boşluğuna doğru büyür). Submukozal tümör ağırlıklı olarak kas tabakasında yerleşmişse, “merkezcil büyüme gösteren kaslar arası uterin fibroid” terimi kullanılır. Submukozal miyomların özel bir türü, rahim boşluğunda iç os'a doğru büyüdüklerinde tümör üreten tümörlerdir. Uzun süreli büyüyen miyomatöz düğümler, uterus farenksinin yumuşamasına ve açılmasına yol açar, bunun sonucunda tümör uterusun dış açıklığının ötesine uzanır.

Uterus miyomunun klinik tablosu hastanın yaşına, hastalığın süresine, lokalizasyonuna, tümörün boyutuna ve eşlik eden ekstragenital patolojinin varlığına bağlıdır. Çoğu zaman, küçük uterin miyomlar asemptomatiktir, herhangi bir şikayet ve menstrüel disfonksiyon yoktur. Hastalığın ana semptomları, değişen yoğunlukta ağrı, kanama (meno- ve metrorrhagia), komşu organların işlev bozukluğudur. En sık görülen ağrı alt karın ve alt sırttadır. Şiddetli uzun süreli ağrı, çoğu zaman tümörün hızlı büyümesini gösterir. Akut ağrı, esas olarak, tümöre kan akışı bozulduğunda ortaya çıkar ve bu, akut karın klinik tablosu ile nekroz gelişimine yol açabilir. Adet sırasında kramp ağrıları, kural olarak, düğümün submukozal konumunu gösterir. Rahim miyomu ile kanama hiperpolimenore niteliğindedir.

Düğümlerin interstisyel düzenine sahip çoklu uterus myomu ile uterus boşluğu gerilir ve yüzeyi büyütülür. Bu, adet sırasında kaybedilen kan miktarını arttırır. Özellikle merkezcil büyüme gösteren miyomlarda ve submukozal düğümlerde ciddi kanamalar meydana gelir. Bu lokalizasyon, sadece uzun süreli kanama ile değil, aynı zamanda anemi gelişimi ile birlikte adetler arası kanamanın varlığı ile de karakterize edilir. Fibroidler yavaş büyüme eğilimindedir. Miyomların hızlı büyümesi, bir yıl veya daha kısa sürede 5 haftalık hamilelik boyutuna yaklaşan uterus boyutunda bir artış anlamına gelir. Bazı durumlarda neoplazmada hızlı bir artış, sürecin malignitesini gösterebilir. Komşu organların işlevinin ihlali, büyük tümör boyutlarının yanı sıra subperitoneal, servikal ve interligamentöz düğüm düzenlemesi ile gözlenir.

Uterus fibroidlerinin en sık görülen komplikasyonu, miyomatöz düğümün nekrozu, bacakta bulunan düğümün burulmasıdır. Miyomatöz düğümün nekrozuna akut ağrı, ateş, akut karın resminin gelişimi eşlik eder. Subseröz düğümler en sık nekroza maruz kalır. Miyomatöz düğümün bacaklarının burulması, fibroidlerin yaygın bir komplikasyonudur. Bu durumda tümörün beslenmesi bozulur, distrofik ve dejeneratif değişiklikler, ödem oluşur. Hızlı tümör büyümesi izlenimi verir. Peritoneal fenomenlerin eşlik ettiği akut ağrılar vardır. Anemi başka bir komplikasyondur.

Rahim fibroidlerinin teşhisi. Tümör oluşumunun erken evrelerinde rahim miyomlarının klinik teşhisini koymak her zaman mümkün değildir. Tipik olarak, rahim miyomlarının tanısı, karakteristik şikayetler ve bimanuel muayeneden elde edilen veriler dikkate alınarak ayakta tedavi randevusunda yapılır; bu sırada düzensiz, nodüler bir yüzeye sahip genişlemiş, yoğun, yumrulu bir rahim palpe edilir. Rahim ultrasonografisi ile güvenilir sonuçlar alınabilir. Bu, rahim fibroidlerinin teşhisi için en bilgilendirici yöntemdir ve tümörün gelişimini dinamik olarak izlemenize olanak tanır. Submukozal uterus fibroidlerinin varlığından veya kaslar arası düğümün merkezcil büyümesine bağlı olarak uterus boşluğunun deformasyonundan şüpheleniliyorsa histeroskopi veya metrosalpingografi yapılır. Tedavinin etkisini teşhis ederken ve değerlendirirken adet döngüsünün aşamasını ve gününü hesaba katmak ve döngünün aynı günlerinde dinamik muayeneler ve ultrason taramaları yapmak gerekir.

Ultrason tarama verileri, miyomatöz düğümlerin konumunu, boyutunu, durumunu doğru bir şekilde belirlemenize, hastaları yönetme taktiklerini ve cerrahi müdahalenin kapsamını belirlemenize olanak tanır.

Rahim fibroidlerinin tedavisi. Rahim miyomlarının cerrahi tedavisi için endikasyonlar şunlardır:

1) hızlı tümör büyümesi;

2) anemiye yol açan aşırı uzun süreli kanama;

3) büyük miyom boyutları (15 haftadan fazla hamilelik);

4) 12-13 haftalık bir tümör ve bitişik organların sıkışma belirtileri;

5) şiddetli ağrı sendromu;

6) submukozal uterus fibroidleri;

7) servikal fibroidler;

8) miyomatöz düğümün nekrozu;

9) miyomatöz düğümün bacaklarının burulması;

10) intraligamenter tümör;

11) rahim fibroidlerinin yumurtalık tümörü, endometriozis ile kombinasyonu;

12) düğümlerin atipik düzenlenmesi nedeniyle kısırlık;

13) fibroidlerin malign dejenerasyonu şüphesi;

14) miyomatöz düğümün merkezcil büyümesi;

15) rahim ağzının kanser öncesi durumu ile rahim miyomlarının bir kombinasyonu.

cerrahi tedavi. Cerrahi tedavi konservatif veya radikal olabilir. Konservatif cerrahi tedavi yöntemleri arasında laparoskopik miyomektomi; histeroskopik miyomektomi, miyomektomili laparotomi. Genç kadınlarda konservatif miyomektomi kural olarak düğümlerin boyutuna, konumuna ve sayısına bakılmaksızın yapılır.

Laparoskopik myomektomi. Rahim korunurken düğümlerin çıkarılması. Endikasyonları: çapı 2 cm'den büyük olan subseröz ve intramural miyomatöz düğümler, saplı düğümler, konservatif tedavinin etkisinin olmaması. Kontrendikasyonlar: karın boşluğundaki basınç artışının kabul edilemez olduğu tüm koşullar, çapı 5 cm'den büyük üç veya daha fazla miyom düğümünün varlığı, uterusun büyüklüğü 16 haftadan fazla hamilelik, miyom düğümü çapı 15 cm'den fazla olan.

histeroskopik myomektomi. Düğümlerin vajinal yoldan çıkarılması. Endikasyonları: submukozal miyomatöz düğüm. Kontrendikasyonlar: endometrial hiperplazi veya adenokarsinom şüphesi, üst ve alt genital sistem enfeksiyonu.

Miyomektomi ile laparatomi. Laparoskopik yöntemlerin mümkün olmadığı veya uygulanmasına kontrendikasyonların olduğu durumlarda kullanılır. Konservatif cerrahiden sonra yeni miyomatöz düğümlerin tekrarlaması mümkündür.

Histerektomi (rahim alınması). Radikal bir cerrahi tedavi yöntemidir. Bu tip cerrahi müdahale, yukarıdaki yöntemlerin hepsinin kontrendike olduğu veya etkisiz olduğu kanıtlanmış durumlarda endikedir. Rahim miyomlarının konservatif tedavisi, tümör büyümesini engelleyen ilaçların ve komplikasyonları tedavi etmek için semptomatik ilaçların reçetelenmesinden oluşur. Tümör büyümesini engellemek için norkoltoid gestajenler (norkolut) kullanılır. Her yıl 5-16 ay boyunca döngünün 25. ila 3. günleri arasında günde 6 mg'lık bir döngüsel rejimde reçete edilir. Potasyum iyodür elektroforezi periyodik olarak suprapubik bölgeye reçete edilir. Rahim miyomlarının önlenmesinde, düşük ve tanısal kürtaj sonucu miyometriyumun zarar görmesini önlemeye yönelik önlemler önemli rol oynamaktadır. Güvenilir doğum kontrolü yöntemleri tıbbi düşükleri ve dolayısıyla miyometriyumun zarar görmesini ortadan kaldırabilir veya azaltabilir. Uterin küretaj sonrası enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesinde iyi sonuçlar, ameliyat öncesi ve sonrası dönemde antibakteriyel ilaçların reçete edilmesiyle elde edilir. Rahim miyomlarının önlenmesinin ve zamanında tespitinin temeli, muayene için bir jinekoloğa düzenli ziyaretlerdir.

Ders numarası 26. Çoğul gebelik

Çoğul gebelik - aynı anda rahimde iki veya daha fazla fetüsün gelişimi. Genellikle norm ve patoloji arasında bir ara durum olduğu kabul edilir. Çoğul gebelik sıklığı tüm gebeliklerin %0,4-1,6'sıdır. En yaygın olanı ikiz gebeliktir. Çoğul gebeliklerin gelişmesinin nedenleri açıklanmamıştır. Kalıtsal faktör, çoğul gebelik oluşumunda belirli bir rol oynar. Böyle bir hamilelik, bir kadın veya kocası veya her iki eşi de ikiz olduğunda daha yaygındır. Daha sık olarak, 30 yaşın üzerindeki kadınlarda çoğul gebelik meydana gelir ve bu, bu yaşta yumurtaların gelişimini ve olgunlaşmasını uyaran bir hormon üretiminin artmasıyla ilişkilidir. Çoğu zaman, yumurtlamayı uyaran hormonal ilaçlar aldıktan sonra çoğul gebelik meydana gelir. Aynı anda iki veya daha fazla olgunlaşmış yumurtanın döllenmesi sonucu gelişen çoğul gebelik, çift yumurtalı (dizigotik) veya çok yumurtalı ikizlerin doğmasına yol açar. Döllenmiş bir yumurtadan iki veya daha fazla fetüsün gelişmesiyle tek yumurta ikizleri doğar. Tek yumurta ikizlerinin doğumu, çok çekirdekli (2 veya daha fazla) bir yumurtanın döllenmesiyle, tek bir embriyonik tohumu parçalara ayırma aşamasında nükleer tipik bir bölünme ile ilişkilidir ve bundan sonra ayrı embriyolar gelişir. Tek yumurta ikizlerinin gelişmesiyle birlikte plasenta, koryon ve kapsüler desidua her iki fetüste de ortaktır, daha az sıklıkla koryon ayrıdır. Amniyotik boşluk paylaşılabilir (monoamniyotik ikizler) veya her fetüs için ayrı olabilir (biamniyotik ikizler). Nadir durumlarda, her iki amniyotik kese, her iki ikizde (monokoryal ikizler) ortak olan bir koryon içine alınır. Tek yumurta ikizleri her zaman aynı cinsiyettendir ve birbirlerine çok benzerler, aynı kan grubuna sahiptirler.

Çift yumurta ikizlerinde, döllenmiş her yumurta, uterusun desiduasına implantasyondan sonra kendi amniyonunu ve koryonunu oluşturur ve daha sonra her fetüs için bağımsız bir kan damarı ağına sahip ayrı bir plasenta oluşur. Döllenmiş yumurtaların birbirinden önemli bir mesafeye implantasyonu durumunda, kapsüler desidua her fetüs için ayrı ayrı oluşturulur. Yumurtaları yakın mesafeden implante ederken, her iki plasentanın kenarları birbirine çok yakındır, plasentalar tek bir bütün halinde birleşir gibi görünür, ancak fetüsün zarları (koryon ve amniyon) ayrı kalır, ortak bir kapsülleri vardır. desidua. Çoğul gebelikte gebeliğin seyri bir takım özelliklerde farklılık gösterir. Daha sonraki aşamalarda, hamile kadınlar genellikle yorgunluk, nefes darlığı, mide ekşimesi, sık idrara çıkma, şişkinlik (şişkinlik) ve kabızlıktan şikayet ederler. Bazen sırtta, alt sırtta, pelvik kemiklerde ağrı vardır. Anemi, gestoz sıklıkla gelişir ve alt ekstremitelerin varisleri oluşur. Böyle bir hamileliğin en yaygın komplikasyonlarından biri erken doğumdur. Bazen bir veya her iki fetüsün amniyon boşluğunda aşırı miktarda amniyotik sıvı birikimi olur ve bu da nefes darlığı, taşikardi ve diğer bozuklukların ortaya çıkmasıyla birlikte uterusun keskin bir şekilde artmasına ve hiperekstansiyonuna yol açar. Bazen bir fetüsün polihidramniosu diğerinin oligohidramniosu ile birleşir. Plasentanın geniş bir alanı, sunumunun nedeni olabilir. Bazen plasenta damarları arasında anastomozlar oluşur, ortak plasentadan eşit olmayan besin temini, fetüslerden birinin intrauterin ölümüne kadar gelişiminin bozulmasına (hipotrofi) yol açabilir.

Genellikle fetal malformasyonlar vardır (örneğin, monoamniyotik ikizlerle kaynaşmış fetüsler). Çoğu zaman, fetüslerin yanlış pozisyonları gözlenir. Bir fetüs baş prezentasyonunda, diğeri pelvikte olabilir. Diğer durumlarda, her iki fetüs de makat prezentasyondadır veya bir fetüs uzunlamasına pozisyonda, diğeri ise enine pozisyondadır. Çok nadiren (vakaların %0,5'i) her iki fetüs de enine pozisyondadır. Erken gebelikte çoğul gebelik teşhisi zordur. Bu süre zarfında, uterusun boyutunda alışılmadık derecede hızlı bir artışa dikkat edilmelidir. Rahim büyüklüğü ile gebelik yaşı arasında bir tutarsızlık vardır. Ultrason kullanarak zaten çok erken aşamalarda (3-4 hafta) çoğul gebeliğin varlığını güvenilir bir şekilde tespit etmek mümkündür. Uterusun ultrason muayenesi iki veya daha fazla fetüsü ortaya çıkarır, bir plasentanın tespiti tek yumurta ikizlerinin varlığını gösterir. Gebeliğin son dönemlerinde, özellikle sonlarına doğru, çoğul gebeliklerin varlığını fark etmek çok daha kolaydır. Çoğul gebeliğin varlığını düşündüren işaretler, uterusun fundus yüksekliğinde ve 100 cm'nin üzerinde göbek seviyesinde karın çevresinin hızlı bir şekilde artması, farklı lokalizasyonlarda aynı anda fetal hareketlerin hissedilmesidir. Palpasyonda, karnın farklı bölgelerinde fetüsün küçük kısımları belirlenir, uterus eyer şeklindedir, fetüsler arasında oluklar hissedilir.

Teşhis açısından büyük önem taşıyan, fetüsün üç (veya daha fazla) büyük bölümünün belirlenmesi, uterusun farklı yerlerinde iki (veya daha fazla) farklı kalp sesini 10 dakika veya daha fazla 1 atım sıklığı farkıyla dinlemektir. aralarında bir "sessizlik bölgesi" bulunmasının yanı sıra. Uterusun ultrason muayenesi, elektrokardiyografi, fetal fonokardiyografi ve radyografi ile çoğul gebeliğin doğru teşhisi konulabilir. Çoğul gebeliği olan hamile kadınlar, bir doğum öncesi kliniği doktorunun yakın dinamik gözetimi altında olmalıdır. Gebeliğin II trimesterinde, bir kadın ayda en az 2 kez, III trimesterde haftada en az 1 kez doktora gitmelidir. Diyet yeterli miktarda protein (günde en az 200 g), vitamin, demir içermelidir. Kilo alımına özellikle dikkat edilmeli, normal gebelikte alınan kilonun %50'sinden fazla olmamalıdır. Gebeliğin erken sonlandırılmasını önlemek için, I ve II trimesterlerde antispazmodiklerin atanması ve hamileliğin 24. haftasından itibaren tokolitik ilaçlar belirtilir. Gebeliğin sonlandırılması tehdidi durumunda, gebelik yaşı ne olursa olsun bir kadın derhal hastaneye yatırılır. 36-37 haftalık gebelik döneminde, bir kadın fetüsün durumu sorununu çözmek, olası komplikasyonları önlemek, yaklaşan doğum için zamanlamayı ve en uygun yöntemi seçmek için hastaneye yatırılır.

Çoğul gebeliklerde doğum bir doktor tarafından yapılır, çünkü bu tür doğumların yönetimi büyük dikkat, ortaya çıkan obstetrik durumda hızlı ve net bir yönlendirme ve herhangi bir operasyonel fayda sağlamanıza izin veren yüksek nitelikler gerektirir. Çoğu zaman, doğum, uterusun aşırı gerilmesi nedeniyle emeğin birincil ve ikincil zayıflığının gelişmesiyle karmaşıklaşır. Fetüsün yanlış pozisyonu ve sunumu, mevcut kısmın yüksek konumu, fetal mesanenin zamansız yırtılmasının nedenleri olabilir. Amniyotik sıvının hızlı çıkışı, göbek kordonu halkalarının ve fetüsün küçük kısımlarının prolapsusu, fetüsün ihmal edilmiş enine pozisyonunun oluşumu ve plasentanın erken ayrılması ile komplike olabilir. Çoğu zaman, fetüsler, doğumun patolojik seyri nedeniyle oksijen açlığı yaşarlar. Sonraki ve erken doğum sonrası dönemlerde, uterusun kasılma aktivitesinin ihlali ve eksik plasental abrupsiyonun bir sonucu olarak hipotonik uterus kanaması mümkündür. Normal seyirden en ufak sapmaları tespit etmek için doğum yapmak büyük dikkat gerektirir. Kadının doğumdaki ve fetüsün durumunu, doğum dinamiklerini dikkatlice izleyin, mesane ve bağırsakların işlevini izleyin. Emeğin ilk aşamasında, emek faaliyetinin zayıflığını önlemek için önlemler alınır. Bu amaçla doğumda kadına östrojenler, vitaminler, glukoz, kalsiyum preparatları, ATP ve kokarboksilaz verilir. Emek aktivitesinin zayıf olması durumunda, uterusun kasılma aktivitesini artıran araçlar kullanılır. Polihidramnios veya gergin fetal mesane durumunda, serviksin 3-4 cm açık olması şartıyla ilk fetüsün fetal mesanesinin açılması önerilir.Fetal mesane, iç rahim ağzının üstünden yandan açılmalıdır. .

Amniyotik sıvı, göbek kordonunun veya fetüsün küçük parçalarının ilmekler halinde düşmesini önlemek için eli vajinadan çekmeden yavaşça serbest bırakılmalıdır. Sürgün dönemi beklentiyle yürütülür. Fetal hipoksinin önlenmesini gerçekleştirin. Aktif eylemlere yalnızca anne ve fetüsün durumunu tehdit eden komplikasyonlar durumunda başvurulur. İkinci fetüsün doğumundan önce plasental abrupsiyon, intrauterin ölümüne yol açabilir. İkinci fetüsün enine bir pozisyonu, ikizlerin çarpışması (vücudun iki büyük bölümünün yapışması ve her iki ikizin başlarının pelvise aynı anda girmesi) olabilir. İlk fetüsün doğumundan sonra, ikinci fetüsün tek yumurta ikizlerinde meydana gelebilecek kan kaybından ölmesini önlemek için sadece cenin değil göbek kordonunun anne ucu da dikkatlice bağlanmalıdır. Dış obstetrik muayene yapılır, ikinci fetüsün pozisyonu, kardiyak aktivitesinin doğası belirlenir. Kasılmalar genellikle ilk fetüsün doğumundan hemen sonra başlar. 5-10 dakika içinde kasılma olmazsa, doğumun ikinci aşamasını hızlandırmak için ikinci fetüsün fetal mesanesinin açılması ve %5'lik glukoz solüsyonunda 5 ünite oksitosin intravenöz damla uygulamasına başlanması önerilir. Doğum kanalından kanama olması durumunda, ikinci fetüsün hipoksisinin gelişmesi veya enine pozisyonu, hızlı doğum amacıyla, fetüsün bacak üzerinde klasik bir dış-iç obstetrik rotasyonu gerçekleştirilir, ardından ekstraksiyonu yapılır. pelvik uç tarafından. Kaynamış ikizlerde, doğum durumuna göre meyve yok edici operasyonlar veya sezaryen ameliyatı yapılır. Modern obstetrikte, fetüslerin yararına abdominal doğum endikasyonları genişletilmiştir.

Çoğul gebeliklerde sezaryen endikasyonları üçüzlerin varlığı, fetüslerin her ikisinin veya birinin enine pozisyonu, her iki fetüsün veya ilkinin makat prezentasyonudur. Operatif doğum için çoğul gebeliklerle ilişkili olmayan diğer endikasyonlar şunlardır: fetal hipoksi, doğum anomalileri, göbek kordonunun prolapsusu, hamile kadının ekstragenital patolojisinin varlığı, şiddetli gestoz formları, plasenta previa ve abruption. Kanamayı önlemek için önlemlere emeğin III aşamasında özellikle dikkat edilir. İkinci fetüsün doğumundan hemen sonra, doğumdaki kadına kas içinden 1 ml pituitrin veya oksitosin (dakikada 1-500 damla hızında intravenöz olarak 5 ml% 40 glikoz çözeltisi içinde 50 ml) enjekte edilir. Kanama meydana gelirse, plasentayı rahim boşluğundan derhal serbest bırakmak için önlemler alınır. Bu amaçla plasenta izolasyonu için harici yöntemler kullanılır, etkisiz ise plasentanın manuel olarak ayrılması ve tahsisi yapılır.

Lobüllerin ve zarların bütünlüğünü ve ikizlerin tipini (bir veya iki yumurta) belirlemek için doğan plasenta (doğum sonrası) dikkatlice incelenir. Meyveleri ayıran bölmede iki yaprağın bulunması, meyvelerin kökenlerinin aynı olduğunu gösterir. Doğum sonrası erken dönemde, uterusun doğum sonrası dönemde involüsyonu normal doğumdan sonra olduğundan daha yavaş olduğu için uterus kaslarının kasılmasını uyaran ilaçlar reçete edilir. Yenidoğanların durumunu dikkatlice izleyin, intrauterin hipoksi ve intrakraniyal hasarın etkilerini yaşama olasılıkları daha yüksektir.

Ders No. 27. Rahim içi fetal ölüm. Meyve yok etme operasyonları

1. Rahim içi fetal ölüm

Rahim içi fetal ölüm, hamilelik veya doğum sırasında bir fetüsün ölümüdür. Hamilelik sırasında fetal ölüm, doğum öncesi ölüm, doğum sırasında ölüm - doğum içi ölüm anlamına gelir. Antenatal fetal ölümün nedenleri hamile bir kadının bulaşıcı hastalıkları (grip, tifo, zatürree, piyelonefrit, vb.), Ekstragenital hastalıklar (doğuştan kalp kusurları, hipertansiyon, diabetes mellitus, anemi, vb.), inflamatuar süreçler olabilir. cinsel organlar. Fetal ölümün nedeni şiddetli OPG preeklampsi, plasenta patolojisi (gelişiminin malformasyonları, sunumu, erken ayrılması) ve göbek kordonu (gerçek düğüm), göbek kordonunun fetal boynun etrafına dolanması, oligohidramnios, çoğul gebelik, Anne ve fetüsün kanının Rh uyuşmazlığı. Yukarıdaki nedenlere ek olarak intranatal dönemde fetal ölüm, doğum sırasında travmatik beyin hasarı ve fetal omurga hasarı ile ilişkili olabilir. Fetal ölümün acil nedeni çoğunlukla intrauterin enfeksiyon, akut ve kronik hipoksi, yaşamla bağdaşmayan fetal malformasyonlardır. Bazen intrauterin ölümün nedenini bulmak mümkün değildir.

Ölü bir fetüs rahim boşluğunda uzun süre kalabilir (birkaç günden birkaç aya kadar) ve rahimde maserasyon, mumyalama veya taşlaşma geçirebilir. Çoğu zaman, genellikle fetüsün iç organlarının otolizi ile birlikte maserasyon meydana gelir (dokuların paslandırıcı ıslak nekrozu). Fetüsün ölümünden sonraki ilk günlerde aseptik maserasyon meydana gelir, daha sonra bir kadında sepsis gelişimine yol açabilecek bir enfeksiyon katılır. Yumuşatılmış meyve, karakteristik gevşek bir görünüme, yumuşak dokuya, kırmızımsı bir cilde, kabarcıklar şeklinde pul pul dökülmüş epidermis ile buruşmuş bir cilde sahiptir. Enfekte olduğunda, cilt yeşile döner. Fetüsün başı yumuşak, yassı, kopmuş kafatası kemikleri ile. Göğüs ve karın da düzleştirilmiş bir şekle sahiptir. Akciğerlerin konjenital atelektazisi, intrauterin fetal ölümün güvenilir bir işaretidir. Fetüsün doğum öncesi ölümünün klinik belirtileri, uterusun büyümesinin durması, meme bezlerinin tıkanmasının ortadan kalkmasıdır. Bir kadın halsizlik, halsizlik, karında ağırlık hissi ve fetal hareketlerin yokluğundan şikayet eder. Muayene sırasında uterusun tonunda bir azalma ve kasılmaları, çarpıntıları ve fetal hareketlerin yokluğu vardır.

İntranatal fetal ölümün bir işareti, kalp atışının durmasıdır. Antenatal fetal ölümden şüpheleniliyorsa, hamile kadın muayene için acilen hastaneye yatırılır. Fetal ölüm tanısı, kardiyak komplekslerin yokluğunu kaydeden fetüsün FCG ve EKG sonuçları ve ultrason ile güvenilir bir şekilde doğrulanır. Fetüsün ölümünden sonraki erken aşamalarda ultrason, solunum aktivitesinin ve kalp atışının olmadığını, vücudunun bulanık hatlarını, daha sonraki aşamalarda vücut yapılarının tahribatını belirler. Gebeliğin ilk üç ayında antenatal fetal ölüm durumunda, uterus boşluğu kazınarak fetal yumurta çıkarılır. Gebeliğin II trimesterinde fetüsün ölümü ve plasentanın erken ayrılması ile acil doğum gereklidir. Bu durumda, doğum yöntemi doğum kanalının hazır olma derecesine göre belirlenir. Acil doğum endikasyonlarının yokluğunda, kan pıhtılaşma sisteminin zorunlu bir çalışması ile hamile kadının klinik muayenesi yapılır, daha sonra doğum indüksiyonu başlatılır, 3 gün boyunca östrojen-glikoz-vitamin-kalsiyum arka planı oluşturulur. hangi oksitosin uygulaması, prostaglandinler reçete edilir. Doğumun ilk aşamasını hızlandırmak için amniyotomi yapılır. Gebeliğin üçüncü trimesterinde fetüsün antenatal ölümü ile doğum, kural olarak kendi başına başlar. İntranatal fetal ölüm durumunda, endikasyonlara göre meyve yok edici operasyonlar yapılır.

Meyve yok etme operasyonları (embriyotomiler), fetüsün doğal doğum kanalından çıkarılmasını kolaylaştırmak için diseke edildiği obstetrik operasyonlardır. Kural olarak, bu tür işlemler ölü bir fetüs üzerinde gerçekleştirilir. Canlı bir fetüste, doğal doğum kanalından doğum yapmak mümkün değilse, fetal deformiteler (şiddetli hidrosefali), doğum sırasında kadının hayatını tehdit eden ciddi doğum komplikasyonları varsa ve son çare olarak izin verilir. ameliyatla doğum koşullarının yokluğunda, fetüsün hayatını kurtarmaya izin verir. Meyveleri yok eden operasyonlar ancak rahim ağzının tam veya tama yakın açılmasıyla mümkündür, pelvisin gerçek eşleniği 6,5 cm'den fazladır. Bu operasyonlarda anestezi seçimi yöntemi kısa süreli endotrakeal anestezidir. Meyve yok etme operasyonları arasında kraniotomi, dekapitasyon, eviserasyon (ekzenterasyon), spondilotomi ve kleidotomi bulunur.

2. Kraniyotomi

Kraniyotomi, fetal kafatasının bütünlüğünü kırma işlemidir. Kraniyotomi için endikasyonlar, hamile kadının pelvisinin boyutu ile fetal kafa (hidrosefali) arasında önemli bir tutarsızlık, fetüsün olumsuz sunumu (önden, ön yüz görünümü), uterus rüptürü tehdidi, doğumun yumuşak dokularının ihlalidir. kanal, doğum yapan kadının ciddi durumu, hemen doğum veya doğumun hızlandırılması, makat gelişte doğum sırasında sonraki kafanın çıkarılamaması.

Kraniyotomi üç aşamadan oluşur: fetal başın delinmesi (delinmesi), beynin yıkımı ve çıkarılması (akıntı) ve ardından fetüsün çıkarılması. Perforasyon, bir perforatör (mızrak şeklinde - Blo veya trepan şeklinde - Fenomenov) kullanılarak gerçekleştirilir. Büyük bir küret kullanılarak beyin yok edilir ve dışarı çıkarılır (alevlenme). Tahrip edilen beyin, bir kateter yoluyla kraniyal boşluğa verilen steril bir solüsyonla yıkanarak veya vakumlu emme ile de çıkarılabilir. Kraniyotomi operasyonu için I. A. Sytnik ve ark. Bu cihaz, operasyonun tüm aşamalarını gerçekleştirmenizi sağlar. Görme ve parmakların kontrolü altında vajinaya yerleştirilir. Bir vakum aparatı kullanılarak emilen beynin maddesini delmek ve yok etmek için özel bir vida kullanılır, ardından küçülen kafa kolayca çıkarılır. Bu cihazın kullanımı, bir kadının doğum kanalına hem aletle hem de cenin başının kemikleriyle zarar verme olasılığını ortadan kaldırmayı mümkün kılar.

3. Başın kesilmesi

Dekapitasyon - fetüsün başının vücuttan ayrılması (dekapitasyon). Gösterge, fetüsün koşan enine pozisyonudur. Ameliyat, rahim ağzının tam veya tama yakın açılması, fetal mesanenin olmaması ve doğum uzmanının eli için fetal boynun bulunması ile gerçekleştirilir. Dekapitasyon, bir ucunda bir kanca şeklinde bükülmüş ve düğme benzeri bir kalınlaşma ile biten büyük bir metal çubuktan oluşan bir Kahverengi kafa kesme kancası ile gerçekleştirilir. Diğer uç, büyük bir enine çubuğa benzeyen bir tutamaçtır. Fetüsün boynuna uygulanan kahverengi bir kanca, omurganın kırılmasına neden olur ve kafa vücuttan makasla ayrılır. Fetüsün kolundan yudumlarken, gövde rahimden çıkarılır ve ardından kafa çıkarılır. I. A. Sytnik ve ortak yazarlar, operasyonun tüm aşamalarını daha az travmatik bir şekilde gerçekleştirmeyi mümkün kılan bir alet (dekapitatör) tasarladılar.

4. Kleidotomi

Kleidotomi - fetüsün klavikulasının diseksiyonu. Ameliyat, klinik olarak dar bir pelvis olan omuzların büyüklüğü nedeniyle fetüsün omuz kuşağını çıkarmanın zor olduğu durumlarda sadece ölü bir fetüs üzerinde gerçekleştirilir. Omuzlar doğum kanalında oyalanır ve böylece fetüsün doğumunu askıya alır. Çoğu zaman, böyle bir komplikasyon bir makat sunumu ile ortaya çıkar, ancak aynı zamanda bir baş ağrısı ile de ortaya çıkabilir.

5. Eviserasyon

Enine pozisyon çalışırken, fetüsün kafasını vücuttan ayırmak mümkün değilse, iç çıkarma yapılır - fetüsün iç organlarının çıkarılması. Fetüsün karın duvarının veya göğsünün ön diseksiyonundan sonra gerçekleştirilir.

6. Spondilotomi

Eviserasyondan sonra fetüsü çıkarmak mümkün değilse, spondilotomi yapılır - torasik veya karın bölgesinde fetal omurganın diseksiyonu.

Meyve imha operasyonlarının üretiminde, bunları üretmek için kullanılan keskin aletlerin kaymasıyla ilişkili yüksek bir komplikasyon olasılığı vardır. Sonuç olarak, iç genital organların yanı sıra rektum ve mesanede yaralanmalar meydana gelebilir. Olası yaralanmaları önlemek için, işlemi gerçekleştirmenin dikkatine ve tekniğine kesinlikle uyulmalı ve mümkünse tüm manipülasyonlar görsel kontrol altında yapılmalıdır. Anestezi, doğumdaki kadının motor aktivitesini dışlayacak kadar derin olmalıdır. Meyve yok etme operasyonları yapıldıktan sonra, plasentanın doğumundan sonra, rahim duvarlarının manuel olarak muayenesi zorunludur, vajina ve serviks bütünlüğünü sağlamak için vajinal aynalar kullanılarak incelenir. Mesane kateterizasyonu, üriner sistemdeki hasarın varlığını ortadan kaldırır.

Yazar: İlyin A.A.

İlginç makaleler öneriyoruz bölüm Ders notları, kopya kağıtları:

▪ Genel ve klinik immünoloji. Ders Notları

▪ AB hukuku. Beşik

▪ Göz hastalıkları. Ders Notları

Diğer makalelere bakın bölüm Ders notları, kopya kağıtları.

Oku ve yaz yararlı bu makaleye yapılan yorumlar.

<< Geri

En son bilim ve teknoloji haberleri, yeni elektronikler:

Bahçelerdeki çiçekleri inceltmek için makine 02.05.2024

Modern tarımda, bitki bakım süreçlerinin verimliliğini artırmaya yönelik teknolojik ilerleme gelişmektedir. Hasat aşamasını optimize etmek için tasarlanan yenilikçi Florix çiçek seyreltme makinesi İtalya'da tanıtıldı. Bu alet, bahçenin ihtiyaçlarına göre kolayca uyarlanabilmesini sağlayan hareketli kollarla donatılmıştır. Operatör, ince tellerin hızını, traktör kabininden joystick yardımıyla kontrol ederek ayarlayabilmektedir. Bu yaklaşım, çiçek seyreltme işleminin verimliliğini önemli ölçüde artırarak, bahçenin özel koşullarına ve içinde yetişen meyvelerin çeşitliliğine ve türüne göre bireysel ayarlama olanağı sağlar. Florix makinesini çeşitli meyve türleri üzerinde iki yıl boyunca test ettikten sonra sonuçlar çok cesaret vericiydi. Birkaç yıldır Florix makinesini kullanan Filiberto Montanari gibi çiftçiler, çiçeklerin inceltilmesi için gereken zaman ve emekte önemli bir azalma olduğunu bildirdi. ... >>

Gelişmiş Kızılötesi Mikroskop 02.05.2024

Mikroskoplar bilimsel araştırmalarda önemli bir rol oynar ve bilim adamlarının gözle görülmeyen yapıları ve süreçleri derinlemesine incelemesine olanak tanır. Bununla birlikte, çeşitli mikroskopi yöntemlerinin kendi sınırlamaları vardır ve bunların arasında kızılötesi aralığı kullanırken çözünürlüğün sınırlandırılması da vardır. Ancak Tokyo Üniversitesi'ndeki Japon araştırmacıların son başarıları, mikro dünyayı incelemek için yeni ufuklar açıyor. Tokyo Üniversitesi'nden bilim adamları, kızılötesi mikroskopinin yeteneklerinde devrim yaratacak yeni bir mikroskobu tanıttı. Bu gelişmiş cihaz, canlı bakterilerin iç yapılarını nanometre ölçeğinde inanılmaz netlikte görmenizi sağlar. Tipik olarak orta kızılötesi mikroskoplar düşük çözünürlük nedeniyle sınırlıdır, ancak Japon araştırmacıların en son geliştirmeleri bu sınırlamaların üstesinden gelmektedir. Bilim insanlarına göre geliştirilen mikroskop, geleneksel mikroskopların çözünürlüğünden 120 kat daha yüksek olan 30 nanometreye kadar çözünürlükte görüntüler oluşturmaya olanak sağlıyor. ... >>

Böcekler için hava tuzağı 01.05.2024

Tarım ekonominin kilit sektörlerinden biridir ve haşere kontrolü bu sürecin ayrılmaz bir parçasıdır. Hindistan Tarımsal Araştırma Konseyi-Merkezi Patates Araştırma Enstitüsü'nden (ICAR-CPRI) Shimla'dan bir bilim insanı ekibi, bu soruna yenilikçi bir çözüm buldu: rüzgarla çalışan bir böcek hava tuzağı. Bu cihaz, gerçek zamanlı böcek popülasyonu verileri sağlayarak geleneksel haşere kontrol yöntemlerinin eksikliklerini giderir. Tuzak tamamen rüzgar enerjisiyle çalışıyor, bu da onu güç gerektirmeyen çevre dostu bir çözüm haline getiriyor. Eşsiz tasarımı, hem zararlı hem de faydalı böceklerin izlenmesine olanak tanıyarak herhangi bir tarım alanındaki popülasyona ilişkin eksiksiz bir genel bakış sağlar. Kapil, "Hedef zararlıları doğru zamanda değerlendirerek hem zararlıları hem de hastalıkları kontrol altına almak için gerekli önlemleri alabiliyoruz" diyor ... >>

Arşivden rastgele haberler Işınlama ve beyin genleri 06.10.2015 İnsanlar beyindeki bilgilerin kaydedilmesini sağlayan moleküler süreçlerden bahsettiklerinde, genellikle sinir hücrelerinde belirli genlerin aktivitesinin arttığı anlamına gelir. Belleğin oluşumu sırasında, nöronlar arasında yeni bağlantıların kurulduğu, ek sinir zincirlerinin oluşması nedeniyle yeni sinapsların ortaya çıktığı bilinmektedir - belleğin maddi temeli. Bir sinapsın ortaya çıkması için özel proteinlerin ortaya çıkması gerekir, bu nedenle sonuç, genlerin de daha aktif çalışması gerektiğini öne sürüyor - bu çok sayıda deneyle doğrulanıyor. Bununla birlikte, bunun tersi de olabilir: Seul Ulusal Üniversitesi'nden araştırmacılar, beynin ana hafıza merkezlerinden biri olan fare hipokampüsünde, hafıza yazıldığında genetik aktivitenin azaldığını buldu. Sinirbilimciler hayvanlarda belirli ortamlardan korkma alışkanlığı geliştirdiler: Bir fare özel bir kafesteyken şok oldu; sonra, tekrar bu kafese girdiğinde, herhangi bir uyaran olmaksızın korku kendi kendine "açıldı" - başka bir deyişle, ezberleme ve öğrenme mekanizmaları çalıştı. Beynin moleküler mutfağında neler olup bittiğini öğrenmek için hayvanlar, hipokampal hücrelerdeki RNA'nın seti ve miktarı için analiz edildi, sadece RNA değil, tam olarak protein üretimine dahil olanlar, hangi protein sentezleyici makinelerde kullanıldı? , ribozomlar, oturdu. Ve moleküller, fare neyden korkması gerektiğini hatırladıktan sonra değil, "korku seanslarından" 5, 10, 30 dakika ve dört saat sonra analiz edildi - böyle bir deney moleküler değişikliklerin dinamiklerini görmeyi mümkün kıldı. Gen aktivitesi, transkripsiyon ve translasyon olmak üzere iki işlemle değerlendirilebilir. İlk aşamada, transkripsiyon aşamasında, sırasıyla DNA'dan bir RNA kopyası çıkarılır, aktif genlerde daha fazla RNA, aktif olmayan genlerde daha az sentezlenir. İkinci aşamada, translasyon aşamasında, protein molekülleri RNA üzerinde sentezlenir: aktif RNA'larda daha fazla protein, aktif olmayanlarda daha az sentezlenir (yani, burada, kesinlikle RNA aktivitesini kastediyoruz). Bilim adamları, farklı zaman noktalarındaki aktiviteleri, transkripsiyon veya çeviri düzeyinde oldukça güçlü bir şekilde değişen 104 geni "yakalayabildi". İlk 10 dakika boyunca, genler üzerindeki yeni RNA'ların sentezi aynı kaldı, daha fazla veya daha az olmadılar (yani, transkripsiyonun yoğunluğu değişmedi), ki bu, çeviri hakkında, yani yaklaşık olarak söylenemezdi. RNA üzerinde protein moleküllerinin sentezi - burada değişiklikler hemen meydana geldi. (Bu şaşırtıcı değil: protein sentezi, değişen çevresel koşullara ve hücre ihtiyaçlarına RNA sentezinden daha hızlı yanıt verir.) Genel olarak, transkripsiyon, eğitim seansından 30 dakika sonra çeviriye yetişir. Asıl sürpriz, değişikliklerin tam olarak ne olduğuydu: birçok genin aktivitesi düştü. Zaten beş dakika sonra, değişikliklerden etkilenen genlerin yarısından fazlasının kodladığı proteinlerin sentez hızı yavaşladı. Yarım saat sonra 31 RNA türünden 42'i sessiz kaldı, dört saat sonra çeviri 48'in 55'inde durdu. İnhibisyon stabildi, yani yarım saat sonra protein sentezinin durduğu RNA'lar daha da sessiz kalmaya devam etti. . Çalışmanın yazarları, bu genlerin yarısından fazlasının, alfa östrojen reseptörü ESR1 adı verilen bir moleküle bağlı olduğunu belirtiyorlar: ne kadar az sentezlenirse, diğerleri o kadar azdı. ESR1 seviyesi yapay olarak arttırılırsa, bunun hem diğer moleküllerin dinamikleri üzerinde hem de farelerin korkmaları gereken şeyi hatırlama yetenekleri üzerinde karşılık gelen bir etkisi oldu. Benzer bir etki Nrsn1 geninde de gözlemlendi: Nrsn1 geninin RNA'sında protein sentezi uyarılırsa, hayvanlar daha kötü öğrendi. Yani, araştırmacılar sadece bazı garip moleküler etkiler bulmakla kalmadılar, aynı zamanda bunu bilişsel değişikliklerle ilişkilendirdiler. Bir hafıza oluşturmak için neden oldukça fazla sayıda proteinin sentezini kapatmak gerekiyor, şimdiye kadar kimse bilmiyor, ancak gerçeğin kendisi o kadar dikkat çekici ki, açıkçası, biyologlar işlevlerini bulmak için her şeyi yapacaklar. Bu genleri mümkün olan en kısa sürede Bir versiyona göre, görevleri beynin kesinlikle her şeyi hatırlamasını engellemektir, başka bir deyişle, bizi aşırı bilgi yükünden koruyan bir sigorta rolü oynarlar. Ve bir şeyi gerçekten hatırlama ihtiyacı olduğunda, bu tür genlerin kapatılması gerekir.

Diğer ilginç haberler:

▪ Zorlu Ortamlar için TRACO THN/WIR DC/DC Dönüştürücüler

▪ Yeraltı tesislerinin onarımı için mikro robotlar

▪ Yerçekimi ve deprem

▪ VISHAY'den yeni Schottky diyotları

▪ ABD sakinlerinin sadece yarısı sabit hat kullanıyor

Bilim ve teknolojinin haber akışı, yeni elektronik

Ücretsiz Teknik Kitaplığın ilginç malzemeleri:

▪ Garland web sitesinin bölümü. Makale seçimi

▪ makale İnşaat karıştırıcısı. Ev ustası için ipuçları

▪ makale Neden bir pilot uçağı New York barlarının hemen yanına iki kez indirdi? ayrıntılı cevap

▪ makale Çernuşka ekimi. Efsaneler, yetiştirme, uygulama yöntemleri

▪ makale Küçük boyutlu iki elementli Sigma-Yagi. Radyo elektroniği ve elektrik mühendisliği ansiklopedisi

▪ makale Topraklama ve elektriksel güvenlik koruyucu önlemler. Potansiyel eşitleme sisteminin iletkenleri. Radyo elektroniği ve elektrik mühendisliği ansiklopedisi

Bu makaleye yorumunuzu bırakın:

Bu sayfanın tüm dilleri

Arabic	Hebrew	Polish
Bengali	Hindi	Portuguese
Chinese	Italian	Spanish
English	Japanese	Turkish
French	Korean	Ukrainian
German	Malay	Vietnamese

Ana sayfa | Kütüphane | Makaleler | Site haritası | Site incelemeleri

www.diagram.com.ua
2000-2024