Operatif cerrahi. Ders notları: kısaca, en önemli

Ücretsiz teknik kütüphane

DERS ÖZETİ, KRİBS
Ücretsiz kütüphane / Rehber / Ders notları, kopya kağıtları

Operatif cerrahi. Ders notları: kısaca, en önemli

Ders notları, kopya kağıtları

Rehber / Ders notları, kopya kağıtları

makale yorumları

içindekiler

Operatif cerrahiye giriş. Cerrahinin öğretilmesi (Ameliyat erişimi. Ameliyat tekniği. Ameliyat çeşitleri)
Temel cerrahi aletler (Bıçak, makas. Elektrocerrahi cihazları. Kriyocerrahi alet ve cihazları. Doku ayırmaya yönelik ultrasonik cihazlar. Cerrahide lazerler. Hemostatik aletler)
Kanamayı durdurma yöntemleri (Kanamayı geçici ve nihai durdurma yöntemleri. Kanamayı durdurmanın kesin yöntem grupları. Yaradaki damarların bağlanması. Arterlerin bağlanması. Kollateral dolaşım. Büyük bir damarın yaralanmasına yönelik genel cerrahi önlemler. Geçici protez yöntemi.) Vasküler dikiş yapma kuralları Mekanik damar dikişinin prensibi ve avantajları)
Uzuvlara yönelik operasyonlar. Ekstremitelerin sinirlerine ve tendonlarına zarar veren operasyonlar. Uzuv amputasyonları (Sinir hasarına yönelik ameliyatlar. Tendon hasarına yönelik ameliyatlar. Uzuv amputasyonları)
Baş bölgesinin topografik anatomisi ve cerrahi cerrahisi (Kafatası kubbesinin topografik-anatomik özellikleri ve bazı cerrahi teknikler. Yüzün topografik-anatomik özellikleri ve bu bölgedeki cerrahi teknik seçiminde bunların önemi)
Boyun bölgesinin topografik anatomisi ve operatif cerrahisi (Üçgenler, boyun fasyası, damarlar, boyun bölgesinin organları. Boyun yaralarının birincil cerrahi tedavisinin özellikleri)
Memenin operatif cerrahisi ve topografik anatomisi (Memenin topografik anatomisi ve operatif cerrahisi. Göğüs boşluğundaki organlara operatif yaklaşımlar. Göğüs organlarında patolojik durumlar ve cerrahi teknikler. Göğüste delici yaralar sırasında perikard ve kalbe zarar verilmesi) )
Fıtıklar. Kökenleri. Fıtık ameliyatlarının prensip ve teknikleri (Fıtıklar ve oluşma yerleri. Fıtık ameliyatı)
Karın organlarına ameliyatla erişim. Karın içi organ ameliyatları (Karın klinik anatomisi. Karın organlarına ulaşım. Karın içi kapalı yaralanmalar ve yaralar)
Pelvik organların topografik anatomisi ve operatif cerrahisi)
Topografik anatomi ve pürülan cerrahi (Primer sölomik kökenli fasya boyunca pürülan süreçlerin yayılma yollarının topografik-anatomik özellikleri. Pürülan süreçlerin ikincil yayılma yolları)
Endoskopik cerrahi (Endoskopik cerrahi kavramı ve gelişim tarihi. Laparoskopi nedir. Laparoskopi endikasyonları. Laparoskopi yapma tekniği. Laparoskopi için kontrendikasyonlar. Laparoskopinin artıları ve eksileri. Laparoskopi sonrası rejim)

DERS #1

Operatif cerrahiye giriş. Operasyon doktrini

Operatif cerrahi (cerrahi operasyonlar bilimi), cerrahi müdahalelerin tekniğini inceler. Topografik (cerrahi) anatomi - insan vücudunun çeşitli bölgelerindeki organ ve dokuların ilişkisinin bilimi, insan vücudunun yüzeyindeki izdüşümlerini inceler; bu organların yer değiştirmemiş kemik oluşumlarına oranı; vücut tipine, yaşa, cinsiyete, hastalığa bağlı olarak organların şekil, konum ve boyutlarındaki değişiklikler; organların vaskülarizasyonu ve innervasyonu, onlardan lenfatik drenaj. Anatomi ve fizyolojideki modern başarılara dayanarak, operatif cerrahi, organların rasyonel olarak ortaya çıkarılması ve bunlar üzerinde belirli etkilerin uygulanması için yöntemler geliştirir. Topografik anatomi, etkilenen organı belirlemenize, en rasyonel operasyonel erişim ve alımı seçmenize olanak tanıyan bölgelere göre organların katmanlı konumunu ve ilişkisini tanımlar.

Operasyonel ve topografik anatomi üzerine ilk çalışma, 1672'de İtalyan cerrah ve anatomist B. Jeng tarafından yazılmıştır. Bir bilim olarak topografik anatominin kurucusu, parlak Rus bilim adamı, anatomist ve cerrah N. I. Pirogov'dur. İlk kez, 1867'de St. Petersburg Askeri Akademisi'nde inisiyatifiyle operatif cerrahi ve topografik anatomi bölümü ortaya çıktı, bölümün ilk başkanı Profesör E. I. Bogdanovsky idi. Topografik anatomi ve operatif cerrahi, ülkemizde V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov, A. V. Melnikov, A. V. Vishnevsky ve diğerlerinin çalışmalarında özel bir gelişme göstermiştir.

N. N. Burdenko'ya göre, ameliyat sırasında cerrah üç ana hüküm tarafından yönlendirilmelidir: anatomik erişilebilirlik, teknik fizibilite ve fizyolojik izin verilebilirlik. Bu, kan damarlarına ve sinirlere minimum hasar vererek anatomik olarak sağlam bir kesi gerçekleştirmek için topografik anatomi bilgisi anlamına gelir; etkilenen organ üzerinde en rasyonel müdahaleyi seçmek için operatif cerrahi, ameliyat sırasında ve sonrasında olası fonksiyonel bozuklukları öngörmek için fizyoloji.

Operatif cerrahi ve klinik anatomiyi incelemek için ana yöntemlerden biri, organlar ve dokular arasındaki ilişkiyi düşünmenize izin veren ve ayrıca belirli yerel özelliklere (oluş derinliği, yön) göre anatomik nesneleri tanımlamayı öğreten bir ceset üzerinde bağımsız çalışmadır. kas liflerinin yapısı, organların göreceli konumu, fasyanın yapısı, vb.) d.). Ancak bir ceset üzerinde çalışmak, gerekli koşulun ustalığını sağlamaz - hasarlı damarlardan kanamayı durdurmak ve bu nedenle, tüm anestezi gereksinimlerine uygun olarak gerçekleştirilen canlı hayvanlar üzerinde cerrahi müdahaleler yapmak gerekir. Canlı hayvanlar üzerinde çalışmak, kanamayı durdurma becerileri ve teknikleri, canlı dokuları işleme yeteneği ve ameliyattan sonra hayvanın durumunu değerlendirme konusunda uzmanlaşmayı mümkün kılar.

Son yıllarda, bilgisayar grafiklerinin gelişmesi sayesinde, cerrahi müdahalenin çeşitli aşamalarında karmaşık anatomik bölgelerin üç boyutlu görüntülerini modellemek, farklı açılardan yeniden üretmek mümkün hale geldi.

Herhangi bir operasyon iki ana aşamadan oluşur: operasyonel erişim ve operasyonel kabul.

1. Çevrimiçi erişim

Operatif erişim, etkilenen veya hasar görmüş organın patolojik süreç tarafından açığa çıkarılmasını sağlayan cerrahın eylemleridir. Çevrimiçi erişim, niteliksel ve niceliksel olarak ayrılabilecek belirli gereksinimleri karşılamalıdır. Cerrahi erişimin kalitatif değerlendirmesi için kriterler şunlardır: genişlik; operasyon nesnesine en kısa mesafe; ana damar ve sinirlerin yönüne uyum; cerrahi yaranın kenarlarına iyi kan akışı (hızlı iyileşmeye katkıda bulunur); enfekte odaklardan uzaklık.

Cerrahın hareket özgürlüğünü sağlamak için erişim genişliği gereklidir. Bir dizi faktöre bağlıdır: bir hastada yağ dokusunun gelişme derecesi (hem deri altı hem de kaslar arası); organın bulunduğu yerin derinliği, diğer organları revize etme ihtiyacı; önerilen operasyonun doğası ve karmaşıklığı. Minimal erişim yapıldığında cerrahi travma azaltılır ve kozmetik etki daha iyi sağlanır. Ancak ciddi komplikasyonlar ve hastanın ölüm olasılığının yüksek olması durumunda, büyük erişimlere başvururlar, çünkü küçük bir erişimle cerrah, komşu organları tam olarak inceleyemeyeceği için doğru bir teşhis koymayacaktır. göğüs veya karın boşluklarından vb. efüzyonu giderin. Doku elastikiyeti nedeniyle cerrahi erişimi mekanik olarak genişletme girişimleri doku hasarına, kan damarlarının sıkışmasına ve yara iyileşmesinin sonuçlarını kötüleştirmeye neden olabilir. Ancak çok büyük erişimler sadece travmatik, çirkin değil, aynı zamanda postoperatif hematom, yara takviyesi, evantrasyon oluşumuna da yol açar. Küçük bir erişimle iyi bir genel bakış elde etmek için hastanın ameliyat masasında optimal pozisyonunu sağlamak gerekir. Modern bir ameliyat masası tasarımı kullanılarak, hastanın vücuduna uygun bir pozisyon verilerek veya bir silindir sistemi kullanılarak, ameliyat edilen organı daha yakına getirmek, sadece daha iyi cerrahi müdahale için değil, aynı zamanda küçültmek için de mümkündür. doku gerginliği ve buna bağlı olarak yarayı kapatırken dikişlerin patlaması. Dikişlerin patlamasını azaltmak için hastayı anestezi altında iyi bir gevşeme ile ameliyat etmek gerekir; tendon pratik olarak gerilmediğinden, cilt insizyonu uzunluğundan biraz daha fazla aponevroz diseksiyonu yapın; aynalar, toplayıcılar ve toplayıcılar kullanın. Cerrahi müdahale nesnesi yaranın ortasındaysa yarayı eşit şekilde geren raf veya vidalı ekartörler uygulanabilir, ancak ameliyat nesnesi yaranın köşesine kaydırılırsa, yara kanca veya aynalar, yaranın görünürlük derecesini görsel olarak kontrol eder.

Erişimin organa en kısa mesafe boyunca en az sayıda katmandan geçmesi gerektiği dikkate alınmalıdır. Bu amaca ulaşmak için insizyonun organın projeksiyon bölgesinde olması gerekir. Ayrıca cerrah, erişim sınırlarını oluşturan dokuların operasyondan sonra iyi kaynaşması, yani kanla beslenmesinin iyi olması gerektiğini göz önünde bulundurmalıdır. Zayıf kan akışı nedeniyle, yaranın kenarları uzun süre birlikte büyür. Bu nedenle, yaranın ayrılmasını ve bağırsakların sarkmasını önlemek için, yaşlılarda, onkolojik hastalarda ve ciddi kronik patolojisi olan hastalarda bu tür girişlerin kullanılması önerilmez.

Erişim, vücudun enfekte (kontamine) bölgelerinin yakınında bulunmamalıdır. Bu gereksinime uyulmaması, postoperatif dönemde pürülan komplikasyonlara neden olabilir.

Cerrahi yaklaşımların nicel değerlendirmesi, A. Yu. Sozon-Yaroshevich tarafından geliştirilen kriterlere dayanmaktadır. Operasyonel erişimi objektif olarak değerlendiren kriterler aşağıdaki gibidir.

Çalışma ekseni. Bu, cerrahın gözünü cerrahi yaranın en derin noktasına (veya cerrahi müdahalenin en önemli nesnesine) bağlayan bir çizgi olarak anlaşılır. Çoğu zaman, cerrahi eylemin ekseni, cerrahi yaranın konisinin ekseni boyunca geçer veya yara boşluğunun yan duvarları arasındaki açının bisektörüdür. Bu kriteri kullanmanın ön koşulu, cerrahın operasyonun en önemli nesnesini görme organının kontrolünden kaybetmeden, operasyon nesnesini belirli bir pozisyonda incelemesidir. Operasyonel eylem ekseninin yönü, ön, sagital ve yatay düzlemlere göre belirlenir. Buna göre, cerrahi eylem ekseninin yönünün analizi, uygun terimler (üst-alt, ön-arka, lateral-medial) kullanılarak hem niteliksel olarak hem de yara açıklığının düzlemine göre derecelerde gerçekleştirilir. Stereotaksik bir işlem gerçekleştirme yönteminin kullanılması (örneğin, beyin yapıları üzerinde), operasyonel eylem ekseninin yönünün derece cinsinden nicel bir değerlendirmesinin klasik bir örneğidir. Stereotaksik yöntem, büyük bir doğrulukla, bir kanülün (elektrot) beynin önceden belirlenmiş, derinlere yerleştirilmiş bir yapısına yerleştirilmesine izin veren bir dizi teknik ve hesaplamadır. Bunu yapmak için, beynin koşullu koordinat noktalarını (sistemlerini) aparatın koordinat sistemi ile karşılaştıran bir stereotaksik cihaza, intraserebral yer işaretlerinin doğru bir anatomik belirlemesine ve beynin stereotaksik atlaslarına sahip olmak gerekir.

Yüzeysel yaralarda veya organın yüzeye çıkarıldığı yaralarda operasyonel eylem eksenini incelemenin bir anlamı yoktur. Ancak dar cerrahi yaralarda, ameliyat edilen organ hatırı sayılır bir derinlikte kaldığında bu kriterin rolü büyüktür. Cerrahi eylemin eksen yönünün değeri, cerrahın operasyon nesnesini göreceği açıyı ve operasyonun nesnesini açarak sırayla incelemesi gereken katmanları belirler.

Operasyonel eylem ekseninin eğim açısı. Bu terim, cerrahi hareketin ekseni ve ameliyat bölgesi (yara açıklığının düzlemi) içinde hastanın vücut yüzeyinin oluşturduğu açıyı ifade eder. Cerrahi eylem ekseninin eğim açısı, cerrahın operasyonun nesnesini gördüğü görüş açısını belirler. Açı 90° ise ve cerrah doğrudan operasyon nesnesine bakarsa, operasyon için en iyi koşullar yaratılır. Uygulama, bu açı 25°'den az olduğunda, çalıştırmanın zor olduğunu ve ameliyat nesnesinin projeksiyonunu yara açıklığı ile birleştiren yeni bir erişim yapmanın daha iyi olduğunu göstermektedir.

Çalışma açısı. Bu açı, ameliyat yarasının konisinin duvarları tarafından oluşturulur; cerrahın parmaklarının ve aletlerinin yara içindeki hareket serbestliğini belirler. Yani, bu açı ne kadar büyük olursa, çalışması o kadar kolay olur. Cerrahi hareket açısı 90°'den fazla olduğunda, organ yüzeydeymiş gibi operasyon kolayca gerçekleştirilir. Açı 89° ila 26° arasında olduğunda, yaradaki manipülasyonlar herhangi bir özel zorluğa neden olmaz. 15-25° açı ile manipülasyonlar zordur. Açı 15°'den az olduğunda işlem neredeyse imkansızdır. Cerrahi yaranın kenarları yumuşak dokulardan oluşuyorsa, kancalar, ekartörler yardımıyla geometrik özelliklerinin önemli ölçüde iyileştirilebileceği akılda tutulmalıdır. Yaranın özelliklerini iyileştirmenin yollarından biri, organın ilgili kısmını harekete geçirmektir. Yaranın kenarları sert elemanlardan (kraniyal kasanın kemikleri, kaburgalar, sternum vb.) Oluşturulursa, cerrahi hareket açısının parametrelerini iyileştirme olanakları sınırlıdır.

Yara derinliği. Bu terim, yaranın üst ve alt açıklıklarının düzlemleri arasındaki mesafeyi ifade eder. Yaranın derinliği, aynı zamanda cerrahi eylemin ekseni olan koninin ekseni veya cerrahi eylemin açısının açıortayı tarafından belirlenir. Bu, yara açıklığının düzleminden müdahale nesnesine cerrahi eylem ekseninin bir parçasıdır. Yaranın derinliği, cerrahın parmaklarının ve aletlerinin hareket kolaylığını belirler. Geleneksel aletlerle çalışırken yaranın derinliği 150-200 mm'yi geçmemelidir. Yaranın derinliğini karakterize etmek için, yara derinliğinin üst açıklığın değerine oranı olarak tanımlanan yara derinliği indeksi, 100 ile çarpılarak kullanılabilir.

Klasik anlamda erişim bölgesi, cerrahi yaranın alt kısmıdır. Mutlak terimlerle ölçüldüğünde, çok bilgilendirici değildir. Aynı zamanda, üst açıklığın ve yaranın alt kısmının değerlerinin oranı gösterge niteliğindedir. Değerlerin oranı yaklaşık 1: 1 ise, bu, yaranın şeklini bir silindir veya kuyu şeklinde gösterir ve erişimin rasyonelliğini gösterir. Bu oran yaranın derinliğine göre ayarlanmalıdır. Yaranın üst açıklığının alanı, alt açıklığın alanından çok daha büyükse, bu, müdahale nesnesinin nispeten yüzeysel bir konumu ile makul olmayan uzun bir kesiği gösterir.

Modern teknolojiler (video endocerrahi ekipmanı), karın veya göğüs duvarının minimal bir insizyonundan sonra, karın ve göğüs boşluklarının hemen hemen tüm organlarında revizyon veya müdahale için minyatür bir televizyon lensi ve güçlü bir ışık kaynağı sunmaya izin verir.

Bu durumlarda, görüntüleme alanı, yara açıklığının (delik delikleri) alanından birçok kat daha büyük olacaktır. Bu oran düşük travmatik cerrahi yaklaşımı göstermektedir.

Çevrimiçi erişim seçimi aşağıdaki koşulları dikkate almalıdır.

1. Hastanın fiziği (anayasası). Yağ dokusunun gelişme derecesi önemli bir rol oynar.

2. Gerçekleştirilen işlemin özellikleri.

3. Ameliyat riski.

4. Hastanın önceki bir ameliyattan sonra büyük bir yara izi var. Bir yandan mevcut bir yara izinin eksizyonu ile giriş yapmak hem yeni izlerin önlenmesi açısından hem de kozmetik açıdan daha karlıdır. Ancak yara izi çıkarıldığında bu yara izine dahil olan damarlar veya iç organlar zarar görebilir. Ek olarak, keloid skar oluşturma eğilimi ile eksizyon, bağ dokusunun daha da fazla çoğalmasına neden olabilir.

5. Yara enfeksiyonu olasılığı. Bir hastada enfekte bir yaranın varlığı veya kolostomi, trakeostomi, mesane fistülünün ameliyattan sonra enfeksiyon kaynağı olarak hizmet edebileceği korkusu, cerrahi erişimi onlardan mümkün olduğunca uzağa aramayı gerekli kılar.

6. Kozmetik hususlar. En iyi etkiyi elde etmek için, kas hareketlerinin genliğine ve yönüne dikkat etmelisiniz (kesi, bu hareketlerin yönüne dik olacak şekilde gerçekleştirin); Langer çizgilerinin yönü (yani, kolajen ve elastik liflerin seyri, kesi bu çizgilere paralel yapılır); cilt kıvrımlarının ve kırışıklıkların seyri ve yönü; operasyon alanının topografik ve anatomik özellikleri.

7. Ablastik kurallarına uygunluk. Ablastiklere uymak için, tümöre çevreden bir yaklaşım kullanılır, disseke sağlıklı dokuların izolasyonu, elektrikli bıçak, lazer veya plazma neşter kullanılır.

8. Hamileliğin varlığı. Erken stimülasyonu önlemek için uterus cerrahi erişimden uzak olmalıdır; Gebeliğin süresine bağlı olarak organların rahim tarafından yer değiştirmesi dikkate alınarak erişim yapılmalıdır.

2. Operasyonel resepsiyon

Operasyonel alım - değiştirilmiş organı veya patolojik odağı çıkarmayı amaçlayan cerrahi müdahale nesnesinde doğrudan eylemler. Bir operatif tekniğin uygulanması, bir organı veya bir kısmını çıkarırken, gastrointestinal sistemin açıklığını geri yüklerken, ilgili damardan kan veya lenf akışını eski haline getirirken, vb. Bir dizi eylemi içerir. Ameliyat tekniğine belirli gereksinimler uygulanır, bu olmalıdır. radikal, minimal travmatik ve mümkünse kansız; Vücudun hayati aktivitesini minimum düzeyde bozarak, hastalığın nedeninin en iyi şekilde ortadan kaldırılmasını sağlar.

Cerrahi yaklaşımın radikalliği, genellikle sadece etkilenen organla değil, örneğin malign tümörler, bölgesel lenf düğümleri veya hatta komşu organların bir kısmı ile hastalığın odağının en eksiksiz şekilde çıkarılması olarak anlaşılır.

Manipülasyonlar gerçekleştirilirken, cerrahi müdahalenin kansızlığı, kanamanın ardışık olarak tamamen durdurulmasıyla sağlanır. Bazı durumlarda, bölgenin kan beslemesine dahil olan büyük arteriyel ve venöz gövdelerin ön ligasyonunun yapılması önerilir. Bu, kafa ve yüzdeki karmaşık operasyonlar sırasında yapılır ve dalları maksillofasiyal bölgeyi ve kraniyal kubbeyi besleyen dış karotid arterin ön ligasyonu üretilir.

Ameliyattan sonra organın işlevini korumak (veya eski haline getirmek) önemlidir. Belirli bir organın restorasyonunun operasyon planına ve operasyondan sonraki işlevinin zorunlu olarak dahil edilmesini sağlar.

Operasyonel erişim ve alım gereklilikleri oldukça tartışmalıdır; hepsine uymak neredeyse imkansızdır. Kural olarak, bir operasyonel erişim, bir operasyonel alıma karşılık gelir. Bazen iki erişim, bir operasyonel alıma karşılık gelir. İlgi çekici olan, bir erişimden birkaç yaklaşımın gerçekleştirildiği veya ameliyat sırasında hastanın birkaç erişime ve cerrahi tekniklere maruz kaldığı durumlardır.

3. İşlem türleri

Birkaç tür çalıştırma yardımı vardır.

Acil (acil, acil) - hayati belirtilere göre hemen yapılır.

Planlı - hastayı muayene ettikten sonra yapılır, doğru tanı koyulur, uzun süreli hazırlık yapılır. Elektif ameliyatlar, acil ameliyatlara göre hasta için daha az tehlike ve cerrah için daha az risk oluşturur.

Radikal - hastalığın nedenini tamamen ortadan kaldırın (patolojik odak).

Palyatif cerrahi, hastalığın nedenini ortadan kaldırmaz, sadece hastaya geçici bir rahatlama sağlar.

Tercih edilen ameliyat, belirli bir hastalık için yapılabilecek ve mevcut tıp bilimi düzeyinde en iyi tedavi sonucunu veren ameliyattır.

Gereklilik işlemleri bu durumda mümkün olan en iyi seçenektir; cerrahın niteliklerine, ameliyathanenin donanımına, hastanın durumuna vb. bağlıdır.

Ayrıca operasyonlar tek aşamalı, iki aşamalı veya çok aşamalı (bir, iki veya çok aşamalı) olabilir. Tek aşamalı operasyonlar - hastalığın nedenini ortadan kaldırmak için bir aşamada gerekli tüm önlemlerin alındığı operasyonlar. Hastanın sağlık durumunun veya komplikasyon riskinin cerrahi müdahalenin tek aşamada tamamlanmasına izin vermediği veya gerekirse hastayı ameliyattan sonra herhangi bir organın uzun süreli işlev bozukluğuna hazırladığı durumlarda iki aşamalı operasyonlar yapılır. operasyon. Çok aşamalı operasyonlar, plastik ve rekonstrüktif cerrahide ve onkolojide yaygın olarak uygulanmaktadır.

Son yıllarda, yaşam beklentisinin artması nedeniyle, çeşitli cerrahi hastalıklardan muzdarip hasta sayısında artışa doğru bir eğilim olmuştur. Tanıdaki gelişmeler, cerrahi tekniğin iyileştirilmesi ve anesteziyoloji ve resüsitasyon alanındaki gelişmeler, kombine (eşzamanlı) cerrahi müdahaleler için endikasyonların genişlemesine katkıda bulunmuştur. Kombine (veya eşzamanlı) operasyonlar, çeşitli hastalıklar için iki veya daha fazla organa tek bir cerrahi müdahale sırasında gerçekleştirilir. Genişletilmiş bir operasyon, patolojik sürecin özellikleri veya aşaması nedeniyle bir organın hastalığı için cerrahi kabul hacminde bir artış ile karakterizedir. Kombine bir operasyon, komşu organları etkileyen bir hastalık için cerrahi tedavi hacmini arttırma ihtiyacı ile ilişkilidir.

Cerrahi operasyonların değerlendirilmesi. Değerlendirme, operasyonun sonuçlarına dayanmaktadır. Anlık ve uzak olarak ikiye ayrılırlar. Anında sonuçlar ameliyat masasında ve ameliyattan sonraki gün ve haftalarda mortaliteye göre belirlenir. Anında sonuçların kalitesi büyük ölçüde cerrahın kendisine bağlıdır. Uzun vadeli sonuçlar, operasyondan aylar ve yıllar sonra hastanın durumuna göre belirlenir.

DERS #2

Temel cerrahi aletler

Herhangi bir operasyon üç unsurdan oluşur: doku ayırma, kanama kontrolü ve doku bağlantısı. Bu eylemleri gerçekleştirmek için bir dizi cihaz (araç) kullanılır. Hemen hemen her operasyonda kullanılan başlıcaları amaçlarına göre dört grupta toplanabilir: dokuları ayırmaya yarayan aletler (bıçak, makas vb.); hemostatik aletler (kelepçeler, bağ iğneleri); yardımcı aletler (cımbız, kanca, ayna vb.); dokuları bağlamak için araçlar (iğneli iğneler, zımbalar, zımbalar, vb.).

1. Bıçak, makas

Dokuların cerrahi olarak ayrılması, cildin, deri altı dokusunun, kas katmanlarının vb. sıralı katman katman ayrılması ilkesine dayanır. Dokuların mekanik olarak ayrılmasına yönelik aletler en eski ve en çeşitlidir. Kesme elemanı, değeri amaca bağlı olan belirli bir bileme (bileme) açısına sahip bir kama şeklinde yapılmış bir bıçaktır. Yumuşak dokuları kesmek için kullanılan bıçaklar, 12° ila 25° arasında bir bileme açısına sahiptir; kıkırdak diseksiyonu için - 30° ila 35°; kemik dokusunu kesmek için - 40 °. Bileme açısı ne kadar küçük olursa, bıçak o kadar keskin olur ve keskinliğini o kadar hızlı kaybeder. Elinizde bir neşter tutmanın üç ana yolu vardır: yay şeklinde, yazı kalemi şeklinde ve sofra bıçağı şeklinde. Delme sırasında neşter bıçağı doku yüzeyine 90°'lik bir açıda ve bir diseksiyon gerçekleştirirken yaklaşık 45°'lik bir açıda olmalıdır. Bıçağın kesici kenarı farklı şekillerde olabilir: düz, kavisli, kapalı daire. Genel cerrahi uygulamada, abdominal, sivri neşterler en sık kullanılır (çıkarılabilir bıçaklı neşterler yaygındır); amputasyon bıçakları. Ayrıca birçok özel kesici alet çeşidi vardır. Korozyonu önlemek için cerrahi bıçaklar yüksek karbonlu çelikten yapılmıştır ve bir krom ve nikel tabakası ile kaplanmıştır. Takımın kesici kenarı korozyona karşı korunmaz ve sürekli bakım gerektirir.

Makas, dokuları ayırmak veya parçalarını ayırmak için tasarlanmış başka bir cerrahi alet türüdür. Ters yönde hareket ederken dokuyu kesen iki bıçakları vardır. İki tip cerrahi makas vardır: mafsallı ve giyotin. Menteşeli tip makaslar, kesme noktasında birbirlerine karşı geçtikleri anda uçlarla yakın temas halinde olan iki takoz prensibi ile çalışır. Genellikle küçük bir kalınlığa sahip katmanları kesmek için kullanılırlar. Derin yaralarda çalışma kolaylığı için makasın çalışma kısmı dikey (Richter) veya düz (Cooper) olarak bükülebilir. Giyotin tipi makaslar, özel kılavuzlarda üst üste hareket eden bıçaklara sahiptir. Kaburga, kaburga kıkırdağı vb. kesmek için kullanılırlar. Makas bileme açısı genellikle 70-85 ° 'ye karşılık gelir. Cerrahi müdahalelerde kural olarak küt uçlu makas kullanılır. Makasla çalışmak sadece her dalın hareketinin sürekli kontrolü ile uygun olabilir, bu sadece makasın doğru tutulması ile elde edilir: IV parmağın tırnak falanksı, makasın sağ halkasına yerleştirilmelidir: III parmak kilidi (vida) gösteren halka üzerinde durur. Cerrahi bıçaklar gibi makaslar da korozyon önleyici kaplamalı yüksek karbonlu çelikten yapılmıştır.

Şu anda, doku ayırma için, bıçak veya makasın geleneksel kullanımına göre bir takım avantajlara sahip olan yüksek teknoloji yöntemleri giderek daha sık kullanılmaktadır. Bunlara elektrocerrahi, kriyocerrahi cihazları, doku diseksiyonu için ultrason, plazma akışı veya lazer kullanımı dahildir.

2. Elektrocerrahi cihazları

1907'de Amerikan Lee De Forest, yüksek frekanslı alternatif akım kullanarak dokuyu kesen bir cihaz tasarladı. Rusya'da, tümörlerin cerrahi tedavisi için elektrik akımı 1910-1911'de kullanılmaya başlandı. Askeri Tıp Akademisi'nde. Elektrocerrahi, elektrik enerjisinin ısıya dönüştürülmesine dayanır. Dokuyu kesmek ve pıhtılaştırmak için yüksek frekanslı bir elektrik akımı kullanılır. Pıhtılaşma modunda çalışmak için yüksek frekanslı modüle edilmiş (darbeli) bir elektrik akımı kullanılır. "Kesme" modunda çalışmak için düşük voltajlı modüle edilmemiş alternatif akım kullanılır. Elektrocerrahi kesmenin etkisi, elektrotun ucu dokulara yakın olduğunda, ancak onlara dokunmadığında optimaldir. Elektrot, maksimum enerji yoğunluğunu sağlayan keskin bir kenara sahipse doku kesme daha verimlidir. Düşük vaskülarize dokular (yağ dokusu) nispeten yüksek bir doku direncine sahiptir, bu nedenle bu tür dokuların diseksiyonu daha yüksek güç gerektirir. İyi kan beslemesi (kaslar, parankim) olan dokuları incelemek için minimum güç yeterlidir. Yüksek frekanslı akım uygulama yöntemine bağlı olarak, aşağıdaki yöntemler ayırt edilir: monopolar (cerrahın çalışma aleti aktif bir elektrottur, pasif elektrot ise hastanın vücudu ile ameliyat alanı dışında elektriksel temas sağlar; disseke edilen bölgede ısı üretilir. elektrotların boyutundaki farklılık nedeniyle doku alanı); bipolar (jeneratörün her iki çıkışı da aktif elektrotlara bağlanır, termal etki iki elektrot arasında sınırlı bir alanda gerçekleştirilir).

3. Kriyocerrahi aletleri ve cihazları

Yöntemin özü, hızlı lokal dondurma ile patolojik oluşumu ortadan kaldırmaktır. Kriyocerrahi cihazlarının çalışma kısmı hızlı soğutulan uçlardır. Kural olarak, kaynama noktası -196 °C, freon (-12 °C) vb. olan sıvı nitrojen bir kriyoajan görevi görür.Temas ucu olan bir kriyoalet sadece bir nokta soğuk kaynağı olarak kabul edilebilir. . Bu nedenle, büyük patolojik neoplazma dizilerini dondurmak imkansızdır ve kriyocerrahi tekniğinin olanakları sadece küçük patolojik oluşumların çıkarılmasıyla sınırlıdır. Yüksek soğutma hızındaki suyun farklı özelliklerinin bir sonucu olarak, dokuda termomekanik stresler ortaya çıkar, doku yapısı deforme olur ve en çok patolojik odak kenarları boyunca belirgin olan yer değiştirmeler ve çatlaklar oluşur. donmuş bölge bir tür "buz topu" şeklinde çıkarılabilir. Kriyoterapi sırasında lokal kan akışı pratikte değişmez. Kriyocerrahi yöntemi onkoloji, oftalmoloji, dermatoloji, üroloji, proktoloji vb. alanlarda uygulama bulmuştur. Lokal dondurma, stereotaksik beyin cerrahisinde ana imha yöntemlerinden biridir.

4. Doku ayrımı için ultrasonik cihazlar

Bu tür cihazlar çoğu durumda elektrik akımının bir ultrasonik dalgaya (manyetostriktif veya piezoelektrik fenomen) dönüştürülmesine dayanır. Manyetostriktif dönüştürücülerin çalışması, demir, nikel, alaşımları ve diğer bazı malzemelerden yapılmış gövdelerin alternatif bir manyetik alanda boyutlarını periyodik olarak değiştirme yeteneğine dayanır. Ultrasonik cerrahide, 10-100 kHz frekansları ve 5-50 mikron genliği ile sürekli dalgalanan kesici kenarı olan aletler kullanılır. Ultrasonun dokular üzerindeki etkisinin mekanizması, yüksek frekanslı titreşimin hücreler arası bağların mekanik olarak tahrip olmasına yol açmasına dayanır; ve kavitasyon etkisi (hücre içi ve hücreler arası sıvının vücut sıcaklığında kaynamasına yol açan dokularda kısa sürede negatif basınç oluşması, oluşan buhar dokuların ayrılmasına neden olur). Pıhtılaşma ayrıca protein denatürasyonu nedeniyle oluşur. Ortaya çıkan pıhtılaşma filmi o kadar güçlüdür ki, modern ultrasonik neşterler, büyük (7-8 mm'ye kadar) damarların bile önceden ligasyona gerek kalmadan kesilmesine izin verir. Ultrasonik bıçak kullanımı, yara izlerini izole ederken ve eksize ederken, tümörleri çıkarırken, iltihaplı odakları açarken ve ayrıca plastik ameliyatlar yaparken en uygundur. Ayrıca ultrasonik bıçak, dokulardaki metal ve diğer yabancı cisimleri bulmak için ultrasonik bir prob olarak kullanılabilir (yani, ekolokasyon prensibi ile çalışır). Bu, nesneyle temas gerektirmez. Özellikle kemikler üzerinde çalışmak için uygundur.

Plazma akışıyla doku diseksiyonunun temeli, yüksek hızlı bir soy gaz (argon) jetinden yüksek güçlü bir elektrik akımı geçirildiğinde bir plazma akışının oluşmasıdır. Ortaya çıkan plazma jetinin gücü genellikle yaklaşık 100 watt'tır. Tesisatların manipülatörleri, formalin buharında önceden sterilize edilmiş, sivri uçlu ve 2 mm (pıhtılaştırıcı) veya 0,6 mm (yıkıcı) çapında bir ağızlığa sahip değiştirilebilir metal silindirlerdir. En büyük verim, kaslar, akciğer dokusu ile çalışırken, parankimal organların dokusunu keserken, kesi sırasında hasar gören damarların ve kanalların çapı 1,5 mm'yi geçmediğinde elde edilir (pıhtılaşma etkisi). Çapı 1,5 mm'den fazla olan damarlar ve kanallar dikilmeli veya kırpılmalıdır; mide ve bağırsaklardaki operasyonlar sırasında, içi boş organların duvarlarını kesmek için plazma neşterleri kullanılır. Doku üzerindeki plazma etkisine ultraviyole radyasyon ve yaranın ek sterilizasyonuna katkıda bulunan atomik oksijen salınımı eşlik eder. Ek olarak, plazma akışının belirgin bir analjezik etkisi vardır, cerrahi yaranın herhangi bir noktasını tedavi etmenize izin verir ve onarıcı süreçleri olumsuz etkilemez.

5. Ameliyatta Lazerler

Bir lazer neşterinin etki mekanizması, monokromatik, tutarlı bir ışık huzmesinin enerjisinin, vücudun karşılık gelen sınırlı bir bölgesindeki sıcaklığı keskin bir şekilde arttırması ve anında yanmasına ve buharlaşmasına yol açmasına dayanır. Bu durumda, odaklanan ışının genişliği 0,01 mm olduğundan çevre dokular üzerindeki termal etki çok kısa bir mesafeye yayılır. Lazer radyasyonunun etkisi altında, doku sıvısının gaz haline anında geçişi sırasında oluşan bir tür şok dalgasının etkisiyle "patlayıcı" doku tahribatı da meydana gelir. Lazer radyasyonunun biyolojik etkisinin özellikleri, bir dizi özelliğine bağlıdır: dalga boyu, darbe süresi, doku yapısı, dokunun fiziksel özellikleri. Ameliyatta kullanılan ana lazerlerin özelliklerini göz önünde bulundurun.

1064 nm dalga boyuna sahip lazer. Radyasyon 5-7 mm'ye kadar nispeten derine nüfuz eder. 43 ° C'nin üzerindeki sıcaklıklarda, protein molekülleri geri döndürülemez şekilde hasar görür (denatüre olur), doku ölür, termal pıhtılaşmaya uğrar; 100 °C'nin üzerindeki sıcaklıklarda su buharlaşmaya başlar; 300 °C'nin üzerindeki sıcaklıklarda, yanma ürünlerinin salınması ve bunların krater yüzeyinde birikmesiyle yanma meydana gelir.

Lazer operasyonu sırasında dokunun krater, delik veya kesi oluşturarak tahrip olmasına ablasyon, oluştuğu koşullara ise lazerin ablasyon modu denir. Düşük radyasyon gücünde ve kısa süreli maruziyette, doku ısınması nispeten küçüktür ve sadece pıhtılaşma veya erime meydana gelir (subablasyon modu).

3 ila 10 nm dalga boyuna sahip bir lazer, yumuşak dokulara benzer şekilde etki eder. Bu lazerler genellikle darbeli modda çalışır. En sık ciltte kozmetik prosedürlerde kullanılırlar.

300 nm dalga boyuna sahip Excimer lazerler diğer lazer gruplarına göre en yüksek güce sahiptir. Enerji, DNA proteinleri de dahil olmak üzere yumuşak ve sert dokuların sulu olmayan bileşenleri tarafından yoğun bir şekilde emilir. Maruz kaldığında termal hasar bölgesi birkaç mikrometredir. Hemostatik etki zayıf bir şekilde ifade edilir.

578 ve 585 µm dalga boylarına sahip bakır buharlı lazer ilginç özelliklere sahiptir. Cilt onun için "şeffaftır", radyasyonu algılayan madde melanin ve hemoglobindir, bu da mükemmel kozmetik sonuçlarla hemanjiyomların vb. tedavisinde benzersiz fırsatlar sağlar.

Yüksek pıhtılaşma ve hemostatik özellikleri nedeniyle lazer, operatif endoskopide geniş uygulama alanı bulmuştur. Bir lazer neşterinin kullanımı, içi boş karın organlarının lümenini açmak, bağırsak rezeksiyonu, bağırsaklar arası veya gastrointestinal anastomoz oluşumu için uygundur, operasyonun en önemli anı "kuru" bir alanda gerçekleştirilir.

Onkolojik hastalarda lazer ışınının pıhtılaştırıcı ve ablastik etkileri nedeniyle malign tümör hücrelerinin cerrahi alan dışına yayılma riski azalır. Lazer yaralarının iyileşmesine, kozmetik sonuçları önemli ölçüde iyileştiren minimal bir inflamatuar yanıt eşlik eder.

6. Hemostatik aletler

Kelepçeler, ligatür iğneleri vb. ile temsil edilir. En yaygın kullanılanlar çeşitli hemostatik kelepçelerdir. En yaygın olanları oval çeneli kelepçe (Peana), çentikli düz tırtıklı kelepçe (Kocher), dişsiz çentikli düz ve kavisli kelepçe (Billroth), sivrisinek kelepçesidir (Halsted). Tırtıklı kelepçe diğerlerinden daha sıkı tutar, ancak kavranan dokuyu deler. Hemostatı makasla aynı şekilde tutun. Sadece parmakların bu konumu ile klibi istediğiniz yere doğru bir şekilde hedefleyebilirsiniz. Bir damarı veya dokuyu tutarken, kelepçeyi nesneye mümkün olduğunca dik tutmaya çalışın. Kelepçenin ucu mümkün olduğunca serbest olmalıdır. Üst üste binen kelepçe gereksiz yere yerinden oynatılmamalı, onun tarafından çekilmemelidir, vb. Bağın ilk dönüşü sıkıldıktan sonra kelepçe çıkarılır. Ameliyatta küçük damarlardan kanamayı durdurmak için diatermokoagülasyon yöntemi yaygınlaşmıştır.

Yardımcı aletler, çeşitli cımbızlar, kancalar, aynalar, retraktörler vb. İle temsil edilir. Çoğu zaman, operasyonlar sırasında üç tip cımbız kullanılır: anatomik, cerrahi ve pençe. Yanakları kavrama cihazında farklılık gösterirler. Anatomik cımbızların yanaklarında künt enine çentikler (hassas dokularla çalışmak için kullanılır), cerrahi cımbızların keskin dişleri vardır (kaba oluşumları tutmak için kullanılır) ve pençelerin dişleri olan yuvarlak pençeleri vardır. Cımbızların uzunluğu 15 cm ila 20 cm veya daha fazladır. Cımbızları parmaklarla orta kısmından bir taraftan başparmakla, diğer taraftan işaret ve orta parmaklarla tutmanız tavsiye edilir.

Dokuları birleştirmek için kullanılan aletler, iğneler, zımbalar, zımbalar vb. içeren iğne tutucularla temsil edilir. Cerrahi aletler çok çeşitli şekil, boyut ve kesitlerde gelir. Dokuları ve organları birbirine bağlamaya veya dikmeye hizmet ederler. Modern cerrahi iğneler sıradan bir gözle değil, dikişlerin neredeyse otomatik olarak yerleştirilmesini mümkün kılan yaylı bir kırlangıç kuyruğu ile donatılmıştır. Çoğunlukla kaba kumaşları dikmek için en yaygın olarak kullanılan kesme iğnesi üç parçadan oluşur: iğne tutucusu için iki yüzlü bir iniş alanının gözüne bitişik bir göz ve bir noktada biten çalışan bir üç yüzlü kesme parçası. Dikiş işlemi sırasında iğneleri tutmak için iğneleri sıkıca tutan özel aletler kullanılır - iğne tutucular. Bu, dokuya elinizle dokunmadan yaranın veya boşluğun derinliklerinde dikmeyi mümkün kılar. Kalbi, kan damarlarını ve bağırsakları dikerken sıklıkla atravmatik iğneler kullanılır. Bu iğnelerin bir ucu keskinleştirilir, diğerinde ipliğin sıkıca sarıldığı bir boşluk vardır.

En yaygın iğne tutucular, Hegar iğne tutucusu (halka saplı) ve Mathieu'dur (kavisli saplı). Kural olarak, iğnenin uzunluğunun en az 2/3'ü (uçtan sayma) serbest kalacak şekilde iğne göze daha yakın tutulur.

DERS #3

Kanamayı durdurmanın yolları

Aşağıdaki kanama türleri vardır: kanama kaynağına göre - arteriyel, venöz, arteriyo-venöz ve kılcal (parankimal); kan akışı yönünde dış ve iç ayırt edilir; oluşma zamanına göre, birincil ve ikincil ayırt edilir.

Büyük arter gövdelerinin hasar görmesi, kurbanlar için tehlikelidir: kan kaybı nedeniyle ölüm tehdidi vardır, uzvun distal kısmının nekrozu mümkündür. Arter kanamasını durdurmak için çeşitli yöntemler kullanılır, ancak bunların arasında evrensel olanlar yoktur. Mevcut araçların tüm cephaneliğine güvenle hakim olmak için bir veya başka bir kanamayı durdurma yönteminin kullanımına ilişkin endikasyonları açıkça bilmek gerekir.

1. Kanamanın geçici ve nihai durma yolları

Büyük bir atardamardan kanama gelişmesiyle birlikte en iyi yöntem onu tamamen durdurmaktır, ancak bunun imkansız olduğu ortaya çıkarsa, özel aletler gerektirmeyen kanamayı geçici olarak durdurma yöntemleri kullanılır, hızlı ve kullanımı kolaydır.

Kanamanın son durmasından önce acil bir ilk aşama olarak kullanılırlar. Kanamayı geçici olarak durdurmanın bir yolu, arteri yaralanma bölgesinin üzerindeki kemiğe parmakla bastırmaktır. Arteri bir parmakla kemiğe bastırarak kanamayı durdurma olasılığı şu şekilde belirlenir: arterin yüzeysel konumu (cerrahın parmağı ile arter arasında yoğun, güçlü kaslar olmamalıdır); kemiğin artere yakın, hemen altındaki yeri. Ancak bu tür topografik ve anatomik özelliklerin kombinasyonu her alanda bulunmaz. Arterlerin parmakla basılabileceği yerler: boyunda, ortak karotid arter, VI servikal vertebranın enine işleminde karotis tüberkülüne karşı bastırılabilir. Supraklaviküler fossada, subklavyen arter XNUMX. kaburgadaki anterior skalen kasının tüberkülüne karşı bastırılabilir. Aksiller fossada aksiller arter humerusun başına bastırılabilir. Femoral arter, kasık kemiğinin ön dalına inguinal ligamanın altında bastırılır. Arter üzerinde doğru şekilde dijital baskı yapmak için ilgili alanların topografik anatomisini bilmeniz gerekir: arterin konumu, basıldığı kemiğin alanı ve ayrıca damarların özellikleri. kaslar, fasya, nörovasküler demetler vb. arasındaki ilişki. Bu, yalnızca arterin projeksiyon çizgisinin altta yatan kemikle kesiştiği yerde bulunan arterin basınç noktasını değil, aynı zamanda size izin veren dijital basınç vektörünü de belirler. kanamayı güvenilir bir şekilde durdurun ve komplikasyonları önleyin. Kanamayı atardamar üzerine parmak baskısı ile durdurmanın dezavantajı, yöntemin sadece kısa bir süre için uygulanabilir olmasıdır. Bu nedenle parmak basıncı sadece acil önlem olarak kullanılabilir, ilk aşamada kanamanın son durağına gitmeniz gerekir veya başka bir yöntem uygulamanız gerekir, örneğin turnike kullanabilirsiniz. Modern bir standart turnike, düğmeler şeklinde sıkmak ve sabitlemek için bir cihaza sahip elastik bir kauçuk şerittir. Standart turnike yokluğunda doğaçlama bel kemeri, atkı, havlu vb. kullanılabilir Turnike yaranın üstüne (proksimal) mümkün olduğunca yakınına uygulanır, çünkü dokular dairesel olarak sıkıştırılır. turnike, uygulama bölgesinin altında kan dolaşımı olasılığını neredeyse tamamen ortadan kaldırır. Ancak turnike uygulama yerini seçerken bazı topografik ve anatomik özellikleri dikkate almak gerekir.

Uzuvun sadece bir kemiğin (omuz, uyluk) olduğu kısımlarına en rasyonel dayatma olarak kabul edilir. Uzuvun iki kemiğin (önkol, alt bacak) bulunduğu kısımlarına turnike uygulanması daha az etkilidir, çünkü bu bölgelerdeki bazı damarlar, özellikle alt kısımlarda, kemikler arasında bulunur ve durur. kanama her zaman etkili değildir. Turnike kullanmanın avantajları arasında hız ve kullanım kolaylığı yer alır. Önemli bir dezavantaj, turnikenin komplikasyon riski olmadan sınırlı bir süre boyunca (2 saatten fazla olmamak kaydıyla) kullanılabilmesidir: ekstremitenin distal kısmında kangren, sıkışmalarının bir sonucu olarak sinirlerin felci, so- Vücudun metabolik ürünlerle akut zehirlenmesi sonucu turnikenin çıkarılmasından sonra gelişen turnike şoku, turnikenin altındaki hasarlı ve kanlanmadan yoksun dokularda birikir. Kanamayı geçici olarak durdurma yöntemleri, ayrı bir pansuman torbası kullanılarak yaraya uygulanan sıkı bir gazlı bezin yerleştirilmesini de içerebilir.

Mağdur, kendisine nitelikli cerrahi bakımın sağlanabileceği bir kuruma teslim edildikten sonra, kanamanın son bir şekilde durdurulması gerekir.

2. Kanamayı durdurmak için nihai yöntem grupları

Kanamayı durdurmak için birkaç nihai yöntem grubunu ayırt etmek gelenekseldir: mekanik (ligasyon); fiziksel (elektro ve termokoagülasyon); biyolojik (hemostatik süngerler, biyolojik dokuların tamponadı vb.); kimyasal (hidrojen peroksit, demir seskiklorür çözeltisi, vb.); Kanamayı son durdurma yöntemleri arasında özel bir yer, hasarlı ana arterin bütünlüğünün bir damar dikişi yardımıyla restorasyonudur.

3. Yaradaki kan damarlarının ligasyonu

Çoğu zaman, kanamanın son durması için damarların uçlarına bitişik harflerin yerleştirilmesi kullanılır, yaradaki damarların bir ligasyonu vardır. Çoğu durumda, damarın ucuna bir ligatür uygulanır. Büyük arterlerden kanamayı durdururken iki ligatür uygulanabilir. Damar ligasyonu işlemi, nörovasküler demet boyunca yapılması gereken geniş bir yara diseksiyonu ile başlar. Dokuların diseksiyonu ancak turnike veya parmak basıncı ile kanamanın geçici olarak durdurulmasından sonra gerçekleştirilir. Hasarlı arterin uçlarını bulduktan sonra onlara kelepçeler uygulanır. Bu durumda, kelepçe, ucu geminin ekseninin bir devamı olacak şekilde üst üste bindirilir. Arterin ucuna cımbızla hemostatik klemp uygulandıktan sonra 1-2 cm uzunluğundaki bir alanda çevredeki yağ ve bağ dokusundan dikkatlice seçilmesi gerekir.Atardamar düzgün bir şekilde izole edilirse duvarı matlaşır. Ligatürün doğru uygulanması ile artere uygulanan ligatür ile birlikte arterin ucunun nabzı tespit edilir. Yaradaki arterin ligasyonu ile kanamayı durdurmanın güvenilirliği için koşul, bitişik harflerin arterin hem merkezi hem de periferik uçlarına zorunlu olarak uygulanmasıdır. Arterin periferik ucu kanamasa bile, ameliyat sırasında yine de bulunması ve bağlanması gerekir, çünkü bir süre sonra özellikle taşıma sırasında kan basıncındaki artıştan kaynaklanan kanamalar devam edebilir. avülsiyon sırasında kan replasman tedavisinin arka planına karşı, uzuv hareketi sırasında hala kırılgan trombüs. Bu nedenle yaradaki damarların bağlanmasından sonra uzuv hareketsiz hale getirilmelidir. Bazı durumlarda, yaradaki damarı bağlamak mümkün değildir: topografik ve anatomik alanlarda, elemanlar arasında özellikle karmaşık ilişkiler olan, damarların uçlarına ulaşmanın zor olduğu veya kemik deliklerinde saklanabileceği yerlerde lokalize olduğunda. .

4. Arterlerin ligasyonu

Boyunca arterlerin ligasyonu, yalnızca hasarlı bir damardan kanamayı durdurmanın bir yolu olarak değil, aynı zamanda bazı karmaşık operasyonları gerçekleştirmeden önce onu önleme yöntemi olarak da kullanılabilir. Baştan sona ligasyon amacıyla arterin doğru şekilde ortaya çıkması için, arterlerin projeksiyon hatları hakkında bilgi gerektiren bir ameliyat girişi yapılması gereklidir. Arterin izdüşüm çizgisinin çizilmesinde kılavuz olarak en kolay tanımlanabilen ve yeri değiştirilemeyen kemik çıkıntılarının kullanılmasının tercih edildiği özellikle vurgulanmalıdır. Yumuşak doku konturlarının kullanılması bir hataya yol açabilir, çünkü ödem, hematom gelişimi, anevrizma, uzuv şekli, kasların konumu değişebilir ve projeksiyon çizgisi yanlış olabilir. Arteri ortaya çıkarmak için, dokuları katmanlar halinde keserek, kesinlikle projeksiyon hattı boyunca bir kesi yapılır. Bu erişime doğrudan erişim denir. Kullanımı artere en kısa yoldan yaklaşmanızı sağlayarak cerrahi travmayı ve ameliyat süresini azaltır. Ancak bazı durumlarda doğrudan erişimin kullanılması komplikasyonlara neden olabilir. Komplikasyonlardan kaçınmak için, arterleri açığa çıkarmak için projeksiyon hattından biraz uzakta bir kesi yapılır. Böyle bir erişime döner kavşak denir. Döner kavşak yaklaşımının kullanılması işlemi karmaşıklaştırır, ancak aynı zamanda olası komplikasyonları da önler. Arteri baştan sona bağlayarak kanamayı durdurmanın operasyonel yöntemi, arterin nörovasküler demetin kılıfından izolasyonunu ve ligasyonunu hariç tutar. Nörovasküler demetin elemanlarına zarar vermemek için, "hidrolik hazırlık" amacıyla önce vajinasına novokain verilir ve vajina yivli bir sonda kullanılarak açılır. Ligasyondan önce arter, çevresindeki bağ dokusundan dikkatlice izole edilir.

Bununla birlikte, büyük ana arterlerin bağlanması sadece kanamayı durdurmakla kalmaz, aynı zamanda uzuvun periferik kısımlarına kan akışını keskin bir şekilde azaltır, bazen uzuvun periferik kısmının canlılığı ve işlevi önemli ölçüde bozulmaz, ancak daha sık iskemi nedeniyle, ekstremitenin distal kısmında nekroz (kangren) gelişir. Bu durumda, kangren gelişme sıklığı, arteriyel ligasyon düzeyine ve anatomik koşullara, kollateral dolaşımın gelişimine bağlıdır.

5. Teminat sirkülasyonu

Kollateral dolaşım terimi, ana (ana) gövdenin lümeni kapatıldıktan sonra, yan dallar boyunca uzuvun periferik kısımlarına ve anastomozlarına kan akışı olarak anlaşılır. Kapatılan arterin işlevini ligasyon veya blokajdan hemen sonra devralan en büyüklerine anatomik veya önceden var olan teminatlar denir. İntervasküler anastomozların lokalizasyonuna göre, önceden var olan teminatlar birkaç gruba ayrılabilir: büyük bir arter havzasının damarlarını birbirine bağlayan teminatlara intrasistemik veya kısa dolambaçlı kan dolaşımı yolları denir. Farklı damarlardan oluşan havuzları (dış ve iç karotid arterler, önkol arterleri ile brakiyal arter, alt bacak arterleri ile femoral arterler) birbirine bağlayan teminatlara intersistemik veya uzun, dolambaçlı yollar denir. İntraorganik bağlantılar, bir organ içindeki damarlar arasındaki (karaciğerdeki bitişik lobların arterleri arasındaki) bağlantıları içerir. Ekstraorganik (mide arterleri de dahil olmak üzere karaciğerin kapılarındaki kendi hepatik arterinin dalları arasında). Ana arter gövdesinin bağlanmasından (veya bir trombüs tarafından tıkanmasından) sonra anatomik önceden var olan teminatlar, uzuvun (bölge, organ) periferik kısımlarına kan iletme işlevini üstlenir. Aynı zamanda, teminatların anatomik gelişimine ve fonksiyonel yeterliliğine bağlı olarak, kan dolaşımının yeniden sağlanması için üç olasılık yaratılır: Anastomozlar, ana arterin kapanmasına rağmen dokulara kan akışını tam olarak sağlayacak kadar geniştir; anastomozlar zayıf gelişmiştir, dolambaçlı kan dolaşımı periferik bölümlere beslenme sağlamaz, iskemi oluşur ve ardından nekroz; anastomozlar vardır, ancak bunların içinden çevreye akan kan hacmi, tam kan temini için küçüktür ve bu nedenle yeni oluşan teminatlar özellikle önemlidir. Kollateral dolaşımın yoğunluğu bir dizi faktöre bağlıdır: önceden var olan yan dalların anatomik özelliklerine, arter dallarının çapına, ana gövdeden ayrılma açılarına, yan dalların sayısına ve dallanma tipine. , gemilerin işlevsel durumunun yanı sıra (duvarlarının tonunda). Hacimsel kan akışı için, teminatların spazmodik mi yoksa tersine rahat bir durumda mı olduğu çok önemlidir. Genel olarak bölgesel hemodinamiyi ve özellikle bölgesel periferik direncin büyüklüğünü belirleyen teminatların işlevselliğidir.

Teminat dolaşımının yeterliliğini değerlendirmek için, uzuvdaki metabolik süreçlerin yoğunluğunu akılda tutmak gerekir. Bu faktörler göz önünde bulundurularak ve cerrahi, farmakolojik ve fiziksel yöntemler yardımıyla etkilenerek, önceden var olan teminatların fonksiyonel yetersizliği durumunda bir uzvun veya herhangi bir organın canlılığını korumak ve yeni oluşan kan akış yollarının gelişimini desteklemek mümkündür. . Bu, ya kollateral dolaşımı aktive ederek ya da kanla taşınan besinlerin ve oksijenin doku alımını azaltarak başarılabilir. Her şeyden önce, ligatür uygulama yeri seçilirken önceden var olan teminatların anatomik özellikleri dikkate alınmalıdır. Mevcut büyük yan dalları mümkün olduğunca fazla ayırmak ve ana gövdeden ayrılma seviyesinin mümkün olduğunca altına bir bağ uygulamak gerekir. Yan dalların ana gövdeden ayrılma açısı, yan kan akışı için kesin bir öneme sahiptir. Kan akışı için en iyi koşullar, yan dalların akut bir orijin açısı ile yaratılırken, lateral damarların geniş bir orijin açısı, hemodinamik dirençteki artış nedeniyle hemodinamiği zorlaştırır. Önceden var olan teminatların anatomik özellikleri göz önüne alındığında, değişen derecelerde anastomozları ve yeni oluşan kan akış yollarının gelişimi için koşulları hesaba katmak gerekir. Doğal olarak, damardan zengin birçok kasın bulunduğu bölgelerde, kollateral kan akışı ve kollateral neoplazmaları için en uygun koşullar da vardır. Bir artere bir ligatür uygulandığında, vazokonstriktör olan sempatik sinir liflerinin tahriş olduğu ve kollaterallerin refleks spazmının meydana geldiği ve vasküler yatağın arteriolar bağlantısının kan dolaşımından kapatıldığı dikkate alınmalıdır. . Sempatik sinir lifleri, arterlerin dış kılıfında çalışır. Kollaterallerin refleks spazmını ortadan kaldırmak ve arteriyollerin açılmasını en üst düzeye çıkarmak için yollardan biri, iki ligatür arasında sempatik sinir lifleriyle birlikte arter duvarını geçmektir. Periarteriyel sempatektomi de önerilir. Benzer bir etki, novokain'i periarteryal dokuya sokarak veya novokain sempatik düğümleri bloke ederek elde edilebilir.

Ek olarak, arter çaprazlandığında, uçlarının farklılığından dolayı, yan dalların doğrudan ve geniş açıları, kan akışı için daha uygun bir dar açıya değiştirilir, bu da hemodinamik direnci azaltır ve kollateral dolaşımı iyileştirir.

6. Ana damarın yaralanması durumunda genel cerrahi önlemler

Kan basıncında keskin bir düşüşün eşlik ettiği kan kaybı, kollateral dolaşımın restorasyonunu olumsuz etkiler. Bu nedenle, mağdurun kan ikame tedavisi görmesi ve kan basıncını normal bir seviyede tutması zorunludur. Ligasyon bölgesinin altındaki arteriyel yatağın bölgesel hemoperfüzyonu ile teminatların işleyişi üzerinde faydalı bir etki sağlanır. Ekstremite dokularının yeterli bir sıcaklık rejimini korumak gerekir. Uzuvun oda sıcaklığında tutulması ve teminatların işleyişini iyileştirmek için damar ligasyon bölgesinin lokal olarak ısıtılması en uygunudur. Ancak hasarlı uzuv aşırı ısınmamalıdır, çünkü bu, doku metabolizmasında bir artışa neden olur. Yaralıların tedavisinde olumlu etkisini destekleyecek yeterli kanıt olmamasına rağmen, iskemik uzuv için lokal hipotermi çok mantıklı görünmektedir. Teminatların işleyişi için elverişli koşullar yaratmada ve canlılığın korunmasında büyük önem taşıyan, yaralı uzvun geri kalanının sağlanmasıdır (hareketsizleştirme). Arter ligasyonundan sonra teminat gelişimine katkıda bulunan önlemlerden biri, bu vasküler alandan kan çıkışını sınırlamak, onu azalan akışla aynı hizaya getirmek için eşlik eden damara aynı anda bir ligatür uygulamasıdır.

7. Geçici protez yöntemi

Nispeten kısa bir süre için kan akışını eski haline getirmek için geçici protez yöntemi kullanılır. Femoral, popliteal veya diğer büyük ana arterlerin (en az 6 mm) yaralarında kullanılır. Geçici protezler, plastik bir tüp (polivinil klorür, silikon, polietilen vb.) veya özel T şeklinde bir kanül kullanılarak gerçekleştirilir. Hasarlı arterin distal ve proksimal uçlarına heparin solüsyonu ile yıkanmış plastik bir tüp yerleştirilir ve turnike ile sabitlenir. Standart bir T-tüpü kullanılıyorsa, bir heparin solüsyonu ve antiplatelet ajanlar, mahmuz yoluyla artere enjekte edilir. Geçici protezi olan mağdur, özel tıbbi bakım için bir tıbbi kuruma (kural olarak, 72 saatten fazla olmamak üzere) nakledilebilir.

Fizyolojik açıdan, damarın bütünlüğünü ve sonuç olarak normal kan dolaşımını ve uzuv beslenmesini geri kazandıran bir damar dikişi idealdir. Vasküler sütür kullanımı için endikasyonlar şunlardır: büyük ana arterlerde hasar (karotis, femoral, popliteal, subklavian, aksiller); replantasyon olasılığı olan uzuv avulsiyonları. Vasküler yaralanmalarda damar dikişinin uygulanmasına yönelik kontrendikasyonlar, yarada süpürasyon, hasarlı arterde geniş kusurlardır. Ek olarak, uzuvların eşleştirilmiş arterlerinden birinin (önkol arterleri, alt bacak) yaralanması, teminatların göreceli yeterliliği göz önüne alındığında, bir damar dikişinin uygulanması için bir gösterge olarak kabul edilmez. Sütürlü arterin kenarlarında önemli bir gerginlik olduğu göz önüne alındığında, sütür patlaması meydana gelir, arterin ayrılmış uçları arasındaki diyastaz 3-4 cm'den fazla değildir; uzuvları en yakın eklemlerde bükerek ve belirli bir pozisyonda hareketsiz hale getirerek.

Tam bir yırtılma veya çevrenin uzunluğunun üçte ikisinden fazla ihlali ile uygulanan çevre etrafındaki bir damar dikişine dairesel denir. Çevresinin üçte birini geçmeyen bir damar yarasının kenarlarına uygulanan damar dikişine lateral sütür denir. Şu anda, damar dikişi uygulamanın 90'dan fazla farklı yolu bilinmektedir. Vasküler sütür uygulamak için tüm yöntemler iki gruba ayrılır: damarın manuel sütür ve damarın mekanik sütür.

8. Vasküler sütür uygulama kuralları

Damar dikişinin başarılı bir şekilde uygulanması için belirli kural ve koşullara uyulmalıdır: hasarlı damarın bulunduğu yere geniş erişim; kan akışının korunması ve sütürlü damarın uçlarının innervasyonu, uçlarının dikkatli seçimi. Ligasyon için, adventisya çıkarılıncaya kadar damarın uçları bağ dokusundan izole edilirse, damar dikişi uygulanmadan önce, damar uçlarının etrafındaki bağ dokusu, kan beslemelerini bozmamak için korunmalıdır ve innervasyon. Yaralanma bölgesine yakın gemiden uzanan yan dalları dikkatlice koruyun; damar duvarının dikkatli ve nazik bir şekilde taşınmasını sağlayın. Kanamayı geçici olarak durdurmak ve damarı sabitlemek için uçlarına sadece elastik metalden yapılmış özel yumuşak kelepçeler veya dallar arasında ayarlanabilir bir boşluk bulunan kelepçeler uygulanmalıdır. Bu kelepçelerin damar duvarını daha az yaralayabilmesi için aletlerin uçlarına genellikle yumuşak kauçuk konur. Bazı durumlarda, geminin uçları lastik turnikelerle kenetlenir. Bu kurala uyulmaması, damar duvarının ve iç astarın hasar görmesi, kan pıhtısı oluşumu nedeniyle başarısızlığa yol açacaktır.

Bir sonraki kural, hasarlı geminin uçlarının ekonomik bir şekilde kesilmesidir ("tazeleme"). Bu dokular, damarın lümeninde bir trombüs oluşumuna katkıda bulunan çok sayıda trombokinaz içerdiğinden, damarın ezilmiş uçlarını, hasarlı intimayı ve ayrıca dış adventisyal zarın fazlalığını kesmek gerekir. dikiş attıktan sonra. Soğuk silahlarla yaralanma durumunda, geminin her iki tarafında 0,5 cm'ye kadar olan bölümleri, 10 mm'ye kadar ateşli silah yaralanmaları ile eksize edilir. Damar yarasının kenarlarının eksizyonu, kusursuz keskin bir neşter veya ustura ile yapılmalıdır. Travmatizasyonu arttırdığı için yaranın ve damar duvarının kurumasına izin vermek imkansızdır. Vasküler sütür uygularken, kanın girdap hareketine ve sütür bölgesinde kan akış hızını yavaşlatarak tromboza yol açabilecek koşulların oluşmasını önlemek gerekir. Dikiş hattı tamamen kapatılmalıdır. Dikişli damarın uçları arasında adventisya oluşması kabul edilemez, bu da dikiş yerinde tromboza yol açar. Vasküler sütür atmadan hemen önce, genellikle hasarlı damarın uçlarından sarkan adventisyayı çıkarmak gerekir. Sütür materyali mümkünse damar lümenine taşmamalı ve kan akışını geciktirmemelidir. Ancak pratikte bunun uygulanması zordur, bu nedenle sütür için tek tip elementlerin çökmesine ve kanın pıhtılaşmasına (supramid, poliamid, sutralen vb.) neden olmayan bir sütür materyali kullanılır. Dikişleri sıkmadan önce, kan pıhtıları, damarın bağlı uçlarının lümeninden dikkatlice çıkarılır ve bir heparin çözeltisi ile yıkanır; Damar lümeninin dikiş yerinde daralmasına izin verilmemelidir, çünkü bu, trombozu teşvik eden bir parietal girdap oluşturur. Damarın daralmasını önlemek için dikişler, kenarından 1 mm'den fazla geri adım atmadan uygulanmalıdır. Damar duvarının kenarları arasındaki ve dikiş malzemesinin geçtiği yerlerdeki temas hattı boyunca sıkılığı dikkatlice geri yüklemek gerekir. Dikişler birbirinden 1 mm mesafede çok ince iplikler ve atravmatik iğneler kullanılarak gerçekleştirilir. En modern manuel vasküler sütür yöntemleri, A'ya göre klasik damar sütür tekniğine dayanmaktadır. Karel. Tekneye küçük kıskaçlar uygulanıp uçları yenilendikten sonra çevresi üç eşit parçaya bölünür. Üçüncünün sınırları boyunca, gerginliği daireyi eşkenar üçgene dönüştüren tutucuyu dikmek için atravmatik iğneler kullanılır. İlgili tutucuları bağladıktan ve geminin uçlarını doğru bir şekilde eşleştirdikten sonra üç düz bölümün dikilmesi büyük bir teknik zorluk oluşturmaz. Kural olarak, sıkıldığında, damarın uçlarının intimasının iyi oturduğundan emin olarak sürekli bir dikiş kullanılır. Artere bir damar dikişi uygulandıktan sonra, lümeni düzgün bir şekilde kanla doldurulur. Bunu yapmak için, önce çevresel kelepçeyi ve ancak daha sonra merkezi olanı dikkatlice açın. Merkezi ucu hemen açmak imkansızdır, çünkü vasküler sütür bölgesi keskin bir hemodinamik etki ile tahrip olabilir. Dikişler arasında kan sızıntısı tespit edilirse sıcak salin ile kanama durdurulur veya ayrı ek dikişler uygulanır.

9. Mekanik vasküler sütür prensibi ve avantajları

Mekanik bir dikişin prensibi, kabın uçlarının, iç çapı kabın dış çapına karşılık gelen özel burçlardan geçirilmesidir. Daha sonra bu burçlar üzerinde geminin uçları ters çevrilir (alevlenir). Kabın uçları bir araya gelir ve aparatın koluna basılarak klozetin havşalı kısımları bir defter yaprağının birleştirilmesine benzer şekilde metal klipslerle dikilir. Bundan sonra, sadece kabı kelepçelerden ve burçlardan kurtarmak kalır. Mekanik bir damar dikişinin temel avantajları şunlardır: intimanın intimaya iyi oturmasını sağlamak ve dikiş hattını mühürlemek; gemi dikiş hızı. Bununla birlikte, bir takım dezavantajları da vardır: cihaz sadece uçları kolayca bükülebilen yeterince esnek kaplar üzerinde çalışabilir; damar duvarındaki aterosklerotik değişiklikler ve kalsifikasyonu mekanik sütür kullanmayı zorlaştırır; cihazın çalışması, nispeten büyük bir operasyonel erişim ve bir geminin önemli bir mesafeye tahsis edilmesini gerektirir.

Bu nedenle, ligatür uygulayarak kanamayı durdurmak, nispeten basit ve etkili bir yöntemdir, ancak önemli bir dezavantajı vardır - uzuvun periferik kısmında kan dolaşımının bozulması. Damarın devamlılığını ve kan akışını yeniden sağlayarak kanamayı durdurmak daha umut vericidir ancak damarın dikilmesine dayanan bu yöntem çok yetenekli bir cerrah, özel aletlerin mevcudiyeti ve damar dikiş tekniğine hakim olmayı gerektirir. .

DERS #4

Uzuvlar üzerinde operasyonlar. Ekstremitelerin sinirlerine ve tendonlarına zarar verme operasyonları. uzuv amputasyonları

1. Sinir hasarı için operasyonlar

Ekstremitelerin sinirlerine verilen hasarın sıklığı, özellikle savaş zamanında önemlidir ve artma eğilimindedir. Birinci Dünya Savaşı'nda, periferik sinir yaralanmaları, tüm yaralanmaların toplam sayısının% 3'ünü oluşturuyordu. Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında, sinir yaralanmalarının sıklığı çok daha yüksek hale geldi ve tüm yaralanmaların% 8-10'una ulaştı. Modern yerel çatışmalarda, periferik sinirlere verilen hasarın sıklığı, yangın yoğunluğundaki artış, önemli patlayıcı güce sahip yeni silah sistemlerinin oluşturulması ile ilişkili olarak% 12-14'tür. Aynı zamanda, üst ekstremite sinirleri, alt ekstremite sinirlerinden 1,5 kat daha sık acı çeker.

Sinir hasarı türleri

Sinir yaralanmaları kapalı ve açık olarak ikiye ayrılır. Kapalı yaralanmalarda sinirin dış kılıfının bütünlüğü korunur. Sinirdeki yaralanma seviyesindeki morfolojik değişikliklerin doğasına bağlı olarak (kapalı yaralanmalar arasında), yaralayıcı bir merminin dokulardan uzağa geçtiğinde bir yan darbe kuvvetinin bir sonucu olarak ortaya çıkan sarsıntı ayırt edilir. sinir; sinir gövdesindeki morfolojik değişiklikler tespit edilemez, ancak kısa süreli iletim bozukluğu görülür.

Sinir kontüzyonu, gövde içinde morfolojik değişiklikler (kanamalar, aksonal gerilme, tek tek liflerin veya demetlerin yırtılması) oluşumu ile yaralanan bir merminin veya künt travmanın daha şiddetli etkileri ile ortaya çıkar.

Aynı zamanda sinir anatomik devamlılığı sağlar (gözle görülebilen herhangi bir kopma yoktur). Sinir sıkışmasına yabancı cisimler, kemik parçaları, paranöral hematomlar, ekstremitenin turnike ile aşırı ve uzun süreli sıkışması neden olur.

Yaralanmadan kısa bir süre sonra kompresyona neden olan faktör ortadan kaldırılırsa iletim bozukluğu kolaylıkla düzelebilir. Sinir sıkışması durumunda, içinde iskemi gelişir, aksonal atrofi meydana gelir ve daha sonra yoğun bir bağ dokusu yara izi oluşur ve bu da kalıcı bir iletim ihlaline yol açar. Sinir sıkışması, bitişik yaralar veya nasırlarla ilgili olduğunda, yaralanmadan önemli bir süre sonra ortaya çıkabilir.

Aynı zamanda ileti bozukluğu yaralanmadan hemen sonra değil, belirli bir süre sonra ortaya çıkmakta ve zamanla artmaktadır. Sinirin yerinden çıkması, onu kemik oluğuna sabitleyen fasyal köprünün hasar görmesi sonucu oluşur. Tekrarlayan çıkıklar sonucunda bağ dokusunun büyümesi ve skarlaşması nedeniyle sinirin lokal kalınlaşması ile travmatik nevrit gelişir. Sinir burkulmaları genellikle, uzuv ve sinir gövdelerinin elastikiyetlerinin ve uzayabilirliklerinin ötesinde keskin bir şekilde gerilmesi ile birlikte kemiklerin çıkıkları ve kırıklarının bir sonucu olarak gelişir.

Sinir gövdesinin açık yaralanmalarına (yaralarına) hem dış kılıfın hem de aksonların tahribatı eşlik eder. Sinir yaraları bıçak yaraları ve ateşli silah yaraları olarak ikiye ayrılır. Sinirin yırtılması veya anatomik kesintisi tam veya kısmi olabilir: çoğu durumda sinirin kısmi bir kesintisi, küçük bir yaralayıcı mermi sinir gövdesinin kalınlığından geçtiğinde, daha az sıklıkla "delikli" bir yara ile teğet bir yara ile oluşur. . Tam bir yırtılma ile sinirin uçları birbirinden ayrılır ve genellikle normal yerlerinden kayar, bu tür hasarlar sinir fonksiyonunun tamamen kaybolmasına neden olur.

Sinirler hasar gördüğünde motor, duyu, vazomotor, salgı ve trofik bozukluklar meydana gelir.

Hareket bozuklukları, kas parezi veya felç, kas atrofisi, azalmış ton ve bozulmuş tendon ve periost refleksleri ile kendini gösterir. Uzak dönemde, ilgili eklemlerde hareket kısıtlamalarının gelişmesi mümkündür.

Duyarlılık bozuklukları kendini sarkma (hipoestezi, anestezi) ve iritasyon (hiperstezi, ağrı) şeklinde gösterir.

İhlallerin ciddiyet derecesine göre, özerk bir bölge (sadece bir sinir tarafından innervasyon alanı) ve bir karışık bölge (komşu sinirlerin lifleri tarafından innervasyon alanı) ayırt edilir. Trofik bozukluklar en şiddetlidir. Tırnaklarda bulanıklık, çizgilenme ve kırılganlık, epidermisin soyulması, hiperkeratoz, seröz kanlı bir efüzyon ile parmak uçlarında “çatışma” görünümü ve uzuvda uzun süreli iyileşmeyen trofik ülserler şeklinde kendini gösterirler. , daha sık destek yerlerinde, yürürken yaralanır.

Periferik sinirlerde rekonstrüktif operasyonların temel prensipleri

Bir yaralanmadan hemen sonra, sinir liflerinin bütünlüğünün ihlali ile birlikte, sinirde dejenerasyon ve rejenerasyon süreçleri gelişir. Bu fenomenler birbiriyle yakından bağlantılı ve senkronizedir.

Sinir gövdesi ne kadar basit düzenlenirse, içindeki bağlantı ve bağ dokusu ne kadar az olursa, rejenerasyonun ne kadar eksiksiz olduğu, sinir gövdesinin ne kadar düşük hasar gördüğü, rejenerasyonun o kadar hızlı ve eksiksiz olduğu, dolayısıyla rejenerasyonun zarar gördüğü bilinmektedir. sinirin proksimal (yüksek) kısımları, sinirin distal (alt) kısımlarına verilen hasara göre daha kötü bir prognoza sahiptir (Eckzold yasası).

Tüm sinirler, iyileşmenin tamlığına göre üç gruba ayrılabilir:

1) en iyi rejeneratif kapasiteye sahip sinirler: radyal ve kas-kutanöz;

2) en kötü rejeneratif kapasiteye sahip sinirler: ulnar, siyatik ve genel peroneal;

3) orta rejeneratif kapasiteye sahip sinirler: aksiller, medyan ve tibial.

dikiş

Yaralı bir sinirin rejenerasyonu için ana koşullardan biri, uçları arasında dikiş yardımı ile karşılaştırılmasını gerektiren diyastaz olmamasıdır.

Bir sinirin uçlarını diktikten sonra yenilendiğini doğrulayan ilk başarılı deneyler, 3. yüzyılın ilk yarısına kadar uzanıyor. ve Floreno'ya aittir. Operasyonun zamanlamasına bağlı olarak, sinir sütürünün yaranın birincil cerrahi tedavisi ile aynı anda gerçekleştirildiği birincil müdahaleler ayırt edilir; sinirin yaralanmadan sonraki ilk haftalarda dikildiği gecikmiş (erken) ameliyatlar ve sinir yaralanmadan XNUMX ay sonra dikilirse geç. Müdahalelerin zamanlamasına hala kesin bir cevap yok.

Aşağıdaki koşullar altında bir birincil sinir sütür yerleştirilebilir:

1) birincil cerrahi tedaviden sonra sıkıca dikilebilen yaralar için;

2) Cerrahın uygun niteliklere sahip olduğu ve rahat çalışmak için zamanın olduğu durumlarda; ameliyattan önce hastanın nörolojik muayenesini yapmak mümkün ise; Ameliyathanenin uygun teknik donanımı ile.

Gecikmeli sütürlerin avantajları şunlardır: periferik sinir sistemi cerrahisinde deneyimli bir doktor tarafından yapılan sütür; hastanın nitelikli bir muayenesinden sonra uzman bir kurumda dikiş yapılması; ameliyattan sonra daha az bulaşıcı komplikasyon riski; Sinirin gerekli rezeksiyonunun sınırlarını belirlemek daha kolaydır, çünkü bu sırada intrastem hasarı alanlarında yara izi zaten tespit edilir ve hasarlı alanın çevresinde epinöryumun kalınlaşması not edilir, bu da daha güçlü bir bağlantıya katkıda bulunur.

Sinir onarım operasyonları genellikle lokal infiltrasyon anestezisi altında yapılır. Bu anestezi yöntemi, onları kazara hasarlardan koruyan en küçük damar ve sinir dallarını bile net bir şekilde tanımlamanıza olanak tanır; ameliyat masasında elektrodiagnostik sırasında hasta ile temas.

Sinir erişiminin seçimi karmaşık bir konudur. Sinirin primer sütürlenmesi ile yaranın primer cerrahi tedavisi sırasında yapılan giriş genellikle kullanılır. Gecikmeli operasyonlarda, yaralanma sonrası meydana gelen değişiklikler zorunlu olarak dikkate alınarak erişim sağlanmalıdır.

Erişim gereksinimleri aşağıdaki gibidir. Sağlıklı dokular içinde yaralanma bölgesinin üstündeki ve altındaki siniri açığa çıkaracak kadar uzun olmalıdırlar, bu da cerrahın tüm topografik ve anatomik ilişkileri anlamasını ve yaralanmanın doğasını ve olası sonuçları değerlendirmesini sağlar. Derinin ve fasyanın kesi çizgilerinin sinirin izdüşümü ile örtüşmediği dolambaçlı veya ekstra projeksiyonlu yaklaşımlar tercih edilir. Bu, sinirin kılıfları ile cilt arasında ortak bir yara izi oluşumunun önlenmesini mümkün kılar.

Periferik sinirlerdeki operasyon türleri

Periferik sinirlerde iki ana operasyon türü vardır: nöroliz ve sinir sütür.

Nöroliz operasyonunun amacı, sıkı bir şekilde kaynaşmış olduğu sikatrisyel yapışıklıklar ile siniri kompresyondan kurtarmaktır. Operasyon "akut şekilde" gerçekleştirilir. Operasyonel bir yaklaşım uygulandıktan ve sağlıklı dokular içindeki sinir açığa çıkarıldıktan sonra, göz cımbızı ve bir neşter kullanılarak aynı anda değiştirilmiş çevre dokuların eksizyonu ile sinir skarlardan yavaş yavaş izole edilir. Daha sonra siniri doğrudan çevreleyen skar dokusunun kalıntıları ince ve yoğun bir kılıf şeklinde çıkarılır ve alttaki sinir demetlerinin zarar görmemesi sağlanır.

Serbest kalan sinir gövdesi, kaslar arasında özel olarak oluşturulmuş bir yatağa yerleştirilmelidir. Nöroliz, vakaların yaklaşık %50'sinde pozitif sonuçlar (sinir iletiminin restorasyonu) elde edilmesini sağlar. Sinir gövdelerinin rekonstrüktif cerrahisinde ana cerrahi teknik sinirin dikilmesidir. Cerrahi resepsiyon aşağıdaki noktalardan oluşur: sinirin izolasyonu, gerginliğini gidermek için sinirin mobilizasyonu, hasarlı alanların rezeksiyonu, epinöral sütürlerin uygulanması.

Rezeksiyon, ideal olarak keskin bir aletle (neşter, güvenli tıraş bıçağı) kesinlikle enine yönde epinöryum altına 2 ml% 1'lik bir novokain çözeltisinin eklenmesinden sonra gerçekleştirilir. Doğru rezeksiyonun (eksizyonun yeterliliği) bir göstergesi, epi ve perinöryum damarlarının iyi kanamasıdır (kanama, ılık salinli bir top tarafından durdurulur).

Epinöral sütürlerin yerleştirilmesi, sinirin bükülmesi ve intratrunkal yapıların uzunlamasına eksen etrafında yer değiştirmesi olmayacak şekilde yapılmalıdır. Ek olarak, dikişleri sıkarken demetlerin sıkılmamasını, bükülmemesini veya bükülmemesini sağlamak gerekir. İlk dikişler, sinirin dış ve iç kenarları boyunca kesinlikle simetrik noktalarda epinöryum üzerine yerleştirilir. İğnenin enjeksiyonu ve delinmesi sinir boyunca gerçekleştirilir, kenardan 2-3 mm geri çekilir (enine yöndeki dikişler daha güçlüdür, ancak demetleri sıkıştırabilirler).

Uçlar arasında küçük bir diyastaz kalabilir, ancak 1 mm'yi geçmemelidir. Sinirin uçları arasındaki serbest boşluk bir hematom ile doldurulacak ve daha sonra bu hematom aracılığıyla bir bağ dokusu tabakası oluşacak ve Schwaszyuvian hücrelerinin bağ dokusu iplikleri ve yeni oluşan aksonlar büyüyecektir.

Son yıllarda perinöriuma uygulanan tantal zımbalı mekanik sütürler kullanılmaya başlanmıştır. Yaranın dikilmesiyle sinir onarım operasyonu tamamlanır. Yarayı dikmeden önce, özellikle dikiş bölgesinde sinir gövdesinin kaba sikatrisyel yapışıklıklarını, sıkışmasını ve deformitelerini önlemek için çevre dokulardan sinir için bir yatak oluşturmak gerekir. Bunun için dikilen sinir kaslı bir durumda yaraya kaslarla kaplanacak ve aponeurozlar, fasya ve cilt ile doğrudan temas etmeyecek şekilde yerleştirilir.

Ameliyattan sonra, sinir gövdesinin en az gergin olduğu bir pozisyonda alçı atel veya atel ile eklemin üst ve alt kısmının sabitlenmesi ile uzvun 2-3 hafta hareketsiz hale getirilmesi gerekir.

2. Tendon yaralanmaları için ameliyatlar

Tendon sütür ameliyat tekniğinin temelleri

Tendonların operatif onarımı alanındaki bilimsel araştırmalar, Anders (1875) ve Küster'in (1876) parmakların fleksör tendonlarının başarılı bir şekilde dikilmesiyle ilgili raporlarından sonra geçen yüzyılda başladı.

Sonraki yıllarda tendon cerrahisi üç hat üzerinde gelişti:

1) tendonların yırtık uçlarını birbirine dikmek;

2) tendon kusurunun greftlerle plastik olarak değiştirilmesi;

3) felçli kasın tendonunun bitişik kaslardan veya tendonlardan birine bağlanması (nakli).

Tendon yaralanmaları şu gruplara ayrılır: kapalı yaralanmalar (deri altı yırtıklar), açık yaralanmalar, kesik yaralar, laserasyonlar, ateşli silah yaralanmaları.

Bir kesici nesne (bıçak, cam) tarafından yaralandığında, tendon kesilir veya tamamen kesişir. Künt bir cisimle yaralandığında kısmen veya tamamen yırtılır (makine hasarı, nakliye yaralanması). Çoğu zaman, elin tendonları zarar görür. Parmakların fleksör ve ekstansör tendonlarının cerrahi tedavisinde, yapılarının anatomik özelliklerinden dolayı önemli bir fark vardır. Ekstansör tendonlar nispeten yüzeysel olarak uzanır, önemli bir uzunlukta tendon kılıflarına sahip değildir ve uçları kesişirken fazla uzaklaşmaz. Bu, iyi fonksiyonel sonuçlarla birincil sütür uygulanması için uygun koşullar yaratır.

Anatomik yapının karmaşıklığı nedeniyle, özellikle sinovyal-tendon tüneli içinde fleksör tendonların hasar görmesi durumunda parmakların fonksiyonunun restorasyonunu sağlamak çok daha zordur.

Fleksör tendonların birincil sütürleri yalnızca hastane ortamında kalifiye bir cerrah tarafından yapılabilir. Bu koşullar mevcut değilse, cilt yarasının tedavisini sınırlamak ve tendon kılıflarının 2 haftaya kadar obliterasyonu olmadığından, tendonları ve sinirleri planlı bir şekilde 2,5-3 hafta içinde dikmek daha uygundur. meydana gelmek.

Tendon onarım süreci

Tendon onarımı süreci ameliyattan hemen sonra başlar ve birkaç hafta devam eder. 1. haftada uçların birleştiği yerde en ufak bir gerginliğe bile dayanamayacak şekilde kararsız bir fibroblastik adezyon oluşur. 2. haftada hızlı bir bağ dokusu proliferasyonu ve vaskülarizasyon vardır. 9. günde, tendonların uçları, artan kas kasılması ile kırılabilen hala kırılgan kollajen lifleri vasıtasıyla bağlanır. Aynı dönemde tendon ve çevre dokular arasında sikatrisyel yapışıklıklar ortaya çıkar. 3. haftada tendonun uçları arasındaki boşluk tamamen yeni oluşan doku ile dolar, bağ dokusu lifleri tendon liflerine benzer hale gelir. Bu süre zarfında aktif hareketlerin başlaması için koşullar yaratılır. Çevre dokularla olan yapışıklıklar hala kırılgandır ve tendonlar hareket ettiğinde kolayca yok edilir. 4-6. haftanın sonunda rejenerasyon biter, bağlantının gücü normlara ulaşır. Yeni oluşan tendon dokusunun nihai oluşum süresi 2-4 aydır.

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936), bugüne kadar değişmeden kalan tendonların sütür gereksinimlerini formüle etti: sütür basit ve gerçekleştirmesi kolay olmalı; dikiş, düğümler ve ilmeklerde minimum sayıda tendon demetini yakalamanın gerekli olduğu tendona kan akışını bozmamalıdır; dikiş, tendonun pürüzsüz, kaygan bir yüzeyini sağlamalı, yüzeyinde minimum sayıda iplik kalmalıdır; sütür uçları sıkıca tutmalı ve tendonu söndürmemelidir; mümkünse, tendonun üzerine fasyal veya sinovyal bir kılıf geri yüklenmelidir.

Tendonlar 0,1 mm çapında ipek, naylon, naylon ve tantal tel ile dikilir.

Açık yaralanmalarda hasarlı tendona erişim yara yoluyla gerçekleştirilir. Yara boyutu yetersiz olduğunda bölgenin topografik ve anatomik özellikleri dikkate alınarak ek kesiler yapılarak genişletilir. Özellikle, enine yönlendirilmiş yaralar, yaranın köşelerinden yukarı ve aşağı doğru bir kesi ile uygun şekilde genişletilir.

Kapalı yaralanmalar ve gecikmiş operasyonlar için, tendondan uzakta bir kesi yapılmalıdır ve sinovyal-aponevrotik aparatın geniş bir şekilde ortaya çıkmasını önlemek için kesiler tendonun seyrine açılı olarak yapılır.

Sinir sütür ve tendon sütür, yüksek nitelikli cerrahlar ve bir dizi biyolojik yasa ve operatif cerrahi ilkeleri hakkında bilgi gerektiren özel operasyonlardır.

3. Uzuvların ampütasyonları

Bir uzvun amputasyonu, periferik kısmın kemik boyunca ayrılması (çıkarılması) dahil olmak üzere zor ve karmaşık bir işlemdir. Eklem boşluğu seviyesinde yumuşak dokuların kesişimi ile bir uzvun çıkarılmasına exartikülasyon denir.

Bir uzvun amputasyonu, sakatlayıcı operasyonlardan biridir. Uzuvunun çıkarıldığı veya bir kısmının olmadığı bir kişi engelli hale gelir ve başkalarının gözünde - kusurludur. Ancak cerrahi uygulamada hem barış zamanında hem de özellikle savaş zamanında bu müdahaleler vazgeçilmezdir. Barış zamanında, ampütasyonların %47'si ekstremite damar hastalıklarının komplikasyonları ve %43'ü travma nedeniyle yapılmaktadır. İki gruba ayrılan bir amputasyon operasyonu gerçekleştirmek için endikasyonlar vardır:

1) uzvun çevresel kısmı uygun olmadığında, ancak içinde meydana gelen süreçler mağdurun hayatını tehdit etmediğinde mutlak (veya birincil) endikasyonlar;

2) uzvun çevresel kısmı uygun olduğunda, ancak içinde meydana gelen süreçler mağdurun hayatını tehdit ettiğinde göreceli (veya ikincil) endikasyonlar.

Mutlak (birincil) endikasyonlar: distal uzuv nekrozu, besleme damarlarının tıkanmasından kaynaklanan kangren; replantasyonu imkansız olduğunda distal uzuvun ayrılması. Bununla birlikte, bir uzvun tamamen ayrılmasından sonra replantasyonu için, dokuların, özellikle ana damarların canlılığının korunması, cerrahın yüksek kalifikasyonu, takip olasılığı vb. dahil olmak üzere koşullar gereklidir.

Ekstremite dokularının kombine yaralanmaları, aşağıdakilerin aynı seviyede gözlendiği yaralanmaları içerir: bir kemik veya kemiklerin parçalanması; tüm nörovasküler demetlerin tamamen yırtılması; kas hacminin 2/3'ünden fazlasının yok edilmesi. Ancak, uzuv dokularının elemanlarından biri yok edilmezse (kemikler ezilir ve kaslar yırtılır ve nörovasküler demetler sağlamdır), o zaman uzuvun periferik kısmının korunmasının ek bir değerlendirmesi gerekir. ampütasyon sorununu çözmek için, çünkü 2/3'ten fazla kas hacminin yok edilmesi durumunda, lateral dalların sayısının uzuv periferik kısmına yeterli kan temini için yeterli olmadığı deneysel ve klinik olarak kanıtlanmıştır. Bu nedenle ampütasyon sorununu çözmek için yumuşak dokuların (kasların) durumu belirleyicidir. Göreceli (ikincil) belirtiler çoğunlukla aşağıdaki patolojik koşullar altında gelişen zehirlenmeden kaynaklanır: anaerobik enfeksiyon (gazlı kangren); sepsis geliştirme tehdidi ile akut pürülan inflamasyon (örneğin, sürücüler); kronik nonspesifik (örneğin, kronik osteomiyelit), spesifik (kemik ve eklem tüberkülozu) uzun süre tedavi edilemeyen ve iç organların (karaciğer, böbrekler) amiloid dejenerasyonu ile tehdit eden enflamatuar süreç; ekstremite dokularının malign tümörleri; uzuvların deformiteleri (elin altıncı parmağı), düzeltilemeyen edinilmiş deformiteler.

Ameliyat öncesi önemli bir nokta amputasyon seviyesinin seçimidir.

Amputasyon seviyesi, kütüğün uzunluğunu ve işlevselliğini belirleyen kemiğin kesildiği yerdir.

Farklı cerrahi okulların temsilcileri arasında amputasyon seviyesi aynı değildir. Tüm çeşitlilikle birlikte, iki ana yön ayırt edilir: amputasyon seviyesinin yaralanma veya patolojik odak bölgesine mümkün olduğunca distal olarak yer değiştirmesi. Bu tür amputasyonlar, kural olarak, savaş zamanında gerçekleştirilir, ön hazırlıktır (yaranın birincil cerrahi tedavisine göre) ve gelecekte birçok kurban olacağı göz önüne alındığında, kör bir dikiş olmadan veya güdük gecikmeli dikişleri ile gerçekleştirilir. yeniden ampütasyon veya rekonstrüktif cerrahi gösterildi.

Güdük bir dizi rehabilitasyon operasyonundan sonra proteze uygun hale gelir, ona özel protez yapılabilir.

Barış zamanında, güdük dokularına birincil sütürlerin yerleştirilmesiyle ampütasyonlar için bu yöntemi kullanmak mümkündür.

Önceden seçilmiş "optimal" bölgeler içinde ampütasyon yapılması

Amputasyon tekniği üç aşamadan oluşur.

Aşama I - yumuşak dokuların diseksiyonu;

Aşama II, periostun işlenmesini ve kemiğin kesilmesini içerir;

Aşama III, uzuv kütüğünün sonunda damarların bağlanmasını ve "hayalet ağrıların" ortaya çıkmasını önlemek için sinirlerin kesilmesini içeren "güdük tuvaleti" olarak adlandırılır;

Aşama IV - operasyon yara yüzeyinin dikilmesiyle sona erer.

Amputasyonlar, yumuşak dokuların diseksiyon yöntemine bağlı olarak farklı tiplere ayrılır. Bu temelde, dairesel ve patchwork amputasyonlar ayırt edilir.

Dairesel bir amputasyon ile yumuşak dokular, uzuv uzunluğuna dik bir amputasyon bıçağı ile kesilir, sonuç olarak kesiti benzerdir. Bu amputasyonların tek kemikli bölgelerde yapılması tercih edilir. Bazı durumlarda, yumuşak doku kesit düzlemi, uzvun uzunlamasına eksenine göre bir açıyla yönlendirilir. Aynı zamanda kesimi bir elipsi andırıyor. Bu tip amputasyona elipsoid amputasyon denir, nadiren kullanılır, teknik olarak dairesel amputasyondan daha karmaşıktır ve faydaları minimumdur.

Bıçağın bir, iki veya üç dairesel hareketi ile gerçekleştirilen uzvun yumuşak dokularının diseksiyon yöntemine bağlı olarak, dairesel amputasyonlar ayrılır:

1) bir kerelik;

2) iki aşamalı;

3) üç an.

Ameliyat genellikle kanama ve kan kaybını önlemek için uygulanan turnike ile yapılır. Ampütasyondan önce, gazlı kangren durumunda turnike uygulanmaz, çünkü turnikenin neden olduğu doku iskemisi anaerobik bakterilerin aktivasyonuna katkıda bulunur ve turnike çıkarıldıktan sonra toksinler hızla kan dolaşımına girebilir; sklerotik vasküler lezyonlar, çünkü turnike etkisi altında arterlere mekanik hasar ve bunların trombozu, kontrendikasyonların varlığında ve ayrıca proksimal uzuvda amputasyonun yapıldığı durumlarda distal güdük iskemisinin gelişmesiyle ortaya çıkar (içinde). uyluk veya omzun üst üçte biri). Amputasyon, arterin ön ligasyonundan sonra veya arter üzerine parmak baskısı ile gerçekleştirilir.

Tek aşamalı dairesel amputasyon. Uzuvun tüm yumuşak dokularının tek bir dairesel hareketle kemiğe disseke edilmesi gerçeğinden oluşur. Kemik aynı seviyede kesilirse, bu amputasyona giyotin denir.

Amputasyon düzeyinde derinin, deri altı dokusunun, kendi fasyasının, yüzeyel ve derin kasların kontraktilitesi aynı değildir.

Yüzey katmanlarından derin katmanlara dokuların esnekliğinde tutarlı bir azalma, dairesel kesişmelerinden sonra üst kısmı çevreye (uzaktan) bakacak şekilde bir koninin oluşmasına yol açar. Ayrıca, genellikle üst kısmı, kemiğin çıkıntılı bir talaşından oluşur. Bu, daha sonra, tek aşamalı amputasyonun ana dezavantajı olan protezler için uygun olmayan keskin bir konik şekilli kütüğün oluşumuna yol açar, ancak askeri saha koşullarında, kitlesel yenilgiler sırasında, doğal afetler ve felaketler sırasında kullanılır.

Tek aşamalı ampütasyonun avantajları şunları içerir: basitlik ve uygulama hızı, bu nedenle ciddi durumda olan kurbanlarda yapılması tavsiye edilir; uzuvun açık bir enine kesiti ile. Bu, iyi doku havalandırması sağlar. Bu tür amputasyon genellikle gazlı kangren için kullanılır.

Tek bir amputasyondan sonra kısır bir güdük oluşması, daha sonra yeniden ampütasyon yardımı ile düzeltilmesini gerekli kılar.

İki aşamalı dairesel amputasyon. İki aşamalı amputasyon tekniğinin bir özelliği, kütüğü kapatmak ve kısır bir kütük oluşumunu önlemek için belirli bir doku "rezervi" oluşturmanıza izin veren iki adımda yumuşak dokuların dairesel diseksiyonudur. İlk nokta, amputasyon bıçağının dairesel hareketiyle cilt, cilt altı dokusu, yüzeyel ve kendi fasyasının kesilmesidir. Bu durumda derinin kasılan ve proksimal yönde kaymış olan kenarı bir sonraki aşama için kılavuz görevi görür. İkinci nokta, azaltılmış derinin kenarı boyunca, kemiğe giden tüm kasların dairesel bir hareketle disseke edilmesidir.

İki aşamalı bir ampütasyonun tek aşamalı bir ampütasyona göre avantajı, kasları kesip kemiği nispeten daha yüksek bir seviyede kesme olasılığıdır, bu da cildin elastikiyeti nedeniyle kemiğin ucunun kapatılmasını mümkün kılar ve fasya. Bu, nispeten küçük bir kas kütlesinin olduğu distal uzuvlarda kolayca gerçekleştirilir.

İki aşamalı bir amputasyon sırasında keskin bir koni şeklinde güdük oluşumu, sözde "manşet" oluşumu ile de önlenebilir. Bu amaçla ilk andan sonra cilt, cilt altı dokusu ve kendi fasyası kaslardan tek blokta ayrılarak “manşet” şeklinde açılır.

İkinci an, "manşetin" tabanı seviyesinde gerçekleştirilen kasların kesişimini içerir.

"Manşet" aşağı doğru düzleştirildikten sonra, kasların enine kesiti ve kemiklerin talaşı, deri altı dokusu ve yüzeysel fasya yumuşak dokular ile cilt tarafından gerilmeden kapatılabilir.

Üç aşamalı dairesel amputasyon. Üç aşamalı koni dairesel amputasyon, seçkin Rus cerrah N. I. Pirogov tarafından önerildi. Amacı, güdüğün güvenilir bir şekilde korunması için yeterli bir dizi yumuşak doku oluşturmaktır.

Amputasyonun ilk anı, cildin, deri altı dokusunun ve kendi fasyasının dairesel bir kesisini içerir. Elastikiyet nedeniyle küçülen cildin kenarı, sonraki eylemler için bir kılavuzdur.

İkinci an, tüm kasların kasılmış derisinin kenarı boyunca kemiğe dairesel bir kesişimdir, daha sonra cildin ve yüzeysel kasların proksimal yönde maksimum yer değiştirmesi gerçekleştirilir.

Üçüncü an, proksimal olarak yer değiştirmiş derinin kenarı boyunca kasların kemiğe tekrarlanan dairesel bir diseksiyonudur.

Bu ampütasyonun avantajları proteze uygun bir güdük oluşumu ile kemiğin talaşının yumuşak dokularla kapatılabilmesidir ve bu ampütasyon da nispeten basittir.

Ancak dezavantajlar da vardır: kütüğün alt yüzeyinde ameliyat sonrası yara oluşumu, bu da çıkarılan alt ekstremitenin protezini zorlaştırır; ampütasyon ekonomik değildir, çünkü apekse proksimal olarak bakan bir koni oluştururken, kesim yaralanma bölgesine göre daha yüksek bir seviyede yapılmalıdır (yüksek seviyede ampütasyon nedeniyle kütüğün kısalması); iskeletin iki kemikten oluştuğu uzuv bölümlerine uygulanmasının imkansızlığı.

Patchwork ampütasyon tekniği

Lingual flepler, daha sonra uzuv güdükünün yara yüzeyini kapatan dokulardan kesilir.

Flep amputasyonları tek flep ve çift flep olarak ikiye ayrılır.

İki kanatlı amputasyonlar, eşit veya eşit olmayan flep uzunluğuna sahip amputasyonlara bölünür (eşit ve eşit olmayan flep amputasyonları).

Tüm flep amputasyon tipleri için fleplerin uzunluğu, amputasyon seviyesinde ekstremitenin enine kesitini kapsayacak kadar yeterli olmalıdır. Fleplerin uzunluğunu hesaplamak için çevre formülü kullanılır, amputasyon seviyesinde çevre ölçülerek flep sayısı ve oranlarına bağlı olarak her birinin başlangıç uzunluğu belirlenir. Tek kanatlı amputasyon için flep uzunluğu, iki kanatlı amputasyon için altıda biri çevrenin üçte birine eşit olmalıdır.

Farklı uzunluklarda fleplerle iki flep amputasyonu yapılırken oranları farklı olabilir, ancak toplam uzunlukları amputasyon seviyesindeki kesit çapına karşılık gelmelidir. Flepleri orijinal (tahmini) uzunlukta kesmeden önce, elastikiyetinden dolayı cilt kontraktilitesini düzeltmek gerekir, vücudun çeşitli bölgelerinde cilt kontraktilitesini yansıtan özel tablolar vardır.

Tablo verileri kullanılarak, klapenin tahmini uzunluğuna kasılma başına karşılık gelen santimetre sayısı eklenir. Önemli bir nokta, aşağıdaki koşulları belirlediğinden, kanatların kesildiği yüzeyin seçimidir: ameliyat sonrası yara izi çalışma yüzeyinde bulunmamalıdır; cilt, protez takarken üzerine uygulanacak artan yüke dayanabilmelidir.

Amputasyon grupları

Fleplerin bileşimine hangi dokuların dahil edildiğine bağlı olarak, amputasyonlar birkaç gruba ayrılır.

1. Fasyal-plastik amputasyonlar.

Bu durumda, flebin bileşimi cilt, deri altı dokusu ve kendi fasyasını içerir. Avantajları şunlardır: güdük şeklinin kesin olarak modellenmesi olasılığı; mobil bir ameliyat sonrası yara izi elde etmek; göreceli uygulama kolaylığı.

2. Fleplerin bileşiminin cilt, deri altı doku, kendi fasyası ile birlikte kasları içerdiği miyoplastik amputasyonlar. Destekleyenler, flepte yer alan kasların rol oynadığı, amputasyonun bitiminden hemen sonra kurbanın güdük üzerine geçici bir protez takıldığında, flepe kasların dahil edilmesinin "ekspres protezlerde" olumlu sonuçlara katkıda bulunduğunu savunuyorlar. "doğal amortisörler".

Ayrıca, miyoplastik amputasyon ile, kan ve lenflerin iyi mikro dolaşımı nedeniyle, yara daha hızlı iyileşir ve güdük oluşur.

Ancak diğer yazarlara göre, bileşime kas fleplerinin dahil edilmesi, konik, kısır bir güdük oluşturan kaba bağ dokusuna dejenerasyonlarına yol açar.

3. Periostoplastik amputasyonlar.

Yöntem, periostun da flebin bileşimine dahil edilmesinden oluşur.

Bu tür amputasyon, özellikle çocuklarda ve ergenlerde inciklerde kullanılır, çünkü kanadın bir parçası olarak periosteum, uçların kaynaşmasını sağlar, alt bacağın kemikleri tek bir blok halinde yer değiştirmelerini ve düzensiz büyümelerini önler. Yaşlılarda, flep bileşimine periostun dahil edilmesi güdük desteğini arttırır.

4. Osteoplastik amputasyon.

Flep, periost ile kaplı bir kemik parçasından oluşur. Alt ekstremitelerde kullanılırlar ve vücudun tüm ağırlığını taşıyabilecek ve hastanın protezi daha rahat kullanmasını sağlayacak bir güdük oluşturmayı amaçlar.

Herhangi bir amputasyondan sonra, güdük uzun süre desteklenmez, bu da ödem, sızma, yeni başlayan yara izi ve çapraz sinir iletkenlerinin ve uçlarının tahriş olmasına neden olan diğer fenomenler nedeniyle güdük sonunda ağrı ile ilişkilidir; yanı sıra kemik talaşının desteğinin kaybı ile.

Ek olarak, periost örtüsünün olmaması, uzuv hareketlerinin düzenlenmesinde önemli bir rol oynayan proprioseptif duyarlılığın bozulmasına yol açar.

"Kütü tuvaleti", kanamayı durdurmayı ve sinir gövdelerini tedavi etmeyi içerir. Damarlar güdük sonunda bağlanır; "hayalet ağrıları" önlemek için sinirlerin kesilmesi.

damar ligasyonu

Damar ligasyonu iki unsurdan oluşur: büyük ve orta kalibreli damarların ligasyonu. Amputasyon öncesi uygulanan turnike (elastik bandaj) çıkarılmadan, topografik ve anatomik özellikler bilgisinden yararlanılarak ve yaradaki damarların ligasyon kurallarına uyularak ekstremitenin enine kesitinde ana arterler ve damarlar bulunur. Daha fazla güvenilirlik için büyük damarlara (femoral, aksiller arterler) iki ligatür uygulanması önerilir. Daha küçük bir arterde bir tane yeterlidir. Damarlar, hatta büyük olanlar, katgüt, yani emilebilir sütür materyali ile bağlanır. İpek, sürekli tıbbi gözetim olasılığı hariç, kurbanın nakledileceği durumlarda kullanılır.

İkinci nokta, küçük kalibreli damarların bağlanmasıdır. Bunu yapmak için, turnike basıncını zayıflatın, bu da küçük kanamaların ortaya çıkmasına ve damarların "işaretlenmesine" yol açar. Bu durumlarda bitişik harfler yontularak uygulanmalıdır. Güdük sonunda iyi hemostaz, süpürasyona, fokal nekroza, kaba bağ dokusu izlerine neden olabilen hematomların önlenmesidir.

Sinirleri tedavi etmenin yolları

Ana amacı sinirin sonunda bir nöroma oluşumunu önlemek olan sinirleri tedavi etmenin birçok yolu vardır. Nöroma, rejeneratif büyümenin bir tezahürüdür, "fizyolojik koruyucu önlemler" kategorisine aittir.

Kesilen siniri etkilemenin mekanik, kimyasal, termal yöntemleri vardır: Sinirin bir kelepçe ile ezildiği ve bandajının ezilme bölgesinin distalinde olduğu Kruger yöntemi; Leven'in yöntemi - sinir kütüğünün karbonik asitle dondurulması; Foerster'ın yöntemi - perinöryuma %5 formalin solüsyonunun sokulması; Guedry'nin sinir ucunun bir termokoter vb. ile koterize edildiği yöntemi.

Aşağıdaki yöntemler, amputasyon güdüğü tamamen oluşana kadar nöroma oluşumunu yavaşlatmayı amaçlar, nöromanın çevre dokular tarafından yapışmasını ve sıkışmasını önlemek için: Sinir kütüğünün bir epinöryum flebi ile kapatıldığı Veer yöntemi ; Ritger'in yöntemi - sinirin ucunun kama şeklinde eksizyonu, ardından kenarların dikilmesi; Chapple'ın yöntemi - sinir kütüğünü bir epinöryum manşeti ile kapatmak; Moshkovich yöntemi - çapraz sinirleri kasa dikmek; Bardengeier'in yöntemi - sinirin terminal bölümünden bir ilmek oluşumu. Sunulan yöntemlerin hiçbiri sinirin sonunda bir nöroma oluşumunu engellemez.

Nöromanın postoperatif skarda "büyümesini" önlemek için, güdük tuvaleti yapılırken sinirlerin her biri amputasyon seviyesinin 2-3 cm üzerinde kesilir.Sinir kesilmesi sırasında yaralanmanın minimum olması için ve bu nedenle, bağ dokusu büyümeleri büyük bir nöroma oluşumuna yol açmaz, sinirin kesilmesi, bir tıraş bıçağının bıçağının bir hareketi ile gerçekleştirilir. Siniri geçmeden önce epinöriyumun altına %1'lik bir novokain solüsyonu enjekte edilmelidir. Bu manipülasyondan önce, siniri çevreleyen dokular dikkatlice amaçlanan kesişim seviyesine kadar uzaklaştırılır. Güdükte hayali ağrıyı önlemek için, kutanöz olanlar da dahil olmak üzere tüm sinirler tarif edilen şekilde kısaltılır. Amputasyon cerrahi yaranın dikilmesiyle sona erer, sadece gazlı kangren şüphesi olan durumlarda güdük dikilmez.

Ameliyat sonrası hareketli bir skar oluşumunu sağlayan kendi başına ve yüzeysel fasya üzerinde dikiş üretin. Dikiş için deri hariç katgüt kullanılır. Emilebilir sütür materyalinin kullanımı, ligatürlerin etrafındaki bağ dokusunun gelişimini azaltır ve nihayetinde hareketli bir ameliyat sonrası yara izi oluşumuna katkıda bulunur. Yara, mümkünse yara izi çalışma yüzeyinde bulunmayacak şekilde dikilir.

Tam teşekküllü bir kült için gereksinimler

Sabit bir şekle ve boyutlara sahip olmalıdır; ağrısız olmalıdır; amputasyon seviyesinin proksimalinde bulunan eklemler normal hareketliliği korumalıdır; güdük derisi "durma sırasında" yükü kaldırabilmelidir.

Güdük şekli silindirik, konik, klavata bölünmüştür.

Kütüğün şekli çok önemlidir. Kesik bir uzuv kütüğünün proteze normal "takılması" ve iyi sabitlenmesi için ana koşullar, kütüğün protez manşonunun iç yüzeyi ile en fazla temas noktasıdır.Bu açıdan, silindirik güdük şekli en avantajlıdır.

Protez için uygun olmayan güdüklere kısır denir. Kütüklerin "kötülüğünün" nedenleri: kemiğe lehimlenmiş kaba, hareketsiz bir yara izinin "çalışma yüzeyinde" konumu, güdük yetersiz veya aşırı uzunluğu, eklemlerin kontraktürleri ve ankilozu, güdükte keskin ağrı; güdükte kronik inflamatuar süreçler; kesilmiş kasların yüksek konumu ve kemiğin ucunun deriden veya yaradan "çıkıntısı", aşırı yumuşak doku, kasların deriye yapışması yara izi, osteofitler. Güdük yararlılığı veya "işlevselliği", amputasyon yönteminin doğru seçimine ve uygulanması için tekniğin tüm kurallarına uyulmasına bağlıdır; nitelikli postoperatif dönem.

DERS #5

Baş bölgesinin topografik anatomisi ve operatif cerrahisi

Baş bölgesi çeşitli profillerdeki uzmanların ilgisini çekmektedir: genel cerrahlar, travmatologlar, beyin cerrahları, kulak burun boğaz uzmanları, diş hekimleri, çene cerrahları, kozmetik uzmanları, göz doktorları ve diğer uzmanlar. Bu alan, hem cerrahi müdahalelerin yapılması için genel kurallara hem de bir takım özel gereksinimlere uyulmasını gerektiren bir dizi topografik ve anatomik özelliklere sahiptir. Kafa, önemli topografik ve anatomik özelliklere sahip beyin ve yüz bölümlerine (bölgelere) ayrılmıştır. Başın medullası, üst yörünge kenarı boyunca glabelladan çizilen bir çizgi ve zigomatik ark ile dış işitsel kanala önden sınırlandırılır. Beyin bölümü, infratemporal tepe (zigomatik kemer seviyesindeki çıkıntı), taban, mastoid süreç ve oksiputun üst zamansal çizgisi boyunca çizilen bir çizgi ile kafatasının kasasına ve tabanına bölünmüştür.

Kafatasının kasasında, ön, parietal ve oksipital bölgeler ve eşleştirilmiş zamansal bölgeler dahil olmak üzere eşleştirilmemiş bir ön-parietal-oksipital bölge ayırt edilir. Kafatası kubbesi ayrıca mastoid işlemlerinin dış hatlarına karşılık gelen mastoid bölgelerini de içerir.

Yüz bölümü ön (orta) ve yan bölgelere ayrılmıştır. Yüzün ön bölgesinde şunlar bulunur:

1) göz yuvası alanı (buhar odası);

2) burun bölgesi;

3) ağız bölgesi;

4) çene bölgesi.

Yüzün lateral bölgesinde, parotis-çiğneme ve yanak bölgeleri eşleştirilmiş, pratik açıdan en büyük ilgiyi çeken bölgelerdir.

Beyin ve yüz bölümleri arasındaki önemli topografik ve anatomik farklılıklar, her birinde cerrahi operasyonlar gerçekleştirme tekniğinin özelliklerini belirler.

1. Kafatasının topoğrafik ve anatomik özellikleri ve bazı cerrahi teknikler

Fronto-parietal-oksipital bölgenin derisi, önemli ölçüde kalınlık ve düşük hareketlilik ile karakterize edilir (oksipital bölgedeki cilt ön bölgeden daha kalındır).

Temporal bölgede cilt ince ve hareketlidir, üst kısımda biraz daha kalın ve daha az hareketlidir. Derinin yer değiştirmesi düşük olduğundan, kraniyal kubbe bölgesindeki bir yaranın birincil cerrahi tedavisi sırasında eksizyonu son derece ekonomik olarak gerçekleştirilmelidir.

Deri altı yağ dokusu, cildi tendon kaskına bağlayan bağ dokusu septası nedeniyle hücreseldir. Lifin kalınlığı küçüktür, bazen 2 cm'ye ulaşabilir Elastik deri altı yağ dokusu, dokuları koruyan bir tür amortisör görevi görür. Deri altı yağ dokusunun hücresel yapısı, inflamatuar süreçlerin sınırlamasını belirler.

Fronto-parieto-oksipital bölgenin deri altı dokusundan geçen kan damarları ve sinirler aşağıdaki özelliklere sahiptir:

1) yaranın birincil cerrahi tedavisi sırasında veya girişler sırasında kesi çizgilerini belirleyen başın üst noktasına (taç) göre radyal yön;

2) osteoplastik trepanasyon yapılırken yumuşak doku flebinin tabanının aşağı çevrilmesi gerektiği dikkate alınarak arterlerin artan seyri;

3) ana arterlerin ve damarların yüzeysel konumu, duvarlarını cilt ve tendon kaskı arasındaki bağ dokusu köprülerine sabitler;

4) nispeten büyük arterler hasar görse veya alaşımlansa bile dokulara yeterli kan akışını sağlamak için gerekli olan dış ve iç karotid arterlerin dalları arasında zengin bir arteriyel anastomoz ağının varlığı ve ayrıca koşullar sağlar. iyi yara iyileşmesi için;

5) yüzeysel (ekstrakraniyal) ve derin (intraosseöz ve intrakraniyal) damarlar arasındaki anastomozların varlığı, pürülan yumuşak doku enfeksiyonunun kraniyal boşluğa yayılmasını etkiler.

Fronto-parietal-oksipital bölgenin damarlarından kanamanın durdurulması, yumuşak dokuların kraniyal kasanın kemiklerine parmaklarla bastırılmasının yanı sıra, deri altı dokudan geçen damarlarla birlikte yara çevresindeki yumuşak dokuların sırayla dikilmesiyle gerçekleştirilir. , hemostatik kelepçelerin uygulanması, ardından damarların alaşımlanması.

Deri altı dokusunun altında yatan aponeurotik kask, ön ve oksipital kasların bir tendon gerilmesidir, bağ dokusu köprüleri ile cilde sıkıca bağlanır. Gevşek doku aponevrozun altında bulunur. Fronto-parietal-oksipital bölgenin bir sonraki özelliği üç lif tabakasıdır: deri altı, subgaleal; alt periost.

Temporal bölge, frontal-parietal-oksipitalin aksine, altında deri altı yağ ve yüzeysel fasyanın bulunduğu ince, hareketli cilt ile kaplıdır. Büyük bir yüzeysel temporal arter, aynı adı taşıyan bir damarın eşlik ettiği lifin içinden geçer, bir sonraki katman, karşılık gelen kası kaplayan temporal fasyadır. Fasya, elmacık kemerine iki tabaka ile tutturulmuştur. Temporal kemik ince, kırılgandır. Kemik ile arasında kas lifi vardır, temporal bölgenin özelliklerinden biri 4 kat lifin varlığıdır: deri altı, interaponeurotik (temporal fasya tabakaları arasında), subgaleal, aksiller (temporal kas ve temporal kemiğin periosteumu arasında) ). Bu bölgede balgam gelişmesiyle birlikte, temporal kasın inflamatuar kontraktürü nedeniyle ağzı açmada zorluk yaşanır. Temporal bölgenin balgamını açmak için insizyonlar mümkündür: elmacık kemerinin üst kenarı boyunca yatay, temporal kasın bağlanma çizgisi boyunca kavisli (aksiller dokunun derin balgamı ile); kulağın tragusundan radyal (yüzeysel balgam ile), bulunan apse ve fasiyal sinirin dallarının ve yüzeysel temporal arterin yönü dikkate alınarak.

Kafatası tonozunun kemikleri, fronto-parietal-oksipital ve temporal bölgelerde farklı bir yapıya sahiptir. En incesi temporal kemiğin pullarıdır, içinde neredeyse hiç süngerimsi madde yoktur. Bu kemik çok kırılgandır ve yaralanmalar sırasında en büyük çatlak ve kırık olasılığını önceden belirler. Erişkinlerde frontal ve özellikle oksipital kemikler bazen 2,5 cm kalınlığa ulaşır.

Kranial kasanın kemiklerinin özellikleri şunları içerir:

1) kafatasının kasasına mekanik strese karşı özel bir direnç veren "kemerli" yapı;

2) aralarında süngerimsi bir madde bulunan dış (1 mm kalınlığa kadar) ve iç (yaklaşık 0,5 mm kalınlığa kadar) plakalardan oluşan "üç katmanlı" kemikler. İç plaka (vitreus), kafatasının yaralanması durumunda, genellikle dıştakinden daha fazla olmak üzere ilk yok edilenlerden biridir. Genellikle iç plaka kırıldığında ve dış plaka sağlam kaldığında olur. Bu lezyonlar ancak röntgen muayenesi ile tespit edilebilir. Diploik damarlar, yaralanmalar ve operasyonlar sırasında kanama kaynağı olan kraniyal kasanın kemiklerinin süngerimsi maddesinde bulunur. Kanamayı durdurmak için, kanın pıhtılaşmasını ve diploik damarların trombozunu hızlandırmak için kemik hasarı bölgesine sıcak tuzlu su ile nemlendirilmiş gazlı bezler uygulanır ve ayrıca bir parça kas veya kan ile kemik talaşı karışımından macun ile "biyolojik tamponad" uygulanır. pıhtılar, hemostatik süngerler.

Kafatası ve içeriği ile ilgili operasyonlar sırasında kraniotomi adı verilen kafatasının açılması gerekir. Rezeksiyon ve osteoplastik yöntemler vardır. Trepanasyonun rezeksiyon yöntemi ile, özel bir kesici kullanılarak bir veya daha fazla trepanasyon deliği uygulanır, ardından intrakraniyal (intraserebral) odağın üzerinde gerekli boyuttaki kemik parçası "ısırılır" veya kesilir. Operasyon tamamlandıktan sonra kemik defektinin üzerine yumuşak dokular dikilir.

Osteoplastik trepanasyon, kemiğin geçici rezeksiyonu ile gerçekleştirilir. Bacakta periostu içeren kemik flebi oluşturularak üretilir. Bu, operasyon sonunda kemik flebi yerleştirildikten sonra defektin kapatılmasını sağlar. Aynı zamanda, özü, deri, deri altı doku ve tendon kaskından oluşan bir yumuşak doku flebinin ayrı kesilmesi ve daha sonra sağlayan ikinci osteoplastik flep olan tek kanatlı, iki kanatlı ayırt edilir. bir kemik flep oluşumu için daha fazla hareket özgürlüğü, ancak daha zahmetli ve daha fazla zaman alıyor.

Kafatasına yapılan cerrahi müdahaleler arasında özellikle yaraların birincil cerrahi tedavisini vurgulamak gerekir. Bu operasyon acildir ve tekniği, kafatasının ve içeriğinin (beynin) anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle diğer alanlarda kullanılanlardan farklıdır.

İki tür kafatası yarası vardır: delici ve delici olmayan. Penetran yaralar, dura materde hasar olanlardır ve dura mater bütünlüğünün ihlali ile birlikte olmayan yaralar delici değildir.

Dura mater, beynin "iç ortamını" (likör içeren kanallar ve boşluklar, beynin kendi damarları, araknoid ve koroid) dıştan sınırlar. Bu nedenle, kafatasının delici yaralarının prognozu her zaman çok ciddidir, bu tür yaralanmalar sırasında sıklıkla ciddi komplikasyonlar görülür.

Dura mater sadece medulla için koruyucu bir bariyer olmakla kalmaz, aynı zamanda bir bağ dokusu çerçevesi oluşturarak beynin uzaysal fiksasyonunda da önemli bir rol oynar.

2. Yüzün topografik ve anatomik özellikleri ve bu alandaki cerrahi teknik seçimindeki önemi

Yüz bölgesi, operasyonları gerçekleştirirken gerekli olan bir dizi anatomik ve fizyolojik özellik ile ayırt edilir. Bunlar kozmetik gereksinimlere uygunluk, çok sayıda ve büyük damar ve sinirlerin yüzeysel yerleşimi, yüz iskeletinin kemiklerinin karmaşık rahatlaması, hücresel boşlukların varlığı ve paranazal sinüslerle enfekte ağız ve burun boşluklarının varlığını içerir. Yüzdeki kesilerin yönünü seçmek için özellikle önemli olan, yüz kaslarının innervasyonunu sağlayan fasiyal sinir dallarının konumudur.

Yüz sinirine veya büyük dallarına verilen hasar, karşılık gelen kas grubunun felci, yüzün şekil bozukluğu, ciddi fonksiyonel bozukluklar (lagoftalmi, tükürük, konuşmanın bozulmuş eklemlenmesi) gerektirir. Yüzdeki stylomastoid foramenden fasiyal sinirin çıkış noktası, dış kulak yolunun 1,5-2 cm altına, kulak memesinin tabanına yansıtılır.

Parotis tükürük bezinin kalınlığına nüfuz eden sinir, bezin kapsülünde parotis pleksusunu oluşturan dallara ayrılır. Fasiyal sinirin beş dal grubu, ikincisinden (büyük kaz ayağı) ayrılır ve kulağın tragusundan yüz kaslarına doğru radyal olarak ilerler:

1. grup - 2-4 zamansal dal: yörüngenin üst kenarına yukarı ve ileri;

2. grup - 3-4 elmacık dalları: elmacık kemiğinin ortasından yörüngenin dış kenarına eğik olarak;

3. grup - 3-5 bukkal dallar: yanak boyunca ve elmacık kemiğinin altında burun ve üst dudağın kanatlarına kadar;

4. grup - alt çenenin marjinal dalı;

5. grup - servikal dal: alt çenenin boyuna açısının arkasında.

Fasiyal sinirin dalları, karşılık gelen alanların deri altı dokusunun derin tabakasında geçer, bu nedenle, deriyi ve deri altı dokusunun yüzeysel katmanlarını keserken, hasarlarından kaçınılabilir.

Özellikle yüzün lateral kısmındaki derin kesiler kulak tragusundan radyal olarak yönlendirilir.

Trigeminal sinirin dallarının yüze girdiği açıklıklar, yörüngenin üst kenarının medial ve orta üçte birinin sınırı boyunca çizilen dikey bir çizgi üzerine yansıtılır.

Supraorbital dal için - yörüngenin üst kenarında; kızıl ötesi dal için - yörüngenin alt kenarının 0,5-1 cm altında; zihinsel dal için - alt çenenin alt ve alveolar kenarları arasındaki mesafenin ortasında.

Yüzün yumuşak dokularının yaralarının birincil cerrahi tedavisi aynı zamanda ve mümkün olan en erken zamanda gerçekleştirilir;

Dil yaralandığında, dilin yarasını sadece uzunlamasına yönde dikmek önemli bir rol oynar, çünkü işlevinin korunmasının tek yolu budur.

Yüzdeki enfeksiyon ve pürülan odakların yayılmasında çok sayıda damar ve venöz pleksus önemli rol oynar. Bu damarların tromboflebiti ile enfeksiyon, anastomozları boyunca kafa içi sinüs sistemine yayılabilir. Bu, ven trombozunda kan akışının yönündeki bir değişiklikle kolaylaştırılır. En yaygın enfeksiyon kaynağı, üst dudak bölgesinde lokalize lezyonlardır. Bu nedenle, iki nazolabial kıvrım ve üst dudak arasında, bazen "ölüm üçgeni" olarak adlandırılan, yumuşak dokular üzerindeki manipülasyonların çok dikkatli yapılması gereken tarif edilir.

Yüzün iskeleti (kafatasının yüz kısmı) onun temelini, "taşıyıcı" yapıyı temsil eder. Kafatasının yüz kısmındaki kemiklerin yaralanmaları (kırıkları), ciddi şekil bozukluklarına ve birçok fonksiyonun ihlaline yol açan ciddi yaralanmalardır. Kemik parçalarının immobilizasyonu, kemiğin cerrahi tedavisi tamamlandıktan sonra, ancak yumuşak dokular dikilmeden önce gerçekleştirilir.

DERS #6

Boynun topografik anatomisi ve operatif cerrahisi

1. Üçgenler, boyun fasyaları, damarlar, boyun bölgesindeki organlar

Boyun - üst sınırı alt çenenin alt kenarı, mastoid işleminin üstü ve üst ense çizgisi boyunca uzanan bir alan. Alt sınır, sternumun juguler çentiğine, klavikulaların üst kenarlarına ve skapulanın akromiyal sürecini VII servikal omurun sivri işlemine bağlayan çizgiye karşılık gelir.

Boynun ön kısmında, arka ön düzlemden ayrılmış organlar vardır - trakea, yemek borusu, tiroid bezi, nörovasküler demetler, torasik kanal, enine süreçlerden geçen servikal omurlarda bulunur. Boynun arkasında sadece servikal vertebraya bitişik ve yoğun fasyal vakalarda çevrelenmiş kaslar bulunur.

Boyun üçgenleri. Hyoid kemiğin gövdesi seviyesinde çizilen yatay bir düzlem ile ön boyun suprahyoid ve infrahyoid bölgelere ayrılır. Suprahyoid bölgede yer alan kaslar ağız boşluğunun altını oluşturur, bu alanda üç üçgen ayırt edilir: yanları hyoid kemik ve digastrik kasların iki ön göbeği tarafından oluşturulan eşleştirilmemiş submental; alt çenenin alt kenarı ve digastrik kasların her iki karnı (ön ve arka) tarafından oluşturulan eşleştirilmiş sağ ve sol submandibular üçgenler. Dil altı bölgesi ortanca çizgi ile sağ ve sol taraflara bölünür. Her iki tarafta iki büyük üçgen ve bir dikdörtgen ayırt edilir.

Medial üçgen, medyan çizgi, digastrik kasın arka göbeği ve sternokleidomastoid kasın ön kenarı tarafından oluşturulur; yan üçgen - sternokleidomastoid kasın arka kenarı, klavikulanın üst kenarı ve trapezius kasının yan kenarı. Bu üçgenler arasında bir dikdörtgen var - sternokleidomastoid bölge. Medial üçgende iki üçgen oluşur - skapular-trakeal ve skapular-hyoid (karotis üçgeni), çünkü ortak karotid arter ve çatallanma onun içinde bulunur.

Boyun fasyası. En net açıklama, çalışmaya genetik bir yaklaşıma dayalı bir sınıflandırma öneren Akademisyen V. N. Shevkunenko tarafından verildi.

Köken olarak, tüm fasyalar üç gruba ayrılır:

1) gevşek bağ dokusu ve lifin kaslar, kan damarları ve sinirler etrafında sıkışması sonucu oluşan bağ dokusu kökenli fasya;

2) kasların azaldığı veya düzleştirilmiş ve gerilmiş tendonların (aponeurosis) bölgesinde oluşan kas kökenli fasya;

3) birincil embriyonik boşluğun iç astarından veya birincil mezenterin indirgeyici tabakalarından oluşan sölomik kökenli fasyalar.

Bu bağlamda boyunda 5 fasya ayırt edilir. Boynun ilk fasyası - yüzeysel fasya kas kökenlidir, boynun her yerinde bulunur. Boynun ön yüzeyinde, bu fasya, yağ dokusunun birkaç plaka halinde birikmesiyle tabakalaştırılabilir. Anterolateral bölümlerde, yüzeyel fasya subkutan kas için bir durum oluşturur ve lifleriyle birlikte yüze ve aşağıda subklavian bölgeye devam eder. Boynun arkasında, yüzeyel fasyadan cilde uzanan çok sayıda bağ dokusu köprüsü, deri altı yağ dokusunu çok sayıda hücreye böler. Deri altı yağının yapısının bu özelliği, bu bölgede (bazen), lifin geniş nekrozu ile birlikte fasyal kas vakalarına ulaşan karbonküllerin gelişmesine yol açar. Boynun ikinci fasyası - kendi fasyasının yüzeysel bir tabakası - yoğun bir tabaka şeklinde, hem ön hem de arka bölümleri de dahil olmak üzere tüm boynu çevreler. Submandibular bez, sternokleidomastoid ve trapezius kaslarının çevresinde bu fasya bölünür ve bir kılıf oluşturur. Frontal yönde uzanan ikinci fasyanın mahmuzları, servikal omurların enine işlemlerine bağlanır ve boynu anatomik olarak iki bölüme ayırır: ön ve arka. Yoğun bir fasyal plakanın varlığından dolayı, sadece boynun ön veya sadece arka kısımlarında izolasyonda pürülan süreçler gelişir. Üçüncü fasya (boynun kendi fasyasının derin tabakası) kas kökenlidir. Hyoid kemik ile köprücük kemiği arasında gerilmiş ince fakat yoğun bir bağ dokusu plakasıdır. Kenarlarda, bu fasya skapular-subklavian kaslarla sınırlıdır ve orta hattın yakınında "boynun uzun kasları" (sternohyoid, sternotiroid, sublingual tiroid) ile sınırlıdır ve bir yamuk (veya yelken) şeklindedir. Tüm boynu kaplayan 1. ve 2. fasyadan farklı olarak 3. fasya sınırlı bir genişliğe sahiptir ve sadece skapular-trakeal, skapular-klavikular üçgenleri ve sternokleidomastoid bölgenin alt kısmını kapsar. Dördüncü fasya (intraservikal), birincil boşluğun astarını oluşturan dokuların bir türevidir. Bu fasyanın iki yaprağı vardır: parietal ve visseral. Viseral tabaka boyun organlarını kaplar: trakea, yemek borusu, tiroid bezi, onlar için fasyal kapsüller oluşturur. Parietal tabaka, ortak karotid arter, iç juguler ven ve vagus sinirinden oluşan boyun organlarının ve nörovasküler demetin tüm kompleksini çevreler. 4. fasyanın parietal ve visseral tabakaları arasında, organların önünde, yarık benzeri bir hücresel boşluk oluşur - previseral (spatium previscerale, spatium pretracheale). Boynun 4. fasyasının arkasında, onunla beşinci fasya arasında ayrıca bir lif tabakası vardır - retrovisseral (spatium retroviscerale) boşluk. Boynun organlarını çevreleyen dördüncü fasya, topografik olarak boyun medyan üçgeninin ve sternokleidomastoid kas bölgesinin ötesine geçmez. Dikey yönde, kafatasının tabanına (yutak duvarları boyunca) yukarı doğru devam eder ve trakea ve yemek borusu boyunca aşağı doğru, analogunun intratorasik fasya olduğu göğüs boşluğuna iner. Bundan, ön veya arka mediastinit gelişimi ile birlikte boynun hücresel boşluklarından ön ve arka mediasten dokusuna pürülan bir sürecin yayılma (bir çizgi oluşumu) olasılığı hakkında önemli bir pratik sonuç çıkar. Beşinci fasya (prevertebral) mm kapsar. longi colli servikal omurganın ön yüzeyinde yatıyor. Bu fasya bağ dokusu kökenlidir. Lateral yönde devam ederek subklavyen arter ve ven ile brakiyal pleksus için bir kılıf (fasyal kılıf) oluşturur ve trapezius kaslarının kenarlarına ulaşır.

Fasyal vakalar genellikle boyundaki kan damarlarının yaralanması durumunda hematomların yayılması ve çeşitli lokalizasyonlarda balgam durumunda pürülan çizgilerin yayılması için yol görevi görür. Fasiyal tabakaların yönüne, mahmuzların oluşumuna ve kemiklerle veya komşu fasyal tabakalarla bağlantılara bağlı olarak, boynun hücresel boşlukları iki gruba ayrılabilir: kapalı hücresel boşluklar ve açık hücresel boşluklar. Kapalı hücresel boşluklar aşağıdaki oluşumlarla temsil edilir. Boynun 2. ve 3. fasyası arasında yer alan suprasternal interaponevrotik boşluk; tabakalardan biri çenenin alt kenarına, ikincisi linea mylohyoidea'ya bağlı olan boynun 2. fasyasının bölünmesiyle oluşturulan submandibular bez vakası; sternokleidomastoid kas vakası (2. fasyanın bölünmesiyle oluşur). Kapatılmamış hücresel boşluklar şunları içerir: trakeanın önündeki 4. fasyanın parietal ve visseral tabakaları arasında, hyoid kemik seviyesinden sternumun juguler çentiğine kadar yer alan previseral boşluk (kırılgan bir enine tarafından sternum sapı seviyesinde). ön mediastenden ayrılmış septum); retrovisseral boşluk (farinks, trakea ve özofagusu çevreleyen 4. fasyanın visseral tabakası ile 5. fasya arasında bulunur, posterior mediastende devam eder); 4. fasyanın parietal tabakası tarafından oluşturulan boynun nörovasküler demetlerinin fasyal kılıfı (üstte kafatasının tabanına ulaşır ve altta ön mediastene yol açar); 5. fasya tarafından boynun lateral üçgeninde oluşturulan nörovasküler demetin fasyal kılıfı (interstisyel boşluğa nüfuz eder ve daha sonra subklavian ve aksiller bölgelere gider).

Boyun apselerinin tedavisinde ana prensip, irin birikebileceği tüm ceplerin geniş bir şekilde açılmasını sağlayan zamanında bir kesi yapmaktır. Pürülan odağın lokalizasyonuna bağlı olarak, drenajı için çeşitli insizyonlar kullanılır. Suprasternal interaponeurotik hücresel boşluğun balgamı ile, orta hat boyunca sternumun juguler çentiğinden aşağıdan yukarıya bir kesi yapılması tavsiye edilir. İşlem supraklaviküler interaponevrotik boşluğa uzanıyorsa, sternokleidomastoid kasın dış kenarından drenaj girişi ile klavikula üzerinde enine bir kesi yapılarak karşı açma uygulanabilir. Ağır vakalarda, kasın bacaklarından (sternal veya klaviküler) birini geçmek mümkündür. Submandibular bezin kesesinin balgamı ile kesi alt çenenin kenarına paralel, 3-4 cm aşağıda yapılır. Deri, deri altı dokusu ve boyun 1. fasyasının diseksiyonundan sonra cerrah künt bir şekilde bez kılıfına derinlemesine nüfuz eder. Bu tür bir balgamın nedeni, enfeksiyonu submandibular lenf düğümlerine nüfuz eden çürük dişler olabilir. Submental flegmon ile digastrik kasın iki ön göbeği arasında ortanca bir kesi yapılır. Vasküler kılıfların balgamı ile kesi, sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca veya klavikula üzerinde, buna paralel olarak, sternokleidomastoid kasın arka kenarından trapeziusun ön kenarına kadar yapılır. Sternokleidomastoid kasın vajinasının balgamı, kas kılıfının ön duvarını oluşturan 2. fasyanın bir tabakasını açarak kasın ön veya arka kenarı boyunca kesilerle açılır. Previsseral boşluğun balgamı, sternumun juguler çentiği üzerinde enine bir kesi ile boşaltılabilir. Retrovisseral boşluğun balgamları, sternokleidomastoid kasın iç kenarı boyunca sternumun çentiğinden tiroid kıkırdağının üst kenarına kadar bir kesi ile açılır. Faringeal apse, hasta oturma pozisyonundayken en büyük dalgalanma bölgesinde ağızdan açılır.

Topografi ve karotid arterlere erişim

Ortak karotid arter, boyunda bulunan ana arterdir. Boynun alt yarısındaki vagus siniri ve iç juguler ven ile birlikte regio sternocleidomastoideus'a yansıtılır. Tiroid kıkırdağının üst kenarı seviyesinin biraz altında bulunan arter, kasın ön kenarının altından çıkar ve iç ve dış karotid arterlere ayrılır. Arterin çatallanması, tiroid kıkırdağının çentiği seviyesinde bulunur ve boynun karotid üçgeninde yansıtılır. Bu üçgen içinde, hem ortak karotid arter hem de dallarının her ikisi de maruziyet için en erişilebilir olanlardır. Ortak karotid arterin klasik projeksiyon çizgisi, üst kısmı alt çene açısı ile mastoid işlemin tepe noktası arasında ortada bulunan noktalardan çizilir, alt kısım soldaki sternoklaviküler ekleme karşılık gelir ve sağda sternoklaviküler eklemden 0,5 cm dışa doğru yer alır. Dış ve iç karotid arterleri doğrulamak (tanımlamak) için aşağıdaki özellikler kullanılır: iç karotid arter sadece arkada değil, kural olarak dış karotidden lateral (dışa doğru) bulunur; dallar dış karotid arterden ayrılırken iç karotid arter boyunda dal vermez; dış karotid arterin çatallanmanın üzerinde geçici olarak klemplenmesi nabzın kaybolmasına yol açar a. temporalis superficialis ve a. palpasyonla kolayca belirlenebilen yüz bakımı.

Vakaların% 30'unda yaralanma durumunda ortak veya iç karotid arterin zorla bağlanmasının ciddi serebral dolaşım bozuklukları nedeniyle ölüme yol açtığı unutulmamalıdır. Aynı derecede olumsuz olan, bazen dış karotid arterin ligasyon seviyesinin yanlış seçimi ile gelişen bir çatallanma trombüsü gelişiminin prognozudur. Bu komplikasyondan kaçınmak için, dış karotid arter üzerindeki ligatür, ilk dalının orijini üzerine uygulanmalıdır - a. thyreoidea üstün.

Torasik lenfatik kanalın servikal kısmının topografisi

Sempatektomi, strumektomi, supraklaviküler lenf düğümlerinin çıkarılması, ortak karotid arterden endarterektomi sırasında torasik kanalın servikal kısmında yaralanmalar görülür. Torasik kanalın bütünlüğünün ihlalinin ana klinik belirtisi, chylorrhea - lenf çıkışıdır. Şiloreyi ortadan kaldırmaya yönelik önlemler, yaranın tamponadı veya hasarlı kanalın uçlarının ligasyonudur.

Son yıllarda, hasarlı torasik kanalın ucu ile iç juguler veya vertebral ven arasına bir lenfovenöz anastomoz empoze etme operasyonu kullanılmaktadır. Torasik kanal, tipik olarak sternokleidomastoid kasın medial sınırı boyunca, yaralanmanın onarımı veya kateterizasyon ve drenaj için erişilir ve izole edilir. Direkt muayene için torasik kanalın servikal kısmına erişimin zor olduğu vurgulanmalıdır.

Trakeostomi, solunum yolunun üstteki bölümlerinin tıkanması durumunda akciğerlere anında hava erişimi sağlamak için lümenine bir kanülün daha sonra sokulmasıyla trakeanın açılması işlemidir. İlk operasyon İtalyan Antonio Brassavola (1500-1570) tarafından gerçekleştirildi. Trakeostomi için klasik endikasyonlar: solunum yollarının yabancı cisimleri (doğrudan laringoskopi ve trakeobronkoskopi ile çıkarılması mümkün değilse); gırtlak ve trakeanın yaralarında ve kapalı yaralanmalarında bozulmuş hava yolu açıklığı; bulaşıcı hastalıklarda gırtlak akut stenozu (difteri, grip, boğmaca, kızamık, tifüs veya tekrarlayan ateş, erizipel); spesifik enfeksiyöz granülomlarla (tüberküloz, sifiliz, skleroma, vb.) gırtlak darlığı; spesifik olmayan inflamatuar hastalıklarda larinksin akut stenozu (apse larenjit, laringeal tonsillit, yalancı krup); malign ve iyi huylu tümörlerin neden olduğu gırtlak darlığı (nadiren); boyundaki struma, anevrizma, inflamatuar infiltratlar tarafından trakeal halkaların dışarıdan sıkıştırılması; asetik öz, kostik soda, sülfürik veya nitrik asit buharları vb. ile trakeanın mukoza zarının kimyasal yanıklarından sonra oluşan stenozlar; alerjik stenoz (akut alerjik ödem); ağır travmatik beyin hasarında suni solunum cihazı, suni akciğer ventilasyonu, kontrollü solunum bağlama ihtiyacı; kalp, akciğerler ve karın organları üzerindeki operasyonlar sırasında; barbitüratlarla zehirlenme durumunda; yanık hastalığı ve diğer daha az yaygın durumlarla. Trakeostomi hem genel cerrahi aletler (neşterler, cımbızlar, kancalar, hemostatik forsepsler, vb.) ve özel bir alet seti gerektirir. İkincisinin seti genellikle şunları içerir: trakeostomi kanülleri (Luer veya Koenig), keskin bir tek dişli Chessignac trakeostomi kancası, tiroid bezinin isthmusunu geri itmek için kör bir kanca; lümenine bir kanül (Trousseau veya Wulfson) yerleştirmeden önce trakeal insizyonun kenarlarını itmek için trakeo dilatör. Trakeanın açılma yerine ve tiroid bezinin istmusuna göre üç tip trakeostomi vardır: üst, orta ve alt. Bir üst trakeostomi ile, ikinci ve üçüncü trakeal halkalar tiroid bezinin istmusunun üzerinde kesilir. İlk halkanın ve ayrıca krikoid kıkırdağın kesişimi, trakea veya kondroperikondritin darlığına ve deformasyonuna, ardından gırtlak darlığına yol açabilir. Orta trakeostomi ile tiroid bezinin istmusu kesilir ve üçüncü ve dördüncü trakeal halkalar açılır. Alt trakeostomi ile tiroid bezinin istmusunun altında dördüncü ve beşinci trakeal halkalar açılır. Ameliyat sırasında hasta ya yatay pozisyonda, kürek kemiklerinin altına yerleştirilmiş bir merdane ile sırt üstü yatar ya da başı hafifçe geriye atılmış bir oturma pozisyonunda olabilir. Operatör hastanın sağında (üst ve orta trakeostomi ile) veya solunda (alttaki ile) olur. Hastanın başı, çenenin ortası, tiroid kıkırdağının üst çentiğinin ortası ve sternumun juguler çentiğinin ortası aynı çizgide olacak şekilde bir asistan tarafından tutulur. Kesi kesinlikle boynun orta hattı boyunca yapılır. Üst trakeostomi ile tiroid kıkırdağının orta seviyesinden 5-6 cm aşağıdan kesi yapılır. Boynun "beyaz çizgisi" prob boyunca kesilir ve trakeanın önünde bulunan uzun kaslar yanlara doğru yetiştirilir. Tiroid kıkırdağının hemen altında, 4. fasyanın visseral tabakası, tiroid bezinin istmusunu trakea sabitleyerek enine yönde disseke edilir. Alt trakeostomi ile deri ve deri altı dokusunun kesilmesi göğüs kafesinin juguler çentiğinin üst kenarından başlar ve 5-6 cm yukarıya doğru gerçekleştirilir. Boynun 2. fasyası diseke edilir, suprasternal interaponevrotik boşluğun dokusu künt olarak tabakalanır, gerekirse bandajlanır ve burada bulunan arkus venosus juguli çaprazlanır. 3. fasya prob boyunca kesilir ve sternohyoid ve sternotiroid kasları birbirinden ayrılır. Kıstağın altında, 4. fasya kesilir ve istmus yukarı doğru kaydırılarak 4-5. trakeal halkalar ortaya çıkar. Öksürük refleksini bastırmak için trakeayı açmadan önce lümenine 1-1,5 ml %2'lik dikain solüsyonunun bir şırınga ile enjekte edilmesi önerilir. Trakeanın açılması, uzunlamasına bir kesi veya enine bir kesi ile yapılabilir. Özel endikasyonlara göre (örneğin, uzun süredir kontrollü solunum yapan hastalarda), Bjork'a göre bir flep kesilerek veya duvarın bir bölümünün bir "pencere" oluşturacak şekilde kesilerek çıkarılmasıyla bir trakeostomi yöntemi kullanılır. Trakeanın uzunlamasına bir diseksiyonu sırasında, neşter trakea yüzeyine (dikey olarak değil) dar bir açıyla tutulur, karın yukarıya doğru tutulur ve trakeal ponksiyondan sonra tiroid bezinin istmusundan hareket ettirilerek 2 halka çaprazlanır. içten dışa, sanki duvarı "yırıyor". Bu teknik, trakeanın arka duvarının yaralanmasını önlemenin yanı sıra, insizyonun tüm uzunluğu boyunca hareketli mukoza zarının kesilmesini sağlar. Trakeanın uzunlamasına bir diseksiyonu ile, kıkırdağın bütünlüğü kaçınılmaz olarak ihlal edilir, bu da gelecekte sikatrisyel deformiteye ve trakeal stenoz gelişimine yol açabilir.

Komplikasyonlar: hasarlı servikal damarlardan, karotid arterlerden veya dallarından kanama, tiroid pleksus damarları, innominat arter ve ayrıca tiroid bezinin isthmus'u yaralandığında; kanüllerle pul pul dökülmesine yol açan mukoza zarının eksik diseksiyonu; neşterden "düşmek" ve trakea veya yemek borusunun arka duvarını yaralamak; tekrarlayan sinir hasarı. Trakea açıldıktan sonra bronşların refleks spazmı nedeniyle solunum durması (apne) mümkündür.

Tiroid bezinin topografik anatomisi ve operatif cerrahisi

Cerrahlar geçen yüzyılın sonundan itibaren tiroid bezi üzerinde operasyonlar geliştirmeye başladılar. Yabancı cerrahlardan, tiroid bezi üzerinde ameliyat tekniğini ayrıntılı olarak geliştiren Kocher (1896) belirtilmelidir. Rusya'da ilk operasyon 1849'da N. I. Pirogov tarafından yapıldı. Tiroid bezi iki yan lob ve bir isthmus'tan oluşur. Lateral loblar, tiroid ve krikoid kıkırdakların lateral yüzeylerine ve trakeaya bitişik olup, 5-6 trakeal halkanın alt kutbuna ulaşır ve sternumun üst kenarına 2-3 cm ulaşmaz. Isthmus, trakeanın önünde, 4. halkalarının seviyesinde yer alır. Kıstağın üst kenarı bazen tiroid kıkırdağının alt kenarı ile temas eder. Bez, alttaki dokularla gevşek bağ dokusu ve bağlarla, özellikle gırtlak ve ilk trakeal halkalarla yakından bağlantılıdır. Bu sabitleme sayesinde yutma sırasında yutak ve soluk borusunun hareketlerini takip eder. Yutma sırasında bezin palpasyonu, özellikle bezin alt kısımlarındaki küçük genişlemeleri ve tıkanıklıkları bile tespit etmeye yardımcı olur. Tiroid bezinin lateral loblarının arka medial yüzeyleri, tekrarlayan sinirlerin bulunduğu özofagus-trakeal oluklara bitişiktir. Bu bölgede tiroid tümörünün pul pul dökülmesi özel dikkat gerektirir, çünkü tekrarlayan sinirler hasar görürse afoni gelişebilir. Boynun nörovasküler demetleri (ortak karotid arter, vagus siniri ve iç juguler ven), bezin yan loblarının dış bölümlerine bitişiktir. Bu durumda, ortak karotid arter, bez ile o kadar yakından temas halindedir ki üzerinde uzunlamasına bir oluk oluşur. Yan loblar yemek borusunun anterolateral duvarına dokunur. Beze kan temini, dış karotis ve subklavyen arterlerin dalları tarafından gerçekleştirilir. Dış karotid arterlerden kaynaklanan eşleştirilmiş superior tiroid arterleri, arka yüzeyden lateral lobların üst kutuplarına yaklaşır ve esas olarak bezin ön bölümlerinde dallanır. Subklavian arterlerden (truncus thyreocervicalis) çıkan eşleştirilmiş alt tiroid arterleri, lateral lobların alt kutuplarına yaklaşır ve esas olarak bezin arka kısımlarını dallarla besler. Vakaların %10-12'sinde, alt tiroid arteri, doğrudan aorttan ayrılan ve bezin alt isthmusuna giren kan akışına katılır.

En yaygın tiroid ameliyatlarından biri strumektomidir. En sık kullanılan operasyonun tekniği O. V. Nikolaev (1964) tarafından geliştirilmiştir. Tiroid bezinin subtotal subkapsüler rezeksiyonu denir. Cerrahi erişim, enine cilt kıvrımlarından biri ("yaka" insizyonu) boyunca 1-2 cm uzunluğunda sternumun juguler çentiğinin 8-12 cm yukarısında yatay bir kavisli kesi ile gerçekleştirilir. Yumuşak dokuları keserken, damarların kapsamlı bir ligasyonu gerçekleştirilir. Cilt, deri altı doku ve yüzeysel fasya dahil olmak üzere ortaya çıkan flepler künt bir şekilde soyulur ve yukarı ve aşağı çiftleştirilir. Sternohiyoid kaslar çapraz olarak çaprazlanır. Novokain sternotiroid kasların altına ve tiroid bezinin fasyal kılıfına girdikten sonra kaslar orta hattan uzaklaştırılır ve boynun 4. fasyasının parietal tabakası diseke edilir. Kesilen fasyanın kenarlarını künt bir şekilde kaydırarak tiroid bezine bir yaklaşım sağlar ve ameliyat tekniğini uygulamaya başlarlar. Organın tahsisi, duruma bağlı olarak üst veya alt kutuplardan genellikle sağ lobdan bezin "çıkığı" ile başlar. Sağ lobun serbest bırakılmasından sonra, tiroid bezinin kıstağı prob boyunca (veya bir parmağın kontrolü altında) çaprazlanır. İstmus diseke edilirken sırayla hemostatik klempler uygulanır. Daha az sıklıkla, kıstak kelepçeler arasında çaprazlanır, ardından dokusunu diker ve bağları sıkar. Bunu, parmağın kontrolü altında gerçekleştirilen bezin sağ lobunun dokusunun "naviküler" bir eksizyonu takip eder. Bu an, kanamanın tamamen durdurulmasını ve çok sayıda klemp yerleştirilmesini gerektirir. Neşterin bezin altında parmakla hareketi kontrol edilerek, arkasında tekrarlayan sinir ve paratiroid bezleri komşu olduğu için "tehlikeli" bölge olarak kabul edilen bölgede dar bir bez dokusu plakası bırakılır. Bezin geri kalan kısmı (birkaç milimetre kalınlığında sağ ve sol loblardan oluşan bir doku plakası) hipotiroidizmi önlemek için yeterli olmalıdır. Bezin sol parankiminin medial ve lateral kenarları iki kapak şeklinde birbirine dikilir. Çıkarılan bezin yatağı ve kalan güdük sternotiroid kaslarla kaplıdır. Daha sonra erişim sırasında çaprazlanan sternohyoid kaslar dikilir ve cilde dikişler uygulanır.

2. Boyun yaralarının birincil cerrahi tedavisinin özellikleri

Boyun yaraları aşağıdaki özelliklere sahiptir: dokuların büyük yer değiştirmesi nedeniyle yara kanalı kıvrımlı hale gelir ve yara içeriğinin dışarı akışı zorlaşır; genellikle büyük damarlarda ve boyun organlarında eşzamanlı hasar gözlemlenir; gırtlak, trakea ve yemek borusu yaraları sadece dışarıdan değil, içerikten de enfekte olur; kanın solunum sistemine olası aspirasyonu, asfiksi. Yara kanalı geniş bir şekilde açılır, yaranın lokalizasyonuna bağlı olarak kesi yönü seçilir. Boynun medial kısmında, sternokleidomastoid kas bölgesinde enine kesikler tercih edilir - liflerinin yönüne karşılık gelen uzunlamasına kesikler. Boynun yan kısmında enine veya eğik enine kesikler yapılır (klavikula veya subklavyen damarlar ve brakiyal pleksus boyunca). Yara izinin bir sonucu olarak kontraktürler oluşabileceğinden yumuşak dokular idareli bir şekilde eksize edilir. Büyük damarlara ve sinirlere zarar verme tehlikesi nedeniyle yaranın derinliğinde son derece dikkatli bir şekilde eksize edilen dokular. Damarları geçmek gerekirse hava embolizmini önlemek için önceden bandajlanır. Boynun dış üçgeninde manipülasyonlar yaparken, yetişkinlerde plevra kubbesinin köprücük kemiklerinin 3 cm üzerine çıktığı unutulmamalıdır. Açılan tüm hücresel boşluklar dikkatlice boşaltılır. Larinks ve trakea yaralarının cerrahi tedavisi, hasarlı dokuların ekonomik olarak çıkarılmasından ve bir trakeostominin zorunlu olarak yerleştirilmesinden oluşur.

Hasarlı farinks ve özofagus, sentetik ipliklerle çift sıralı bir sütür ile dikilir, bundan sonra sadece paraözofageal ve perifaringeal dokular değil, aynı zamanda posterior mediasten de boşaltılır.

DERS #7

Göğüs cerrahisi ve topografik anatomisi

Göğüs bölgesinin üst sınırı, sternumun manubriumunun üst kenarı, köprücük kemikleri, skapulanın akromiyal süreçleri ve ayrıca VII servikal vertebranın spinöz sürecine doğru uzanır; alt sınırın altında, sternumun ksifoid işleminden kostal kemerlerin kenarları boyunca, daha sonra XII kaburgasının alt kenarı boyunca XII torasik omurun sivri işlemine geçen bir çizgi kastedilmektedir.

Topografik ve anatomik özellikler göz önüne alındığında, aşağıdaki kavramlar kullanılır: göğüs (kaburgalar, sternum ve torasik omurlardan oluşan kemik çerçevesi); göğüs duvarı (göğüs kemiklerini, interkostal kasları, omuz kuşağının kaslarını, üst karın kaslarını, fasya ve hücresel tabakaları içeren bir oluşum) ve göğüs boşluğu (göğsün önünde, arkasında ve yanlarından sınırlanan boşluk) duvar, diyaframın altında, göğüs boşluğunun üstünde, boyun boşluğu ile iletişim kurar, içi intratorasik fasya ile kaplıdır).

Göğüs boşluğunda üç seröz kese vardır: iki plevral ve bir perikardiyal. Mediasten, göğüs boşluğundaki plevral keseler arasında yer alır, burada perikardlı kalp, trakeanın torasik kısmı, ana bronşlar, yemek borusu, damarlar ve sinirler ile çevrili bir organ kompleksi bulunur. büyük miktarda lif. Kubbesi olan diyafram göğsün içine doğru çıkıntı yapar, bunun sonucunda göğsün alt sınırı göğüs boşluğunun alt sınırının önemli ölçüde altında bulunur. Sonuç olarak, karın boşluğunun bazı organları (midenin kalp kısmı, karaciğer, dalak) göğüs duvarının alt kısımlarına yansıtılır. Plevranın sağ ve sol kubbelerinin üstleri köprücük kemiklerinin üzerinde duracak ve böylece boyun bölgesine girecektir. Bu anatomik özellikler, yaralanma durumunda boyun, göğüs ve karın kombine yaralanmalarının teşhisinde dikkate alınmalıdır.

Göğsün ön ve arka yüzeyleri şartlı olarak orta aksiller çizgi boyunca bölünmüştür. Her birine şartlı olarak 5 anatomik bölge tahsis edin. Ön yüzeyde - anteromedyan (yanlarda parasternal çizgilerle sınırlıdır) ve eşleştirilmiş (sağ ve sol) ön üst ve ön alt (aralarındaki sınır, pektoralis majör kasının alt kenarı boyunca uzanır). Arka yüzeyde şunlar vardır: arka ortanca (yanal olarak paravertebral çizgilerle sınırlıdır) ve eşleştirilmiş arka-üst ve arka-alt bölgeler (ikincisi arasındaki sınır, skapula açısı seviyesinde çalışır). Göğüs duvarının bu alanlara bölünmesi, kemik tabanındaki ve yumuşak doku tabakalarının yapısındaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır.

Ön üst-dış bölge, iyi gelişmiş pektoralis majör ve minör kaslarını içerir, intermusküler lif bakımından zengindir ve meme bezi yüzey tabakasında bulunur. Klavikula ile pektoralis minör kasının üst kenarı arasında, pektoralis majör kasının altında trigonum clavipectorale izole edilir. Bu üçgende, fasyal yaprağın (fasya clavi pektoralis) altında subklavyen arter, ven ve brakiyal pleksus bulunur. Nörovasküler demetin klavikula ile yakınlığı, klavikula parçaları yer değiştirdiğinde arter ve vende yaralanmaya neden olur. Göğüs duvarının alt kısımlarında karın duvarının kasları (m. rektus, m. obliquus abdominis externus) öne bağlanır; yüzeysel kas tabakasının arkasında, altında ön ve arka dentat kasların bulunduğu latissimus dorsi tarafından oluşturulur. Göğüs duvarı kaslarının derin tabakası, esas olarak interkostal boşlukları dolduran dış ve iç interkostal kaslarla temsil edilir. Bu durumda, dış interkostal kaslar, kaburgaların tüberküllerinden (omurların enine işlemlerinin yakınında) kaburgaların kıkırdağa geçiş çizgisine kadar uzunluk boyunca gözlenir. Kaburgaların kıkırdak kısmı boyunca, yoğun bir fibröz bağ ile değiştirilirler (lig. Intercostal externum). İç interkostal kaslar, sternumun kenarından kostal açıya kadar interkostal boşlukları işgal eder. Uzunluğun geri kalanı için (kostal açıdan omurgaya), iç interkostal kaslar, iç interkostal ligament (lig. interkostal internum) ile değiştirilir.

Göğüs duvarının ana kan temini ve innervasyonu kaynağı, dış, iç interkostal kaslar ve kaburganın alt kenarı arasındaki boşluktan geçen interkostal nörovasküler demetlerdir. Nörovasküler demetin interkostal boşluk boyunca konumu aynı değildir. Paravertebralden skapular hatta kadar, nörovasküler demet, yaklaşık olarak interkostal boşluğun ortasında, iç interkostal ligament ve dış interkostal kaslar arasında uzanır. Fasyal lifler interkostal arterin duvarına dokunduğundan, arter hasar gördüğünde çökmez, lümeni açık olur, bu da güçlü, bazen fışkıran kanamayı açıklar.

Skapuladan orta aksiller çizgiye kadar, nörovasküler demet, kaburga kırıklarında yaralanmasına katkıda bulunan kaburganın alt kenarının arkasına saklanan sulkus kostalisindeki dış ve iç interkostal kaslar arasında uzanır. Aynı nedenle, göğüs boşluğunu delerken, iğne kaburganın üst kenarı boyunca geçirilir. Midaksiller hattın önünde, interkostal nörovasküler demet sulkus kostalisinden çıkar ve kaburganın alt kenarına yakın interkostal boşluğa geçer. Hasar gördüğünde, interkostal arterlerden kanama çok fazladır (savaş alanında göğüste yaralananların %10'una kadarı interkostal arterlerin kanamasından ölür). Bunun nedeni, interkostal arterlerin, içlerinde yüksek tansiyon ile doğrudan aorttan ayrılmasıdır; arter duvarlarının interkostal boşlukların fasyal lifleri ile füzyonu (bu nedenle, hasar durumunda bu arterler çökmez); her interkostal boşlukta kapalı bir arteriyel halka oluşumuna yol açan fasya endothoracica altında sternumun kenarı boyunca geçen iç torasik arter dalları ile anastomozlar. İnterkostal damarlara ek olarak, göğsün iç yüzeyi boyunca (sternumun kenarına yakın) geçen iç torasik arter ve ven, göğüs duvarına kan akışında yer alır. Sonuncusu genellikle koroner yetmezlikte miyokardiyal revaskülarizasyon için kullanılır.

Göğsün şekli, göğüs boşluğunun organlarının şekli ve pozisyonuna uygundur. Cerrahi yaklaşımlar seçilirken ve hasta muayene edilirken memenin dış şekli, kaburgaların yönü, interkostal boşlukların genişliğindeki bireysel farklılıklar dikkate alınır. Kısa ve geniş bir göğüste, kaburgalar yataya yakın bir pozisyonda bulunur, interkostal boşluklar geniştir, üst göğüs açıklığı küçüktür, epigastrik açı 120 ° 'ye ulaşır, genellikle kalbin "enine" bir konumu vardır, sınır orta klaviküler çizginin ötesinde sola doğru çıkıntı yapar. Uzun ve dar bir göğüste, kaburgalar öne doğru eğimlidir, interkostal boşluklar dardır, göğsün üst açıklığı geniştir ve epigastrik açı yaklaşık 80°'dir. genellikle "damla şeklinde" bir kalp vardır.

1. Memenin topografik anatomisi ve operatif cerrahisi

Meme bezi, kadınlarda parasternal ve ön aksiller çizgiler arasında III-VI kaburga seviyesinde bulunur. Üçüncü interkostal boşluk seviyesinde iki tabakaya ayrılan, meme bezi için bir kapsül oluşturan göğsün yüzeysel fasyası, klavikula ile birleşir ve bir lig oluşturur. suspensorium meme. Kapsül, meme ucundan radyal yönde bezin lobülleri arasındaki derinliğe inen mahmuzlar verir. Genellikle 15 ila 20 karanfil vardır. Bağ dokusu septasına paralel olarak, meme bezinin boşaltım kanalları da yönlendirilir. Bezin bağ dokusu stroması, yüzeysel fasya ve meme bezini kaplayan cilt ile ilişkilidir.

Meme bezinin büyüklüğü ve şekli, fonksiyonel durumu ve yağ dokusu miktarı ile belirlenir. Meme bezi bölgesinde birkaç lif tabakası olduğuna dikkat etmek önemlidir: cilt ve yüzeysel fasya arasında; yüzeysel fasya tabakaları arasında (bezin kapsülünün içinde); yüzeysel fasya altında (bezin kapsülünün arka yaprağı ile kendi fasyası arasında).

Emzirirken, memenin meme başı bölgesindeki cilt kolayca zarar görür ve bu da enfeksiyon için bir giriş kapısı görevi görebilir. İkincisi, bağ dokusu septasına ve boşaltım tübüllerine derinlemesine nüfuz eder ve meme bezinin iltihaplanmasına (mastitis) neden olur. İşlemin belirli bir lif tabakasındaki lokalizasyonuna bağlı olarak, aşağıdaki mastitis formları ayırt edilebilir: antemammary (deri altı, ilk lif tabakasında); meme içi (ikinci lif tabakasında); retromammary (üçüncü lif tabakasında). Pürülan mastiti tedavi etmenin radikal bir yolu apseyi açmaktır. Meme başı ve meme içi mastitis durumunda, areola ve meme ucunu etkilemeden bezin anterolateral yüzeyinde radyal bir kesi ile pürülan boşluğun açılması önerilir. Pürülan akıntının daha iyi çıkması için kural olarak ek bir kesi (karşı açma) yapılır. Tüm jumperların yok edilmesi ve çizgilerin açılmasıyla yaranın kapsamlı bir dijital revizyonunu oluşturun. Radyal bağ dokusu interlobüler septa sağlamsa, korunurlar; aksi takdirde, ek radyal kesiler yaparak pürülan boşlukları birbirine bağlamak gerekir. Pürülan boşluklar, bazı durumlarda eldiven lastiği ile bir silikon veya PVC tüp ile boşaltılır. Birkaç ayrı meme içi apse varlığında, her biri ayrı bir insizyondan boşaltılır. Derin meme içi apseler ve meme retrosu balgamları ile, geçiş kıvrımı boyunca bezin alt kenarı boyunca Bardengeyer'in (1903) kavisli insizyonu avantajlara sahiptir. Aynı zamanda, yüzeysel fasyanın diseksiyonundan sonra, yüzeysel fasyanın derin bir tabakasıyla kaplanmış bezin arka yüzeyi, retromammary dokusuna nüfuz ederek pul pul dökülür. Bezin ön yüzeyinin derisi zarar görmez ve yara iyileştikten sonra cildin geçiş kıvrımı boyunca yara izi neredeyse görünmezdir. Pürülan mastitisin cerrahi tedavisi, antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi ile birleştirilir.

Meme kanseri, malign büyümenin en sık görülen lokalizasyonlarından biridir ve Rusya'daki kadınlar arasında kanser insidansının yapısında ilk sırada yer almaktadır. En yüksek insidans 50-69 yaşlarında ortaya çıkar.

Meme bezinin kötü huylu bir tümörünün büyümesine, komşu dokuların (cilt, kendi fasyası, kaslar, kaburgalar) çimlenmesi, önce bölgesel olarak ve sonra uzaktaki lenfatik kanala ve lenf düğümlerine nüfuz etmesi eşlik eder. olanlar (tümör hücrelerinin metastazı) ve bu nedenle lenfatik drenaj yollarını bilmek önemlidir. Lenf drenajı ve tümör hücrelerinin yayılması için en önemli yol aksiller yoldur. Meme bezinden lenf çıkışı ve tümör hücrelerinin koltuk altı lenf düğümlerine yayılması, ikinci kaburga seviyesinde pektoralis majör kasının alt kenarının altında bulunan ön torasik lenf düğümleri (Zorgius düğümleri) aracılığıyla gerçekleşir. ; pektoralis majör ve minör kasları arasında yer alan Rotter'ın lenf düğümleri aracılığıyla; büyük ve küçük pektoral kasların kalınlığında lenfatik damarlar yoluyla; kasların içinde, lifleri arasında bulunan düğümler aracılığıyla. Sayısı 10 ila 75 arasında değişen aksiller lenf düğümleri, aksiller ven boyunca bulunur ve iki grup oluşturur - ön ve arka (bazı yazarlar beş grubu ayırt eder: ön, arka, medial, lateral, üst). Lenf burada esas olarak meme bezinin lateral kısmından boşaltılır. Meme bezinin medial bölümünden, lenf, birinci ila beşinci interkostal boşluktan derinliğe nüfuz eden ve iç torasik arter ve ven boyunca bulunan parasternal lenf düğümlerine akan damarlardan akar. Meme bezinin üst kısmından, subklavian ve supraklaviküler lenf düğümlerinde lenf çıkışı meydana gelir. Son olarak, bezin alt kısmından lenf, preperitoneal dokunun lenf düğümlerine ve damarlarına ve subdiyafragmatik düğümlere akar. Bölgesel lenf düğümlerinin büyümesi çoğu meme kanseri hastasında erken belirtilerden biridir. Tümörün boyutunu ve lokalizasyonunu belirlemenin yanı sıra lenf düğümlerinin durumunun değerlendirilmesi, tümörün çalışabilirliği hakkında fikir edinmenizi sağlar.

Şu anda, meme kanseri tedavisi cerrahi, radyasyon ve kemoterapi yöntemleri dahil olmak üzere karmaşıktır. Bununla birlikte, öncü rol hala cerrahi müdahale tarafından oynanmaktadır. Meme kanseri cerrahisinin temel prensipleri: radikal (tümörün ve erişilebilir lenf düğümlerinin çıkarılması); ablastik ve antiblastik kurallarına uyulması.

Meme kanserinde temel olarak çeşitli cerrahi müdahaleler kullanılmaktadır: radikal mastektomi; genişletilmiş radikal mastektomi; pektoralis majör kasının korunduğu mastektomi; meme bezinin rezeksiyonu (genişletilmiş sektörel rezeksiyon, kadranektomi). Son zamanlarda yapılan çalışmalar, süper radikal ameliyatların net avantajları olmadığını göstermiştir, ancak bu, tüm cerrahlar tarafından tanınmamaktadır.

Radikal mastektomi dört aşamadan oluşur: erişim; sağlıklı dokular içindeki bir meme tümörünün çıkarılması; bölgesel lenf düğümlerinin çıkarılması; yarayı dikmek. Cilt insizyonu, palpe edilebilen tümörün kenarlarından en az 5-6 cm uzaklıkta yapılmalıdır; en yaygın olarak kullanılanı, üst ucu köprücük kemiğinin lateral üçte birine yansıtılan ve alt ucu orta hattın lateralinde epigastrik bölgede bulunan oval (iğne biçimli) bir kesidir. Orr'un kombine dalgalı insizyonu daha az kullanılır ve Beck'in dikdörtgen insizyonu kullanılır.

Derinin diseksiyonundan sonra, kesi kenarları medial tarafta sternumun ortasına, yan tarafta - latissimus dorsi kasının kenarına, yukarı - köprücük kemiğine, aşağı - epigastrik bölgeye hazırlanır. . Hazırlanan cilt üzerindeki lifin kalınlığı 5-7 mm'yi geçmemelidir. İkinci aşama, ablastiklerin ana metodolojik ilkelerinden birine dayanmaktadır - "anatomik cerrahi müdahale vakası". Bu prensibe uyarak, tümörün yayılmasını sınırlayan uygun fasyal kılıflar içinde ameliyat yapmak gerekir. Meme bezinin yapısı dikkate alındığında, bu ilkenin uygulanması, meme bezinin tümörle birlikte tek bir bloğunun, sternoklaviküler fasya içindeki pektoralis majör kasının çıkarılmasından oluşur. Bloğun izolasyonu, pektoralis majör kasının liflerinin maruz kaldığı ve sternuma bağlanma noktasında çaprazlandığı sternumdan başlar. Bu teknik sadece kasın mobilizasyonunu başlatmakla kalmaz, aynı zamanda meme bezinden parasternal lenf düğümlerine lenf çıkış yolunu da keser. Pektoralis majör daha sonra humerus üzerindeki yerleşimine mümkün olduğunca yakın bir yerden kesilir. Daha sonra, sternoklaviküler fasya, klavikulanın alt kenarı boyunca diseke edilir ve pektoralis minör kası ortaya çıkar. Pektoralis minör kasının serbest kenarının altında, kaburgalara bağlandığı yerde, bir parmak veya bir sonda getirilir, bundan sonra kas çaprazlanır ve tüm doku bloğu göğüs duvarından ayrılır. İkinci aşama, izole edilen ilacın tamamının tek blok olarak çıkarılmasıyla veya meme bezinin göğüs kaslarıyla bloğunu çıkarmadan, aksiller fossaya devam eden bir fasyal yağ pedikülüne “asılı” gibi tamamlanır. tüm bölgesel (aksiller) lenf düğümlerini çıkarın. Radikal bir mastektomi ile, sadece genişlemiş lenf düğümlerini değil, aynı zamanda damar boyunca dokuda bulunan tüm dışa doğru değişmemiş düğümleri de çıkarmak gerekir. Pratikte bu, tek bir blokta damardan künt ve keskin bir şekilde tüm lifleri, lenf düğümleriyle birlikte yukarıdan aşağıya - köprücük kemiğinden meme bezine kadar art arda ayırarak başarılabilir. Bu manipülasyonu gerçekleştirirken, aksiller ven mümkün olduğunca korunmalıdır, çünkü buna verilen hasar sadece kanamaya değil, aynı zamanda bir hava embolisinin gelişmesine de yol açabilir. Ek olarak, lenf düğümleri ile birlikte dokuyu damardan ayırırken, lenfatik damarlar aksiller arter ve brakiyal pleksus boyunca geçerek üst ekstremiteden lenf çıkışı sağlayan nörovasküler demetin kalan elemanlarını “iskeletlememelidir”. . Pektoralis majör kasının altında göğsün anterolateral duvarında yer alan anterior torasik Zorgius nodlarının çıkarılması zorunludur. Antiblastik prensipleri göz önüne alındığında, meme kanserinde elektrocerrahi ameliyat yöntemi sıklıkla kullanılır. Skapulanın alt açısından dışa doğru yara akıntısının çıkışını iyileştirmek için ek bir cilt insizyonu yapılır ve aksiller fossaya derinden bir drenaj tüpü geçirilir. Bundan sonra, operasyonun dördüncü aşamasına geçin. Cerrahi yaranın kapatılmasından oluşur. Mümkünse yaranın kenarlarını bir araya getirin ve dikin. Yaranın kenarlarının çevresi boyunca hafif bir gerilimi ile, cilt üzerinde dama tahtası deseninde müshil insizyonları yapılır. Yaranın kenarlarını sıkıştırmak mümkün değilse deri grefti ile kapatılmalıdır. Sadece aksiller değil, aynı zamanda parasternal lenf düğümlerinde de metastazlar tespit edilirse, sternumun I kaburga düzeyinde rezeksiyonu ile Halsted mastektomisinden farklı olan Urban-Holdin'e göre genişletilmiş bir radikal mastektomi yapılır, II -Sternum kostal eklemlerden 3-4 cm kadar V kaburgalar ve liflerin mobilizasyonu ve lenf düğümlerinin çıkarılması a. ve torasik interna.

Radyasyon ve kemoterapi kullanımı ile kombine tedavi yöntemlerinin kullanılması, hastalığın erken evrelerinde meme kanseri için daha az travmatik operasyonların kullanılmasına izin verir. Bunlara pektoralis majör kasının korunduğu mastektomi ve genişletilmiş sektörel rezeksiyon dahildir.

Pektoralis majör kasının korunduğu mastektomide (Pati'ye göre), cilt kesisi yapılıp meme bezinin kapsülü ve deri altı yağ dokusu ile ayrılmasından sonra oluşan doku bloğu koltuk altına doğru yer değiştirir. Pektoralis minör kası izole edilir ve skapulanın korakoid sürecinden kesilir. Bundan sonra, pektoralis minör kası ve tümörlü meme bezi ile birlikte çıkarılan lifli aksiller lenf düğümleri çıkarılır. Meme bezinin rezeksiyonu (genişletilmiş sektörel rezeksiyon, kadranektomi), meme bezi sektörünün subklavyen ve aksiller lenf düğümleri ile bir blokta çıkarılmasından oluşur. Sektörün (kadran) eksizyonu, interlobüler fasyal septanın konumu dikkate alınarak, kılıflama ilkelerine uyularak gerçekleştirilir.

2. Göğüs boşluğunun organlarına operasyonel erişim

Operasyonel erişim için gereksinimler, müdahale nesnesinin (organ, patolojik odak) anatomik erişilebilirliği ve operasyonun tüm aşamalarının teknik fizibilitesidir.

Göğüs boşluğunun organlarına yönelik tüm yaklaşımlar iki gruba ayrılır: ekstraplevral ve transplevral. Ekstraplevral erişimler gerçekleştirirken, mediastenin anatomik oluşumlarının ortaya çıkması, plevral boşlukların basınçsızlaştırılması olmadan gerçekleşir. Bu girişlerin gerçekleştirilme olasılığı, plevranın ön ve arka sınırlarının konumu ve oranı ile belirlenir. Sağ ve sol tarafta kostal plevranın mediastinal anteriora geçiş çizgilerinin izdüşümleri asimetriktir. Sağda, ön sınır genellikle sternoklaviküler eklemden başlar, daha sonra sternumun manubriumundan aşağı ve medial olarak iner ve orta hattın sağına geçerek sağa kavisli bir içbükeylikte kıvrılır. Medyan çizginin sağında uzanabilir veya sternumun sol kenarının yakınından geçebilir. Sağ plevral sınırın pozisyonunun göğüs yapısının şekline bağımlılığı vardır: göğüs genişliği indeksinin değeri ne kadar büyük olursa, sternumun orta hattından o kadar sağa doğru plevranın sağ sınırı yansıtılır. Solda, plevranın ön sınırı, kural olarak, sol sternoklaviküler eklemde başlar ve ardından altıncı kostal kıkırdak ona bağlanana kadar sternumun sol kenarı boyunca ilerler. Ayrıca kalbin sınırının konumuna göre bu çizgi aşağı ve yanlara doğru devam eder. Sol sınırın aşırı dalgalanmaları, ya sternum gövdesinin ortasında ya da sternumun sol kenarının solundaki konumudur. Sağ ve sol kostal mediastinal sinüslerin ön sınırlarını karşılaştırırken, üstte, II-IV kaburga seviyesine göre, bu sınırların II-IV kaburga seviyesinde yaklaştıkları nispeten uzak olduğu not edilebilir. birbirleriyle neredeyse temas noktasına kadar ve IV'ün altında kaburgalar tekrar ayrılır. Böylece ön interplevral boşluğun üst ve alt uzantılarını ve daralmış orta kısmını ayırt etmek mümkündür. Bu interplevral boşluklar aracılığıyla, avantajı plevral boşlukların sıkılığının korunması olan ve tipik komplikasyonlardan kaçınan ön mediastenin organlarına ve damarlarına ekstraplevral erişim gerçekleştirmek mümkündür. Önemli dezavantajlardan biri, plevral keseler arasındaki dar bir boşlukta cerrahın hareketlerinin sınırlandırılmasıdır.

Transplevral girişler ile bir veya iki (trans-iki plevral girişler olarak adlandırılan) plevral boşluklar açılır. Transplevral girişler hem mediasten organlarındaki hem de akciğerlerdeki operasyonlar için kullanılabilir. Göğüs boşluğunun organlarına erişirken göğüs duvarındaki kesilerin yönü farklı olabilir. Bu bağlamda, göğüs boşluğunun organlarına ve damarlarına erişim, uzunlamasına, enine ve birleşik olarak ayrılır. Kesiğin göğüs duvarının hangi yüzeyinden yapıldığına bağlı olarak anterolateral, lateral ve posterolateral kesiler vardır. Ayrıca, diseke edilen dokulara bağlı olarak, erişimler interkostal boşluklardan (tek taraflı ve iki taraflı) ayrılır; sternumun diseksiyonu ile erişim (uzunlamasına, enine ve kombine sternotomi); interkostal boşluk boyunca yumuşak dokuların kesişiminin sternotomi ve kaburga kesişimi veya bir (veya birkaç) kaburganın rezeksiyonu ile birleştirildiği kombine yaklaşımlar.

Boyuna sternotomi yapmak için, sternumun üzerindeki orta hat boyunca, sternum sapının 2-3 cm üzerinde başlayan ve ksifoid çıkıntının 3-4 cm altında biten bir cilt insizyonu yapılır. Daha sonra sternumun periostu kesilir ve bir raspatör ile kesi hattının kenarlarına 2-3 mm kaydırılır. Yaranın alt kısmında, karın beyaz çizgisi birkaç santimetre diseke edilir ve sternumun arka yüzeyi ile diyaframın sternal kısmı arasında künt bir şekilde (parmak, sürüntü ile) bir tünel oluşturulur. . Alttaki dokuları Buyalsky'nin kürek kemiğiyle (veya başka bir şekilde) koruyarak uzunlamasına bir sternotomi yapılır. Sternumun diseksiyonundan sonra, balmumu macunu sternumun süngerimsi maddesine ovularak hemostaz gerçekleştirilir. Kenarlar, mediastinal plevraya zarar vermemeye çalışırken, vidalı bir ekartör ile yanlara doğru geniş bir şekilde yetiştirilir. Ameliyatın bitiminden sonra göğüs kafesinin kenarları karşılaştırılır ve özel zımba veya güçlü dikişlerle sabitlenir.

Akciğer, kökü, ayrıca kalp ve diyafram üzerinde operasyonlara izin veren transplevral erişime bir örnek, beşinci veya dördüncü interkostal boşluk seviyesinde bir anterolateral insizyondur. Bu, en sık kullanılan "standart" erişimlerden biridir. Kesi parasternal hattan başlar ve interkostal boşluk boyunca devam ederek posterior aksiller hatta getirilir. Kadınlarda, kesi meme bezini sınırlar. Göğüs duvarının yüzeysel katmanlarının diseksiyonundan sonra, yaranın kenarları kancalarla ayrılır ve interkostal kaslar ve karşılık gelen kaburgalar ortaya çıkar, ardından interkostal kaslar ve plevra diseke edilir. İnterkostal damarlara ve sinire zarar vermemek için kesi alttaki kaburganın üst kenarına daha yakın yapılmalıdır.

Sternuma yaklaşırken de dikkatli olunmalıdır: İnsizyon, iç torasik artere zarar vermemek için bir enine parmakla kenarına ulaşmadan tamamlanır. Parietal plevra iç interkostal kaslarla eş zamanlı olarak diseke edilir. Plevral boşluğu açtıktan sonra yaraya bir ekartör sokulur. Kenar geçişleri genellikle gerekli değildir. Erişim yetersizliği durumunda, damarların bağlanmasından sonra bitişik kaburgaların kıkırdaklarını geçmek gerekir.

Lateral erişim ile, göğüs boşluğu V-VI kaburgaları boyunca paravertebralden orta klaviküler hatta kadar açılır. Lateral interkostal erişim, göğsün hemen hemen tüm bölümlerinde manipülasyonlar için iyi koşullar yaratır. Yanal erişimin dezavantajı, hastanın sağlıklı bir tarafta zorlanmış pozisyonu olarak düşünülebilir.

Posterolateral giriş yapmak için hasta karnına yatırılır veya sağlıklı tarafında öne eğimli bir pozisyon verilir. Yumuşak doku insizyonu, III-V torasik vertebranın spinöz prosesi seviyesinde başlar ve paravertebral hat boyunca skapula açısı seviyesine (VII-VIII kaburgalar) kadar devam eder. Skapula açısını aşağıdan yuvarladıktan sonra, VI kaburga boyunca ön aksiller çizgiye bir kesi yapılır. Tüm dokuları sırayla kaburgalara ayırın. Plevral boşluk, interkostal boşluk boyunca veya rezeke edilen kaburganın yatağı boyunca açılır. Operasyonel erişimi genişletmek için, genellikle iki bitişik kaburganın boyunlarının rezeksiyonu kullanılır. Posterior yaklaşım en travmatik olanıdır, çünkü kalın bir kas tabakasını kesmek ve sıklıkla kaburgaları çıkarmak gerekir.

Enine sternotomi, sadece organları değil, aynı zamanda mediastenin damarlarını ve yakın bölgeleri (brakiyosefalik gövde, subklavyen arterler) ortaya çıkarmanın gerekli olduğu durumlarda kullanılır. Kardiyopulmoner baypas altında yapılan operasyonlarda ve karmaşık rekonstrüktif ameliyatlarda ve transplantasyonlarda kullanılır. İnsizyon, bir taraftaki midaksiller hattan sternum boyunca, karşı taraftaki midaksiller hattan dördüncü interkostal boşluk boyunca yapılır. Bandajlayın ve her iki taraftaki iç torasik damarların bağları arasında çaprazlayın. Sternumun periostunun diseksiyonu ve bir raspa ile yukarı ve aşağı doğru itilmesinden sonra, bir sternotomi veya bir Gigli tel testere kullanılarak sternumun enine kesişimi gerçekleştirilir. Kesiler boyunca sağ ve sol plevral boşlukları açtıktan sonra, kaburgalarla sternumun kenarları bir ekartör ile yayılır. Biplevral erişim yoluyla kalbin tüm bölümlerine ve büyük damarlara yaklaşmayı mümkün kılar, ancak çok travmatiktir.

Şu anda, minimal invaziv yöntemler sıklıkla kullanılmaktadır: göğüs boşluğunun organları ve damarları üzerinde operasyon yapmak için torakoskopi ve video endocerrahi yöntemi. Torakoskopi genellikle tanı amaçlı yapılır. Uygulanması için, aletlerin plevral boşluğa yerleştirilebileceği ve manipüle edilebileceği yapay bir pnömotoraks uygulamak gerekir. Plevral boşluktaki basınç atmosferik seviyeye getirilir. Bu, ikinci akciğerin tam bir işlevini gerektirir. Göğüs duvarının bir torakoskopun sokulması için bir trokar ile delinmesi genellikle sağda arka aksiller hat boyunca üçüncü veya dördüncü interkostal boşlukta, solda - ön aksiller hat boyunca ikinci veya üçüncü interkostal boşlukta gerçekleştirilir. . Trokarın girişini kolaylaştırmak ve komplikasyon (vasküler hasar) riskini azaltmak için torakosentez yapılır. Bunu yapmak için, trokarın girilmesi amaçlanan yerde, interkostal kaslara 2-3 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır ve görme kontrolü altında, trokar stile alttaki kaburganın üst kenarı boyunca yerleştirilir. göğüs yüzeyine dik. Bu durumda stile yüzünün interkostal nörovasküler demete dönük olduğundan emin olmak gerekir. Stile çıkarıldıktan sonra göğüs boşluğuna bir torakoskop yerleştirilir ve göz merceğinden göğüs boşluğu incelenir. Plevral boşluğun ve içeriğinin yaklaşık ve büyütülmüş bir görüntüsünün monitör ekranında görüntülendiği ve dijital ve analog ortama kaydedildiği tanısal videotorakoskopi sıklıkla kullanılır; Cerrahi ekibin tüm üyeleri ve diğer uzmanlar tarafından işleyen bir organın geçmişi.

Endovideo teknolojisinin modern yetenekleri, intratorasik operasyonların önemli bir bölümünün gerçekleştirilmesine izin verir. Bu durumda, önerilen operasyona (müdahale nesnesi) bağlı olarak, 10 veya 5 mm çapında birkaç torakoport (bir torakoskop ve manipülatör yerleştirmek için özel bir tüp) kurulur.

Göğüs boşluğundaki operasyonlar için video endocerrahi yönteminin avantajları, operasyonun invazivliğinde bir azalma (cerrahi erişimin invazivliğinin azalması nedeniyle); göğüs boşluğu organlarının tam revizyonu olasılığı; pürülan komplikasyon riskini azaltmak; ameliyat sonrası dönemde ağrıda önemli bir azalma.

Ancak bazı durumlarda özellikle onkolojik süreçlerde endovideocerrahi cerrahi yöntemi kontrendikedir. Video endocerrahi ekipmanı, geleneksel torakotomi ile kombinasyon halinde kullanılabilir. Bu birleşik yönteme video desteği denir. Her iki yöntemin avantajlarını birleştirir.

3. Göğüs organlarında patolojik durumlar ve cerrahi teknikler

Meme cerrahisinin en yaygın nedenlerinden biri yaralardır. Sadece ateşli silahların veya keskin silahların doğrudan etkisi ile ortaya çıkmazlar: organlar genellikle ek hasar kaynakları haline gelen göğsün kemik çerçevesinin (kaburgalar, sternum) parçalarından zarar görür.

Tüm göğüs yaralanmaları iki gruba ayrılır:

1) nüfuz etmeyen - intratorasik fasyaya zarar vermeden;

2) delici - bu fasyaya bitişik olduğu yerlerde intratorasik fasya ve parietal plevraya zarar verir.

Penetran yaralar için yara kanalının yönü farklı olabilir. En tehlikeli olanı orta hatta yakın olan sagital yaralanmalardır, çünkü bu durumlarda kalp ve büyük damarlar (aort, vena kava, pulmoner arter) sıklıkla hasar görür.

Penetran göğüs yaralarının (cerrahi olanlar dahil) tedavisine yönelik yöntemler, komplikasyonları (travmatik şok, kanama, enfeksiyonlar) önlemeyi ve gelişen fonksiyonel bozuklukları düzeltmeyi amaçlar.

Şok. Göğsün nüfuz eden yaralarından kaynaklanan şok seyri, bir kardiyopulmoner bozukluk sendromunun tezahürü ile karakterizedir. Gelişen şok fenomeni, hemo- ve pnömotorakslı yaralılarda en şiddetlidir. Bu durumlarda, gaz değişiminde derin rahatsızlıklara yol açan ciddi solunum rahatsızlıkları meydana gelir.

Anti-şok önlemleri solunum bozuklukları ile mücadele etmeyi, ağrı faktörünü ortadan kaldırmayı, kan kaybını telafi etmeyi, metabolizmayı düzeltmeyi amaçlar; Vishnevsky'ye göre vagosempatik blokaj, anti-şok önlemlerinden biri olarak kullanılır.

Hemotoraks. Plevral boşlukta kan birikmesi, kalp, akciğer damarları, mediastenin ana damarları yaralanmalarından kaynaklanan iç kanamanın yanı sıra göğüs duvarı damarlarına verilen hasarın sonucudur. Genellikle hemotoraks, plevral boşluğa hava girişi ile birleştirilir. Bu duruma hemopnömotoraks denir. Hemotoraks serbest veya (yapışıklıkların varlığında) kistlenmiş olabilir. Küçük tahsis edin - kostal-diyafragmatik sinüs içinde; orta - öndeki IV kaburga seviyesine; toplam - diyaframdan plevranın kubbesine. Kanamanın durup durmadığını veya devam edip etmediğini belirlemek için Ruvelua-Gregoire testi kullanılır: plevral boşluktan bir delici iğne ile aspire edilen birkaç mililitre kan bir test tüpüne dökülür. Hızlı kan pıhtılaşması devam eden kanamayı, pıhtılaşmama ise durduğunu gösterir. Durmuş kanama ile plevral boşlukta bulunan kanın plevral ponksiyon ile çıkarılması ve antibiyotiklerin verilmesi belirtilir.

İnterkostal arterlere ve iç meme arterine verilen hasar nedeniyle kalıcı kanama ile acil torakotomi endikedir. Uygulandıktan sonra plevral boşluğun revizyonuna devam edilir, hasarlı damar bulunur ve ona ligatürler uygulanır.

Pnömotoraks. Bu, plevral boşlukta hava birikmesidir. Yara pnömotoraksı ile hava, plevral boşluğa iki şekilde girebilir: göğüs duvarındaki delici bir yara ile bir delikten, parietal plevraya (dış pnömotoraks) hasar eşlik eder; hasarlı bir bronş yoluyla (iç pnömotoraks). Üç tip pnömotoraks ayırt etmek gelenekseldir: kapalı, açık, kapakçık. Kapalı bir pnömotoraks ile, yaralanma anında plevral boşluğa hava girer. Bu, etkilenen tarafta akciğerin atelektazisine yol açar. Küçük bir boyuta sahip olan yara kanalının duvarlarının çökmesi sonucu parietal plevradaki delik kapanır ve bu da plevral boşluğun atmosferden ayrılmasına yol açar.

Kanama yokluğunda (hemotoraks), kapalı pnömotorakslı yaralılar, kural olarak, cerrahi müdahale gerektirmez: hava 7-12 gün sonra çözülür, akciğer genişler.

Plevral boşlukta büyük miktarda hava varlığında, özellikle pnömotoraksta, plevral ponksiyonla kan ve havanın çıkarılması endikedir.

En tehlikeli açık ve kapaklı pnömotorakstır.

Açık pnömotoraks, göğüs duvarının açık bir yarası ile daha sık görülür. Bu, plevral boşluk ve atmosferik hava arasında serbest bir iletişim oluşturur. Çok daha az sıklıkla, ana bronş veya trakea hasar gördüğünde açık bir iç pnömotoraks gelişir. Açık pnömotoraks, genellikle kurbanın ölümüyle sonuçlanan çok ciddi bir duruma yol açar. Açık pnömotoraks için ilk yardım, yaraya aseptik tıkayıcı bir pansuman, yapışkan sıva, suyla nemlendirilmiş veya yağa batırılmış gazlı bez pansuman uygulanmasından oluşur. Açık pnömotoraksın cerrahi tedavisi, göğüs duvarı yarasının acil cerrahi olarak kapatılmasından ve amacı akciğerin tamamen genişlemesi olan plevral boşluğun drenajından oluşur. Operasyon, göğüs duvarı yarasının, sadece açıkça canlı olmayan dokuları keserek, az miktarda gerçekleştirilen birincil cerrahi tedavisi ile başlar. Devam eden iç kanama bulgularının yokluğunda torakotomi yapılmaz ve göğüs duvarı defekti cerrahi olarak kapatılır.

Göğüs duvarı defektinin cerrahi olarak kapatılması ve plevral boşluğun kapatılması için tüm yöntemler iki gruba ayrılabilir:

1) yaranın dikilmesi;

2) yaranın plastik kapanması.

Açık pnömotoraks ile göğüs duvarı yarasını dikme tekniği

Yaranın basit dikilmesi küçük bir kusurla gerçekleştirilir.

Plevral boşluğun sızdırmazlığı iki sıra sütür uygulanarak sağlanır. İlk sıra, katgüt ile uygulanan bir plöromusküler sütürdür. Daha fazla güç için parietal plevra, intratorasik fasya ve interkostal kaslar sütüre dahil edilmelidir. Dikişleri sıkarken, yaranın kenarlarını kaplayan parietal plevra tabakalarının birbirine yapışmasını sağlamaya çalışırlar.

İkinci dikiş sırası göğüs duvarının yüzeysel kaslarına yerleştirilir. Bu durumda, daha iyi bir sıkılık elde etmek için ikinci sıranın dikişlerinin birinci sıranın dikişleri arasındaki boşluklar üzerine çıkması arzu edilir.

Üç sıra dikişle birkaç kat kas dikilebilir. Yüzeysel kasları dikerken, dikişe kendi fasyanızı dahil etmek zorunludur, genellikle sentetik iplikler kullanılır.

Yaranın kenarları boyunca interkostal kasların bir "eksikliği" veya bunları geniş bir hasarla birlikte çekememe durumunda, bitişik kaburgalar, bitişik kaburgaları yakalayan kalın bir katgüt ile dikilerek yumuşak doku kalıntılarına yaklaştırılır. Bu durumda en etkili olanı, 8 numara (poli-macun dikişi) şeklinde bir dikiş kullanılmasıdır.

Bir sonraki adım göğüs duvarını harekete geçirmektir.

Göğüs duvarının nispeten büyük kusurları ile, yaranın üstünde ve altında bulunan bir veya iki kaburganın rezeksiyonu ile yaranın kenarlarını harekete geçirmek mümkündür. Böyle bir mobilizasyondan sonra, genellikle yumuşak dokular bir araya getirilebilir ve açık pnömotoraks iki sıra dikişle dikilir.

Açık pnömotoraksta göğüs duvarı defektini kapatmanın plastik yöntemleri. Yaraya bitişik kaslardan kesilen bir bacakta kas flebi ile plastik cerrahi. Birkaç yüzeysel kasın bulunduğu göğsün alt kısımlarında bulunan yaralar için, diyaframı tüm çevre boyunca plevral boşluğun yarasının kenarlarına çekerek ve dikerek diafragmopeksi kullanılabilir.

Pnömopeksi - akciğeri yukarı çekmek ve yaranın kenarlarına dikmek.

Valvüler pnömotoraks, yaranın etrafındaki dokulardan, soluma anında havanın plevral boşluğa girdiği ve nefes verirken, valf kapanır ve plevral boşluktan havayı geri salmadığı bir valf oluştuğunda oluşur. Valvüler pnömotoraks genellikle bronş yaralanmaları (iç pnömotoraks) ve daha az sıklıkla göğüs duvarı yaralanmaları (dış pnömotoraks) ile gelişir. Valvüler pnömotoraksın yanı sıra açık, plöropulmoner şok gelişimi eşlik eder. Bu tip pnömotoraks ile, her nefeste, plevral boşluktaki basınç sürekli olarak artar ve bu da klinik tabloyu kötüleştirir. Valvüler pnömotoraks ile plevral boşluğun dekompresyonu ve mediastenin keskin bir yer değiştirmesinin ortadan kaldırılması yatmaktadır. Bunu yapmanın en kolay yolu, orta klaviküler hat boyunca ikinci interkostal boşlukta kalın bir iğne ile plevral boşluğu delmektir. İğne kovanında, örneğin bir lastik eldivenin kesik parmağından yapılmış basit bir lastik valf bulunmalıdır. Bu valf, havanın plevral boşluktan dışarı çıkmasına izin veren, ancak içeri girmesini engelleyen bir tür meme ucu görevi görür.

Göğüs duvarı hasar gördüğünde gelişen kapak pnömotoraks için cerrahi bakım, birincil cerrahi tedavi sırasında kapağın yumuşak dokulardan çıkarılmasından ve açık bir pnömotoraks düşünülürken açıklanan yöntemlerden biri kullanılarak yaranın dikilmesinden oluşur.

Bronş hasarı ile ilişkili iç valvüler pnömotoraks ile, orta veya arka aksiller hat boyunca yedinci ila sekizinci interkostal boşluğa yerleştirilen bir dren yoluyla plevral sıvının aktif aspirasyonu mümkündür.

Amfizem. Bu, lifin içine hava girişidir, iki tip vardır: deri altı ve mediastinal. Eksternal valvüler pnömotoraks ile cilt altı amfizem oluşur. Tehlike oluşturmaz ve hava giriş kaynağının ortadan kaldırılmasından sonra çözülür. Mediastinal amfizem, havanın mediastinal plevradaki bir defekt yoluyla plevral boşluktan mediastinal dokuya girmesiyle, trakea veya ana bronşun bifurkasyonu bir kapak mekanizması oluşturarak yırtıldığında meydana gelir.

Mediastenin lifinde biriken hava, kalbin ve büyük damarların (öncelikle damarlar) sıkışmasına, nefes almada zorlanmaya neden olur. Tedavi anterior mediastenin acil drenajından oluşur. Bunu yapmak için, suprasternal fossada uzunlamasına veya enine bir kesi yapılır, buradan cerrah künt bir şekilde anterior mediasten dokusuna nüfuz eder ve drenajı (birkaç çıkış deliği olan kalın bir tüp) sunar.

Akciğer yarasının dikilmesi. Akciğer yüzeyindeki sığ yaralarla, kanamayı durdurmak için, sentetik veya ipek ipliklerle ince yuvarlak iğnelerle birkaç kesintili dikiş uygulamak yeterlidir. Dikişlerin patlamasını önlemek için, bir özelliği, akciğer parankiminin kalınlığı boyunca yaranın kenarları boyunca "destek" ipliklerinin ön tutulması ve ardından kesintili uygulanması olan Tigel-Melnikov tekniği kullanılır. dışlarında dikişler, yaranın altından geçer.

Akciğer dokusunda marjinal hasar ile kanamanın eşlik ettiği kama şeklinde bir rezeksiyon yapılır. Uygulanması için yaranın her iki tarafındaki akciğer dokusuna iki hemostatik kelepçe uygulanır. Birbirlerine açılı olarak üst üste gelirler ve uçlarında buluşurlar. Kelepçelerin içe bakan kenarları boyunca, akciğerin etkilenen bölgesi bir kama şeklinde eksize edilir. Bundan sonra, kademeli olarak sıkıldıkça dikkatlice çıkarılan ve dikiş halkalarının altından çıkarılan kelepçeler aracılığıyla bir büküm dikişi uygulanır.

Daha büyük bir yıkım derecesi ile akciğerin bir segmenti, bir lobu çıkarılır ve hatta pulmonektomiye başvurulur.

4. Göğsün delici yaraları ile perikard ve kalbe hasar

Kalp yaralanmaları iki gruba ayrılır: penetran olmayan - endokardiyuma zarar vermeden; delici - epikardiyuma zarar verir. Penetran olmayan yaralar arasında şunlar vardır: izole miyokardiyal yaralar; koroner damarların yaralanmaları; miyokard ve koroner damarların kombine yaralanmaları.

Kalp yaralanmalarından kaynaklanan kanamalar genellikle intraplevraldir. Miyokard boşluğuna kanama ile kardiyak tamponad gelişebilir. Akut kardiyak tamponad, Beck'in üçlüsü (kan basıncının düşmesi, merkezi venöz basınçta keskin bir artış ve kalp seslerinin zayıflaması) ile kendini gösterir. Tehdit edici tamponad ile acil yardım, perikardiyal bir ponksiyondur. Delme kalın bir iğne ile yapılır. Marfan yöntemi ile, ksifoid işlemi altında kesinlikle orta hat boyunca bir delme yapılır, iğne aşağıdan yukarıya 4 cm derinliğe kadar hareket ettirilir ve ardından ucunu arkaya doğru saptırır. Pirogov-Delorme yöntemine göre, sternumun sol kenarında dördüncü-beşinci interkostal boşlukta, medial yönde, sternumun arkasında 1,5-2 cm derinliğe kadar bir delik yapılır.

Larrey'e göre iğne sol yedinci kaburga kıkırdağının tutunması ile ksifoid çıkıntının tabanı arasındaki açıya 1,5-2 cm derinliğe kadar enjekte edilir ve ardından göğüs duvarına paralel olarak yukarı doğru yön değiştirir. Kurshman yöntemine göre, ponksiyon beşinci interkostal boşlukta sternumun kenarından 4-6 cm geri çekilerek gerçekleştirilir. İğne medial yönde (kalbin apeksine doğru) geçirilir.

Kalp yaralanması tedavisinin başarısı, mağdurun tıbbi bir kuruma teslim süresi, cerrahi müdahalenin hızı ve yoğun bakımın etkinliği ile belirlenir. Son yıllarda sternumun sol kenarından posterior aksiller hatta kadar dördüncü veya beşinci interkostal aralık boyunca kostal kıkırdakları kesmeden lateral torakotomi yaygın olarak kullanılmaktadır. Göğüs boşluğunu açtıktan sonra, perikard, frenik sinirin önünde uzunlamasına bir kesi ile geniş bir şekilde diseke edilir.

Kalbi revize ederken, yaralar geçebileceğinden, arka yüzeyini ön yüzeyle birlikte incelemek gerekir. Muayene, sol elin avuç içi kalbin üst kısmının altına getirilerek ve yaraya hafifçe "çıkarak" yapılmalıdır. Kalp yarasını dikmek için yuvarlak (tercihen atravmatik) iğneler kullanılır. Sütür materyali olarak sentetik iplikler kullanılmaktadır. Kalbin ventriküllerinin duvarlarının dikilmesi, miyokardın tüm kalınlığını yakalamalı, ancak kan pıhtılarının oluşmasını önlemek için iplikler kalbin boşluğuna girmemelidir. Kalbin küçük yaralarında kesintili dikişler uygulanır, önemli boyuttaki yaralarda yatak dikişleri kullanılır. Ventrikül yarasını dikerken, iğnenin enjeksiyonu, iğnenin ikinci hareketi hemen yaranın diğer kenarını yakalayacak şekilde yapılır. Dikişler doku patlamasına neden olmayacak şekilde dikkatlice sıkılır. Miyokarddan sonra, perikard nadir tek dikişlerle dikilir.

Şilotraks tedavisi

Şilotoraks, göğüs kanalı veya kolları hasar gördüğünde plevral boşluklarda lenf birikimidir. Şilotoraks tedavisi yöntemleri konservatif ve operasyonel olarak ayrılmıştır. Konservatif yöntemler, lenf çıkarma ile plevral boşluğun tekrarlanan delinmelerini içerir. Lenfore ve şilotoraksın cerrahi tedavisi, torasik kanalın uçlarının ince ipek ligatürlerle ligasyonu ile transpleural (genellikle sağ taraflı) bir torakotomiden gerçekleştirilir.

Göğüs yaralanmalarında yemek borusu hasarı nispeten nadir görülür (%0,3). Mediasten dokusuna ve özofagus içeriğinin plevral boşluklarına giriş, pürülan mediastinit ve plörezi gelişimine yol açar. Göğüs boşluğunun revizyonu sırasında bulunan yemek borusunun delici yaraları dikişe tabidir. Yemek borusu yarasının kenarlarında, sentetik ipliklerle iki sıra dikiş uygulanır. Yemek borusunun yarası, lümeninin daralmasını önlemek için enine yönde dikilir. Ameliyat, plevral boşluğun veya mediastenin boşaltılması ve yemek borusundan nazogastrik tüpün yerleştirilmesi veya hastayı beslemek için bir gastrostomi uygulanması ile sona erer.

plevral ampiyem

Bu, plevral boşlukta, genellikle hemotoraks, açık pnömotoraks, mediastinal amfizem ile yaralananlarda enfeksiyondan kaynaklanan, akciğer apsesinden plevral boşluğa irin atılımı, bronşektazi takviyesi ve çökme sonucu irin birikmesidir. pnömonik odak noktası. Sürecin yaygınlığına göre serbest veya kistlenmiş ampiyem ayırt edilir; klinik seyrin doğasına göre, akut ve kronik.

Akut ampiyemin cerrahi tedavisi, pürülan içeriği çıkarmak ve akciğerin genişlemesini sağlamak için plevral boşluğun boşaltılmasından oluşur.

Akut ampiyemin cerrahi tedavisinin en basit yöntemi, plevral boşluğun delinmesiyle irin çıkarılmasıdır. Serbest ampiyem ile kostofrenik sinüste irin birikir. Bu durumda ponksiyon, skapular veya posterior aksiller hat boyunca sekizinci interkostal boşlukta gerçekleştirilir.

Küçük kistlenmiş ampiyem ile apsenin lokalizasyonu perküsyon ve radyografik olarak belirlenir. Delinme bölgesi, pürülan boşluğun alt sınırına yakın seçilir.

Lokal anestezi altında, iğne, nörovasküler demete zarar vermemek için alttaki kaburganın üst kenarına daha yakın yerleştirilir, ardından kalınlaşmış parietal plevra delindiğinde ortaya çıkan "başarısızlık" hissine kadar derinlemesine ilerletilir.

Kronik ampiyemde, bağ dokusu büyümeleri, granülasyonlar ve fibrin birikintileri ile çevrili geniş bir pürülan boşluk oluşur. Kronik ampiyem için cerrahi operasyonlar, pürülan boşluğu boşaltmayı, adezyonları ve patolojik granülasyonları gidermeyi ve boşluğu ortadan kaldırmayı amaçlar.

DERS #8

Fıtıklar. onların menşe yerleri. Fıtıklar için operasyon prensipleri ve tekniği

1. Fıtıklar ve oluşum yerleri

Karın ön-yan duvarının fıtığı yaygın bir hastalıktır (erkeklerin %7'sine ve kadınların %2,5'ine kadar). Genellikle, acil cerrahi tedavi gerektiren ve planlı bir operasyona kıyasla çok daha yüksek bir mortalite ile birlikte olan fıtık içeriğinin ihlali vardır.

Karın ön-yan duvarının sınırları şunlardır: kostal kemerlerin tepesinde ve sternumun ksifoid işleminde; kasık kıvrımlarının altında, kasık tüberkülleri ve kasık simfizinin üst kenarı; sağda ve solda sınır, XI kaburga ucunu iliak kret (Lesgaft çizgisi) ile birleştiren dikey bir çizgidir. Karın ön-yan duvarının temeli 4 çift kastır: sağda ve solda, dış eğik, iç eğik ve enine kaslar; uzunlamasına yönlendirilmiş liflerle rektus abdominis kaslarının önünde. Arkasında omurgayı düzelten kaslar vardır. Bu kasların tümü, karın organlarının çevrelendiği bir halka oluşturur. Kaslar sürekli olarak belirli bir tondadır, ayakta durma pozisyonunda daha belirgindir, vücudun yatay pozisyonunda daha az belirgindir. Karın kaslarının çoğu, desteğini oluşturan omurgayı düzelten kaslar dışında, kasılma sırasında karın boşluğunun hacmini azaltır. Kas liflerinin kuvvetlerinin uygulama noktalarını birleştiren kaslardaki tendon köprüleri stres vektörünü belirler. Karın duvarının kas gerginliği ile kanla dolu parankimal organların ve peristaltik içi boş karın organlarının elastikiyetinin kombinasyonu, karın içi basıncının oluşumunu belirler. Karın içi basıncın değeri 15 ila 150 mm su sütunu arasında değişir ve karın kaslarının tonuna ve karın organlarının durumuna bağlıdır. Karın içi basınç, karın organlarının normal işlevini korumaya yardımcı olur, karın boşluğunda kan ve lenf dolaşımını harekete geçirir ve bir dizi başka işlevi yerine getirir. Bir dizi yabancı yazara göre, bir cerrahi hastanenin yoğun bakım ünitesinde en az %10'luk ölüm nedeninin, karın içi basıncının artması sendromu olduğunu söylemek yeterlidir. Karın içi basıncın değeri uzun süre yükselirse ve karın duvarının mekanik kuvvetine karşılık gelmezse, iç organlar karın boşluğundan "itilebilir". Benzer bir fenomen, abdominal basının "aşırı gerilmesi" ile tek bir aşırı fiziksel çaba ile ortaya çıkabilir.

Parietal peritonla kaplı iç organların çıkışı, karın duvarı, pelvik taban ve diyaframın kas-aponeurotik tabakasındaki zayıf noktalardan oluşur. Fıtık ile karın duvarının ötesine uzanan iç organların mutlaka periton tarafından kaplandığını vurgulamak önemlidir. İç organların parietal peritonun yırtılması yoluyla karın boşluğundan çıkması olgusuna evantrasyon denir. Fıtık oluşumuna katkıda bulunan faktörler çok çeşitlidir ve hem genel (karın duvarı kaslarının konjenital zayıflığı, ani kilo kaybı, vb.) hem de lokal (karın duvarının doğuştan veya edinilmiş "zayıf noktaları") olabilir. . Fıtık oluşumunun tüm faktörleri ve nedenleri arasında iki tanesini vurgulamak gerekir: “predispozan faktör” (karın duvarının kas aponevrotik tabakasında “zayıf noktaların” varlığı) ve “üretici faktör” (keskin bir artış) karın içi basıncında).

Fıtık çıkıntısının aşağıdaki unsurları ayırt edilir.

1. Fıtık deliği - karın organlarının içinden çıktığı karın duvarı katmanlarında bir kusur. Fıtık kapıları farklı bir yapıya sahip olabilir ve iki gruba ayrılır: basit ve karmaşık. Basit fıtık kapıları bir halka gibi görünür. Karmaşık olanlar, interaponeurotic veya intermuscular fissürler ve kanallar ile temsil edilir.

2. Fıtık kesesi - karın boşluğundan çıkan iç organlardan dışarı itilen peritonun paryetal tabakası. Fıtık kesesinde boyun, gövde ve alt kısım ayırt edilir. Boyun, kapı seviyesinde bulunan ve periton boşluğu ile fıtık kesesinin boşluğu arasındaki anatomik sınır olan periton alanı olarak adlandırılır. Fıtık kesesinin genişleyen kısmına, son kısmı tabanı oluşturan gövde denir.

3. Fıtık kesesinin içeriği. Pankreas başı hariç, karın boşluğunun hemen hemen her organı olabilir. Çoğu zaman, fıtık kesesinin içeriği, en büyük hareketliliğe sahip organlar olarak daha büyük omentum ve ince bağırsağın halkalarıdır.

Karın ön-yan duvarının zayıf yerleri, fasya ve aponevrozlarda deliklerin olduğu, bağ dokusu lifleri arasında veya kasların kenarları arasında boşlukların olduğu ve ayrıca "eksik bir kas-aponeurotik setinin" olduğu yerlerde bulunur. Karın duvarını oluşturan katmanlar. Birkaç kas-aponevrotik tabakanın bulunduğu veya zayıf bölgelerinin üst üste bulunduğu alanlarda basit fıtık kapıları (göbek fıtığı) oluşur. Dış ve iç halkalar birbirine göre yer değiştirdiğinde karın duvarında bir kanal oluşur, kompleks fıtık kapıları (kasık fıtıkları) oluşur.

Zayıf bölgelerin sayısı ve büyüklüğü kişiden kişiye değişir. Ciddiyetleri fiziğe, yaşa, cinsiyete, kas uygunluğuna ve diğer faktörlere bağlıdır. Hepsi şartlı olarak karın beyaz çizgisindeki deliklere ve çatlaklara ayrılabilir; dış, iç eğik ve enine kasların aponevrozlarındaki boşluklar; kanallar (kasık, femoral).

Karnın beyaz çizgisi, en geniş kısmın şiddetine ve yerleşim seviyesine bağlı olarak farklı bir şekle sahiptir. Beyaz çizginin dört değişkenlik biçimi vardır: göbek seviyesinde bir uzantı ile; göbeğin üzerinde bir uzantı ile; göbeğin altında bir uzantı ile; tüm seviyelerde tek tip genişlikte beyaz çizgi. En yaygın olanı birinci ve ikinci formlardır. Karnın beyaz çizgisi kadınlarda her zaman erkeklerden daha geniştir, yaşla birlikte genişler: kadınlarda yetişkinlikte, erkeklerde 50-60 yıl sonra. Geniş beyaz bir karın çizgisi olan kişilerin yaklaşık% 20'sinde, içinde 1-1,5 cm boyutuna kadar boşluklar vardır.Vakaların% 16'sında, bazen bu boşluklara çıkıntı yapan preperitoneal lipomlar not edilir. Karın ön duvarının uzun süreli gerginliğinin etkisi altında beyaz çizgiyi oluşturan tendon lifleri gerilebilir ve birbirinden ayrılabilir. Sonuç olarak, beyaz çizgideki boşluklar genişler, yenileri ortaya çıkar. Genellikle bu boşluklar, beyaz damar ve sinir hattı boyunca geçiş yerlerine karşılık gelir. Çatlakların boyutunda önemli bir artışla, preperitoneal doku içlerinden ve ardından fıtık oluşumu ile parietal peritondan dışarı çıkabilir. Beyaz çizginin fıtıkları, genişliğinin daha büyük olduğu ve tendon liflerinin daha az yoğun olduğu göbeğin üzerinde daha sık lokalizedir. Beyaz çizginin uzunluğunun yaklaşık olarak ortasında bulunan göbek halkası özellikle önemlidir. Rahim içi dönemde göbek kordonu beyaz çizgideki bir delikten geçer. Bir çocuğun doğumundan sonra bağ dokusu izi ile kapanır. Aponeurotik liflerin oluşturduğu açıklığın kenarları kalınlaşır ve göbek halkasını oluşturur. Göbek halkasını örten skar dokusunun altında cilt altı dokusu yoktur, çok ince cilt skar dokusu ile kaynaşır. Öte yandan, karın içi fasya ve parietal periton skar dokusu ile kaynaşmıştır. Çoğu insanda göbek halkası, xiphoid işleminin tabanı ile simfiz arasındaki mesafenin ortasının 2-3 cm altında bulunur. İnsanların yarısında (daha sık kadınlarda), göbek orta hattın sağına 0,5-3,5 cm yer değiştirmiştir. Göbek halkasının şekli genellikle ovaldir. Erkeklerde çapı 0,5 ila 1,8 cm, kadınlarda - 0,6 ila 3,2 cm arasında değişmektedir.Göbek fıtığı oluşumuna yatkın olan anatomik özellikler şunlardır: göbek fasyasının zayıf gelişimi (karın içi fasyanın bir parçası); halkanın çapında bir artış; göbek halkası bölgesinde peritoneal divertikül varlığı.

Karın dış eğik kasının aponeurozu bir ağ yapısına sahiptir ve güçlü uzunlamasına (kasın yönünü sürdüren) ve daha ince enine liflerden oluşur. Boyuna lif demetleri arasında, farklı insanlarda eşit olmayan şekilde ifade edilen boşluklar oluşur. Boşlukların sayısı ve boyutu, karın dış oblik kasının aponevrozunun gücünü belirler. Aponevrozun yapısının, gücü farklı olan üç şekli vardır. Bir formda, vakaların% 26,4'ünde, aponeurozun tüm uzunluğu boyunca, sadece uzunlamasına değil, aynı zamanda enine lifli lifler de iyi ifade edilir, boşluklar dar veya yoktur. Başka bir formda (% 41'e kadar), enine lifler yalnızca belirli yerlerde, esas olarak medial alanlarda ve inguinal ligamanın üstünde ifade edilir. Vakaların %32,6'sında aponevrozun yapısı, enine liflerin zayıf gelişimi ve çok sayıda çatlak varlığı ile karakterize edilir. Aponevrozun yapısındaki bireysel farklılıklar, fıtık oluşumuna yatkın bir faktördür ve fıtık için cerrahi müdahaleler sırasında aponeurozu güçlendirmek için yöntemlerin kullanılmasını zorlar.

Karşılık gelen rektus kaslarının sağındaki ve solundaki epigastrik bölgede, karın iç eğik kasının aponevrozunun kenarı kostal kemere ulaşmaz. IX kaburgasının ucundan rektus kasının kılıfının dış kenarına kadar uzanır, burada kas kılıfının duvarlarının bir parçası, xiphoid işleminin altındaki parmağın bir "çapı". Böylece, iç eğik kasın aponevrozunun üst kenarı, kostal ark ve rektus kasının lateral kenarı arasında sağ ve sol hipokondral üçgenler oluşur. Karın duvarının zayıf noktalarıdır, çünkü altları enine kasın aponeurozudur ve üstte dış eğik kasın bir tendon gerilmesi (aponeurosis) ile kaplanırlar. Hipokondriyum (kassız) üçgenlerin boyutları kişiye göre değişmekle birlikte yaşlılık ve bunaklık çağında da artmaktadır.

Enine kas liflerinin tendon gerginliğine geçiş çizgisi boyunca, ön karın duvarının nispeten zayıf bölümleri de bulunur. Bu çizgi hilal şeklindedir ve ay (veya Spigelian) olarak adlandırılır. Üst karında, enine kasın aponeurozu rektus kasının arkasına gider ve iç eğik kasın aponeurozunun arka plakası ile kaynaşarak rektus kasının kılıfının arka duvarının oluşumuna katılır. Göbeğin altında, aponeurosis rektus kasının ön yüzeyine geçer, iç eğik kasın aponeurozu ile birleşir ve rektus kılıfının ön duvarının oluşumuna katılır. Enine kasın kas kısmının aponevroza geçişinin sınırı farklı insanlarda aynı değildir. Kostal kemerin kenarında, genellikle rektus abdominisin arkasında, medial olarak ikincisinin dış kenarına yerleşir. Kasın aponevroza geçiş çizgisi genellikle ksifoid çıkıntı ile göbek arasındaki bölgede rektus kasının dış kenarının arkasından çıkar. Alt ucu genellikle inguinal ligamanın medial yarısına gider. Karnın üst kısmı geniş olan kişilerde, yarım ay çizgisi, karnın üst üçte ikisinde orta hattan ve alt üçte birlik kısmında daha yakın olarak kaldırılır. Alt kısmı daha geniş olan bir göbeği olan kişilerde bu çizgi, alt kısımda orta hattan göreceli olarak kaldırılır ve karnın üst üçte ikilik kısmında ona yaklaşır. Olumsuz koşullar altında, özellikle karın duvarının nispeten zayıf bir şekilde güçlendirildiği alt bölümlerde Spigel çizgisi zayıf bir nokta olabilir. Spigelian hattının fıtıklarının oluşumu için predispozan faktörler, damarlar ve sinirler boyunca boşluklardır. En sabit zayıf nokta, rektus abdominis kasının dış kenarına yakın, göbeğin 2-5 cm altında bulunur. Bu seviyede fıtık oluşumu, enine kasın aponevrozunun fibröz liflerinin yeniden dağılımının, Douglas'ın kavisli çizgisi boyunca rektus kasının kılıfının ön duvarına (linea arcuata) geçmesiyle de kolaylaştırılır. ).

Fıtıkların ortaya çıkması için özellikle önemli olan, en zayıf noktaları olan karın duvarının kanallarıdır. Karın duvarı kanallarının özelliği, sabitlikleridir; nispeten büyük anatomik oluşumların kanallarının içindeki varlığı (kasık kanalındaki spermatik kord, obturator kanaldaki nörovasküler demet); karın duvarının "aracılığıyla" kusuru.

Fıtık oluşumu için en yaygın bölge kasık kanalıdır (kasık fıtıkları tüm karın fıtıklarının %63 ila 90'ını oluşturur). Kasık kanalında yüzeysel ve iç halkalar ile karın duvarındaki asıl kanal olan kasık boşluğu ayırt edilir. Kasık kanalının dış açıklığı, kasık simfizine yaklaşan, iki bacağa ayrılan, karın dış eğik kasının aponevrozunun liflerinden oluşur. Bunlardan biri (medial) kasık simfizinin üst kenarına, diğeri (lateral) - kasık tüberkülüne bağlanır. Aponevrozun uzunlamasına lifleri tarafından oluşturulan eğik üçgen fissürün üst yan ucunda, açıkça tanımlanmış enine ve kavisli tendon lifleri vardır. Bunlara interpeduncular denir. Kasık simfizinin yakınında, medial ve lateral krus spermatik kordun arkasından geçen üçüncü bir crus ile birbirine birleşir. Karşı taraftaki dış eğik kasın aponevrozunun liflerinin bir devamıdır ve lig olarak adlandırılır. refleksum. Yüzeysel kasık halkasının üçüncü ayağı her zaman iyi tanımlanmamıştır. Yüzeysel kasık halkasının şekli ve boyutu, üç bacağın ve interpedinküler liflerin konumuna bağlıdır. Çoğu erkek ve kadında, düzensiz bir oval veya boşluk şeklindedir, daha az sıklıkla geniştir ve bir daire şekline yaklaşır. Erkekler için halkanın genişliği (yatay çap), kadınlar için 1 ila 4,5 cm arasında değişir - 0,4 ila 1,8 cm. Halkanın yüksekliği (dikey çap) erkeklerde 0,6 ila 3 cm, kadınlarda - 0,4 ila 1,8 cm arasında değişir. Erkeklerde halkanın boyutu kural olarak daha büyüktür ve 34 yıl sonra genişleme eğilimindedir. Derin kasık halkası veya kasık kanalının iç açıklığı, topografik olarak lateral inguinal fossaya karşılık gelir ve inguinal ligamanın ortasından 1-1,5 cm yukarıda bulunur. Erkeklerde spermatik kordun, kadınlarda uterusun yuvarlak ligamentinin geçtiği karın içi fasyada huni şeklinde bir açıklıktır. Spermatik kord ve round ligaman fasyayı delmez, ancak onu invajine eder; erkeklerde fasya hem spermatik kordu hem de testisi kaplayarak ortak vajinal zarlarını oluşturur. Erkeklerde derin kasık halkasının boyutları 7,8 ve 12 mm'ye ulaşır. Kadınlarda daha dardır, ancak erkeklerden daha yüksektir (6,2 ve 13,2 mm). Kadınlarda halkanın şekli, uterusu tutan, derin kasık halkasını geren uterusun yuvarlak bağının işlevinden etkilenir. Erkeklerde iç halkanın boyutu da yaşla birlikte artar. Kasık fıtıklarının patogenezinde büyük önem taşıyan, iç eğik kasın alt kenarının derin kasık halkasına göre pozisyonundaki farklılıklardır. Vakaların% 15-17'sinde, iç eğik kasın kenarının yüksek bir pozisyonu gözlenir. Bu durumda kasın kenarı kasık halkasının üst kenarına ulaşmaz. Aynı zamanda, derin kasık halkası, fıtık oluşumu için anatomik önkoşullar yaratan kaslarla kaplanmaz. Vakaların% 26'sında, karın iç eğik kasının alt kenarı kısmen ve% 57'sinde tamamen derin kasık halkasını kaplar ve iç organların çıkışını önleyen bir tür "damper" rolü oynar. Kasık boşluğunun şekline önemli bir rol verilir. Kasık boşluğu, kasık bağının orta kısmı ile iç eğik ve enine karın kaslarının alt kenarları arasındaki boşluktur. Kasık boşluğunun şekli, iç eğik ve enine karın kaslarının alt liflerinin yönüne bağlıdır. Bu lifler, spermatik kord veya uterusun yuvarlak ligamenti üzerinde kavisli bir şekilde bükülürse, yarık benzeri (oval) bir kasık boşluğu oluşur. Kasık boşluğunun bu formu ile, kas kasılması sırasında, oluşturdukları yay düzleşir ve boşluğun üst kenarı dibe yaklaşır, yani. inguinal ligaman için. Kasık boşluğu daralır ve kasık kanalı kapanır. Böylece, bir fıtık geçişini önleyen bir "kas damperi" işlevi gerçekleştirilir. Erkeklerin %32'sinde ve kadınların %14'ünde, karın iç eğik kasının alt lifleri yatay olarak uzanır ve sadece enine kasın alt kenarı, spermatik kordun veya uterusun yuvarlak bağının üzerinde bir yay oluşturur. Kasık boşluğunun bu şekli üçgen olarak tanımlanır. Bu form ile "deklanşör" işlevi tam olarak gerçekleşmez. Son olarak, hem internal oblik hem de transvers abdominis kaslarının yatay olarak inguinal ligamanın medial yarısı üzerine yönlendirildiği varyantlar gözlenir. Aynı zamanda, kasık boşluğunun "kapama mekanizması" tamamen yoktur (erkeklerin% 5,2'sinde görülür). Ayrıca kadınlarda kasık boşluğunun yarık şeklindeki şeklinin hakim olduğu, erkeklerde genellikle üçgen olana yaklaştığı bilinmektedir.

Fıtık oluşumuna direnen anatomik bir yapı olarak büyük önem taşıyan karın içi fasyadır. %33,1'de, özellikle karın duvarının alt bölümlerinde, bazen (yüksek kasık boşluğu ile) kasık kanalının arka duvarını oluşturduğu enine karın kasından ayrılan kas ve tendon lifleri tarafından desteklenir. Bu seviyede, rektus abdominis kasının lateral kenarına yakın, enine fasya, karın iç eğik kasının ve inguinal orak veya Henle ligamenti olarak adlandırılan enine kasın tendon-aponevrotik gerilmesi ile güçlendirilir. Kasık boşluğunun geçişli (oval-üçgen) bir şekli ile kasık orak, sadece enine kasın tendonu tarafından oluşturulur, daha incedir. Kasık orağı, daha kalın ve daha güçlü hale gelen karın içi fasya ile yakından birleşir. Kasık orak genişliği 0,5 ila 3,5 cm arasında değişmektedir Kasık boşluğunun üçgen şekli ile kasık orağı zayıf bir şekilde ifade edilir ve bazen yoktur. Henle bağının klinik önemi, doğrudan kasık fıtığı ile medial taraftaki fıtık halkasını sınırlaması ve kasık boşluğunun medial kısmını güçlendirmesidir. Kasık kanalının arka duvarının yan kısmı, derin kasık halkasının orta kenarını saran bir dizi kavisli tendon lifi ile de güçlendirilir. Bu liflere interfoveal ligament veya Hesselbach's ligament denir. Bu bağ, karın içi fasya kalınlığında, iç ve dış kasık fossaları arasında yükselen bir lifli lif demetidir. Şeklinde, bağ, üst kısmı rektus abdominis kasının kılıfının kenarı ile birleşen bir üçgeni andırır ve yan kısım, kasık kanalının iç halkasının silindiri ve kasık bağı ile birleşir. Hesselbach bağının tahrip olması veya belirgin bir şekilde incelmesi ile lateral veya medial inguinal fossa arasında bir mesaj oluşur. Böylece, kasık kanalının arka duvarı tahrip olur, bu da düzleştirilmiş bir kasık kanalı ile eğik bir kasık fıtığı oluşumuna yol açar. Karın içi fasyanın pratik olarak önemli bir başka oluşumu (sıkışması), iliopubik yol veya Thomson'ın bağıdır. İliopubik yol, inguinal ligamanın arkasında, paralel ve biraz altında bulunan yoğun bir korddur. Thomson bağının gücü, sabit şiddeti ve kasık bağının arkasındaki konumu, kasık fıtıkları için radikal operasyonlarda ana destek yapılarından biri olarak kullanılmasına izin verir. Ayrıca kasık fıtığında fıtık ağzının alt sınırını oluşturduğunu vurgulamak önemlidir. Bağ, vakaların %90,12'sinde eksprese edilir ve çok katmanlı bir fasyal membrana sahiptir. Thomson ligamanının sadece %9,1'inde belirsizdir, ancak bu vakalarda yeri karın içi fasyanın bir miktar kalınlaşmasına karşılık gelir.

Kasık kanalına yakın bir yerde femoral kanalın iç açıklığı bulunur. Sınırlıdır: önde kasık bağı, arkasında kasık kemiği, yanal olarak kasık bağın medial ucunu kasık tüberkülünün yakınındaki kasık kemiğinin periosteumu ile birleştiren fasyal lifli liflerle. Bu lifler, laküner ligaman olarak bilinen küçük ama yoğun üçgen bir plaka oluşturur. Listelenen oluşumlar arasında, iç femoral halkayı sınırlayan, gelen ve giden lenfatik damarları olan büyük bir lenf düğümü (Rosenmuller-Pirogov düğümü) vardır. Bir fıtık oluştuğunda, düğüm yatağından "itilir" ve fıtık kesesi, femoral kanalın duvarları haline gelen fasya lata tabakaları arasında uyluğun ön yüzeyinde çıkar. Dış femoral halka, fasya latanın yüzeysel tabakasında, ikincisinin hilal şeklindeki kenarı ile sınırlanan oval bir açıklıktır. Femoral fıtık oluşma olasılığını belirleyen "zayıf nokta", ön karın duvarı ile pelvik boşluk arasındaki sınırda pupart bağın altında bulunan kanalın iç açıklığıdır. Karın boşluğunun yanından, iç femur halkası sadece bir karın içi fasya tabakası ve üzerinde küçük bir çöküntü olan parietal periton - femoral fossa (fossa femoralis) ile kaplıdır. İç femoral halkanın boyutları kişiye göre değişir. Ayrıca kadınlarda erkek ve dişi pelvis arasındaki anatomik farklılıklar nedeniyle açıklık daha geniştir ve konumu yatay düzleme daha yakındır. Bu, femur fıtığının kadınlarda erkeklerden daha yaygın olmasının nedenlerinden biridir.

Preperitoneal doku, intraabdominal fasyayı parietal peritondan ayırır. Karın duvarının farklı bölgelerinde eşit olmayan şekilde ifade edilir ve yaşla birlikte değişir. Çocuklarda preperitoneal lif kötü ifade edilir, en büyük gelişimine özellikle kadınlarda 40-60 yaşlarında ulaşır ve yaşlılıkta giderek incelir. Erişkinlerde karın ön duvarındaki en küçük preperitoneal lif tabakası göbek deliğinin üzerindeki beyaz çizgi ve rektus kaslarının arkasında görülür. Göbeğin altında daha fazla preperitoneal lif bulunur, daha gevşektir ve en büyük gelişimine suprapubik ve iliak bölgelerde ulaşır. Dışarıya ve geriye doğru, preperitoneal doku retroperitonealde devam eder. Gevşek ve hareketli preperitoneal doku bazen karın ön duvarının fasyal çatlaklarına ve açıklıklarına nüfuz ederek, açıklıkların kademeli olarak genişlemesine katkıda bulunan preperitoneal wen (lipomlar) oluşturarak fıtık gelişiminde predispozan bir faktör haline gelir. Fıtık oluşumuna yatkınlık, ayrıca parietal peritonda çeşitli yerlerde çöküntüler ve çukurlar görülür. İnguinal ligamanın üzerindeki ön-yan karın duvarının alt kısmının iç yüzeyinde, parietal periton birkaç çukur ve kıvrım oluşturur. Karın orta hattında, mesanenin tepesinden göbeğe kadar, tıkanmış bir idrar kanalının kalıntısı olan bir kordon gerilir. Peritonun üstündeki kıvrım şeklinde yükselmesine medyan göbek kıvrımı denir. Ortanca kıvrımın ve mesanenin yan yüzeylerinin biraz lateralinde, peritonun iki çift medial göbek kıvrımı da oblitere göbek arterlerinin seyrine karşılık gelen göbeğe uzanır. Daha da lateral, her iki tarafta da, altından geçen alt epigastrik arterlerin üzerindeki periton, lateral göbek kıvrımları oluşturur. Periton kıvrımları arasında eşleştirilmiş çöküntüler veya fossalar oluşur: medyan ve medial arasında - supravezikal fossa; medial ve lateral kıvrımlar arasında - medial inguinal fossa; lateral kıvrımdan dışa doğru lateral inguinal fossadır.

Lateral inguinal fossa, konumu derin inguinal halkaya tekabül ettiği için en büyük pratik öneme sahiptir. Medial fossa, kasık boşluğunun merkezine karşılık gelir ve çıkıntısı, kasık kanalının dış açıklığının çıkıntısı ile çakışır. Kasık bağının medial ucunun altında, kasık kemiğinin yatay dalı üzerinde, periton ayrıca femoral kanalın iç açıklığının konumuna karşılık gelen bir çöküntü oluşturur. Göbek halkası bölgesindeki parietal peritonun divertikülünü de not etmek gerekir. Pozisyonu çoğu durumda karın duvarının zayıf noktalarının lokalizasyonu (projeksiyon) ile çakışan peritonun çukurları ve divertikülü, belli koşullar altında, görünüşe göre, fıtık oluşumuna katkıda bulunan "kuvvetlerin uygulama noktaları" haline gelir. .

Bu bağlamda, bir fıtık için bir hastayı ameliyat ederken, sadece fıtık ağzını güçlendirmeye değil, aynı zamanda peritondaki huni şeklindeki depresyonu da ortadan kaldırmaya çalışırlar.

2. Fıtık ameliyatı

Karın fıtığı ameliyatı mümkün olduğunca basit ve en az travmatik olmalıdır, ancak her hasta için ayrı bir yaklaşım gerektiren (sıklıkla yapıldığı gibi bir şablon yerine) radikal tedaviyi sağlamak gerekir. Operasyonun başarısının anahtarı, kusursuz teknik performansı, maksimum asepsi ve dikkatli hemostazdır.

Karın ön duvarı fıtığı operasyonları şartlı olarak üç aşamaya ayrılır: fıtık deliğine ve fıtık kesesine erişim; fıtık kesesinin işlenmesi ve çıkarılması; karın duvarı kusurunun ortadan kaldırılması (fıtık halkasının kapanması).

Bir fıtık için radikal operasyonlar için erişimlere aşağıdaki gereksinimler uygulanır: basitlik, güvenlik; fıtık kanalı veya fıtık açıklığının geniş bir görünümü olasılığı. Dokuların doğrudan fıtık deliği alanında katmanlar halinde kesildiği doğrudan erişimlere ek olarak, cerrahi uygulamada döner geçişler de kullanılır.

Fıtık kesesinin tedavisi ve çıkarılması operasyonun ikinci aşamasını oluşturur. Bu aşama birbirini takip eden birkaç adımdan oluşur. Öncelikle fıtık kesesini oluşturan parietal periton çevre dokulardan dikkatlice izole edilir. Bu, "hidrolik hazırlama" yöntemi olarak adlandırılan yöntemle, yani parietal peritonun bitişik dokulardan ayrılmasını kolaylaştırmak için fıtık kesesinin duvarının etrafına %0,25'lik bir novokain çözeltisinin sokulmasıyla elde edilir. Fıtık kesesinin boynunun eksik çıkarılmasıyla, fıtığın tekrarlamasına katkıda bulunan parietal periton cebi kalır. Bunu önlemek için fıtık kesesinin boynu fıtık ağzından izole edilir. Daha sonra, fıtık içeriğindeki patolojik değişiklikleri, yapışıklıkların diseksiyonunu (boğulmuş fıtıklarla organların nekrotik kısımlarının rezeksiyonu vb.) Revizyondan sonra fıtık kesesinin boynu dikilir ve karın boşluğunu kapatmak için bandajlanır, ardından kese ligatürlerin üzerinden kesilir. Fıtık kesesi kesildikten sonra fıtık ağzından preperitoneal doku çıkarılır. Ardından operasyonun son aşamasına geçin - fıtık halkasının kapatılması (plasti). Fıtık ağzını kapatmanın veya güçlendirmenin yüzlerce yolu vardır.

Bunları üç gruba ayırmanız önerilir:

1) basit;

2) yeniden yapılandırıcı;

3) plastik.

Fıtık ağzını güçlendirmenin basit yolları, mevcut bir karın duvarı kusurunu dikişlerle kapatmayı içeren bu tür cerrahi teknikleri içerir. Sadece nispeten küçük fıtıklar, yüzeysel konumları, fıtık halkasının basit yapısı, iyi doku elastikiyeti için kullanılabilirler. Bir örnek, genişlemiş göbek halkasının etrafına bir kese ipi sütür uygulanmasından oluşan göbek fıtıkları için kullanılan Lexer yöntemidir. Çocuklarda küçük kasık fıtıkları için, dış eğik kasın aponevrozuna birkaç kesintili (veya U şeklinde) sütür uygulanmasından oluşan ve genişletilmiş dış kasık halkasını daraltan basit bir Roux yöntemi kullanılır. Kasık kanalı açılmaz. Hepsi fıtık ağzını kapatmak için gerdirme yöntemlerine atıfta bulunur, radikal değildir ve sınırlı bir uygulamaya sahiptir.

Rekonstrüktif yöntemler, onları güçlendirmek için fıtık deliğinin tasarımını değiştirmeyi amaçlamaktadır. Rekonstrüksiyon, fasya ve aponevroz (fasya-aponevrotik yöntemler, duplikasyon oluşturma) yardımıyla veya hem kaslar hem de aponörozlar (kas-aponevrotik yöntemler) kullanılarak yapılabilir. Karın dış eğik kasının aponevrozunun çoğaltılması, Martynov'a göre kasık kanalının ön duvarını güçlendirmek için kullanılır. Bu tekniğe göre, inguinal kanal boyunca disseke edilen karın dış oblik kasının aponevrozunun üst kenarının inguinal ligamente dikilmesi ve ardından aynı kasın aponevrozunun alt kenarının buna uygulanmasıyla duplikasyon oluşturulur. Karın dış eğik kasının aponeurozunu kullanırken, ilgili yüzeylerini kaplayan kendi fasyasının ön ve arka plakalarının varlığı akılda tutulmalıdır. Aponevrozun liflerini birbirine bağlayan fasyal plakalar güçlendirici bir rol oynar. Çıkarıldıktan sonra, dış eğik karın kasının aponevrozunun esnekliği ve gücü önemli ölçüde azalır. Bu nedenle, fıtık onarımı sırasında karın dış oblik kasının aponevrozunu, onu kaplayan gevşek liflerden künt bir şekilde serbest bırakırken, lif çıkarılırken bu fasyal plakaların tahrip olmamasına özen gösterilmesi gerekir. Fasyal-aponevrotik rekonstrüktif yöntemin bir başka örneği, göbek halkasını güçlendirmek için kullanılan Mayo ve Sapezhko yöntemleridir. Mayo yöntemi ile göbek halkası beyaz çizginin tüm genişliği boyunca iki enine kesi ile kesilir ve rektus kasının kılıfı iç kenarı görünene kadar açılır. Daha sonra kesi alt kenarı üst kenarın altına gelecek şekilde U şeklinde dikişler uygulanır. İkinci sıradaki kesintili dikişlerle, üst aponevrotik kenar alt kısma bağlanır. Bu yöntemin göreceli bir dezavantajı, karnın beyaz çizgisinin genişlemesi ve rektus kaslarının deformasyonudur. Sapezhko'nun yöntemi, fıtık deliğinin birkaç santimetre yukarı ve aşağı kesildiğine göre bu eksikliklerden yoksundur. Bundan sonra, uzunlamasına yönde bir çoğaltma oluşturmak için bir tarafta aponevrozun kenarını ve diğer tarafta rektus kılıfının arka duvarını yakalayan dikişler uygulanır. İkinci dikiş, beyaz çizginin kesiğinin kalan serbest kenarını karşı rektus kasının kılıfının ön duvarı ile birleştirir. Daha sık kullanılan bir başka rekonstrüksiyon yöntemi, fıtık halkasının kas aponörotik dokuları ile güçlendirilmesidir. Bu durumda, kasık kanalının ön veya arka duvarı güçlendirilir. Kasık kanalının arka duvarını güçlendirme yöntemleri, kasık kanalını açtıktan ve spermatik kordun arkasındaki fıtık kesesini çıkardıktan sonra, kılıfı ile rektus abdominis kasının kenarı ve periosteum arasına sütürlerin yerleştirildiği Bassini yöntemini içerir. kasık tüberkülünün ve daha sonra iç eğik ve enine kaslar, karın içi fasya ile kasık bağına dikilir. Bu kasık boşluğunu ortadan kaldırır. Ayrıca, kasık kanalının arka duvarını güçlendirme yöntemleri, derin kasık halkasının daraltıldığı Kukudzhanov yöntemini içerir. Bunu yapmak için, Ioffe yöntemine göre, derin kasık açıklığının medial kısmının üst ve alt kenarlarına kelepçeler uygulanır, bunun altında ince bir sentetik ipliğe sahip atravmatik bir iğne kullanılarak deliğin bir büküm sütür ile dikildiği gerekli çapa kadar. Son dikişlerle spermatik kordun kılıfı da dikilir. Bu sütür tekniği, derin kasık açıklığının iç kenarının 0,5 cm medialinde uzanan alt epigastrik arterin hasar görmesini önler. Daha sonra rektus abdominis kasının kılıfı ile Cooper'ın kasık bağı arasına dikişler yerleştirilir. Fıtık ağzının kapatılması, inguinal falksı ve disseke intraperitoneal fasyanın üst kenarını inguinal ligaman ile birleştiren sütür ile tamamlanır. Kasık kanalının arka duvarını güçlendirmenin bir başka yolu da McVay yöntemidir. Gerçekleştirildiğinde, karın içi fasya, iç eğik ve enine kasların birleşik tendonu ile birlikte Cooper (kasık) bağına dikilir. Kasık kanalının arka duvarını herhangi bir şekilde güçlendirirken, karın içi fasyayı restore etmek ve güçlendirmek ve kanalın iç halkasını daraltmak gerekir. Kasık kanalının ön duvarını güçlendirme yöntemleri genellikle eğik kasık fıtıkları için kullanılır. Bobrov'un yöntemine göre, iç eğik ve enine kasların serbest kenarları, spermatik kordun önündeki kasık bağına veya uterusun yuvarlak bağına dikilir. Daha sonra erişim sırasında disseke edilen dış oblik kasın aponevrozunun kenarları bağlanır. Bobrov-Girard yöntemine göre, iç eğik ve enine kaslar, spermatik kordun önündeki kasık kanalı boyunca kasık bağına dikilir. Daha sonra, karın dış oblik kasının disseke aponeurozunun üst kenarı ile kasık bağı arasına ikinci bir dikiş sırası yerleştirilir. Bundan sonra, aponevrozun alt kenarı, dikilen inguinal ligamanın üzerine yerleştirilerek bir duplikasyon oluşturulur. Bu yöntemin dezavantajı ise kasık bağındaki çok sıralı dikişlerdir. Bobrov-Girard-Spasokukotsky yöntemiyle, kanalın ön duvarını güçlendirmek için, iç eğik ve enine kasların kenarları, onlara bitişik dış eğik kasın aponeurozu ile birlikte kasların kasık bağına dikilir. Bundan sonra, Girard yönteminde olduğu gibi dış eğik kasın aponevrozundan bir çoğaltma oluşur. Çoğu durumda kasık kanalının ön veya arka duvarının kas-aponeurotik güçlendirilmesi, kasık boşluğunu kapatarak cerrahi müdahalenin radikalliğini sağlar. Bu rekonstrüksiyon yöntemlerinin dezavantajı, farklı dokuların bağlantısı nedeniyle postoperatif skarın göreceli kırılganlığıdır. Kimbarovsky'nin dikişi, aynı adı taşıyan kumaşları tek bir iplikle bağlamak için kullanılır. Rekonstrüktif plasti yöntemlerinin en etkilisi, duplikasyonlar, kaslar ve aponevrozlar kullanılarak yapılan kombinasyondur. Bu yöntemlerden biri de çok katmanlı hernioplastidir (Sholdis yöntemi). Bu amaçla, kasık kanalının arka duvarını güçlendirmek için, karın içi fasyanın lateral kenarı, rektus kasının kılıfının arkasına, ilk sürekli dikişle (orijinalinde bir ile) dikilir. ince çelik tel). Bu dikiş kasık tüberkülüne bağlanır ve ipliğin uzun ucu lateral yönde devam ettirilir. Aynı zamanda, karın içi fasyanın lateral kenarı, medial kenarın arka (karın boşluğuna bakan) yüzeyi ile iç halkaya bağlanır. Daha sonra dikiş ters yöne döndürülür ve karın içi fasyanın medial kenarı kasık tüberkülüne kadar kasık bağına dikilir ve bir duplikasyon oluşturulur. İkinci sürekli dikiş, iç eğik kası ve kasık orağını, kasık bağının hemen üzerindeki dış eğik kasın aponevrozunun arka yüzeyi ile birleştiren iç halkadan başlar. Bu dikiş kasık tüberkülüne kadar devam ettirilir, daha sonra bir sonraki dikiş sırası aynı iplikle tekrar uygulanır, iç eğik kası dış eğik aponevroz ile birleştirir, önceki sıradan biraz geri çekilir, kasık yönünde kanalın iç açıklığına tüberkül. Spermatik kord iç eğik kas üzerine serilir ve karın dış eğik kasının aponevrozunun kenarları üzerine dikilir veya aponeurozun yapraklarından başka bir duplikasyon oluşturulur. Cilt dikilerek operasyon tamamlanır. Çok katmanlı hernioplastinin bir başka yöntemi de Postemsky yöntemidir. Bu yöntem, kasık boşluğunun tamamen ortadan kaldırılmasını ve tamamen yeni bir yöne sahip bir kasık kanalının oluşturulmasını içerir. Bu durumda spermatik kord lateral yönde yer değiştirir ve kanalın iç halkası medial taraftan dikilir. Spermatik kordun yerini değiştirmek için bazen eğik ve enine kaslar kesilir. Bundan sonra, kord üst lateral yönde ortaya çıkan insizyona hareket ettirilir. Kordonun altındaki kaslar, spermatik kordu sıkıca, ancak sıkıştırmadan kaplayacak şekilde dikilir. Daha sonra, medial taraftan, iç eğik ve enine kasların (kasık orağı) tendonu, simfizin üst yüzeyinde bulunan ve her iki kasık tüberkülleri arasında gerilmiş olan üstün kasık bağına (Cooper'ın bağı) dikilir. Daha sonra, karın içi fasya, eğik ve enine kaslar ve ayrıca dış eğik karın kasının aponeurozunun üst kenarı, U-şekilli sütürler kullanılarak tabakalar halinde iliopubik yol ve kasık bağına dikilir. Dış oblik kasın aponevrozunun alt flebi, üst flebe bir kopya şeklinde sabitlenir.

Fıtık deliğini kapatmak için üçüncü yöntem grubu, plastik yöntemleri içerir. Plastik malzeme olarak, yakın bölgelerden bir pedikül üzerinde aponevrotik veya kas flepleri, otodermal greftler, dura materden korunmuş allogreftler ve sentetik malzemeler kullanılır. Fıtık kapılarını kapatmak için sentetik malzemeler (lavsan, florolon vb.) yaygın olarak kullanılmaktadır. Sentetik ağlar gücünü uzun süre korur, nadiren reddetme reaksiyonlarına neden olur ve implantasyon sırasında bağ dokusu ile iyi büyür. Karın ön duvarı fıtıkları ile eksplantın kasların altına yerleştirilmesi, fıtık ağzına arkadan bir yama şeklinde dikilmesinin daha avantajlı olduğuna inanılmaktadır. Bu durumda, sentetik ağ, genellikle burada inceltilen ve mekanik mukavemeti olmayan karın içi fasya bölgesinin yerini alır. Şu anda, sürekli olarak yeni sentetik plastik malzemeler geliştirilmekte, birçok üretici tipik operasyonlar için hazır ağlar üretmektedir, fıtık onarımının önemli bir kısmı (özellikle yabancı kliniklerde) laparoskopik teknikler kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Ancak, sorunun tüm ciddiyetine rağmen, nüksetme sorunu nihai bir çözüm olmaktan uzaktır.

DERS #9

Karın organlarına operasyonel erişim. Karın organlarındaki operasyonlar

Cerrahi uygulamada karın organlarına yapılan cerrahi müdahalelerin baskın olduğu göz önüne alındığında, karın bölgesinin klinik anatomisini ve bu alandaki cerrahi müdahale tekniğini göz önünde bulundurmak gerekir.

1. Karın klinik anatomisi

Karın sınırlarının üstte olduğu kabul edilir - kostal kemerler ve ksifoid süreç, aşağıda - kasık kıvrımları, kasık tüberkülleri ve kasık simfizinin üst kenarı. Ancak bu oluşumlar sadece karın ön duvarını sınırlar. Karın boşlukları ve küçük pelvis arasındaki sınır şartlıdır ve sınır çizgisi boyunca çizilen bir düzleme karşılık gelir. Karın boşluğu ve pelvik boşluk arasında anatomik bir engel olmadığından, karın boşluğundaki (irin, efüzyon, bağırsak içeriği) patolojik süreçler sırasında oluşan sıvılar ve ayrıca hasarlı parankimal organlardan ve kan damarlarından gelen kan, genellikle küçük organlara akar. peritonunun ve organlarının astarının ikincil iltihaplanmasına yol açan pelvis.

Shevkunenko'ya göre, karnın iki aşırı formu, tabanın farklı bir yönelimi olan bir armut şeklinde ayırt edilir: taban yukarı dönük; taban aşağı bakacak şekilde.

Karnın ilk şekli, göğsün geniş bir alt açıklığına karşılık gelir ve orta aksiller çizgi seviyesinde X kaburgalarının alt noktaları arasındaki mesafe, anterior superior iliak dikenler arasındaki mesafeyi aşar.

İkinci form, pelvise geniş bir giriş ile birleştirilir. Bu durumda, X kaburgalarının alt noktaları arasındaki mesafe, üst ön iliak dikenleri arasındaki mesafeden daha azdır.

Geniş bir alt torasik açıklığa ve dar bir pelvise sahip karın şekli, brakimorfik fiziği olan kişilerde, ikincisi (dar torasik açıklık, geniş pelvis) - dolikomorfik bir yapıya sahip kişilerde daha sık görülür. Brakimorfik fiziği olan insanlar için, diyaframın yüksek duruşu da karakteristiktir ve buna uygun olarak, karaciğerin yüksek konumu, enine kolon, çekum, ince bağırsak mezenterinin kökünün bağlanması neredeyse yatay olarak yönlendirilir. , ve ince bağırsağın halkaları enine yakın bir pozisyon alır.

Dolikomorfik bir fiziğe sahip kişilerde, tam tersine, diyaframın nispeten düşük bir duruşu vardır. Aynı zamanda, karın organları nispeten düşüktür: midenin daha büyük eğriliğinin nispeten düşük bir konumu ve kardiyanın yüksek bir konumu vardır. Enine kolon aşağı doğru sarkar. Karaciğer genellikle kostal kemerin altından dışarı çıkar, çekum küçük pelvisin boşluğuna iner. Mezenter kökünün bağlanma çizgisi dikey yöne yaklaşır, ince bağırsağın halkaları uzunlamasına olana yakın bir pozisyon alır.

İç organların pozisyonunda sadece bireysel değil, aynı zamanda yaşa bağlı değişkenlik de gözlenir. Yaşamın ilk yıllarındaki çocuklarda, karın üst kısımlarda nispeten daha büyüktür, karın boşluğunun üst katındaki organların, özellikle karaciğerin nispi hacmi nedeniyle karın duvarı epigastriumda çıkıntı yapar. , içlerinde çok daha büyüktür ve alt kat yetişkinlere göre daha küçüktür. Yaşlı ve multipar kadınlarda, mide dikey pozisyonda genellikle alt bölümlerde ve yüzüstü pozisyonda - abdominal basının tonunda bir azalma ve genel visceroptoz fenomeni ile ilişkili olan laterallerde çıkıntı yapar. .

Karın şekli patolojik süreçler sırasında önemli ölçüde değişebilir: sıvı birikmesi, bağırsak tıkanıklığı ile bağırsak halkalarının şişmesi, tümörler, fıtıklar, vb.

Karın çalışırken, aşağıdaki kavramları bilmeniz gerekir.

Karın duvarları, iç organları her taraftan çevreleyen kas-fasyal tabakalardır.

Karın boşluğu, karın içi fasyanın çevrelediği boşluktur.

Karın boşluğu, bir torba şeklinde, içinde yatan organları çevreleyen, peritonun paryetal tabakası ile kaplı bir boşluktur.

Periton boşluğu, peritonun parietal ve visseral tabakaları arasında, az miktarda seröz sıvı içeren yarık benzeri bir boşluktur.

Preperitoneal boşluk - parietal periton ile karın ön duvarını kaplayan karın içi fasya arasındaki yağlı doku tabakası.

Retroperitoneal boşluk - parietal periton ile karın arka duvarını kaplayan karın içi fasya arasında; organları ve büyük damarları (böbrekler, pankreas, aort, inferior vena kava vb.) içerir. Karın duvarları göz önüne alındığında, yukarıdan kostal kemerlerle sınırlanan anterolateral duvar, aşağıdan inguinal kıvrımlar, yanlardan orta aksiller çizgilerin devamı ile yanlardan ve arkadan sınırlanan posterolateral duvar arasında şartlı olarak ayırt edilebilir. yukarıda XII kaburga, alttan iliak kret, yanlardan orta aksiller çizginin devamı ile. Anterolateral duvar, abdominal organlara en çok erişimin gerçekleştirildiği alandır, bu duvarın durumu (ağrı, kas gerginliği, cilt sıcaklığı vb.) iç organlardaki fonksiyonel ve patolojik değişikliklerden etkilenir. Karın arka duvarı esas olarak omurga boyunca bulunan kaslardan oluşur. Anatomik olarak, retroperitoneal boşluğun organlarına erişimin gerçekleştirildiği lomber bölgeye atıfta bulunur.

Kolaylık sağlamak için, bir hastayı muayene ederken, karın anterolateral duvarını koşullu çizgiler kullanarak alanlara bölmek gelenekseldir.

Bunlardan ikisi yatay olarak gerçekleştirilir - kostal kemerlerin alt kenarlarından ve anterior superior iliak dikenlerden. Sonuç olarak, üç bölüm ayırt edilir - epigastrik, çölyak, hipogastrik. Ardından rektus abdominis kaslarının dış kenarları boyunca dikey çizgiler çizin. Sonuç olarak, bölümlerin her biri üç alana ayrılmıştır:

1) epigastrium - epigastrik ve hipokondriyum bölgelerinde (sağ ve sol);

2) mide - göbek ve yan bölgelerde (sağ ve sol);

3) hipogastrium - kasık ve kasık bölgelerinde (sağ ve sol).

Karın anterolateral duvarının seçilen alanlarının her birinde, karın veya bölümlerinin karşılık gelen organları yansıtılır, ancak anayasanın özelliklerini (vücut şekli), yaş ve cinsiyet farklılıklarını dikkate alarak ayarlamalar yapmak gerekir. , organların fonksiyonel durumu (doldurma veya boşaltma, spazm veya parezi vb.) ), muayene sırasında vücut pozisyonu.

2. Karın organlarına erişim

Bugüne kadar, karın organlarına erişim için birçok seçenek geliştirilmiştir.

Karın organlarındaki operasyonlara erişim için genel şartlar.

İlk şart, karın duvarının organın izdüşümüne uygun olarak açılmasıyla sağlanan, operasyona konu olan karın organının iyi bir şekilde görülebilmesidir. Kesi yeri, maruz kalan organa giden en kısa yolu belirler. Deri yüzeyinden operasyonun nesnesine olan mesafe, yani cerrahi yaranın derinliği, daha fazla veya daha az hareket serbestliği ve gerekli manipülasyonların performansını belirler.

Ek olarak, istenen organa iyi bir genel bakış, yeterli bir kesi boyutu (erişim genişliği) ile sağlanır. Karın duvarı kesisinin uzunluğu gerektiği kadar uzun ve mümkün olduğunca kısa olmalıdır. Kesi, organın herhangi bir bölümünün erişilebilirliğini ve hızlı alım fizibilitesini sağlamalıdır.

Erişim için ikinci gereklilik düşük travmadır.

Bu, karın organlarına erişim, mümkünse nörovasküler demetlerin korunması, dokuların dikkatli kullanımı vb. sırasında karın duvarının muskuloaponevrotik katmanlarına minimum hasar anlamına gelir.

Karın anterolateral duvarının insizyonu için üçüncü şart, insizyonun basitliği ve hızıdır.

Karın duvarının diseke edilmesi gereken daha az tabakası, kesi daha kolay ve daha hızlı yapılabilir. Bu gereksinimin yerine getirilmesi, kesi bölgesinde hasarı kanamaya neden olan büyük damarların olmamasıyla kolaylaştırılır.

Dördüncü gereklilik, (gerekirse) insizyonu doğru yönde genişletme (erişimin genişlemesi) olasılığıdır.

Bunun nedeni, organın atipik pozisyonu, operasyon sırasında "erişilebilirlik bölgesi" ötesinde tümör büyümesinin saptanması ve komşu organlarda patolojik değişikliklerin saptanması olabilir. Erişim için beşinci gereklilik, cerrahi yaranın kenarlarının güvenilir bir şekilde kapanması ve iyi iyileşmesi olasılığıdır.

Kural olarak, ameliyattan sonra karın duvarı katmanlar halinde dikilir. Dikişli katman sayısı ne kadar az olursa operasyonun bu aşaması o kadar hızlı gerçekleştirilebilir ancak özellikle düşük damarlı bölgede yara izinin gücü yetersiz olabilir.

Bir erişim seçerken, karın duvarının hangi bölümünde bir kesi yapılmasının tavsiye edildiğini belirlemek gerekir.

Karın organlarını ortaya çıkarmak için en sık olarak anterolateral karın duvarından girişler kullanılır. Bu alan sayesinde karın boşluğunun hemen hemen tüm organlarına en kısa yoldan ulaşabilirsiniz. Ayrıca karın ön-yan duvarının geniş bir alanı geniş erişimlere izin verir ve kesilerin istenilen yönde uzatılması imkanı sağlar.

Karın organlarına yanlardan lateral erişimler daha az kullanılır. Geniş karın kaslarının bütünlüğünü bozdukları için uygun değildirler. Ek olarak, bu erişimler, yalnızca ilgili taraftaki organlarda - sağ veya sol - işlem yapmanıza izin verir. Tek tek organlar (dalak, karaciğer, kalın bağırsağın sağ ve sol yanları) üzerindeki operasyonlarda kullanılırlar.

Çok nadiren, karın organları arkadan - bel bölgesinden ortaya çıkar. Bu bölge küçük boyutludur, kemik oluşumları ile sınırlıdır - iliak kret, XII kaburgalar ve büyük kesiklere izin vermeyen omurga. Bu bölümün yumuşak dokuları önemli bir kalınlığa sahiptir, karın organlarına erişirken, retroperitoneal hücresel boşlukları vb. Açmak gerekir. Lomber bölgeden erişimler esas olarak pankreas ve duodenum, böbrekler, yani üzerinde operasyonlar için kullanılır. kısmen veya tamamen retroperitoneal boşlukta bulunan organlar.

Karın ön duvarından karın organlarına tüm erişimler iki gruba ayrılabilir:

1) genel (evrensel) erişimler, karnın hemen hemen tüm organlarını açığa çıkarmaya izin verir;

2) bir organ veya bir grup birbirine yakın organ üzerindeki operasyonlar için özel erişimler.

Kesim yönünde, hem birinin hem de diğer grubun erişimleri dört tipe ayrılır: uzunlamasına, enine, eğik, açısal (birleşik).

Genel uzunlamasına girişlerin tipik bir temsilcisi, medyan laparotomidir. Kesiğin uzunluğuna ve konumuna bağlı olarak, aşağıdaki medyan laparotomi türleri ayırt edilebilir: üst medyan (göbeğin üstünde); alt medyan (göbeğin altında); toplam medyan (ksifoid süreçten kasık simfizine kadar).

Organlara en eksiksiz genel bakış, medyan total laparotomi ile elde edilir. Üst ve alt laparotomi ile karın boşluğunun üst ve alt katlarının organlarına sırasıyla daha sınırlı erişim sağlanır.

Median laparotomi aşağıdaki avantajlara sahiptir: abdominal organların çoğunun iyi bir şekilde görülmesini sağlar; dokuyu keserken kaslara zarar vermez; medyan laparotomi yaparken büyük damarları ve sinirleri sağlam tutar; erişim teknik olarak basittir - neredeyse üç katman kesilir:

1) deri altı dokulu cilt;

2) bitişik yüzeysel fasya ile karın beyaz çizgisi;

3) parietal periton. Gerekirse üst median laparotomi aşağı doğru, alt median laparotomi yukarı doğru uzatılabilir.

Yani özel erişim genel erişime dönüştürülebilir. Total median laparotomi, enine bir kesi veya açılı bir lateral kesi ile desteklenebilir (böyle bir yaklaşıma açılı yaklaşım denir).

Median laparotominin dezavantajları, linea alba boyunca geniş karın kaslarının aponevrozlarına yetersiz kan akışı nedeniyle yara kenarlarının nispeten yavaş kaynaşmasını içerir. Ameliyat sonrası dönemde, yara kenarlarının enine yönde çekişi nedeniyle dikiş hattı güçlü bir yük yaşar. Bazı durumlarda, bu, alt skar oluşumuna ve ameliyat sonrası fıtıklara yol açabilir.

Enine kesiler yapılarak karın boşluğunun organlarına geniş erişim sağlanabilir.Karın duvarının bir orta aksiller çizgiden diğerine göbeğin 3-4 cm yukarısında yapılan enine bir kesi, çoğu kişiyi incelemenizi sağlar. karın organları. Bu durumda özellikle karın yan duvarlarında (kolonun inen ve çıkan kısımları) yer alan organlara erişilebilir. Üst ve alt bölümlerde (subdiyafragmatik boşluk, pelvik organlar) çalışması biraz daha zordur. Bununla birlikte, gerekirse, enine kesi, karın beyaz çizgisinin diseksiyonu ile desteklenebilir. Organların tam bir revizyonuna gerek yoksa, enine laparotomi hem insizyonun uzunluğunda hem de yürütme seviyesinde (üst enine veya alt enine laparotomi) daha sınırlı olabilir.

Enine insizyonlarda latissimus abdominis kasları disseke edilir (disseke edilir) ve bir veya her iki rektus abdominis kasları kesilir (Czerny yaklaşımı). Bazı transvers laparotomi yöntemleriyle rektus kasları birbirinden ayrılabilir (Pfannenstiel'in suprapubik yaklaşımı).

Transvers yaklaşımların avantajları: İnsizyonlar seyrine paralel yapıldığından interkostal nörovasküler demetlerin bütünlüğünün korunması; girişler lateral tarafa, neredeyse orta aksiller hatta kadar kolayca genişletilebilir; yaranın kenarları birlikte iyi büyür, çünkü yaranın uzunluğuna dik olan kasların çekişi nispeten küçüktür.

Enine erişimlerin dezavantajları:

1) göreceli sınırlı görünürlük - erişim, yalnızca bir katın organlarını (üst veya alt) iyi incelemenizi sağlar;

2) diseksiyonun karmaşıklığı ve daha sonra rektus abdominis kaslarının restorasyonu.

Özel Erişim

1. Rektus kasının kılıfı boyunca uzunlamasına kesikler.

Paramedyan kesim. Bu kesi, vajinanın ön yaprağını aynı yönde keserken rektus abdominis kasının medial kenarı üzerinden gerçekleştirilir. Bu insizyonun avantajı, rektus abdominis kasının "rocker" yer değiştirmesi ve vajinasının ön ve arka katmanlarının insizyonlarının projeksiyonlarının uyumsuzluğu nedeniyle güçlü bir postoperatif skar oluşumudur.

Transrektal kesi (rektus abdominis kalınlığından erişim). Kesi, rektus abdominis kasının dış kenarına paralel olarak yapılır. Kasın vajinasının ön duvarı disseke edilir, kenarı medial olarak geri çekilir ve ardından vajinanın arka duvarı ve parietal periton diseke edilir. Kesi sadece sınırlı bir ölçüde yapılabilir. Erişimi genişletmeye çalışırken, kasa yan taraftan yaklaşan interkostal sinirler zarar görür.

2. Eğik kesimler.

Subkostal oblik kesi, safra yolları ve dalak üzerinde operasyonlar yapmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Kesi, ksifoid işlemden aşağı ve dışa doğru, kostal kemere paralel bir bükülme ile yapılır, ondan 2-3 cm ayrılır Oblik kesiler karın duvarının diğer kısımlarında da yapılabilir, Volkovich-Dyakonov-McBurney oblik yaklaşımı .

Karın duvarının açılı (kombine) insizyonları, erişimin genişletilmesi gerektiğinde kullanılır, bazen uzunlamasına bir insizyonu eğik olanla "birleştirerek", ilgili alanın geniş bir görünümünü açmaya izin veren büyük bir flep oluşturulur. Endovideocerrahi ekipmanı yardımıyla gerçekleştirilen minimal invaziv operasyon yöntemleri, modern cerrahide yaygın olarak kullanılmaktadır, bu da minimal invazivlik ve iyi kozmetik sonuçlar sağlar.

Karın cerrahisinde yapılan cerrahi müdahaleler, yürütmenin aciliyetine göre acil ve planlı olarak ayrılabilir. Karın organlarına yönelik hastalıklar, ameliyat sonrası komplikasyonlar veya travmalar için acil müdahaleler yapılabilir.

3. Karın kapalı yaralanmaları ve yaraları

Karın kapalı yaralanmaları ve yaraları her zaman karmaşık bir cerrahi problem olmuştur. Karın organlarında hasar olması durumunda doğru ve hızlı teşhis, iyi düşünülmüş cerrahi taktikler ve yeterli tedavi gereklidir. Barış zamanında travmatizmin yapısında kapalı karın yaralanmaları tüm yaralanmaların %2-4'ünü oluştururken, ölüm oranı %10-57,5 arasında değişmektedir. Modern dönem, hem karın yaralanmalarının sayısında genel bir artış hem de ateşli silah yaralanmalarının göreceli sayısında bir artış eğilimi ile karakterizedir. Karın boşluğunun tüm yaralanmaları açık ve kapalı, delici ve delici olmayan olarak ayrılır. Karnın penetran olmayan yaraları, peritona zarar vermeden duvarlara (genellikle anterolateral ve posterior) hasar olarak kabul edilmelidir. Karın penetran yaraları, periton hasarının eşlik ettiği yaralardır.

Kapalı lezyonlar önemli tanısal zorluklar sunar. Klinik tablonun temeli, şok, iç kanama (karaciğer, dalak, pankreas, bağırsak mezenterisi, karaciğer) ve peritonit (içi boş bir organın lümenini açarken) belirtileridir. Abdominal ponksiyonlar, "el yordamlı kateter" kullanarak laparosentez ve acil laparoskopi, künt karın travmasında iç organ yaralanmalarını tanımak için etkili yöntemlerdir.

Karın ponksiyonu efüzyon, kan ortaya çıkarır. İlk olarak 1880 yılında Mikulich tarafından perfore ülser şüphesi olan bir hastada uygulandı. Miktarı 300-500 ml'yi aşarsa, ponksiyon sırasında eksüda tespit edilir. Karın delinmesi yapmak için tipik bir yer, göbek ile kasık simfizinin üst kenarı arasındaki mesafenin ortasıdır. Küçük pelviste kan birikmesi şüphesi varsa, kadınlarda vajinanın arka forniksinin veya erkeklerde rektumun ön duvarının tanısal delinmesi mümkündür. Bu manipülasyonları gerçekleştirmek için topografik ve anatomik ön koşul, karın ön duvarından mesanenin üst ve posterolateral duvarlarına geçen ve daha sonra (erkeklerde) rektumun ön duvarını kaplayan periton tabakasının konumudur, bir depresyon excavatio rectovesicalis adı verilen oluşur. Kadınlarda, mesaneden uterusun ön yüzeyine geçen periton, excavatio vesicouterina ve uterusun arkasında - excavatio rectuterina (Douglas alanı) oluşturur. Bu boşluğun alt, en derin kısmında, onu oluşturan periton vajinanın arka forniksi ile temas halindedir, bu da Douglas boşluğundaki patolojik sıvıları tespit etmek için tanısal bir ponksiyon yapılmasını mümkün kılar. Teknik: Cerrahi alan işlendikten sonra karın duvarının deri ve derin katmanları %0,5 novokain solüsyonu ile uyuşturulur. Delinme bölgesindeki cilt bir neşterin ucuyla kesilir. Ponksiyon, karın yüzeyine dik bir trokar ile yapılır. Tanısal ponksiyon olanakları, karın boşluğundaki patolojik içeriğin tespiti ve doğasının (kan, gaz, bağırsak içeriği, eksüda) belirlenmesi ve sadece büyük bir miktarı ile sınırlıdır. Laparosentez daha geniş tanı olanaklarına sahiptir. En belirgin ağrı ve kas korumasının yanı sıra perküsyon sesinin donuk olduğu yerlerde gerçekleştirilir. Laparosentezin klasik yeri orta hatta göbek deliğinin 2-3 cm altıdır. Lokal anestezi altında 1-2 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır ve üzerine iki ipek sapın uygulandığı aponeuroz ortaya çıkar. Karın duvarını en son öne çeken. Karın duvarı tutucular arasında trokar ile delinir ve stile çıkarılır. Trokar aracılığıyla, karın boşluğunun bir veya başka bir kısmına bir kateter yerleştirilir - sağ subdiyafragmatik boşluk, sağ yan kanal, sol subdiyafragmatik boşluk, sol yan kanal, sağ ve sol mezenterik sinüsler, küçük pelvis (" gürleyen kateter"). Kateter hareket ettikçe içindekiler aspire edilir. Teşhis değerini arttırmak için karın boşluğuna aseptik bir solüsyon (200-400 ml) ve ardından aspirasyon uygulanabilir. Tanısal laparosentez kullanımı, kapalı karın yaralanması durumunda iç organlardaki hasarı güvenle teşhis etmeyi ve acil ameliyat ihtiyacına karar vermeyi mümkün kılar.

1960'ların ortalarında, laparosenteze ek olarak, acil cerrahide laparoskopi sağlam bir şekilde yerleşmiştir. Sadece kapalı karın travması için değil, aynı zamanda "akut karın" ın belirsiz bir klinik tablosu için ve ayrıca organ hasarının lokalizasyonunu ve doğasını belirlemek için delici yaralar için endikedir. Laparoskopun tanıtılmasından önce pnömoperitoneum uygulaması gelir. Veress iğne delinmesi, kural olarak, orta hatta göbek deliğinin 2-3 cm altında yapılır. İğnenin karın boşluğuna girişinin kontrolü - novokainin iğneden şırıngadan piston basıncı olmadan serbest akışı. Gaz insüflasyonu yapıldıktan sonra laparoskop yerleştirilir. Laparoskopa yönelik trokarın giriş yeri, laparoskopu iddia edilen hasar bölgesine getirmek için en uygun açıyı ve görüntüleme kolaylığını sağlayacak şekilde klinik belirtiler dikkate alınarak seçilir.

Uygun koşullar altında video endocerrahi ekipmanı kullanılarak laparoskopi yapılır. Kapalı bir karın yaralanması ile iç organlarda hasar ve devam eden bol kanama teşhisi konulurken, acil bir operasyon belirtilir.

Cerrahi müdahale karın ön duvarında bir kesi ve karın boşluğunun açılması (laparotomi) ile başlar. Laparatominin tam tanımı, tanı veya tedavi amaçlı karın boşluğunun açılmasıdır. Kesi, karın boşluğunun tüm bölümlerini inceleme ve hasarlı organlara iyi erişim imkanı sağlamalıdır. Kural olarak, göbeğin üstünde veya altında bir medyan kesi kullanılır (üst veya alt orta hat laparotomi). Bu kesi, karın organlarına en iyi erişimi sağlar. Gerçekleştirilmesi basittir, karın boşluğuna hızlı penetrasyon sağlar. Ameliyat sonunda yaranın dikilmesi oldukça basittir. Böylece, acil karın ameliyatının temel kurallarından biri gözlenir: karın boşluğuna hızlı giriş ve ondan hızlı çıkış. Ayrıca rektus kaslarının enine kesişimi ile kesiyi yukarı veya aşağı ve gerekirse sağa veya sola kolayca genişletebilmek çok önemlidir. Ameliyat eden cerrahın diğer eylemlerinin amacı, patolojik değişikliklerin lokalizasyonunu ve doğasını belirlemek ve bunların ciddiyetini belirlemektir. Organların muayenesine revizyon denir. Birincil görev, kanama kaynağının erken tespiti ve güvenilir hemostazdır. Karın boşluğunu incelerken, topografisi nispeten sabit olan ve patolojik koşullarda çok az değişen mezenterin, bağların ve nispeten sabit organların yerlerinin özellikleri, doğal işaretler olarak hizmet edebilir. Böyle bir dönüm noktası, her şeyden önce, karın boşluğunu üst ve alt katlara bölen enine kolonun mezenterini dikkate almalıdır. Bunlardan ilki sağda karaciğer, epigastrik bölgede - mide ve sol hipokondriyumda - dalak. Karaciğerin sağ lobunun üstünde, onunla diyafram kubbesi arasında, karın boşluğunun alt katının sağ lateral kanalına aşağıya ve sağa açılan sağ subfrenik boşluk (bursa hepatica) vardır. Sol subdiyafragmatik boşluk, midenin dalağı ve fundusunun üst kenarının üzerinde bulunur. Dalağın altında, nispeten geniş bir bağ gerilir - dalağın kör kesesini (saccus coecus lienis) kapatan ve karın boşluğunun üst katının sol yarısını alt katta bulunan sol yan kanaldan sınırlayan ligamentum phrenicocolicum. Midenin önünde, ön yüzeyi ile karın ön duvarının parietal peritonu arasında pankreas torbası (bursa praegastrika) bulunur. Midenin ön duvarının yaralanması veya delinmesi durumunda, ikincisinin içeriği büyük omentumun (preomental boşluk) ön yüzeyi boyunca akabilir ve küçük pelvisin periton ceplerinde birikebilir (erkeklerde spatium rectovesicale, Douglas kadınlarda boşluk) ve karın boşluğunun alt katında patolojik içerikler tespit edilemeyebilir. Bu durum, özellikle pelvik ceplerin özel bir incelemesini gerekli kılar (elektrikli emme uçlarının, kontrol gazlı bezlerin kullanılması). Organların topoğrafyasının özelliklerini ve cerrahın revizyon sırasında kullandığı teknikleri anlamak için midenin arkasında periton tabakaları ile sınırlandırılmış sözde doldurma torbasının (bursa omentalis) varlığından bahsetmek gerekir. İkincisi, küçük bir omentum (lig. hepatoga-stricum, hepatoduodenale, phrenicogastricum), midenin arka duvarı ve gastrokolik bağ (lig. gastrokolik). Doldurma torbasının alt duvarı mezokolon transversumdur. Yukarıdan, torba diyaframın alt yüzeyini kaplayan periton ile, arkadan - pankreası kaplayan parietal periton ile sınırlanır. Bu nedenle torba her taraftan kapalıdır ve karın boşluğunun diğer bölümleriyle yalnızca nispeten küçük bir omentum açıklığı (foramen epipioiicum Winslowi) yoluyla iletişim kurar. İkincisi ligin arkasında bulunur. hepatoduodenal. Üst sınırı karaciğerin kaudat lobudur, arkası karaciğerin alt yüzeyinden sağ böbreğe geçen peritondur (lig. hepatorenale), alt lig. duodenorenale. Karın boşluğunun alt katı, yanlarda ve üstte kalın bağırsağın çeşitli bölümleriyle çevrili ince bağırsağın halkalarını içerir (sağda - çekum, kolon yükselenler; üstte - mezenterli kolon transvesumu; solda - kolon iner, kolon sygmoideum'a dönüşür). Çıkan ve inen kolonların lateralinde karın boşluğunun sağ ve sol lateral kanalları bulunur. Kolon yükselenlerden ve kolon inenlerden medial olarak yer alan boşluk, ince bağırsağın mezenterinin kökü ile, mezenter ileumun sonlanmasının yatay pozisyonu nedeniyle sağı nispeten kapalı olan iki mezenterik sinüse bölünür. sigmoid kolonun mezenterisi boyunca küçük pelvise açılır. Karın boşluğunda bulunan kan, elektrikli bir emme veya büyük gazlı bezler kullanılarak çıkarılır. Aynı zamanda, sıvı kanı aspire ederken ve pıhtıları çıkarırken, sıvı birikimi için ana yerlerin, her şeyden önce karaciğer yaralanmaları ile kanın girdiği sağ yan kanal olduğu akılda tutulmalıdır; sol yan kanal ve dalağın kör kesesi, dalak yırtıldığında kanla dolar. Mezenterik sinüslerde kan varlığı veya retroperitoneal hematomların tespiti, böbreklerde hasarı, üst veya alt mezenterik arterlerin dallarında yaralanmayı gösterir. Karaciğeri incelemek için kosta kemerini kaldırmak gerekir. Karaciğerden devam eden kanama, yarayı sıcak tuzlu su pedleri ile paketleyerek durdurulabilir. Önemli kanama ile, ortak safra kanalı ile birlikte hepatoduodenal ligamanın bir parçası olarak geçen hepatik arter ve portal ven parmaklarını sıkıştırma tekniğini kullanabilirsiniz. Bunu yapmak için, sol elin işaret parmağı, ön duvarı hepatoduodenal ligament olan omental açıklığa yerleştirilmelidir. İçinde bulunan hepatik arter ve portal ven ile birlikte bağ, birinci ve ikinci parmaklar arasında (5-7 dakikadan fazla olmayan) sıkıştırılır, bu da karaciğer yarasından parankimal kanamanın geçici olarak durmasını sağlar ve incelemenizi sağlar. iyi. Karaciğerin dışbükey (diyafragmatik) yüzeyinin daha iyi bir revizyonu için yuvarlak ve kısmen falsiform bağlar çaprazlanır. Muayene için zor erişilebilir, diyafram yüzeyinin arka yarım dairesi, ön düzlemde bulunan koroner bağa kadar subdiyafragmatik boşluğa sokulan bir el ile incelenir. Cerrahın görevi karaciğer yarasını tedavi etmek ve sonunda kanamayı durdurmaktır. Yaranın tedavisi, canlı olmayan dokuların, kan pıhtılarının, yabancı cisimlerin ekonomik olarak çıkarılmasından oluşur. 1941-1945 Büyük Vatanseverlik Savaşı sırasında yaralandığında karaciğerden kanamayı durdurmanın yaygın yolları. gazlı bez, kas veya omentum ile yaranın tamponadı idi. Omentum en sık olarak hem izole bir alan hem de besleme ayağında bir kanatçık olarak kullanılmıştır. Kanamayı durdurmak için, omentumun hazırlanan kısmı yaraya yerleştirildi ve birkaç dikişle ikincisinin kenarlarına sabitlendi. Derinliği 2-3 cm olan yüzeysel kanamayan yaralara dikiş atılmaması gerektiğine inanılmaktadır. Yara dışbükey bir yüzeyde bulunuyorsa, Clari'ye göre hepatopeksi yapılabilir: karaciğerin serbest ön kenarı, sütürlerle parietal peritona ve birinci kostal arkın kenarı boyunca kaslara sabitlenir, karaciğeri diyaframa bastırır. . Hasarlı safra kesesi genellikle çıkarılır. Dalağa zarar verilmesi durumunda, şu anda çeşitli organ koruma operasyonlarının kullanılması önerilmektedir. Dalağın çıkarılması için endikasyonlar: dalağın vasküler pedikülden ayrılması; dalağın tamamen ezilmesi veya çoklu parçalanması; diğer iç organlara çoklu travma ile birlikte dalakta hasar; son olarak, bir omentum ile tamponattan ve parankimi diktikten sonra durmayan yırtılmış bir dalaktan kanama. Muayene, kanamayı durdurma ve gerekirse dalağı çıkarma tekniği aşağıdaki gibidir. Dalak yüzeyinin ön ucunu ve yarada görünen kısmını inceleyin. Diyafram yüzeyi ve dalağın arka ucu, sol subfrenik boşluğa sokulan bir el ile incelenir. Özellikle dalağın üst kenarı ve arka ucu bölgesinde hasar tespit edilirse, cerrahi yaklaşım sol rektus abdominis kasını enine çaprazlayarak ve gerekirse enine ve oblik karın kaslarını lateral yönde diseke ederek genişletilmelidir. . Dalak parankiminden belirgin kanama olduğunda, vasküler pedikülünü parmaklarınızla sıkıştırın veya elastik bir vasküler kelepçe uygulayın. Organın tam bir revizyonu için dalağı harekete geçirmek ve ameliyat yarasına çıkarmak gerekir. Bu amaçla, splenofrenik ligamanın yanı sıra midenin kısa arterleri olan gastro-dalak ligamanın bir kısmı hemostatik kelepçeler arasında çaprazlanır. Bağların kesişmesi, dalağı pankreasın kuyruğu ile birlikte cerrahi yaranın içine getirmenize ve her yönden incelemenize izin verir. Parankimde tek çatlak varlığında beslenme bacağına omentum ile tamponad yapılır ve dalak dikilir, ipler daima yaranın altından geçirilir. Dalağın direği yırtıldığında, yara yüzeyi bir omentum ile sarılarak ve hemostatik sütürler uygulanarak organ rezeksiyonu yapılabilir. U şeklindeki dikişler veya Kuznetsov-Pensky tipi dikişler hemostatik dikişler olarak kullanılabilir. Belirtilirse splenektomi yapılır. Dalak kapısı bölgesinde, bir arter ve bir damar izole edilir ve bu damarlara güçlü ligatürler uygulanır. Arter dallarının kan akışından nekrozlu pankreas kuyruğuna dışlanmayı önlemek için dalak damarlarına mümkün olduğunca dalağın hilusuna yakın bir ligatür uygulanması önerilir. Arter ve ven ayrı ayrı bağlanmalıdır. Splenektomiden sonra dalak yatağı genellikle boşaltılır. Karaciğer ve dalak denetimi yaparken, diyaframın olası hasarını (yırtılmalarını) belirlemek için sırasıyla sağ ve sol alt diyafram boşluklarını dikkatlice incelemek gerekir. Plevral boşluklardaki negatif basınç nedeniyle karın bölgesindeki hareketli organlar göğüs boşluğuna çekilebilir. Organ çıkarıldıktan sonra diyafram yarası iki sıra dikişle dikilmelidir. Ameliyat sonunda plevral boşluk boşaltılır.

Karın boşluğunun alt tabanındaki kanamanın kaynağı, üst ve alt mezenterik arterlerin dalları olabilir. Hasarlı damarlar dikkatli bir şekilde bağlanmalı ve tercihen nispeten küçük bir damardan kanayan bir damardan kaymalarını önlemek için delici ligatürler uygulanmalıdır. Sinüslerin dibinde böbrekler incelenir ve incelenir. Operasyonun kapsamı hasarın niteliğine göre belirlendi. Seçim yöntemi organ koruyucu bir operasyondur, eğer bir böbreğin çıkarılması gerekiyorsa, sadece başka bir tane olduğundan emin olmak için değil, aynı zamanda işlevsel olduğundan da (boşaltım ürografisi) emin olmak gerekir. Böbrek üzerindeki operasyonun bitiminden sonra parietal periton dikilmelidir. Retroperitoneal boşluk lomber bölgeden bir kesi ile boşaltılır.

Kanamanın durdurulmasını ve parankimal organlara yapılan cerrahi müdahaleleri tamamladıktan sonra karın içi boş organların revizyonuna geçerler. Karın içi boş organların (sindirim sistemi) muayenesi, karın yemek borusundan ve midenin kardiyasından rektuma kadar katı bir sırayla gerçekleştirilir. Muayeneye başlamadan önce, ince bağırsağın mezenterinin köküne, kolon mezenterine ve küçük omentuma %0,25'lik ılık bir novokain solüsyonu verilerek ek anestezi önerilir. İçi boş organların denetimi, kalp bölümünden başlayarak midenin ön duvarının incelenmesiyle başlar. Daha büyük ve daha küçük eğrilik boyunca geçen mide damarlarına dikkat edin, nabzını değerlendirin, subseröz hematomları ortaya çıkarın, vb. Midenin arkaya dönük omentum torbasının içindeki duvarının muayenesi zorunludur ve direkt muayene için uygun değildir. Mide arka duvarının revizyonu için gastrokolik bağın (lig. gastrokolikum). Bu teknik, midenin büyük eğriliğini öne ve yukarıya çekmenize izin verir, bu da sadece arka duvarın değil, tüm doldurma torbasının oldukça iyi bir görünümünü sağlar. Parietal peritonun altında bulunan ve omental kesenin arka duvarını kaplayan pankreasın durumuna özellikle dikkat edilmelidir. Omental torbayı açarken, özellikle sol kısmındaki gastrokolik ligamanın sıklıkla enine kolonun mezenterinin üst yüzeyi ile temas ettiği unutulmamalıdır. Bu nedenle, bağın diseksiyonu ve damarlarına bağların uygulanmasının bağın ortasından başlaması tavsiye edilir ve kazara yakalanmasını önlemek için bağın altına yerleştirilen bir parmak kontrolü altında daha fazla manipülasyon yapılmalıdır. enine kolonu ikincisinin duvarının ligatür ve nekrozuna besleyen damarlar. Mideyi muayene ettikten ve gerekli operasyonel yardımı yaptıktan sonra, cerrah gastrointestinal sistemin diğer bölümlerinin revizyonuna geçer. Muayene, ince bağırsağın başlangıcına karşılık gelen duodenal-jejunal kıvrımdan başlar. Bunu tespit etmek için, büyük omentum ile birlikte enine kolon yaraya getirilmeli ve böylece karın boşluğunun alt katının organlarına serbest bir yaklaşım olasılığı sağlanmalıdır. Flexura duodenojejunalis'in topografisi, omurganın hemen solundaki enine kolonun mezenterinin kökünde yer alacak şekildedir. Görsel olarak, peritonun bir katı (plica duodenojejunalis) tespit edilir. Duodenal-jejunal fleksiyondan başlayarak, ince bağırsağın tüm halkaları incelenerek sırayla karın boşluğundan çıkarılır. Bağırsakların mezenterik kenarına özellikle dikkat edilir. Büyük subseröz hematomlar açılmaya ve boşalmaya tabidir. Muayene için özellikle zorluk, bağırsağın hareketsiz bölümleridir - duodenum, kolonun yükselen ve alçalan bölümleri. Duodenum, mide ile eş zamanlı olarak incelenen intraperitoneal üst yatay kısmın yanı sıra retroperitoneal olarak inen ve alt yatay kısımlara sahiptir. Duodenumun retroperitoneal kısımlarının muayenesi, omental torbanın yanından, pankreasın revizyonu ile eşzamanlı olarak ve ayrıca flexura duodenojejunalis incelenirken karın boşluğunun alt katının yanından yapılır. Duodenumu incelerken, retroperitoneal boşlukta hematomların varlığına dikkat edin, bu bölgedeki retroperitoneal dokunun yeşilimsi sarı ıslanmasıyla şişiyor, gaz kabarcıkları. Bu belirtiler tespit edilirse Kocher'e göre duodenumun mobilize edilmesi gerekir. Bunu yapmak için karaciğerin sağ lobunu geniş künt bir kanca ile kaldırarak ve midenin pilor kısmını aşağı ve sola kaydırarak hepatoduodenal ligament çekilir. Parietal peritonun bir yaprağı, foramen epiploikumun alt kenarından başlayarak geçiş kıvrımı boyunca duodenumun sağ konturu boyunca kesilir. Retroperitoneal doku, arka yüzeyini inceleme için erişilebilir hale getirmek için duodenumu sola kaydırarak künt bir şekilde tabakalıdır.

Gastrointestinal sistemin bu bölümünün topografik ve anatomik özelliklerinden dolayı kolonun incelenmesi bazı teknik zorluklar sunar. Bu özellikle, inaktif olduklarından, revizyon için kullanılan orta hat insizyonundan oldukça uzakta bulunduklarından ve doğrudan inceleme için erişilemeyen geniş ekstraperitoneal alanlara sahip olduklarından, bu durum özellikle çıkan ve inen kolon için geçerlidir. Çıkan veya inen kolonun arka duvarının revizyonu için, bağırsağın yan duvarı boyunca geçiş kıvrımı boyunca parietal peritonda bir kesi yapılması gerekir. Bağırsak lifinden soyularak, medial yönde yer değiştirir ve arka duvar incelenir. Bağırsakları besleyen mezenterik arterin dallarının, ona medial taraftan yaklaştığı ve doğrudan mezenterik sinüsleri kaplayan parietal peritonun altında yer aldığı unutulmamalıdır. Ayrıca bağırsağın arkasında retroperitoneal fasya ve lif ile ayrılmış, damarları ile birlikte sağ ve sol böbrekler yer alır.

Karın boşluğunun muayenesi, rektuma ek olarak mesanenin ve kadınlarda uterusun bulunduğu pelvik organların revizyonu ile sona erer. Mesane veya rektumun ekstraperitoneal rüptürlerinin dolaylı belirtileri, pelvik doku, subperitoneal hematomların şişmesidir.

İçi boş organların hasar görmesi durumunda bütünlükleri geri yüklenir, hasarlı alanlar karın boşluğundan izole edilir ve gerekirse boşaltılır. Karın yaraları için yapılan ameliyatların doğası, hacimleri ve karmaşıklık dereceleri çok farklı olsa da, hepsi gastrointestinal sistemin sıkılığını ve bütünlüğünü geri kazandırmak için özel dikişlerin kullanılmasını gerektirir. Karın cerrahisinde kullanılan tüm dikiş türleri topluca bağırsak dikişleri olarak bilinir. Şu anda, iki tür bağırsak dikişinin bir kombinasyonunu temsil eden iki sıralı veya iki katmanlı bir Albert sütür genellikle kabul edilir: tüm katmanlar boyunca - seröz, kas ve mukoza zarları - Jelly sütür ve seröz-seröz sütür Lambert'in.

Daha fizyolojik ve umut verici, mide ve ince bağırsaktaki operasyonlarda yaygın olarak kullanılan tek sıralı bir bağırsak sütürdür (seröz-kas-submukozal sütür - Pirogov, kas-submukozal). İçi boş bir organın lümeninin içindeki düğümlerle değiştirildiğinde, Mateshuk'a göre bir sütürden bahsederler. İçi boş organları bağlamak için üç sıralı veya bükümlü sütür kullanımı modern cerrahi pozisyonlarda kabul edilemez. Konvansiyonel ve endoskopik girişler için yukarıda açıklanan bağırsak dikişi uygulama yöntemlerinin yanı sıra, bağırsak yarasının kenarlarının dikilmesini hızlandırmak ve otomatikleştirmek için özel cihazlar kullanılır. Giderek, bağırsak sütürünün mikrocerrahi tekniği kullanılmaktadır.

Genellikle acil cerrahide içi boş bir organın rezeksiyonu gerekir. Mide ve ince bağırsağın en sık yapılan rezeksiyonu. Rezeksiyona karar verirken, rezeke edilen alanın büyüklüğünün operasyonun sonucunu etkilediği unutulmamalıdır. 50 cm uzunluğa kadar bağırsağın bir bölümünün rezeksiyonunun yaralılar tarafından nispeten kolay tolere edildiği, bağırsağın 1 m'den fazla rezeksiyonu ile mortalitenin yüksek olduğu bilinmektedir. Bağırsak rezeksiyonu teknikleri birkaç ana aşamaya ayrılabilir. Bunlardan ilki rezeke edilecek lumun mobilizasyonu yani. mezenterin bileşiminde uygun olan tüm damarların hasarlılara ligasyonu ve bağırsak döngüsünün çıkarılmasına tabidir. Ameliyatın ikinci aşaması, bağırsağın hasarlı ve hareketli bölümünün çıkarılmasıdır. Kural olarak, operasyonun bu aşamasını gerçekleştirmek için, bağırsağın çıkarılan kısmının özel bağırsak sfinkteri ile sınırlandırılması gerekir. Pulpa, bağırsağın serbest kenarı mezenterik olandan daha fazla kesilecek şekilde bağırsağın uzun eksenine 30°'lik bir açıyla uygulanır. Bağırsaktan çıkarılan kısmın eksizyonu, sfinkter arasında gerçekleştirilir ve ardından anastomoz uygulamaya başlar. 3 tip bağırsak arası anastomoz vardır: uçtan uca, yan yana ve uçtan uca. En fizyolojik olanı uç uca anastomozdur, ancak acil cerrahideki basitlik ve güvenilirlik nedeniyle yan yana anastomoz daha sık kullanılır. Anastomoz uygulandıktan sonra, türü ne olursa olsun mezenterik defektin dikilmesi gerekir. Bağırsak rezeksiyonunun bu son aşaması, dikişlerin mezenterden geçen damarları sıkıştırmayacağı şekilde yapılmalıdır. Bağırsak yarasını dikmek mümkün değilse ve rezeksiyon için kontrendikasyonlar varsa (örneğin, yaralının durumu son derece ciddiyse), hasarlı halkayı karın boşluğundan çıkarmak için bir yöntem kullanılabilir. Bu operasyon, bağırsak halkasının karın duvarının yarasına çıkarılması ve tüm çevre boyunca parietal peritona dikilmesinden oluşur. Çıkan kolonda hasar olması durumunda, tercih edilen operasyon, hasarlı bölgeyi boşaltmak için eşzamanlı bir çekostomi uygulamasıyla yaranın dikilmesidir. Enine kolonun yaraları durumunda, küçük kusurlar üç sıra dikişle dikilir. Fekal fistül (kolostomi, cecostoma, sigmostoma) ve doğal olmayan anüs (anus praeternaturalis) gibi terimlerden bahsederken, bu operasyonları gerçekleştirme tekniğindeki farklılıklar ve onlar için endikasyonlar üzerinde durmak gerekir. Bir cerrah tarafından ya kolonun hasarlı bölgesini izole etmek (karın boşluğundan çıkarmak) ya da alttaki alanı "boşaltmak" (gazların ve kısmen bağırsak içeriğinin çıkarılması) için bir fekal fistül oluşturulur. Teknik uygulama, mevcut yaranın etrafındaki kalın bağırsağın seröz kapağının parietal peritonuna dikilmesinden oluşur. Aynı zamanda, karın duvarı dokularının enfeksiyonunu önlemek için, cerrahi yaranın çevresi boyunca parietal peritonun kenarının cilde önceden dikilmesi önerilir. Fekal fistül ile, bağırsak içeriğinin bir kısmı dışarıya salınır (fistül yoluyla), bir kısmı bağırsaktan alttaki bölümlere geçer (kısmi boşaltma). Doğal olmayan bir anüsün dayatılmasıyla, operasyonun amacı, bağırsak içeriğinin karın duvarının yarası yoluyla tamamen çıkarılması, bağırsağın alttaki bölümlerinin bağırsak içeriğinin bunlara girmesinden izole edilmesidir. Bu, ya bağırsağın addüktör ve efferent uçlarının rezeksiyondan sonra karın duvarına getirilmesiyle ya da "mahmuz" denilen şeyin oluşturulmasıyla elde edilir. İkincisi, bükülme yerindeki bağırsak duvarının bir katıdır ve cerrah tarafından, mezenterin her iki tarafında birbiriyle temas halinde olan afferent ve efferent halkaların duvarlarına uygulanan özel sütürler yardımıyla oluşturulur. . Kolostomi durumunda olduğu gibi, oluşan mahmuzun bulunduğu bölgenin etrafındaki bağırsağın serozası parietal peritona dikilir. Ameliyattan 24-48 saat sonra mahmuzun üstündeki geri çekilen ilmek duvarının açılmasıyla, ilk mahmuz ile ayrılan bağırsağın addüksiyon ve boşaltım uçlarının (çift namlulu) açıklıkları oluşur.

Hem acil durumlarda hem de gecikmiş ve planlanmış siparişlerde oldukça sık yapılan bir diğer rezeksiyon operasyonu mide rezeksiyonudur (midenin bir kısmının veya tamamının alınması).

Çıkarılacak parçanın hacmine göre:

1) midenin tamamı çıkarıldığında toplam rezeksiyon (gastrektomi);

2) midenin 3/4'ünün rezeksiyonu;

3) midenin 1/2'sinin rezeksiyonu.

Yürütme yöntemine göre, iki ana işlem türü ayırt edilir:

1) Billroth-I rezeksiyonu;

2) Billroth-II rezeksiyonu.

Billroth-I'in rezeksiyonu sırasında mide ve duodenumun kütükleri uç uca bağlanır. Billroth-II rezeksiyonu sırasında midenin kalan kısmı kendisine getirilen ince bağırsağa bağlanır. İlk operasyon türü, yiyeceklerin mideden duodenuma normal hareketini koruduğu için daha fizyolojiktir. Hofmeister-Finsterer modifikasyonunda Billroth II'nin rezeksiyonu sırasında, aynı anda damarların ligasyonu ile bağlarını (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) geçerek mide mobilize edildikten sonra, mide, rezeksiyonun sağ sınırı boyunca kesilir ve duodenum güdüğü tedavi edilir. Bundan önce jejunumun ilk halkası bulunur ve mezokolonda açılan delikten üst kata, bursa omentalis içine getirilir. Mide kütüğü büyük bir gazlı bezle örtülür ve sola katlanır. İki keseye daldırıldığı ve ikinci sıra kesintili dikişlerle dikildiği duodenumun kütüğünü kapatmaya devam edin. Ardından midenin çıkarılmasına ve gastrointestinal anastomozun uygulanmasına geçin. Mide eksenine enine yönde rezeksiyonun sol sınırının çizgisi boyunca iki Kocher kelepçesi uygulanır, rezeke edilen alan ezme hamuru boyunca bir neşter ile kesilir, mide kütüğünün üst kısmı dikilir küçük eğriliğin yanından uygulanan kelepçe. Jejunumun geri çekilen ilmeği seröz-kas dikişlerinin yanındaki dikişsiz kısma dikilir, anastomoz uygulanır ve ilmeğin ön ucu yukarıya, güdüğün daha az eğriliğine doğru yönlendirilecek şekilde anastomoz yapılır ve sabitlenir. daha büyük eğriliğe giden yolun sonu. Billroth I operasyonu sırasında duodenum, rezeksiyon yapılan alan kesilene kadar Kocher'e göre mobilize edilir, ardından mide ile duodenum arasında uç uca veya uç-yan anastomoz yapılır.

Mideyle ilgili yaygın operasyonlardan bir diğeri de gastrostomidir (sindirim yoluyla mide fistülünün yerleştirilmesi). Yiyecekleri ağızdan almanın imkansız olduğu durumlarda üretilir. İlk olarak 1842'de V. A. Basov tarafından hayvanlar üzerinde gerçekleştirildi. Bir insan üzerinde ilk ameliyat Zedillo (1849) tarafından yapılmıştır. Witzel'e göre gastrostomi uygulanırken sol tarafa transrektal kesi yapılır. Midenin ön duvarı yaranın içine getirilir. Mide gövdesinin uzun ekseni boyunca daha küçük ve daha büyük eğriliği arasındaki mesafenin ortasında, kardiyal bölüme daha yakın, 0,8 cm çapında bir kauçuk tüp uygulanır ve iki kattan oluşan bir oluğa daldırılır. mide duvarına 5-7 seröz-kaslı kesintili ipek dikişlerle sabitlenir, son dikişin soluna bir tane daha gevşek bırakılarak kese şeklinde uygulanır. İçinde mide duvarı disseke edilir, kauçuk tüpün ucu 5 cm derinliğinde oluşturulan deliğe sokulur ve kese ipi dikişi sıkılır. Böylece lastik tüp mide boşluğuna açılan kanala yerleşir. Çıkarılması gerekirse kanal genellikle kendi kendine kapanır.

Abdominal cerrahide en sık yapılan ameliyat apendektomidir. 1887'de ilk başarılı apendektomi William T. Morton tarafından, 1890'da Rusya'da A. A. Troyanov tarafından yapıldı. Operasyon için birçok seçenek önerilmiştir. Ülkemizde Mac Burney-Volkovich yöntemi en yaygın olanıdır. Ön superior iliak omurgayı göbeğe bağlayan çizginin orta ve dış üçte birinin sınırında 8-10 cm uzunluğunda bir kesi yapılır ve üst üçte biri onun üstünde ve alt üçte ikisi aşağıda olmalıdır. BT. Dış eğik kasın derisini, deri altı dokusunu, aponeurozu inceleyin. Aponeurosis altında, iç eğik aptalca liflere paralel ve daha derine itilir - enine karın kası ve Farabef kancalarıyla gerilir. Karnın enine fasyası kesilir, yara gazlı bezlerle kaplanır, iki anatomik cımbız tarafından kaldırılan parietal peritonun kıvrımı kesilir ve kenarları peçetelere sabitlenir. Karın boşluğu açıldıktan sonra lamelli kancalarla yara gerdirilir ve apendiks aranmasına başlanır. Çekum pozisyonu, grimsi rengi ve kas bantlarının (tenya) varlığı ile tanınır. Ek, tüm mezenterinin açıkça görülebilmesi için yukarı doğru çekilir. İşlemin mezenteri, tabanına kadar sıralı olarak uygulanan klempler arasında disseke edilir. Mezenteri geçtikten sonra, yakalanan alanlar bağlanır. Çekumun duvarına, işlemin tabanından 1,5 cm uzakta, uçları gevşek bırakılarak ipek seröz-kaslı kese ipi sütür uygulanır. Ek, bir kelepçe ile tabanından sıkılır, sıkılan yere bir ligatür uygulanır ve uçları kesilir; ligasyon bölgesinin distalinde, işleme bir klemp uygulanır. İşlemin tabanından anatomik cımbızla tutularak uygulanan klempin hemen altından ligatür üzerinden kesilir. Apendiksin kütüğü iyot ile dağlanır ve anatomik cımbızla bağırsak lümenine daldırılır; torba sıkılır ve cımbızlar çıkarıldıktan sonra bir düğüm halinde bağlanır. Kese ipi dikişinin uçları kesildikten sonra sıkılan kese ipi dikişinin üzerine Latin harfi z şeklinde seröz-kaslı bir dikiş uygulanır. Çekum karın boşluğuna yerleştirilir. Karın boşluğu kurutulur, gerekirse boşaltılır, yara katmanlar halinde dikilir.

DERS #10

Pelvik organların topografik anatomisi ve operatif cerrahisi

Tanımlayıcı anatomideki "pelvis" altında, küçük pelvis olarak adlandırılan ve ilium, ischium, kasık kemiklerinin yanı sıra sakrum ve koksiksin karşılık gelen kısımlarıyla sınırlı olan kısmı kastedilmektedir. Üstte, pelvis karın boşluğu ile geniş bir şekilde iletişim kurar, altta pelvis diyaframını oluşturan kaslar tarafından kapatılır. Pelvik boşluk üç bölüme veya zemine ayrılmıştır: peritoneal, subperitoneal, subkutan.

Periton bölgesi, karın boşluğunun alt katının bir devamıdır ve pelvik girişten çizilen bir düzlemle (şartlı olarak) ondan sınırlandırılır. Erkeklerde, pelvisin peritoneal kısmında, rektumun peritonla kaplı kısmı ve ayrıca üst, kısmen posterolateral ve küçük bir ölçüde mesanenin ön duvarı bulunur. Karın ön duvarından mesanenin ön ve üst duvarlarına geçen periton, enine kistik bir kıvrım oluşturur. Ayrıca, periton mesanenin arka duvarının bir kısmını kaplar ve erkeklerde rektuma geçerek rektovezikal boşluk veya çentik oluşturur. Yanlardan, bu çentik, mesane ve rektum arasında ön-arka yönde gerilmiş rektovezikal kıvrımlarla sınırlıdır. Mesane ve rektum arasındaki boşlukta, ince bağırsağın halkalarının bir kısmı, bazen sigmoid kolon, daha az sıklıkla enine kolon olabilir. Kadınlarda, mesane ve rektumun erkeklerde olduğu gibi aynı kısımları ve uzantıları, geniş uterus bağları ve vajinanın üst kısmı ile uterusun çoğu, pelvik boşluğun periton tabanına yerleştirilir. Periton mesaneden rahme ve daha sonra rektuma geçtiğinde iki peritoneal boşluk oluşur: ön (vezikouterin boşluk); arka (rektal-uterin boşluk).

Rahimden rektuma geçerken, periton ön-arka yönde uzanan ve sakruma ulaşan iki kıvrım oluşturur. Bunlara sakro-uterin kıvrımlar denir ve kas lifli demetlerden oluşan aynı adı taşıyan bağlar içerirler. Rekto-uterin boşluğa, bağırsak halkaları yerleştirilebilir ve veziko-uterin boşluğa - daha büyük bir omentum yerleştirilebilir. Rekto-uterin girinti (kadınlarda periton boşluğunun en derin kısmı) jinekolojide Douglas kesesi olarak bilinir. Burada hem pelvik boşlukta hem de karın boşluğunda patolojik süreçler sırasında efüzyonlar ve çizgiler birikebilir. Bu, önceki derste bahsedilen mezenterik sinüsler ve kanallar tarafından kolaylaştırılmıştır.

Karın boşluğunun alt katının sol mezenterik sinüsü, rektumun sağındaki pelvik boşluğa doğrudan devam eder.

Sağ mezenterik sinüs, ileumun terminal kısmının mezenteriyle pelvik boşluktan sınırlanır. Bu nedenle sağ sinüste oluşan patolojik sıvı birikimleri başlangıçta bu sinüsün sınırları ile sınırlıdır ve bazen pelvik boşluğa geçmeden kapsüllenir.

Karın ön duvarından alt laparotomi veya modern endovideoskobik (laparoskopik) yöntemlerle peritoneal pelvis ve orada bulunan organların muayenesi yapılabilir. Endoskop ayrıca vajinanın arka forniksinden de yerleştirilebilir.

Pelvisin periton tabanındaki acil cerrahi müdahaleler arasında, ektopik gebelik komplikasyonları için yapılan operasyonlar en sık görülenler arasındadır. Ektopik gebelik, doğurganlık çağındaki kadınlarda iç kanamanın ana nedenlerinden biridir.

Rahatsız bir ektopik gebelikte pelvisin periton tabanına erişim "açık" (laparotomi) veya "kapalı" (laparoskopi) olabilir.

İlk durumda, erişim için daha düşük bir medyan veya daha düşük bir transvers laparotomi kullanılır. Yaraya erişim sağlandıktan sonra fallop tüpü çıkarılır ve yırtılma yeri belirlenir. Tüpün uterus ucuna (rahim köşesinde) bir Kocher kelepçesi uygulayın. İkinci klemp mesosalpinksi yakalar. Makas, mezenterindeki tüpü kesti. Ligatürler damarlara ve tüpün rahim ucuna uygulanır. Tüpün güdüğü (rahim köşesi) yuvarlak bağ kullanılarak peritonize edilir. Sıvı kan ve kan pıhtıları karın boşluğundan çıkarılır. Pelvik organların bir denetimini yapın ve cerrahi yarayı dikin.

İkinci kat (subperitoneal), periton ile pelvik tabanın kaslarını kaplayan pelvik fasya tabakası arasında yer alır. Burada erkeklerde mesane ve rektumun retroperitoneal (subperitoneal) bölümleri, prostat bezi, ampulleriyle birlikte seminal veziküller ve üreterlerin pelvik bölümleri bulunur.

Kadınlarda üreterlerin, mesane ve rektumun erkeklerde olduğu gibi aynı bölümleri ve ayrıca vajinanın ilk bölümü olan serviks. Subperitoneal pelvisten geçen iç ve dış iliak arterler, ortak iliak arterlerin dallarıdır. Abdominal aortun sağ ve sol ortak iliak arterlere bölünme yeri daha sık olarak orta hattın iliak tepelerinin en çıkıntılı noktalarını birleştiren çizgi ile kesiştiği noktada ön karın duvarına yansıtılır, ancak genellikle çatallanma seviyesi III'ün ortasından V lomber vertebranın alt üçte birine kadar değişir.

Alt ekstremite arterlerinin iliak veya iliak-femoral segmentlerinin aort hastalıklarının cerrahi tedavisi için çeşitli vasküler cerrahi yöntemleri (protez, şant, endovasküler yöntemler vb.) kullanılır.

Operatif jinekolojide, bazen iç iliak arterin bağlanmasını gerektiren durumlar ortaya çıkar. Endikasyonlara bağlı olarak, internal iliak arterin acil ve planlı ligasyonu arasında şartlı olarak ayrım yapmak mümkündür. Acil pansuman ihtiyacı, üst ve alt gluteal arterlerde hasar ile birlikte büyük kanama, uterus rüptürü, gluteal bölgenin ezilmiş yaraları ile ortaya çıkabilir. Yaklaşan masif kanama olasılığını tehdit ettiği durumlarda, iç iliak arterin planlı ligasyonu bir ön aşama olarak gerçekleştirilir.

İç iliak arterin ligasyonu, belirli bir riskle ilişkili karmaşık bir müdahaledir. İlyak arterlere ligatür uygularken ve ayrıca pelvik organlardaki operasyonlar sırasında, özellikle uterusu ve eklerini çıkarırken, ciddi komplikasyonlardan biri üreterlerin zarar görmesidir. Üreter yaralanmalarının tedavisi neredeyse her zaman cerrahidir. Üreterin birincil sütür nadiren kullanılır, yalnızca ameliyat sırasında tanınan cerrahi yaralanmalar için. Primer cerrahi müdahale sırasında, bunlar nefropiyelostomi ile idrarın saptırılması ve üriner çizgilerin drenajı ile sınırlıdır. Yaralanmadan 3-4 hafta sonra rekonstrüktif bir operasyon yapılır.

Üreteroanastomoz operasyonu sırasında, hasarlı üreterin uçları, birkaç kesintili katgüt sütür ile bağlanır. İdrarı yönlendirmek amacıyla bazen üreterin ucunun bağırsağa dikilmesi veya deriye çıkarılması (palyatif cerrahi) kullanılır.

Pelvik bölgede düşük üreter yaralanması ile, üreterocystoanastomosis, çeşitli şekillerde uygulanabilen tercih edilen yöntem olarak düşünülmelidir. Bu operasyon yüksek profesyonel teknik gerektirir ve genellikle uzmanlaşmış kliniklerde yapılır.

İdrar retansiyonu ve kateterizasyon yapamama (üretral yaralanma, yanıklar, prostat adenomu) ile mesanenin suprapubik ponksiyonu yapılabilir. Delme, simfizin 1-15 cm yukarısında uzun ince bir iğne (çap 20 mm, uzunluk 2-3 cm) ile yapılır. Gerekirse, delinme tekrar edilebilir.

İdrarın uzun süreli ve kalıcı olarak saptırılması için mesanenin torasik ponksiyonu kullanılabilir. Torasik episistostomi sırasında mesane ponksiyonu, mesane 3 ml antiseptik solüsyonla doldurularak kasık simfizinin 4-500 cm yukarısından gerçekleştirilir. Stile çıkarıldıktan sonra, trokar kovanı boyunca mesane boşluğuna bir Foley kateteri yerleştirilir, bu kateter durma noktasına kadar çekilir ve trokar tüpünden sonra cilde ipek bir ligatür ile sıkıca sabitlenir.

Suprapubik vezikal fistülün operasyonu sırasında, mesanenin lümenine drenaj kurulur. Mesane erişimi - medyan, suprapubik, ekstraperitoneal. Drenaj tüpünün etrafındaki mesane kesisi çift sıra katgüt sütür ile dikilir. Mesane duvarı karın duvarının kaslarına sabitlenir. Daha sonra karın, cilt altı dokusu ve cildin beyaz çizgisi dikilir. Drenaj tüpü cilde iki ipek dikişle sabitlenir.

Fasya ve pelvisin hücresel boşlukları. Küçük pelvisin hücresel boşluklarında gelişen pürülan inflamatuar süreçler özellikle şiddetlidir. Subperitoneal pelvisin hücresel boşluklarındaki apselerin drenajı için odağın lokalizasyonuna bağlı olarak çeşitli erişimler kullanılır. Drenajın girişi, karın ön duvarının yanından veya perinenin yanından gerçekleştirilebilir.

Karın duvarının yanından pelvisin subperitoneal hücresel boşluklarına erişmek için kesiler yapılabilir:

1) suprapubik bölgede - prevezikal alana;

2) inguinal ligamanın üstünde - paravezikal boşluğa, parametreye.

Perine girişleri, insizyonlar kullanılarak gerçekleştirilebilir: kasık ve iskiyal kemiklerin alt kenarı boyunca; anüsün önündeki perine merkezinden; perineal-femoral kıvrım boyunca; anüsün arkasında.

Pelvisin üçüncü katı, pelvik diyaframı yukarıdan kaplayan pelvik fasya tabakası ile cilt arasında yer alır. Genitoüriner sistem organlarının parçalarını ve pelvik tabandan geçen bağırsak tüpünün son bölümünü ve ayrıca büyük miktarda yağ dokusunu içerir. En önemlisi iskiorektal fossanın lifidir.

Topografik olarak, pelvisin alt kısmı, sınırları öndeki kasık ve iskiyal kemikler olan perine bölgesine karşılık gelir; yanlardan - iskiyal tüberküller ve sakrotüberöz bağlar; arkasında - kuyruk sokumu ve sakrum. İskiyal tüberkülleri bağlayan çizgi, perineal bölge ön bölüme ayrılır - genitoüriner üçgen ve arka - anal üçgen. Anal perineumda anüsü kaldıran güçlü bir kas ve anüsün daha yüzeysel bir dış sfinkteri vardır.

Fossanın yan duvarları şunlardır: fasyanın onu kapladığı lateral-iç obturator kas; lifleri yukarıdan aşağıya ve dışarıdan içeriye anüse doğru uzanan levator ani kasının medial-alt yüzeyi. İskiorektal fossanın lifi, deri altı yağ tabakasının bir devamıdır.

İskiorektal fossa dokusunun bir parçası olan perirektal dokunun iltihaplanmasına paraproktit denir.

Lokalizasyona göre, aşağıdaki paraproktit türleri ayırt edilir: deri altı submukozal, iskiorektal, pelviorektal. Paraproktit ile cerrahi müdahale belirtilir. Apsenin konumuna göre drenaj kesileri yapılır.

Alçakta yatan submukozal paraproktit, rektumun duvarından açılabilir. Deri altı paraproktit ile, anüsün dış sfinkterini çevreleyen kavisli bir kesi önerilir, bazen anüs ve koksiks arasında perine orta hattı boyunca (rektal dokunun arkasında apseler ile) uzunlamasına bir kesi yapılır.

İskiorektal fossanın derin yerleşimli apselerinin drenajı için, ischiumun dalı boyunca bir kesi yapılır ve fossanın dış duvarı boyunca derinliğe nüfuz eder.

Pelviorektal boşluğu boşaltmak gerekirse, levator ani kasının lifleri belirtilen erişimden katmanlara ayrılır ve pürülan boşluğa kalın bir drenaj tüpü yerleştirilir. Pelviorektal hücresel boşluk, inguinal ligamanın üzerinde bir kesi ile karın ön duvarının yanından da boşaltılabilir. Daha az sıklıkla, iskiorektal fossanın drenajı için, obturator foramen yoluyla uyluğun yanından erişim yapılır. Bunun için hasta perine operasyonları için masanın kenarına yatırılır. Uyluk, ince kas gergin olana kadar dışa ve yukarı doğru geri çekilir. Kasık kıvrımından 2 cm aşağı ayrılarak bu kasın kenarı boyunca 7-8 cm uzunluğunda cilt ve cilt altı dokusuna bir kesi yapılır.Deri ve cilt altı dokusunun diseksiyonundan sonra ince kas yukarı doğru çekilir. Bitişik kısa addüktör kas da yukarı doğru çekilir. Büyük addüktör kas aşağı doğru hareket eder. Dış obturator kası künt bir şekilde tabakalanır ve yanlara doğru hareket ettirilir, kas obturator foramenlerin alt iç kenarında diseke edilir. Apse boşaltıldıktan sonra iskiorektal fossaya yan delikleri olan elastik bir tüp yerleştirilir.

DERS #11

Topografik anatomi ve pürülan cerrahi

Hastaların toplam cerrahi kontenjanının yaklaşık üçte birinde pürülan-septik hastalıklar veya komplikasyonlar gözlenir; hiçbir pratisyen pürülan hastalıklar ve bunların komplikasyonlarıyla karşılaşmaktan kaçınamaz.

Pürülan süreçlerin yayılması, deri altı ve kaslar arası dokuda, nörovasküler demetlerin vakaları boyunca, fasiyal vakalar ve interfasyal çatlaklar boyunca, kaslar arası boşluklar vb.

Birincil yollar, lifin doğal interfasyal ve intermusküler boşluklarda kademeli olarak "eridiği" için, dağılımın anatomik yapılar ve elementler tahribatı olmaksızın gerçekleştiği yollardır. Bağ dokusu, yağ dokusu, irin yayıldığı alandır. Sekonder yollar boyunca irin yayılmasına, anatomik elemanların ve yapıların yıkımı, nispeten kapalı bir fasyal kılıftan veya kaslar arası boşluklardan komşu olanlara bir atılım eşlik eder. Herhangi bir kas grubu için bir vakada pürülan bir sürecin gelişimi sırasındaki klinik belirtilerin özellikleri, aşağıdaki topografik ve anatomik özelliklerden etkilenir: bir grup kas içeren tüm vakanın nispeten büyük iç hacmi arasındaki tutarsızlık (bu hacim birkaç on santimetre küp ulaşır) ve fasya ile kaslar arasındaki yarık benzeri boşluğun nispeten küçük kapasitesi. Bu, kasanın içinde nispeten az miktarda irin ve ayrıca cerahatli sürecin derin bir lokalizasyonu ile yerel iltihaplanma belirtilerinin (kızarıklık, şişme, ağrı ve işlev bozukluğu) zayıf bir ciddiyetini önceden belirler. Fasiyal kılıfta bulunan kaslar, kan ve lenf damarları bakımından zengindir ve toksinlerin emilimini ve genel inflamasyon semptomlarının şiddetini belirleyen geniş bir emici yüzeyi temsil eder. Fasiyal kasanın duvarının önemli kalınlığı, pürülan sürecin bir vakadan diğerine geçmesini neredeyse imkansız hale getirir. Bireysel kaslar için vaka örnekleri boyundaki fasyal kılıflardır - sternokleidomastoid kas için; uylukta - ince bir kas, bir sartorius kası, vb. Alanın yakınlığı ve fasyal kasanın nispeten küçük hacmi nedeniyle, eksüdasyon ve kademeli irin birikmesi sırasında, içindeki basınç artar, bu da neden olabilir kası besleyen damar ve sinirlerin sıkışması ve iskemik ağrı semptomunda hızlı artış. Ağır vakalarda kas iskemisi nekrotik bir faza girebilir. Fasiyal vakaların topografik ve anatomik özelliklerinden bir diğeri, kas vakalarının kapalı doğasına rağmen, pürülan sürecin yayılmasının sözde "atlama" doğasını belirleyen büyük uzunluklarıdır, duvarlarında her zaman delikler vardır. hangi nörovasküler demetlerin kaslara yaklaştığı ("kas kapısı). Bu delikler, irin bitişik fasyal vakalara girebileceği "zayıf noktalar" dır.

Bazı karakteristik özellikler, tendon burkulmaları (aponevrozlar) ve geniş fasyal tabakaların oluşturduğu cerahatli süreçlerin yayılması için birincil yolları ayırt eder ve azaltılmış kasları "değiştirir". En tipik ve pratik olarak önemli olanı palmar ve plantar aponevrozlardır. Bunlar aşağıdakilerle karakterize edilir: uzunlamasına ve enine güçlü lifli liflerin iç içe geçmesi nedeniyle oluşan hücresel bir yapı. Bu durumda, aponevrozların lifleri arasındaki hücreler (delikler) çeşitli şekil ve boyutlara sahiptir. En büyük (komisyon açıklıkları), küçük damarların derin katmanlardan yüzeye geçişine hizmet eder ve 2-3 mm çapa ulaşır. Bu aponevrozların güçlü bir bağlantısı, cilt ile çok sayıda bağ dokusu köprüsü tarafından sağlanır. Bu jumperlar deri altı yağ dokusunu ayrı hücrelere böler. Aponeurozların yapısının belirtilen özellikleri, pürülan işlemlerin avuç içi ve taban üzerinde yayılması için olası yolların yönlerini belirler. Yüzeysel bir pürülan odak (cilt, deri altı dokusu) ile, irin deri altı dokuda aponeurozun üzerine yayılması bağ dokusu köprüleri ile sınırlıdır, bu nedenle, ilk önce seröz ve daha sonra pürülan eksüda, deriden cilde geçemez. dışarıda, sanki komissural açıklıklardan "düşüyormuş gibi" - avuç içi ve ayağın subaponeurotik ve subtendonöz hücresel boşluklarına derinlemesine yayılır.

Pürülan süreç, palmar veya plantar aponevrozların ince ağ yapıları boyunca yayıldığında, oluşan apse bir "kol düğmesi" veya "kum saati" biçimine sahiptir. Aynı zamanda, apsenin yüzeysel kısmı küçüktür ve cilt ile palmar (plantar) aponevroz arasındaki bağ dokusu köprüleri ile sınırlıdır. Ancak apsenin derin kısmı, tendonlar ve nörovasküler demetler boyunca avuç içi veya tabanın subaponevrotik boşluğunda yaygın olarak dağılmıştır. Bir "kol düğmesi" veya "kum saati" şeklinde bir apse oluştuğunda, klinik tablonun özelliklerinden biri, aponeuroz hücresinin projeksiyonunda palpasyonda zayıf "nokta" ağrı ile genel durumu arasındaki tutarsızlıktır. ciddiyeti, subaponeurotik hücresel boşlukta pürülan sürecin yayılmasından ve zehirlenme gelişmesinden kaynaklanan hasta.

Tam veya kısmi kas azalmasının bir sonucu olarak oluşan fasya boyunca pürülan süreçlerin yayılması için koşullar, temel olarak aponevrozlar için tarif edilenlere benzer.

Bu tür fasyal tabakaların bir düzlemde, genellikle karşılık gelen alanın yüzeyine paralel olarak yönlendirilmesi, balgamın fasyanın tüm genişliği boyunca yayılmasını belirler, buna lokal inflamasyon semptomlarında kademeli bir artış ("yayılma") eşlik eder. Efekt). Aponevrozlardan farklı olarak, fasyal plakaların açık delikleri yoktur ve bu nedenle, kural olarak, pürülan süreç, karşılık gelen hücresel tabakanın ötesine geçmez ve azaltılmış kasların bölgesinde oluşan fasya, kenarlarda kemik çıkıntılarına sabitlenir. komşu bölgelerden apse sınırlamasına katkıda bulunur.

Paraangial vakalarda pürülan süreçlerin yayılmasının özellikleri ilk olarak N. I. Pirogov tarafından "Atardamar Gövdeleri ve Fasyaların Cerrahi Anatomisi" kitabında ayrıntılı olarak tanımlandı ve daha sonra "Pirogov'un üç yasası" adını aldı.

İlk yasa: tüm vasküler kılıflar "lifli" (N. I. Pirogov'a göre), yani yoğun bağ dokusundan oluşur ve kas kılıflarının duvarının (genellikle arka) iki katına çıkmasını temsil eder.

İkinci yasa: enine kesitte, bağ dokusu kılıfı, tasarımının özel gücünü ve sertliğini belirleyen üçgen ("prizmatik") bir şekle sahiptir.

Üçüncü yasa, damar kılıflarının uzuvların kemiklerine sabitlenmesini vurgular. Vajinanın yönlerinden biri olan N. I. Pirogov'un açıklamasına göre, kural olarak "yakındaki kemiklerle vasat veya doğrudan bir bağlantı içindedir." Yani, nispeten kalın ve önemli ölçüde güçlü duvarlara sahiptirler, nörovasküler demetlerin geçtiği, gevşek liflerle çevrili bir trihedral boşluk oluştururlar. Vakalar, alttaki kemiklere sert fiksasyon nedeniyle uzuv ekseni boyunca sabit bir oryantasyona sahiptir.

Paraangial vakalarda ve bazı klinik belirtilerde pürülan süreçlerin yayılmasının doğasını anlamak için önemli olan şey.

Bağ dokusu kılıfının kapalı yapısı, duvarlarının yoğunluğu ve nörovasküler demetin elemanlarına yakın yapışması, pürülan sürecin arter duvarlarına, damar ve sinir hasarına hızla geçmesini mümkün kılar. Pürülan ve pürülan-nekrotik arterit formlarına, bir trombüs oluşumu ve büyük arterlerde hayatı tehdit eden kanamanın nedeni haline gelen arter duvarının tahrip olması eşlik eder. Damar duvarı sürece dahil olduğunda, pürülan flebit ve tromboflebit gelişir.

1. Primer sölomik kökenli fasyada pürülan süreçlerin dağılımının topografik ve anatomik özellikleri

Birincil sölomik kökenli fasya, vücut boşluğunun içini kaplayan fasyayı, "endofasyayı" içerir. Bu fasyaların genetik kimliği ile, bu fasyalara bitişik lif katmanları da, kaviteyi kaplayan fasyal tabakaların düzlemi boyunca pürülan sürecin geniş bir yayılma ("yayılma") olasılığını önceden belirleyen benzer özelliklere sahiptir ve bazen bir boşluktan diğerine geçiş ve ayrıca diyaframın solunum hareketlerinin emme hareketi ile kolaylaştırılan, sadece yukarıdan aşağıya değil, aynı zamanda aşağıdan yukarıya doğru irin çizgilerinin oluşumu da mümkündür. . Sekonder sölomik kökenli fasya altında, ontogenez sürecinde (posterior kolon fasyası, retroperitoneal fasya) iç organların embriyonik mezenterinin azaltılması ve dönüştürülmesi sonucu oluşan bağ dokusu plakaları anlaşılmalıdır. retrorenal tabakalar).

Enflamatuar süreçler retroperitoneal dokunun farklı katmanlarında lokalize olabilir ve topografyaya bağlı olarak paranefrit, parakolit vb.

Pürülan sürecin belirtilen hücresel boşluklarda yayılması, aşağıdaki özelliklerle ayırt edilir:

1) sadece ilgili organı (yağ kapsülü) çevreleyen dokunun yenilgisi değil, aynı zamanda fasyal tabakalar boyunca, genellikle aynı anatomik sisteme ait olan (örneğin, paranefrit ile) başka bir organın paraorganik dokusuna çizgilenme olasılığı, periüreteral ve perivezikal dokuya yayılmış;

2) pürülan süreç nadiren fasyal tabakalarla sınırlanan tabakanın ötesine geçer.

Vücut boşluklarında (torasik, abdominal, pelvik) gelişen pürülan süreçlerle, fasyal tabakalar, nörovasküler demetler ve kavite dışındaki intermusküler boşluklar boyunca komşu alanlarda çizgiler oluşabilir. Bu, kemik-bağlı ve kaslı elemanlarla sınırlanan anatomik açıklıklar yoluyla gerçekleşir.

2. Pürülan süreçleri yaymanın ikincil yolları

Pürülan süreçlerin yayılması için ikincil yollar, anatomik elementlerin yok edilmesi (pürülan füzyon) sonucu oluşanları içerir. Kas vakalarında irin birikmesi ve basınçta önemli bir artış ile, çoğu zaman ortak bağ dokusu duvarının yırtılması ve pürülan sürecin kastan vasküler hazneye geçişi meydana gelir. Eklem kapsüllerinin zayıf noktaları, tendonların kapsüle çok yakın olduğu alanlarda, lifli demetlerde önemli bir azalma nedeniyle incelmenin gözlendiğini bulan V. F. Voyno-Yasenetsky tarafından tanımlandı. Özellikle, başparmağın uzun fleksörünün talusun yakınındaki tendon bölgesinde, ayak bileği ekleminin kapsülü, onu güçlendiren lifli demetlerden yoksundur, kasın tendonu, ayak bileği ekleminin sinovyal zarına doğrudan temas eder. pürülan sürecin yayılması sırasında olası yırtılma yerini belirleyen .

Pürülan hastalıkların tedavisi entegre bir yaklaşıma dayanmaktadır. Yüzyıllardır bilinen klasik kural "Ubi pus, ibi evacu" antibiyotik çağında alaka düzeyini kaybetmedi ve pürülan bir odak, geniş drenaj açılması ana cerrahi tekniktir.

Pürülan bir sürecin tedavisinde operasyonun hedefleri şunlardır: pürülan nekrotik odağın ortadan kaldırılması, pürülan sürecin sınırlandırılması, komplikasyonların önlenmesi ve zehirlenmeye karşı mücadele.

Operasyon, ana nörovasküler demetlerin bütünlüğünü koruyarak, doku diseksiyonunun temel kuralına uygun olarak, doğrudan pürülan odağın üzerinde gerçekleştirilen geniş bir kesi ile başlar. Kesikler yapılırken, irin boşaltılır, pürülan-nekrotik odaklar çıkarılır ve çıkış (drenaj), sürecin yayılmasını sınırlamak, pürülan zehirlenmeyi ortadan kaldırmak ve ikincil yara iyileşmesi için koşullar yaratılır. Pürülan bir odağın açılmasındaki insizyonların bazı özellikleri vardır: yara akıntısının daha iyi dışarı akması için insizyonun uzunluğu derinliğin iki katı olmalıdır; pürülan odağı boşalttıktan sonra, pürülan boşluğu komşu, sağlıklı dokulardan ayıran bağ dokusu bölümlerinin bütünlüğünü korurken, pürülan çizgileri tespit etmek ve açmak için yaranın revizyonu zorunludur. Pürülan odağı açmak için yapılan ana insizyon, pürülan akıntının etkin bir şekilde dışarı akışını oluşturmazsa, yaranın en derin kısmından yerçekimi veya drenler ve drenaj sistemleri ile çıkış sağlayan bir karşı açıklık uygulamak gerekir. Gerekirse, birkaç karşı açıklık uygulanabilir.

DERS #12

endoskopik cerrahi

1. Endoskopik cerrahi kavramı ve gelişim tarihi

Modern cerrahide, endovideocerrahi ekipman yardımı ile gerçekleştirilen minimal invaziv operasyon yöntemleri giderek daha fazla kullanılmaktadır. Endoskopik cerrahi, kesin doku ponksiyonları (laparoskopik, torakoskopik, artroskopik ve diğer operasyonlar) veya doğal fizyolojik açıklıklar (fibroözofagogastroduodenoskopi, kolonoskopi, bronkoskopi, sistoskopi vb. ile) yoluyla radikal operasyonlar veya teşhis prosedürleri gerçekleştirmeye izin veren bir cerrahi alanıdır. Bütünlüğün geniş bir diseksiyonu olmadan iç organların görsel muayenesini yapma fikri 1901'de G. Kelling tarafından ortaya atıldı. Bir köpek üzerinde yaptığı deneyde laparoskopi yaptı ve içine hava üfledikten sonra karın boşluğuna bir sistoskop yerleştirdi. Aynı yıl, St. Petersburg'dan bir jinekolog, D. O. Ott, bir mum, bir ön ayna ve kuldotomi açıklığından sokulan bir tüp kullanarak karın boşluğunun muayenesini bildirdi. 1910 yılında İsveçli doktor Hans Christian Jacobeus bu tekniği bir insana uygulamış ve "laparoskopi" terimini de uygulamaya koymuştur. Endoskopide daha fazla ilerleme, optiğin gelişmesiyle ilişkilendirildi. 1929'da Alman hepatolog H. Kalk laparoskop için eğik lensler geliştirdi, 5 yıl sonra laparoskopa biyopsi forsepsleri yerleştirildi. 1938'de J. Veresh (Macaristan) bir kasa geliştirdi ve pnömotoraks uygulamak için yaylı obturatör iğnesi ile donatıldı. İğne boşluğa geçtikten sonra yaylı obtüratör iğnenin ucunu kaplar ve kazayla delinmeyi veya iç organlara zarar gelmesini önler. Günümüzde pnömoperiton uygulaması için Veress iğnesi kullanılmaktadır.

1947'de R. Palmer, insüflasyon (gaz verilmesi) sırasında karın içi basıncını kontrol etme ilkesini ortaya koyarken, Alman jinekolog ve mühendis Profesör K. Semm bu amaçla otomatik bir insüflatör geliştirdi. 1960'larda ayrıca açık jinekolojik ameliyatların %78'ini laparoskopik ameliyatlarla değiştirerek toplam komplikasyon oranı %0,28'dir ve böylece laparoskopinin güvenliğini ve etkinliğini kanıtlamıştır. 1960'larda 1970'lerde. bilgisayarlı tomografi geliştiğinde ve ultrason destekli biyopsiler yaygın olarak kullanılabilir hale geldiğinde laparoskopi geçici olarak gözden düştü. Sovyetler Birliği'nde laparoskopi 1970'lerde ve 1980'lerde yaygınlaştı. öncelikle tanısal bir manipülasyon olarak; gelişimi V. S. Saveliev, O. S. Kochnev, V. S. Mayat ve diğerleri tarafından yönetilen cerrahi ekiplerle ilişkilidir. 1977'de De Kock kısmi laparoskopik destekle apendektomi yapmaya başladı. Akut apandisit şüphesiyle başvuran genç kadınların muayenesinde laparoskopi kullanılması sayesinde değişmeyen apendiksin alınma sıklığında %50 azalma oldu.

Bir grup Japon mühendis tarafından bir video sinyalinin bir monitöre iletilmesine ve bir görüntünün 30-40 kat büyütülmesine izin veren ışığa duyarlı bir matrisin tasarımından sonra, 1987'de endoskopik teknolojide bir devrim meydana geldi ve bu da performans göstermeye başlamayı mümkün kıldı. radikal cerrahi müdahaleler. 1987 yılında, Lyon'dan bir Fransız cerrah olan Philippe Mouret, ilk başarılı laparoskopik kolesistektomiyi gerçekleştirdi. 1990'lar endocerrahinin dünya çapında hızla yayılmasıyla başlamıştır. Günümüzde kolelitiazis ve jinekoloji ameliyatlarının %90'ında bu yaklaşım kullanılmaktadır. Operatif torakoskopi, kolon ve midede laparoskopik operasyonlar, fıtık ve damar cerrahisinde hızlı bir gelişme var. 1990'ların ortalarında. laparoskopik girişimler popülerlik kazanmış ve rutin hale gelmiştir.

Rusya'da ilk laparoskopik kolesistektomi 1991'de yapıldı. Yu I. Gallinger. Ayrıca, 1970'lerde laparoskopinin yaygın klinik tanıtımı. fiber optiklerin, güçlü "soğuk" ışık kaynaklarının, çeşitli tasarımların aletlerinin ve manipülatörlerinin yaratılmasına katkıda bulundu. Modern video komplekslerinin tasarımı, karın boşluğunun panoramik görüntüsünün yanı sıra monitör ekranındaki organların görüntüsünün birden fazla büyütülmesini sağladı. Optik sistemin yüksek çözünürlüğü mikrocerrahi operasyonları gerçekleştirmeyi mümkün kıldı. Açık ameliyatlarla karşılaştırıldığında, endocerrahinin aşağıdaki avantajları vardır: postoperatif ağrı azalması şeklinde kendini gösteren düşük travma, fizyolojik fonksiyonların hızlı (1-2 gün) iyileşmesi; kısa hastane süresi; sakatlık süresinin 2-5 kat azaltılması; iyi kozmetik etki (5-10 mm'lik deliklerin izleri, geleneksel ameliyatlardan sonra kalan izlerle karşılaştırılamaz); ekonomik verimlilik (ameliyatın daha yüksek maliyetine rağmen, ilaç tasarrufu, hastane süresinin uzunluğunu ve hastanın rehabilitasyon süresini kısaltması nedeniyle tedavi daha uygun maliyetlidir). Çoğu durumda endocerrahi müdahale endikasyonları, açık yöntemle yapılan operasyonla aynıdır. Endocerrahi müdahalelere kontrendikasyonlar biraz daha geniştir. Bu, pnömoperiton oluşumuyla ilişkili artan karın içi basıncı, venöz dönüşte azalma ve akciğer gezinimi ile belirlenir. Pnömoperitoneumdaki fizyolojik değişiklikler, kardiyovasküler ve pulmoner sistemlerin eşlik eden hastalıklarında klinik olarak önemli hale gelir, bu da operasyon 2 saatten fazla sürerse ortaya çıkar. Karbondioksitin solunması, daha sonra hızla düzelen hiperkapni ve asidoza neden olur; gaz insüflasyonu kaynaklı pnömoperitonyum venöz dönüşü azaltır ve kalp debisini azaltır. İnferior vena kava havzasında bozulmuş venöz dolaşım. Pnömoperitoneum sistemik vasküler direnci arttırır ve diyastolik kan basıncını arttırır. Karın boşluğunun arterlerinde kan akışının ihlali var. Diyafram kaldırıldığında akciğerler sıkıştırıldığında artık kapasitede bir azalma ve ölü boşlukta bir artış meydana gelir. Göreceli kontrendikasyonlar obstrüktif akciğer hastalığı; 2-3 derecelik kardiyovasküler yetmezlik; transfer edilen miyokard enfarktüsü; kalp ve büyük damarlar üzerinde transfer edilen operasyonlar; konjenital ve edinilmiş kalp kusurları. Bu durumlarda, pnömoperitonyum (bir laparolift kullanarak) veya geleneksel laparotomi girişi olmadan ameliyat mümkündür. Diffüz peritonit, karın boşluğunun tüm bölümlerinin dikkatli bir şekilde sanitasyonunu gerektiren geleneksel bir karın ameliyatı gerektirir. Tanıda şüphe olması durumunda tanısal laparoskopi ile operasyona başlamakta fayda vardır. Belirgin bir yapışkan işlem nedeniyle önceki intrakaviter operasyonlar, trokarların girişine ve müdahalenin kendisinin endocerrahi yöntemle uygulanmasına engel olabilir. Bu büyük olasılıkla birkaç ameliyattan sonra olur. Şiddetli koagülopatilerde kanama riski, komplikasyonların ve ardından konversiyonun nedeni olabilir. Kalın bir yağ dokusu tabakasına sahip olan 3-4 derecelik obeziteden muzdarip hastalar için bir trokarın sokulması zordur. Laparoskopik müdahaleler için yeterli karın içi boşluk yaratmanın önündeki bir engel, hamileliğin sonlarında genişlemiş bir rahim olabilir. Ancak gebeliğin üçüncü trimesterine kadar endoskopik apendektomi ve kolesistektomi başarıyla uygulanmaktadır. Portal hipertansiyon, özellikle karın ön duvarının varisli damarları ile kanama riskinde önemli bir artışa katkıda bulunur. Bireysel operasyonlar için kontrendikasyonlar büyük ölçüde uzmanın deneyimine bağlıdır.

Açık cerrahiye hazırlık ile laparoskopik cerrahiye hazırlık. Teknik zorluklar veya komplikasyonlar durumunda, hasta psikolojik olarak acil laparotomiye geçiş için hazırlanmalıdır. Dekompresyon, mideye bir tüp ve mesaneye bir kateter sokulması ile karakterize edilir. Ameliyat, özellikle periton üzerinde tahriş edici etkisi olan karbondioksit kullanıldığında, gaz insüflasyonu sırasında karın duvarının gerilmesine karşı uyanık hastalar tarafından zayıf tolerans nedeniyle anestezi altında yapılır.

Endocerrahi operasyonlar özel, oldukça karmaşık ve pahalı ekipman ve aletler gerektirir. Bu liste, pnömoperiton uygulamak için ekipman ve aletleri içerir: gaz sağlamak ve boşlukta sabit basıncı korumak için bir elektronik laparoflatör (insüflatör); Veress iğnesi; şırınga 10 ml; teleskoplar (düz, görüş açısı 30°, çap 10 mm; açısal, görüş açısı 45°, çap 10 mm); 5,7 ve 10 mm çapında trokarlar; elektrocerrahi ünitesi (hemostaz ekipmanı - mono ve bipolar elektrokoagülasyon için kombine elektrocerrahi aparatı); ışık kaynağı ve video ekipmanı: en az 175 W gücünde bir xenon ışık kaynağı, fiber optik ışık kılavuzu, endovideo kamera, renkli monitör, video kaydedici veya daha sonra görüntülemek veya analiz etmek üzere bir görüntüyü kaydetmek için başka bir cihaz komplikasyon durumunda operasyon; aquapurator - sıvının boşluğa emilmesi ve enjeksiyonu için bir cihaz; 5 mm çapında kanül; dielektrik kaplamalı elektrocerrahi aletleri: halka, küresel ve L-şekilli elektrotlar, bir disektör ve makas, bir grup koparılmış alet (cerrahi ve anatomik kelepçeler, bir ligatür geçirmek ve sıkmak için aletler, boru şeklindeki oluşumlara klips uygulamak için), delme aletleri organlar ve biyopsi alınması. Tüm ekipman genellikle işletim rafında (mobil raf) bulunur.

Ameliyat ekibinin optimal bileşimi: cerrah; iki asistan; ameliyat hemşiresi; genç hemşire.

Pnömoperitoneum yerleştirilmesi laparoskopinin önemli aşamalarından biridir. Gazın karın boşluğuna girmesi, hacmini arttırmak ve aletleri hareket ettirmek ve iç kısımları görüntülemek için koşulları iyileştirmek için gerekli boş alan yaratmak için gereklidir. Aynı zamanda, tam olarak pnömoperiton uygulandığında, bağırsak, omentum ve kan damarlarında yaralanma gibi komplikasyonların en sık meydana geldiği akılda tutulmalıdır. İlk (kör) trokarın yerleştirilmesinin güvenliği, bu manipülasyonun doğruluğuna bağlıdır. Karın boşluğuna giriş için karbondioksit veya azot oksit kullanılır. Patlama ve yangın riski nedeniyle oksijen veya hava kullanılması önerilmez. Karbondioksit tercih edilir. Tercihi, bulunabilirliği, düşük maliyeti ve CO2'nin yanmayı desteklememesi ile açıklanmaktadır. Solunum sırasında meydana gelen hızlı karbondioksit salınımı, dokular tarafından kolayca emilir, gaz embolizminin önlenmesi için önemli olan yüksek bir difüzyon katsayısına sahiptir. Torakoskopi, çerçeve işlevi ve gerekli boşluğun bakımı göğsün kendisi tarafından yapıldığından gaz insüflasyonu gerektirmez. Bununla birlikte, torakoskopik operasyonlar en iyi çökmüş bir akciğer ile yapıldığından, bronşların ayrı bir entübasyonunun yapılması arzu edilir. Pnömoperitoneumun uygulanması için karın duvarının delinmesini sağlar. Bir delinme noktası seçerken, karın duvarının topografik ve anatomik özellikleri, özellikle kan damarlarının, sinirlerin konumu ve sikatrisyel değişikliklerin varlığı dikkate alınır. Konum çok önemli. intrakaviter oluşumların durumu (bağırsak halkalarının şişmesi, neoplazmların boyutu ve lokalizasyonu, vb.) ve ayrıca ana damarların topografyasının varyantları (aort, vena kava, vb.). Tipik durumlarda, gaz insüflasyonu için en uygun yer, karın orta hattının göbek halkasının alt kenarı ile kesiştiği noktadır. Bu seviyede cilt ve deri altı dokusunda küçük bir kesi yapılır ve ardından ponksiyona geçilir. Daha önce de belirtildiği gibi, pnömoperitoneumun uygulanması için özel bir iğne kullanılır - Veress iğnesi. 10 cm uzunluğa sahiptir. Tasarımının bir özelliği, dışarıdan direnç olmadığında iğnenin ucunun ötesine uzanan ve karın organlarını hasardan koruyan kör, yaylı bir mandrin varlığıdır. Mandrin, gazın karın boşluğuna zorlandığı bir iç kanala sahiptir. Karın boşluğuna bir Veress iğnesi sokulduğunda içi boş organların duvarlarında yaralanmalar ve kan damarlarında hasar görülebilir. Bunları önlemek için girişten hemen önce Veress iğnesinin yay mekanizmasının ve mandrinin açıklığının iyi durumda olduğundan emin olmak gerekir. İğneyi çekerken, hareketli kasa mandrelini sabitlemeyecek şekilde işaret ve başparmak ile tutmak gerekir. İğne, düşme etkisi ve yay mekanizmasının bir tıklama görünümü hissedilene kadar sabit bir kuvvetle dokuya eşit olarak batırılır. Veress iğnesi, gaz girişini objektif olarak kontrol etmenizi sağlayan ve kritik karın içi basınç değerlerinde alarmları otomatik olarak açan elektronik bir üfleme cihazına bağlıdır. Gazın girmesiyle ilgili olası komplikasyonlar: deri altı yağ, preperitoneal doku, omentum, bağırsak, kan damarlarına gaz girişi; karın içi basıncında keskin ve önemli bir artışın neden olduğu komplikasyonlar (hemodinamik ve solunum bozuklukları). Deri altı ve preperitoneal amfizemler kolayca tanınır ve hasta için tehlike oluşturmazlar, kolayca teşhis edilirler ve özel tedavi gerektirmezler. Gaz büyük omentuma üflendiğinde, hızla çözülen bir pnömomentum oluşur. Peritonit ile tehdit eden duvarın bütünlüğü ihlal edildiğinden, gazın bağırsak lümenine üflenmesi tehlikelidir. Gazın damarın lümenine girmesi, ölümcül sonucu olan bir emboliye yol açabilir. Veress iğnesinin giriş kurallarına sıkı sıkıya bağlı kalınarak, pozisyonunun dikkatli bir şekilde kontrol edilmesiyle bu komplikasyonlardan kaçınmak mümkündür. Karın içi basıncında aşırı bir artışa sahip hemodinamik bozukluklar, vücutta kanın yeniden dağılımının, alt vena kavanın sıkışmasının bir sonucu olarak kalp debisinin azalmasının ve sağ kalbe kan akışının bozulmasının, vb. Solunum sisteminin ürkütücü komplikasyonlarından biri, diyaframdaki konjenital defektlerden gaz penetrasyonu sonucu veya delinme sırasında hasar görmesi sonucu oluşan pnömotorakstır. Tansiyon pnömotoraks meydana gelirse, plevral boşluğun bir iğne veya trokar ile delinmesi ve ardından drenaj gereklidir. Karın boşluğuna gaz verilmesinin neden olduğu komplikasyonları önlemeye yönelik önlemler, solunan gazın hızı ve hacmi üzerinde dikkatli bir kontrole ve ayrıca kardiyovasküler sistem aktivitesinin izlenmesine indirgenir. Bir laparolift (karın duvarını mekanik olarak kaldırmak için bir cihaz) kullanmak mümkündür, ancak bir delinme veya mini erişim (1,5-2 cm), karın boşluğuna karın duvarını otomatik olarak yükselten ve oluşturan bir çerçeve yerleştirilir. bir çalışma alanı. Tekrarlayan ameliyatlarda karın boşluğunda adeziv oluşum gelişmesi muhtemel ise ve iğne ve trokarın kör olarak sokulması iç organlara zarar vererek tehlikeli olduğunda, alternatif (açık) bir pnömoperiton oluşturma yöntemi kullanılır. Bu bir mikrolaparotomi gerektirir. Karın beyaz çizgisi ortaya çıkarken, göbek deliğinin altında 2-2,5 cm boyunca dikey bir cilt diseksiyonu meydana gelir. Gelecekteki insizyonun etrafına bir kese ipi dikişi yerleştirilir. Gözlerin kontrolü altında aponevroz ve periton açılır. Boş alana stilesiz bir trokar yerleştirilir. Dikiş bağlanır ve gaz insüflasyonu başlar. Bu teknik sayesinde, kör trokar yerleştirme tekniği kullanılırken zaman zaman meydana gelen karın boşluğunun organlarında delinme veya hasar oluşması önlenir. Periton boşluğuna gaz insüflasyonundan sonra laparoskopik trokarlar sokulur. İlk trokarın yerleştirilmesi laparoskopi tekniğinde en önemli adımdır. Bunu yaparken, iç organlara veya kan damarlarına zarar vermemek için özel dikkat gereklidir. Trokarın yerleştirilmesinden önce, piumoperitoneum yardımıyla oluşturulan karın boşluğunun boş alanının yüksekliği belirlenir. Bunun için Palmer testi kullanılır: 15 cm uzunluğunda bir iğne, conta halkası daha önce çıkarılmış olan pistondan 20 ml'lik bir şırıngaya bağlanır. Şırınga 5-10 ml salin ile doldurulur ve dikey bir pozisyonda iğne, göbek altı insizyondan 1 cm geriye gidilerek karın orta hattı boyunca karın boşluğuna sokulur. İğne karın boşluğuna girdiğinde, karın içi basıncının (pnömoperitoneum) etkisi altında enjektörün içindeki sıvı pistonu iter. İğne, pistonun yer değiştirmesi durana kadar yavaşça daha derine ilerletilir. Pnömoperitonumun yüksekliği, iğnenin daldırılan kısmının uzunluğuna karşılık gelir. İlk trokarın yerleştirilmesi için en uygun yer, Veress iğnesinin giriş noktasına karşılık gelen göbek halkasının alt sınırı ile karnın orta hattının kesişme noktasıdır. Delinmeden önce cilt kesisinin yan kenarları pençelerle sabitlenir ve bir asistan tarafından öne ve yanlara doğru kaldırılır. Böylece karın ön duvarının ek esnekliği sağlanır ve periton boşluğunun hacmi artar. Trokar sağ elle tutulur, stile başlığı avuç içine dayanır ve işaret parmağı trokar kovanı boyunca yönlendirilerek trokarın karın boşluğuna keskin bir şekilde düşmesini önler. Trokarın yerleştirilmesi Z şeklinde bir hareketle gerçekleştirilir - önce trokar, karın orta hattı boyunca 1 cm derinlikte kasık simfizi yönünde bir cilt insizyonundan sokulur, ardından stilenin ucu sağa kaydırılır. Orta hattan 2-3 cm'de alet dikey konuma getirilir ve karın duvarı parietal peritona delinir. Bundan sonra stile çıkarılır, kanüle aydınlatıcılı bir teleskop yerleştirilir, peritonun serbest bir alanı görsel olarak belirlenir ve delinir. Trokarın özel bir özelliği, kanülünde gazın karın boşluğundan kaçmasını önleyen, ancak laparoskopların veya uzak manipülatörlerin girmesine izin veren özel bir valf kilidinin varlığıdır. Stile çıkarıldıktan sonra, bir video kameraya bağlı karın boşluğuna aydınlatıcılı bir teleskop mercek yerleştirilir ve karın boşluğu incelenir. İnceleme, iç organlarda olası hasarı ve karın ön duvarı damarlarından kanamayı dışlamak için Veress iğnesinin ve trokarın giriş yerinin hemen yakınında bulunan boşluğun incelenmesiyle başlar. Daha sonra sağ subdiafragmatik boşluktan başlayarak karın içi organları sırayla (saat yönünde) incelenir. Organların daha ayrıntılı incelenmesi gerekiyorsa, beş milimetrelik bir trokardan ayrıca bir klemp sokulur. Safra kesesi, kolon, pelvik organlar, mide ön yüzeyi ve karaciğerin durumu zorlanmadan değerlendirilebilir. Diğer organların ayrıntılı bir incelemesi için vücudun pozisyonunu değiştirin ve yumuşak bir kelepçe manipülatörü tanıtın. Herhangi bir komplikasyon olmadığından emin olduktan sonra, aletler ve manipülatörler için diğer trokarların tanıtımına geçerler. Ek trokarların eklenmesiyle, karın ön duvarının delinmesi, epigastrik damarların ve büyük dallarının bulunduğu alanın dışında yapılmalıdır. Manipülatörlerin rahat çalışmasını sağlamak için, aletleri yerleştirmek için trokarlar birbirinden en az 12 cm mesafeye yerleştirilir. Ek trokarların girişinin görsel kontrol altında yapıldığı göz önüne alındığında (monitördeki görüntüye göre), iç organlara zarar verme riski minimumdur. En büyük tehlike epigastrik damarların yaralanmasıdır. Bu bağlamda, alt epigastrik arterin, kural olarak, rektus abdominis kasının dış kenarındaki hipogastrik bölgeye yansıtıldığını hatırlamakta fayda var; göbek seviyesinde - rektus kasının dış ve iç kenarlarının yaklaşık yarısı arasında. IX-X kaburga seviyesinde, arterin ana gövdesi karnın orta hattına yaklaşır. Superior epigastrik arter, VII kaburga kıkırdağı ile ksifoid süreç arasındaki alanda rektus abdominis kasının kılıfına girer ve kasın arka yüzeyi boyunca göbeğe kadar gider. Genellikle arter, xiphoid işleminden 5-7 cm mesafede kostal kemerin kenarının altından çıkar. Epigastrik açı ne kadar keskin olursa, superior epigastrik arterin kostal ark kenarının altından çıkış noktası o kadar düşük ve gövdesinin orta hatta daha yakın olması karakteristiktir. Bu damarlara laparoskopik bir trokar tarafından verilen hasar, karın duvarının delinme bölgesinden karın boşluğuna kanama veya artan bir preperitoneal hematom görünümü ile kendini gösterir. Şiddetli kanama ile, karın duvarının kesisinin genişlemesi, hasarlı damar boyunca tespit ve dikiş gösterilir. Küçük bir kanama ile hemostaz, epigastrik damarların seyri boyunca trokarın her iki tarafındaki peritonun pıhtılaşması ile sağlanır. Epigastrik damarların yaralanmasını önlemek için, bazen ek trokarların girişinden önce diyafanoskopi yapılır: önerilen delinme alanındaki parietal peritonun yüzeyi içeriden bir teleskopla aydınlatılır.

Endocerrahide dokuların diseksiyonu ve hemostazın sağlanması, elektrocerrahi jeneratöründen gelen yüksek frekanslı elektrik akımının kullanılmasına dayanır. Akım, dielektrik kaplamalı özel aletlere uygulanır. Doku hazırlığı kesme ve pıhtılaşma modunda gerçekleştirilir. Büyük boru şeklindeki yapılarda bir bağ, metal klips veya zımba kullanılır. İkincisinin aralığı her yıl genişlemektedir. Gastrektomi, hemikolektomi, vb. Gibi endoskopik operasyonların yapılmasını mümkün kılan görünümleriydi. Son yıllarda, elektrik akımına ek olarak, son yıllarda cerrahların cephaneliğinde hemostaz ve kansız doku diseksiyonu için yeni ultrasonik cihazlar ortaya çıktı. önceden ligasyona gerek kalmadan 4 mm veya daha fazla çaptaki arteriyel damarları geçmesine izin verir.

Endoskopik cerrahide genel mortalite %0,5 ve komplikasyon oranı %10'dur. Açık teknik kullanılarak gerçekleştirilen benzer operasyonlarda kabul edilebilir ve yara süpürasyon sıklığı ile karşılaştırılabilir olan vakaların %1-2'sinde yara enfeksiyonu gözlenir. Pnömomediastinum veya deri altı amfizem gibi komplikasyonlar, yüksek basınç altında (16 mm Hg'nin üzerinde) pnömoperiton oluşumundan kaynaklanır. Spontan rezorpsiyona eğilimlidirler ve nadiren kardiyak rotasyona veya trakeal bifurkasyonun sıkışmasına neden olurlar. Laparoskopi sırasında pnömotoraks gelişimi diyaframdaki bir yaraya, büyük bir diyafram hernisine veya bir akciğer kistinin kendiliğinden yırtılmasına bağlı olabilir. Damarın bir Veress iğnesi ile doğrudan delinmesi veya bir gaz embolinin damarın açık lümenine basıncının bir sonucu olarak, doku hazırlığı sırasında hasar gören bir gaz embolisi gelişimi vardır. Bu çok nadir komplikasyon ölümcül olabilir. Elektrocerrahi yaralanmaları, doku yanıkları veya düşük frekanslı elektrik çarpması ile karakterizedir. Özellikle tehlike, birkaç gün boyunca (perforasyon anına kadar) fark edilmeden kalabilen ve yaygın peritonit gelişimine yol açabilen bağırsak hasarıdır. Şiddetli kalp ve akciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda venöz dönüşün azalması ve düşük kardiyak output nedeniyle kardiyovasküler kollaps pnömoperitoneuma neden olabilir. Sağ omuzda ameliyat sonrası ağrı, diyaframın karbondioksit ile tahrişinden veya insüflasyon sırasında hızlı genişlemesinden kaynaklanabilir. Ağrı kısa sürelidir ve kendi kendine geçer. Trokarlar karın ön duvarının damarlarında veya sinirlerinde hasara neden olabilir. Bu komplikasyon riskinin azalmasıyla birlikte aletleri rektus abdominis kaslarının izdüşümünde tutmaktan kaçınmak gerekir. Bazen karın duvarı fıtıklarının oluşumu, on milimetrelik trokarların giriş yerlerinde meydana gelir.

2. Laparoskopi nedir

Bazen, yüksek niteliklere, doktorun tecrübesine ve hastanın yardımına rağmen, pelvik ve karın boşluğundaki hastalık ve rahatsızlıkların doğru teşhisini koymak bazı zorluklara neden olur. Bu durumda, günümüzde karın organlarını incelemeyi amaçlayan en yaygın modern tanı (ve bazı durumlarda terapötik) prosedürlerden biri olan tanısal laparoskopi gerçekleşir. Laparoskopi, operasyonel bir araştırma yöntemidir. Karın boşluğunda birkaç (genellikle iki) küçük kesi yapılır ve ardından hava enjekte edilir. Bir insizyondan bir cihaz yerleştirilir - bir laparoskop (bir ucunda lens ve diğer ucunda bir mercek bulunan ince bir tüp; veya laparoskopun bir ucu, görüntünün aktarıldığı bir video kameraya bağlanabilir. Manipülasyonlar sırasında ekran), başka bir insizyondan bir manipülatör cihazı sokulur ve doktorun iç organları ayrıntılı olarak incelemesine yardımcı olmak ve yerlerini değiştirmek için hizmet eder.

Laparoskopi, doktorun kullandığı ve karın boşluğunun iç organlarını ve olası değişikliklerini kendi gözleriyle görsel olarak incelemesine yardımcı olan bir yöntemdir. Bu prosedürdeki hava, uzmanın görüş alanını arttırır. Bu prosedürün amacı doğru bir teşhis koymaktır.

3. Laparoskopi endikasyonları

Jinekolojik uygulamada laparoskopi endikasyonları kısırlıktır. Bu teknik, hamileliği önleyen fizyolojik bozuklukların varlığını ve ortadan kaldırılmasını hızlı ve acısız bir şekilde belirlemek için bir araçtır. Örneğin, kadınların yaklaşık üçte birinde kısırlığın bir sonucu olan fallop tüplerinin tıkanması olarak adlandırılan uzmanlar, laparoskopi yardımıyla bunu tanımlamayı ve aynı anda ortadan kaldırmayı tavsiye ediyor.

Dış gebelik durumunda, laparoskopi fallop tüplerini kurtarabilir ve bu nedenle kadın gebe kalma ve çocuk doğurma yeteneğini korur.

Ayrıca laparoskopi, yumurtalık kistleri, rahim fibroidleri, endometriozis ve iç genital organların diğer iltihaplı hastalıkları için yaygın olarak kullanılmaktadır. Şiddetli sekonder dismenore formlarında laparoskopi yapmak gereklidir. Burada operasyon teşhis için çok fazla değil, hastalığın doğrudan tedavisi için yapılır. Aynı zamanda, ikincil dismenoreden mustarip kadınların yaklaşık %80'i laparoskopiden sonra durumlarında önemli bir iyileşme yaşar.

4. Laparoskopi tekniği

Laparoskopi özünde cerrahi bir operasyon olduğundan, diğer cerrahi müdahalelerden önce olduğu gibi, prosedürden önce hastayı aşağıdakileri içeren dikkatlice hazırlamak gerekir:

1) genel bir klinik kan testi (ayrıca sonuçları sadece iki hafta geçerlidir);

2) genel idrar tahlili ve dışkı analizi;

3) doktorun endikasyonlarına göre röntgen veya florografi;

4) elektrokardiyogram;

5) İç genital organların ultrasonu;

6) terapistin laparoskopiye kontrendikasyonların yokluğu hakkında sonucu;

7) işlemden önce 8 saat yemekten uzak durma.

Terapistin sonucuna özel dikkat gösterilmelidir, çünkü laparoskopinin zararsızlığına ve güvenliğine rağmen, yine de, herhangi bir tedavi yönteminde olduğu gibi, laparoskopi için bir takım bireysel kontrendikasyonlar vardır.

Ameliyat öncesi hazırlıktan sonra, ameliyatın kendisinden önce, hastaya özel ilaçların verilmesi olan ve daha sonraki ağrı kesiciyi artıran bir premedikasyon prosedürü gerçekleştirilir. Bundan sonra deneyimli bir anestezist genel anestezi yapar (temelde yüze solunum karışımı olan özel bir maske uygulanır). Operasyon sırasında solunum sistemi her zaman dikkatli bir şekilde kontrol altında tutulmakta ve özel cihazlarla başarılı çalışması sağlanmaktadır.

Laparoskopi lokal anestezi altında da yapılabilir, bu konuya her hasta ile ayrı ayrı karar verilir.

Operasyonun başlangıcı, karın duvarının yükselmesine ve iç organlara en iyi erişime katkıda bulunan karın boşluğunun karbondioksit ile şişirilmesiyle gerçekleşir.

Bir sonraki adım, küçük bir deliğin yapıldığı göbekten özel bir iğnenin sokulmasıdır. Hastanın tüm karnının ön tedavisi, bakteri veya diğer mikroorganizmaların yaraya girmesini önleyen antiseptik bir solüsyonla gerçekleştirilir. Yaranın o kadar küçük ve önemsiz olduğu da dikkate alınmalıdır ki, ondan sonra kesinlikle hiçbir iz kalmaz, bu da herhangi bir kadın için önemli bir noktadır.

Karın boşluğunda belirli bir gaz basıncına ulaştıktan sonra cerrah, laparoskop adı verilen özel bir cihazı devreye sokar. Küçük bir çap ve monitörde iç organların görünümünü görüntüleyen bir mikro kameranın varlığı ile karakterize edilir, bu da uzmanların vücudun durumu ve nedenleri hakkında en eksiksiz ve güvenilir bilgileri elde etmesine yardımcı olur. başarısızlıklar

Doktor tavsiyelerine göre laparoskopi sonrası en az bir gün hastanede kalınması gerekmektedir. Bu ihtiyaç, kadının durumunu ve iyileşme sürecini kontrol etme ihtiyacından kaynaklanmaktadır.

5. Laparoskopi için kontrendikasyonlar

Laparoskopi için mutlak kontrendikasyonlar, hastanın sözde terminal koşullarını (acı, preagoni, klinik ölüm, koma), kardiyopulmoner aktivitede ciddi bozuklukları, sepsis veya pürülan peritoniti içerir. Göreceli kontrendikasyonlar (yani, operasyonun prensipte mümkün olduğu, ancak belirli bir miktarda riskin olduğu):

1) aşırı derecede obezite;

2) kan pıhtılaşma bozuklukları;

3) geç gebelik;

4) genel bulaşıcı hastalıklar;

5) Yakın zamanda transfer edilen açık karın ameliyatları.

6. Laparoskopinin artıları ve eksileri

Modern jinekolojide laparoskopi, bir dizi hastalığın teşhis ve tedavisi için belki de en gelişmiş yöntemdir. Olumlu yönler, büyük ölçüde insizyonun küçük boyutundan kaynaklanan ameliyat sonrası yara izi ve ameliyat sonrası ağrının olmamasıdır. Ayrıca hastanın katı bir yatak istirahati uygulamasına uyması gerekmez ve normal sağlık ve performansa kavuşması çok hızlı bir şekilde gerçekleşir. Aynı zamanda laparoskopi sonrası hastanede kalış süresi 2-3 günü geçmez.

Bu operasyon, çok az kan kaybı, vücut dokularında son derece düşük yaralanma ile karakterizedir. Bu durumda, bir dizi başka operasyonda kaçınılmaz olarak, cerrahın eldivenleri, gazlı bezler ve diğer yollarla dokuların teması yoktur.

Sonuç olarak, çeşitli komplikasyonlara neden olabilen sözde yapışkan işlemin oluşma olasılığı mümkün olduğunca en aza indirilir. Diğer şeylerin yanı sıra, laparoskopinin şüphesiz avantajı, belirli patolojilerin ortadan kaldırılmasıyla aynı anda tanı koyma yeteneğidir. Aynı zamanda, belirtildiği gibi, rahim, fallop tüpleri, yumurtalıklar gibi organlar, cerrahi müdahaleye rağmen normal durumlarında kalır ve ameliyattan önceki gibi çalışır.

Laparoskopinin dezavantajı, kural olarak, herhangi bir cerrahi operasyonda kaçınılmaz olan genel anestezi kullanımıdır. Ameliyat öncesi hazırlık sürecinde bile anesteziye yönelik çeşitli kontrendikasyonların açıklığa kavuşturulduğunu hatırlamakta fayda var. Bu göz önüne alındığında, uzman genel anestezinin hasta için güvenli olduğu sonucuna varır. Laparoskopi için herhangi bir kontrendikasyon yoksa, operasyon lokal anestezi altında yapılabilir.

7. Laparoskopi sonrası mod

Laparoskopi sonrası yatak istirahati bir günden fazla değildir, ancak hastanın isteği üzerine hastanede 2-3 gün kalmak mümkündür, ancak tıbbi nedenlerle bu nadirdir. Yara iyileşmesine pratik olarak çeşitli acı verici duyumlar eşlik etmez, bu nedenle güçlü ağrı kesiciler, özellikle narkotik analjezikler kullanmaya gerek yoktur.

Çok sık olarak, hastalar laparoskopi sonrası kontrasepsiyon probleminden endişe duyarlar. Kontraseptifler bir uzmana danışılarak seçilir. Aynı zamanda, bazı kadınlar, herhangi bir sebep olmaksızın, ameliyattan sonra çocuk sahibi olmak için biraz zaman geçmesi gerektiğine inanmaktadır. Genel olarak, laparoskopiden sonra kesinlikle uyulması gereken özel bir rejimin olmadığını söyleyebiliriz. Gerekli olan tek şey sağlığınızı dikkatle izlemek ve düzenli olarak kalifiye bir jinekolog tarafından muayene edilmek.

Yazar: Getman I.B.

İlginç makaleler öneriyoruz bölüm Ders notları, kopya kağıtları:

▪ Modern doğa bilimi kavramları. Ders Notları

▪ Özel psikolog. Beşik

▪ Dış ekonomik faaliyet. Beşik

Diğer makalelere bakın bölüm Ders notları, kopya kağıtları.

Oku ve yaz yararlı bu makaleye yapılan yorumlar.

<< Geri

En son bilim ve teknoloji haberleri, yeni elektronikler:

Bahçelerdeki çiçekleri inceltmek için makine 02.05.2024

Modern tarımda, bitki bakım süreçlerinin verimliliğini artırmaya yönelik teknolojik ilerleme gelişmektedir. Hasat aşamasını optimize etmek için tasarlanan yenilikçi Florix çiçek seyreltme makinesi İtalya'da tanıtıldı. Bu alet, bahçenin ihtiyaçlarına göre kolayca uyarlanabilmesini sağlayan hareketli kollarla donatılmıştır. Operatör, ince tellerin hızını, traktör kabininden joystick yardımıyla kontrol ederek ayarlayabilmektedir. Bu yaklaşım, çiçek seyreltme işleminin verimliliğini önemli ölçüde artırarak, bahçenin özel koşullarına ve içinde yetişen meyvelerin çeşitliliğine ve türüne göre bireysel ayarlama olanağı sağlar. Florix makinesini çeşitli meyve türleri üzerinde iki yıl boyunca test ettikten sonra sonuçlar çok cesaret vericiydi. Birkaç yıldır Florix makinesini kullanan Filiberto Montanari gibi çiftçiler, çiçeklerin inceltilmesi için gereken zaman ve emekte önemli bir azalma olduğunu bildirdi. ... >>

Gelişmiş Kızılötesi Mikroskop 02.05.2024

Mikroskoplar bilimsel araştırmalarda önemli bir rol oynar ve bilim adamlarının gözle görülmeyen yapıları ve süreçleri derinlemesine incelemesine olanak tanır. Bununla birlikte, çeşitli mikroskopi yöntemlerinin kendi sınırlamaları vardır ve bunların arasında kızılötesi aralığı kullanırken çözünürlüğün sınırlandırılması da vardır. Ancak Tokyo Üniversitesi'ndeki Japon araştırmacıların son başarıları, mikro dünyayı incelemek için yeni ufuklar açıyor. Tokyo Üniversitesi'nden bilim adamları, kızılötesi mikroskopinin yeteneklerinde devrim yaratacak yeni bir mikroskobu tanıttı. Bu gelişmiş cihaz, canlı bakterilerin iç yapılarını nanometre ölçeğinde inanılmaz netlikte görmenizi sağlar. Tipik olarak orta kızılötesi mikroskoplar düşük çözünürlük nedeniyle sınırlıdır, ancak Japon araştırmacıların en son geliştirmeleri bu sınırlamaların üstesinden gelmektedir. Bilim insanlarına göre geliştirilen mikroskop, geleneksel mikroskopların çözünürlüğünden 120 kat daha yüksek olan 30 nanometreye kadar çözünürlükte görüntüler oluşturmaya olanak sağlıyor. ... >>

Böcekler için hava tuzağı 01.05.2024

Tarım ekonominin kilit sektörlerinden biridir ve haşere kontrolü bu sürecin ayrılmaz bir parçasıdır. Hindistan Tarımsal Araştırma Konseyi-Merkezi Patates Araştırma Enstitüsü'nden (ICAR-CPRI) Shimla'dan bir bilim insanı ekibi, bu soruna yenilikçi bir çözüm buldu: rüzgarla çalışan bir böcek hava tuzağı. Bu cihaz, gerçek zamanlı böcek popülasyonu verileri sağlayarak geleneksel haşere kontrol yöntemlerinin eksikliklerini giderir. Tuzak tamamen rüzgar enerjisiyle çalışıyor, bu da onu güç gerektirmeyen çevre dostu bir çözüm haline getiriyor. Eşsiz tasarımı, hem zararlı hem de faydalı böceklerin izlenmesine olanak tanıyarak herhangi bir tarım alanındaki popülasyona ilişkin eksiksiz bir genel bakış sağlar. Kapil, "Hedef zararlıları doğru zamanda değerlendirerek hem zararlıları hem de hastalıkları kontrol altına almak için gerekli önlemleri alabiliyoruz" diyor ... >>

Arşivden rastgele haberler

Uykusuzluk diyabete neden oluyor 13.09.2018

Bilim adamları uyku yoksunluğu, artan gıda alımı, azalan fiziksel aktivite ve artan tip 2 diyabet geliştirme riski arasında bağlantılar buldular. Japonya'daki Toho Tıp Enstitüsü'nden bir araştırma ekibi şunları açıkladı: "Glikoz intoleransına neyin neden olduğu net değil: gıda alımındaki ve enerji harcamasındaki değişiklikler veya uyku eksikliği."

Araştırmacılar iki grup fare üzerinde çalıştı: bir grup her gece altı saat ayakta kaldı ve diğeri istediği zaman uyuyabildi. Her iki grup için de bilim adamları, modern insanın yiyecek sepetini taklit ederek sınırsız miktarda yağlı yiyecekler ve şekerli su sundular. Ek olarak, tüm hayvanların fiziksel aktivite için sınırlı fırsatları vardı.

Araştırmacılar, deneyden hemen sonra karaciğerdeki glikoz ve yağ seviyelerini ölçtüler. Uyku yoksunluğu grubunda kan şekeri seviyeleri kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksekti. Bir gece uykusuz kaldıktan sonra trigliserit (yağ) seviyeleri ve karaciğer glikoz üretimi de arttı. Karaciğerdeki yüksek trigliserit seviyeleri, insülin direnciyle (vücudun insülini düzgün bir şekilde işleyememesi) ilişkilidir. Ek olarak, uyku eksikliği karaciğer metabolizmasını düzenleyen enzimlerin ifadesini değiştirmiştir. Bu bulgular, bir gecede altı saatlik uyku yoksunluğunun bile karaciğer ve metabolizma üzerinde ciddi etkileri olabileceğini düşündürmektedir.

Bilim adamları, bu tür sonuçları önlemenin olası yollarını araştıracaklar.

Bilim ve teknolojinin haber akışı, yeni elektronik

Ücretsiz Teknik Kitaplığın ilginç malzemeleri:

▪ İlk yardımın temelleri (OPMP) sitesinin bölümü. Makale seçimi

▪ makale Ben sihirbaz değilim. Ben hala öğreniyorum. Popüler ifade

▪ Hangi kuş en yüksekten uçar? ayrıntılı cevap

▪ makale saraçlık terzisi. İş güvenliğine ilişkin standart talimat

▪ makale Otomotiv konuşma muhbiri. Radyo elektroniği ve elektrik mühendisliği ansiklopedisi

▪ Gürültü bastırıcıların çalışma ilkeleri hakkında makale. Radyo elektroniği ve elektrik mühendisliği ansiklopedisi

Bu makaleye yorumunuzu bırakın:

Bu sayfanın tüm dilleri

Ana sayfa | Kütüphane | Makaleler | Site haritası | Site incelemeleri