Operatif cerrahi. Hile sayfası: kısaca, en önemlisi

Ücretsiz teknik kütüphane

DERS ÖZETİ, KRİBS
Ücretsiz kütüphane / Rehber / Ders notları, kopya kağıtları

Operatif cerrahi. Hile sayfası: kısaca, en önemlisi

Ders notları, kopya kağıtları

Rehber / Ders notları, kopya kağıtları

makale yorumları

içindekiler

Operasyonel resepsiyon
Çevrimiçi erişim
Operasyon türleri
Bıçak, makas
Elektrocerrahi cihazları
Ultrasonik Doku Ayırma Cihazları
Ameliyatta lazerler
hemostatik aletler
Kanamayı geçici ve kalıcı olarak durdurmanın yolları
Kanamayı son durdurma yöntemleri. Yaradaki damarların ligasyonu
teminat sirkülasyonu
Geçici protez yöntemi. Mekanik vasküler sütür prensipleri
Vasküler sütür yapmak için kurallar
Sinir hasarı türleri
Sinirlerde rekonstrüktif operasyonlar. dikiş
Periferik sinirlerdeki operasyon türleri: nöroliz ve sinir sütür
Tendon yaralanmaları için cerrahi
Uzuvların ampütasyonları
dairesel amputasyon
Patchwork ampütasyon tekniği
tuvalet kütüğü
Kafatasının topoğrafik ve anatomik özellikleri ve bazı cerrahi teknikler
Yüzün topografik ve anatomik özellikleri
Boynun üçgenleri ve fasyaları
Torasik lenfatik kanalın ve karotid arterlerin servikal kısmının topografisi
trakeostomi
Tiroid bezinin topografik anatomisi ve operatif cerrahisi
Boyun yaralarının birincil cerrahi tedavisinin özellikleri
Göğüs cerrahisi ve topografik anatomisi
Memenin topografik anatomisi ve operatif cerrahisi
Göğüs boşluğunun organlarına operasyonel erişim
Göğüs yaralanması: şok, hemotoraks
pnömotoraks
Açık pnömotoraksta defekti kapatma yöntemleri. Amfizem. Akciğer yarasının dikilmesi
Delici göğüs yaraları sırasında perikard ve kalpte hasar. Şilotoraks. Plevra ampiyemi
Fıtıklar ve oluşum yerleri
Fıtık çıkıntısının unsurları
Fıtıklar için en yaygın siteler
fıtık ameliyatı
Fıtık ağzını kapatmanın rekonstrüktif ve pragmatik yöntemleri
Karın klinik anatomisi
Karın organlarına erişim (özel)
Karın organlarına genel erişim
Bağırsak rezeksiyonu
Midenin rezeksiyonu. gastrostoloji
apendektomi
topografik anatomi
Pelvik organların operatif cerrahisi
Pürülan süreçlerin yayılması için birincil yollar
Pürülan süreçlerin birincil sölomik kökenli fasya boyunca yayılma yollarının topografik ve anatomik özellikleri
Pürülan süreçlerin yayılması için ikincil yollar
Endoskopik cerrahi kavramı
Endocerrahi alet takımı
Laparoskopi. Laparoskopi için endikasyonlar
laparoskopi tekniği
Laparoskopiye kontrendikasyonlar. Laparoskopinin artıları ve eksileri. Laparoskopi sonrası rejim

1. Operasyonel resepsiyon

Operatif cerrahi (cerrahi operasyonlar bilimi), cerrahi müdahalelerin tekniğini inceler. Topografik (cerrahi) anatomi - insan vücudunun çeşitli bölgelerindeki organ ve dokuların ilişkisinin bilimi, insan vücudunun yüzeyindeki izdüşümlerini inceler; bu organların yer değiştirmemiş kemik oluşumlarına oranı; vücut tipine, yaşa, cinsiyete, hastalığa bağlı olarak organların şekil, konum ve boyutlarındaki değişiklikler; organların vaskülarizasyonu ve innervasyonu, onlardan lenfatik drenaj. Anatomi ve fizyolojideki modern başarılara dayanarak, operatif cerrahi, organların rasyonel olarak ortaya çıkarılması ve bunlar üzerinde belirli etkilerin uygulanması için yöntemler geliştirir. Topografik anatomi, etkilenen organı belirlemenize, en rasyonel operasyonel erişim ve alımı seçmenize olanak tanıyan bölgelere göre organların katmanlı konumunu ve ilişkisini tanımlar.

Operasyonel alım - değiştirilmiş organı veya patolojik odağı çıkarmayı amaçlayan cerrahi müdahale nesnesinde doğrudan eylemler. Bir operatif tekniğin uygulanması, bir organı veya bir kısmını çıkarırken, gastrointestinal sistemin açıklığını geri yüklerken, ilgili damardan kan veya lenf akışını eski haline getirirken, vb. Bir dizi eylemi içerir. Ameliyat tekniğine belirli gereksinimler uygulanır, bu olmalıdır. radikal, minimal travmatik ve mümkünse kansız; Vücudun hayati aktivitesini minimum düzeyde bozarak, hastalığın nedeninin en iyi şekilde ortadan kaldırılmasını sağlar.

Cerrahi yaklaşımın radikalliği, genellikle sadece etkilenen organla değil, örneğin malign tümörler, bölgesel lenf düğümleri veya hatta komşu organların bir kısmı ile hastalığın odağının en eksiksiz şekilde çıkarılması olarak anlaşılır.

Manipülasyonlar gerçekleştirilirken, cerrahi müdahalenin kansızlığı, kanamanın ardışık olarak tamamen durdurulmasıyla sağlanır. Bazı durumlarda, bölgenin kan beslemesine dahil olan büyük arteriyel ve venöz gövdelerin ön ligasyonunun yapılması önerilir. Bu, kafa ve yüzdeki karmaşık operasyonlar sırasında yapılır ve dalları maksillofasiyal bölgeyi ve kraniyal kubbeyi besleyen dış karotid arterin ön ligasyonu üretilir.

Ameliyattan sonra organın işlevini korumak (veya eski haline getirmek) önemlidir. Belirli bir organın restorasyonunun operasyon planına ve operasyondan sonraki işlevinin zorunlu olarak dahil edilmesini sağlar.

Operasyonel erişim ve alım gereklilikleri oldukça tartışmalıdır; hepsine uymak neredeyse imkansızdır. Kural olarak, bir operasyonel erişim, bir operasyonel alıma karşılık gelir. Bazen iki erişim, bir operasyonel alıma karşılık gelir. İlgi çekici olan, bir erişimden birkaç yaklaşımın gerçekleştirildiği veya ameliyat sırasında hastanın birkaç erişime ve cerrahi tekniklere maruz kaldığı durumlardır.

2. Çevrimiçi erişim

Operatif erişim, etkilenen veya hasar görmüş organın patolojik süreç tarafından açığa çıkarılmasını sağlayan cerrahın eylemleridir. Çevrimiçi erişim, niteliksel ve niceliksel olarak ayrılabilecek belirli gereksinimleri karşılamalıdır. Cerrahi erişimin kalitatif değerlendirmesi için kriterler şunlardır: genişlik; operasyon nesnesine en kısa mesafe; ana damar ve sinirlerin yönüne uyum; cerrahi yaranın kenarlarına iyi kan akışı (hızlı iyileşmeye katkıda bulunur); enfekte odaklardan uzaklık.

Cerrahın hareket özgürlüğünü sağlamak için erişim genişliği gereklidir. Erişim, organa en kısa mesafe boyunca en az sayıda katmandan geçmelidir. Bu amaca ulaşmak için insizyonun organın projeksiyon bölgesinde olması gerekir. Erişim, vücudun enfekte (kontamine) bölgelerinin yakınında bulunmamalıdır.

Cerrahi yaklaşımların nicel değerlendirmesi, A. Yu. Sozon-Yaroshevich tarafından geliştirilen kriterlere dayanmaktadır. Operasyonel erişimi objektif olarak değerlendiren kriterler aşağıdaki gibidir.

Çalışma ekseni. Bu, cerrahın gözünü cerrahi yaranın en derin noktasına (veya cerrahi müdahalenin en önemli nesnesine) bağlayan bir çizgi olarak anlaşılır. Çoğu zaman, cerrahi eylemin ekseni, cerrahi yaranın konisinin ekseni boyunca geçer veya yara boşluğunun yan duvarları arasındaki açının bisektörüdür. Operasyonel eylem ekseninin eğim açısı.

Bu terim, cerrahi hareketin ekseni ve ameliyat bölgesi (yara açıklığının düzlemi) içinde hastanın vücut yüzeyinin oluşturduğu açıyı ifade eder.

Çalışma açısı. Bu açı, ameliyat yarasının konisinin duvarları tarafından oluşturulur; cerrahın parmaklarının ve aletlerinin yara içindeki hareket serbestliğini belirler. Yara derinliği. Bu terim, yaranın üst ve alt açıklıklarının düzlemleri arasındaki mesafeyi ifade eder. Yaranın derinliği, aynı zamanda cerrahi eylemin ekseni olan koninin ekseni veya cerrahi eylemin açısının açıortay tarafından belirlenir. Bu, yara açıklığının düzleminden müdahale nesnesine kadar cerrahi eylem ekseninin bir parçasıdır.

Klasik anlamda erişim bölgesi, cerrahi yaranın alt kısmıdır.

Modern teknolojiler (video endocerrahi ekipmanı), karın veya göğüs duvarının minimal bir insizyonundan sonra, karın ve göğüs boşluklarının hemen hemen tüm organlarında revizyon veya müdahale için minyatür bir televizyon lensi ve güçlü bir ışık kaynağı sunmaya izin verir.

Bu durumlarda, görüntüleme alanı, yara açıklığının (delik delikleri) alanından birçok kat daha büyük olacaktır. Bu oran düşük travmatik cerrahi yaklaşımı göstermektedir.

Çevrimiçi erişim seçimi aşağıdaki koşulları dikkate almalıdır.

1. Hastanın fiziği (anayasası).

2. Gerçekleştirilen işlemin özellikleri.

3. Ameliyat riski.

4. Hastanın önceki bir ameliyattan sonra büyük bir yara izi var.

5. Yara enfeksiyonu olasılığı.

6. Kozmetik hususlar.

7. Ablastik kurallarına uygunluk.

8. Hamileliğin varlığı.

3. İşlem türleri

Birkaç tür çalıştırma yardımı vardır.

1. Acil (acil, acil) - Hayati belirtilere göre hemen yapılır.

2. Planlı - hastayı muayene ettikten sonra yapılır, doğru tanı koyulur, uzun süreli hazırlık yapılır. Elektif ameliyatlar, acil ameliyatlara göre hasta için daha az tehlike ve cerrah için daha az risk oluşturur.

3. Radikal - hastalığın nedenini tamamen ortadan kaldırın (patolojik odak).

4. Palyatif operasyonlar - hastalığın nedenini ortadan kaldırmaz, ancak hastaya yalnızca geçici bir rahatlama sağlar.

5. Tercih edilen ameliyat - belirli bir hastalık için yapılabilecek ve mevcut tıp bilimi düzeyinde en iyi tedavi sonucunu veren en iyi ameliyat.

6. Gereklilik operasyonları - bu durumda mümkün olan en iyi seçenek; cerrahın niteliklerine, ameliyathanenin donanımına, hastanın durumuna vb. bağlıdır.

Ayrıca operasyonlar tek aşamalı, iki aşamalı veya çok aşamalı (bir, iki veya çok aşamalı) olabilir. Tek aşamalı operasyonlar - hastalığın nedenini ortadan kaldırmak için bir aşamada gerekli tüm önlemlerin alındığı operasyonlar. Hastanın sağlık durumunun veya komplikasyon riskinin cerrahi müdahalenin tek aşamada tamamlanmasına izin vermediği veya gerekirse hastayı ameliyattan sonra herhangi bir organın uzun süreli işlev bozukluğuna hazırladığı durumlarda iki aşamalı operasyonlar yapılır. operasyon. Çok aşamalı operasyonlar, plastik ve rekonstrüktif cerrahide ve onkolojide yaygın olarak uygulanmaktadır. Son yıllarda, yaşam beklentisinin artması nedeniyle, çeşitli cerrahi hastalıklardan muzdarip hasta sayısında artışa doğru bir eğilim olmuştur. Tanıdaki gelişmeler, cerrahi tekniğin iyileştirilmesi ve anesteziyoloji ve resüsitasyon alanındaki gelişmeler, kombine (eşzamanlı) cerrahi müdahaleler için endikasyonların genişlemesine katkıda bulunmuştur. Kombine (veya eşzamanlı) operasyonlar, çeşitli hastalıklar için iki veya daha fazla organa tek bir cerrahi müdahale sırasında gerçekleştirilir. Genişletilmiş bir operasyon, patolojik sürecin özellikleri veya aşaması nedeniyle bir organın hastalığı için cerrahi kabul hacminde bir artış ile karakterizedir. Kombine bir operasyon, komşu organları etkileyen bir hastalık için cerrahi tedavi hacmini arttırma ihtiyacı ile ilişkilidir.

Cerrahi operasyonların değerlendirilmesi. Değerlendirme, operasyonun sonuçlarına dayanmaktadır. Anlık ve uzak olarak ikiye ayrılırlar. Anında sonuçlar ameliyat masasında ve ameliyattan sonraki gün ve haftalarda mortaliteye göre belirlenir. Anında sonuçların kalitesi büyük ölçüde cerrahın kendisine bağlıdır. Uzun vadeli sonuçlar, operasyondan aylar ve yıllar sonra hastanın durumuna göre belirlenir.

4. Bıçak, makas

Dokuların cerrahi olarak ayrılması, cildin, deri altı dokusunun, kas katmanlarının vb. sıralı katman katman ayrılması ilkesine dayanır. Dokuların mekanik olarak ayrılmasına yönelik aletler en eski ve en çeşitlidir. Kesme elemanı, değeri amaca bağlı olan belirli bir bileme (bileme) açısına sahip bir kama şeklinde yapılmış bir bıçaktır. Yumuşak dokuları kesmek için kullanılan bıçaklar, 12° ila 25° arasında bir bileme açısına sahiptir; kıkırdak diseksiyonu için - 30° ila 35°; kemik dokusunu kesmek için - 40 °. Bileme açısı ne kadar küçük olursa, bıçak o kadar keskin olur ve keskinliğini o kadar hızlı kaybeder. Elinizde bir neşter tutmanın üç ana yolu vardır: yay şeklinde, yazı kalemi şeklinde ve sofra bıçağı şeklinde. Delme sırasında neşter bıçağı doku yüzeyine 90°'lik bir açıda ve bir diseksiyon gerçekleştirirken yaklaşık 45°'lik bir açıda olmalıdır. Bıçağın kesici kenarı farklı şekillerde olabilir: düz, kavisli, kapalı daire. Genel cerrahi uygulamada, abdominal, sivri neşterler en sık kullanılır (çıkarılabilir bıçaklı neşterler yaygındır); amputasyon bıçakları. Ayrıca birçok özel kesici alet çeşidi vardır. Korozyonu önlemek için cerrahi bıçaklar yüksek karbonlu çelikten yapılmıştır ve bir krom ve nikel tabakası ile kaplanmıştır. Takımın kesici kenarı korozyona karşı korunmaz ve sürekli bakım gerektirir.

Makas, dokuları ayırmak veya parçalarını ayırmak için tasarlanmış başka bir cerrahi alet türüdür. Ters yönde hareket ederken dokuyu kesen iki bıçakları vardır. İki tip cerrahi makas vardır: mafsallı ve giyotin. Menteşeli tip makaslar, kesme noktasında birbirlerine karşı geçtikleri anda uçlarla yakın temas halinde olan iki takoz prensibi ile çalışır. Genellikle küçük bir kalınlığa sahip katmanları kesmek için kullanılırlar. Derin yaralarda çalışma kolaylığı için makasın çalışma kısmı dikey (Richter) veya düz (Cooper) olarak bükülebilir. Giyotin tipi makaslar, özel kılavuzlarda üst üste hareket eden bıçaklara sahiptir. Kaburga, kaburga kıkırdağı vb. kesmek için kullanılırlar. Makas bileme açısı genellikle 70-85 ° 'ye karşılık gelir. Cerrahi müdahalelerde kural olarak küt uçlu makas kullanılır. Makasla çalışmak sadece her dalın hareketinin sürekli kontrolü ile uygun olabilir, bu sadece makasın doğru tutulması ile elde edilir: IV parmağın tırnak falanksı, makasın sağ halkasına yerleştirilmelidir: III parmak kilidi (vida) gösteren halka üzerinde durur. Cerrahi bıçaklar gibi makaslar da korozyon önleyici kaplamalı yüksek karbonlu çelikten yapılmıştır.

Şu anda, doku ayırma için, bıçak veya makasın geleneksel kullanımına göre bir takım avantajlara sahip olan yüksek teknoloji yöntemleri giderek daha sık kullanılmaktadır. Bunlara elektrocerrahi, kriyocerrahi cihazları, doku diseksiyonu için ultrason, plazma akışı veya lazer kullanımı dahildir.

5. Elektrocerrahi cihazları

1907'de Amerikan Lee De Forest, yüksek frekanslı alternatif akım kullanarak dokuyu kesen bir cihaz tasarladı. Rusya'da, tümörlerin cerrahi tedavisi için elektrik akımı 1910-1911'de kullanılmaya başlandı. Askeri Tıp Akademisi'nde. Elektrocerrahi, elektrik enerjisinin ısıya dönüştürülmesine dayanır. Dokuyu kesmek ve pıhtılaştırmak için yüksek frekanslı bir elektrik akımı kullanılır. Pıhtılaşma modunda çalışmak için yüksek frekanslı modüle edilmiş (darbeli) bir elektrik akımı kullanılır. "Kesme" modunda çalışmak için düşük voltajlı modüle edilmemiş alternatif akım kullanılır. Elektrot ucu dokulara yakın olduğunda, ancak onlara dokunmadığında elektrocerrahi kesmenin etkisi optimaldir. Elektrot, maksimum enerji yoğunluğunu sağlayan keskin bir kenara sahipse doku kesme daha verimlidir. Düşük vaskülarize dokular (yağ dokusu) nispeten yüksek bir doku direncine sahiptir, bu nedenle bu tür dokuların diseksiyonu daha yüksek güç gerektirir. İyi kan beslemesi (kaslar, parankim) olan dokuları incelemek için minimum güç yeterlidir. Yüksek frekanslı akım uygulama yöntemine bağlı olarak, aşağıdaki yöntemler ayırt edilir: monopolar (cerrahın çalışma aleti aktif bir elektrottur, pasif elektrot ise hastanın vücudu ile ameliyat alanı dışında elektriksel temas sağlar; disseke edilen bölgede ısı üretilir. elektrotların boyutundaki farklılık nedeniyle doku alanı); bipolar (jeneratörün her iki çıkışı da aktif elektrotlara bağlanır, termal etki iki elektrot arasında sınırlı bir alanda gerçekleştirilir).

Kriyocerrahi aletleri ve cihazları

Yöntemin özü, hızlı lokal dondurma ile patolojik oluşumu ortadan kaldırmaktır. Kriyocerrahi cihazlarının çalışma kısmı hızlı soğutulan uçlardır. Kural olarak, kaynama noktası -196 °C, freon (-12 °C) vb. olan sıvı nitrojen bir kriyoajan görevi görür.Temas ucu olan bir kriyoalet sadece bir nokta soğuk kaynağı olarak kabul edilebilir. .

Bu nedenle, büyük patolojik neoplazma dizilerini dondurmak imkansızdır ve kriyocerrahi tekniklerinin olanakları sadece küçük patolojik oluşumların çıkarılmasıyla sınırlıdır. Yüksek bir soğuma hızında suyun farklı özelliklerinin bir sonucu olarak, dokuda termomekanik stresler ortaya çıkar, doku yapısı deforme olur ve en çok patolojik odak kenarları boyunca belirgin olan yer değiştirmeler ve çatlaklar oluşur. donmuş bölge bir tür "buz topu" şeklinde çıkarılabilir. Kriyoterapi sırasında lokal kan akışı pratikte değişmez. Kriyocerrahi yöntemi onkoloji, oftalmoloji, dermatoloji, üroloji, proktoloji vb. alanlarda uygulama bulmuştur. Lokal dondurma, stereotaksik beyin cerrahisinde ana imha yöntemlerinden biridir.

6. Doku ayrımı için ultrasonik cihazlar

Bu tür cihazlar çoğu durumda elektrik akımının bir ultrasonik dalgaya (manyetostriktif veya piezoelektrik fenomen) dönüştürülmesine dayanır. Manyetostriktif dönüştürücülerin çalışması, demir, nikel, alaşımları ve diğer bazı malzemelerden yapılmış gövdelerin alternatif bir manyetik alanda boyutlarını periyodik olarak değiştirme yeteneğine dayanır. Ultrasonik cerrahide, kesme kenarı 10-100 kHz frekans ve 5-50 mikron genlik ile sürekli dalgalanan aletler kullanılır. Ultrasonun dokular üzerindeki etkisinin mekanizması, yüksek frekanslı titreşimin hücreler arası bağların mekanik olarak tahrip olmasına yol açmasına dayanır; ve kavitasyon etkisi üzerinde (dokularda kısa sürede negatif basınç oluşturarak hücre içi ve hücreler arası sıvının vücut sıcaklığında kaynamasına neden olur; ortaya çıkan buhar dokuların ayrılmasına neden olur). Pıhtılaşma ayrıca protein denatürasyonu nedeniyle oluşur. Ortaya çıkan pıhtılaşma filmi o kadar güçlüdür ki, modern ultrasonik neşterler büyük (7-8 mm'ye kadar) damarların bile ön ligasyon olmadan kesilmesine izin verir. Ultrasonik bıçak kullanımı, yara izlerini izole ederken ve eksize ederken, tümörleri çıkarırken, iltihaplı odakları açarken ve ayrıca plastik ameliyatlar yaparken en uygundur. Ayrıca ultrasonik bıçak, dokulardaki metal ve diğer yabancı cisimleri bulmak için ultrasonik bir prob olarak kullanılabilir (yani, ekolokasyon prensibi ile çalışır). Bu, nesneyle temas gerektirmez. Özellikle kemikler üzerinde çalışmak için uygundur.

Plazma akışıyla doku diseksiyonunun temeli, yüksek hızlı bir soy gaz (argon) jetinden yüksek güçlü bir elektrik akımı geçirildiğinde bir plazma akışının oluşmasıdır. Ortaya çıkan plazma jetinin gücü genellikle yaklaşık 100 watt'tır. Tesisatların manipülatörleri, formalin buharında önceden sterilize edilmiş, sivri uçlu ve 2 mm (pıhtılaştırıcı) veya 0,6 mm (yıkıcı) çapında bir ağızlığa sahip değiştirilebilir metal silindirlerdir. En büyük verim, kaslar, akciğer dokusu ile çalışırken, parankimal organların dokusunu keserken, kesi sırasında hasar gören damarların ve kanalların çapı 1,5 mm'yi geçmediğinde elde edilir (pıhtılaşma etkisi).

Çapı 1,5 mm'den fazla olan damarlar ve kanallar dikilmeli veya kırpılmalıdır; mide ve bağırsaklardaki operasyonlar sırasında, içi boş organların duvarlarını kesmek için plazma neşterleri kullanılır. Doku üzerindeki plazma etkisine ultraviyole radyasyon ve yaranın ek sterilizasyonuna katkıda bulunan atomik oksijen salınımı eşlik eder. Ek olarak, plazma akışının belirgin bir analjezik etkisi vardır, cerrahi yaranın herhangi bir noktasını tedavi etmenize izin verir ve onarıcı süreçleri olumsuz etkilemez.

7. Ameliyatta Lazerler

Bir lazer neşterinin etki mekanizması, monokromatik, tutarlı bir ışık huzmesinin enerjisinin, vücudun karşılık gelen sınırlı bir bölgesindeki sıcaklığı keskin bir şekilde arttırması ve anında yanmasına ve buharlaşmasına yol açmasına dayanır. Bu durumda, odaklanan ışının genişliği 0,01 mm olduğundan çevre dokular üzerindeki termal etki çok kısa bir mesafeye yayılır. Lazer radyasyonunun etkisi altında, doku sıvısının gaz haline anında geçişi sırasında oluşan bir tür şok dalgasının etkisiyle "patlayıcı" doku tahribatı da meydana gelir. Lazer radyasyonunun biyolojik etkisinin özellikleri, bir dizi özelliğine bağlıdır: dalga boyu, darbe süresi, doku yapısı, dokunun fiziksel özellikleri. Ameliyatta kullanılan ana lazerlerin özelliklerini göz önünde bulundurun.

1064 nm dalga boyuna sahip lazer. Radyasyon 5-7 mm'ye kadar nispeten derine nüfuz eder. 43 ° C'nin üzerindeki sıcaklıklarda, protein molekülleri geri döndürülemez şekilde hasar görür (denatüre olur), doku ölür, termal pıhtılaşmaya uğrar; 100 °C'nin üzerindeki sıcaklıklarda su buharlaşmaya başlar; 300 °C'nin üzerindeki sıcaklıklarda, yanma ürünlerinin salınması ve bunların krater yüzeyinde birikmesiyle yanma meydana gelir.

Lazer operasyonu sırasında dokunun krater, delik veya kesi oluşturarak tahrip olmasına ablasyon, oluştuğu koşullara ise lazerin ablasyon modu denir. Düşük radyasyon gücünde ve kısa süreli maruziyette, doku ısınması nispeten küçüktür ve sadece pıhtılaşma veya erime meydana gelir (subablasyon modu).

3 ila 10 nm dalga boyuna sahip bir lazer, yumuşak dokulara benzer şekilde etki eder. En sık ciltte kozmetik prosedürlerde kullanılırlar.

300 nm dalga boyuna sahip Excimer lazerler diğer lazer gruplarına göre en yüksek güce sahiptir. Enerji, DNA proteinleri de dahil olmak üzere yumuşak ve sert dokuların sulu olmayan bileşenleri tarafından yoğun bir şekilde emilir. Maruz kaldığında termal hasar bölgesi birkaç mikrometredir. Hemostatik etki zayıf bir şekilde ifade edilir.

578 ve 585 µm dalga boylarına sahip bakır buharlı lazer ilginç özelliklere sahiptir. Deri onun için "şeffaftır", radyasyonu algılayan madde hemanjiyomların tedavisinde benzersiz fırsatlar sağlayan melanin ve hemoglobindir.

Yüksek pıhtılaşma ve hemostatik özellikleri nedeniyle lazer, operatif endoskopide geniş uygulama alanı bulmuştur. Bir lazer neşterinin kullanımı, içi boş karın organlarının lümenini açmak, bağırsağın rezeksiyonu, bağırsak veya gastrointestinal anastomoz oluşumu için uygundur, operasyonun en önemli anı "kuru" bir alanda gerçekleştirilir.

Onkolojik hastalarda lazer ışınının pıhtılaştırıcı ve ablastik etkileri nedeniyle malign tümör hücrelerinin cerrahi alan dışına yayılma riski azalır. Lazer yaralarının iyileşmesine, kozmetik sonuçları önemli ölçüde iyileştiren minimal bir inflamatuar yanıt eşlik eder.

8. Hemostatik aletler

Kelepçeler, ligatür iğneleri vb. ile temsil edilir. En yaygın kullanılanlar çeşitli hemostatik kelepçelerdir. En yaygın olanları oval çeneli kelepçe (Peana), çentikli düz tırtıklı kelepçe (Kocher), dişsiz çentikli düz ve kavisli kelepçe (Billroth), sivrisinek kelepçesidir (Halsted). Tırtıklı kelepçe diğerlerinden daha sıkı tutar, ancak kavranan dokuyu deler. Hemostatı makasla aynı şekilde tutun. Sadece parmakların bu konumu ile klibi istediğiniz yere doğru bir şekilde hedefleyebilirsiniz. Bir damarı veya dokuyu tutarken, kelepçeyi nesneye mümkün olduğunca dik tutmaya çalışın. Kelepçenin ucu mümkün olduğunca serbest olmalıdır. Üst üste binen kelepçe gereksiz yere yerinden oynatılmamalı, onun tarafından çekilmemelidir, vb. Bağın ilk dönüşü sıkıldıktan sonra kelepçe çıkarılır. Ameliyatta küçük damarlardan kanamayı durdurmak için diatermokoagülasyon yöntemi yaygınlaşmıştır.

Yardımcı aletler, çeşitli cımbızlar, kancalar, aynalar, retraktörler vb. İle temsil edilir. Çoğu zaman, operasyonlar sırasında üç tip cımbız kullanılır: anatomik, cerrahi ve pençe. Yanakları kavrama cihazında farklılık gösterirler. Anatomik cımbızların yanaklarında künt enine çentikler (hassas dokularla çalışmak için kullanılır), cerrahi cımbızların keskin dişleri vardır (kaba oluşumları tutmak için kullanılır) ve pençelerin dişleri olan yuvarlak pençeleri vardır. Cımbızların uzunluğu 15 cm ila 20 cm veya daha fazladır. Cımbızları parmaklarla orta kısmından bir taraftan başparmakla, diğer taraftan işaret ve orta parmaklarla tutmanız tavsiye edilir.

Dokuları birleştirmek için kullanılan aletler, iğneler, zımbalar, zımbalar vb. içeren iğne tutucularla temsil edilir. Cerrahi aletler çok çeşitli şekil, boyut ve kesitlerde gelir. Dokuları ve organları birbirine bağlamaya veya dikmeye hizmet ederler. Modern cerrahi iğneler sıradan bir gözle değil, dikişlerin neredeyse otomatik olarak yerleştirilmesini mümkün kılan yaylı bir kırlangıç kuyruğu ile donatılmıştır. Çoğunlukla kaba kumaşları dikmek için en yaygın olarak kullanılan kesme iğnesi üç parçadan oluşur: iğne tutucu için iki yüzlü bir iniş alanının gözüne bitişik bir göz ve bir noktada biten çalışan bir üç yüzlü kesme parçası. Dikiş işlemi sırasında iğneleri tutmak için iğneleri sıkıca tutan özel aletler kullanılır - iğne tutucular. Bu, dokuya elinizle dokunmadan yaranın veya boşluğun derinliklerinde dikmeyi mümkün kılar. Kalbi, kan damarlarını ve bağırsakları dikerken sıklıkla atravmatik iğneler kullanılır. Bu iğnelerin bir ucu keskinleştirilir, diğerinde ipliğin sıkıca sarıldığı bir boşluk vardır.

En yaygın iğne tutucular, Hegar iğne tutucusu (halka saplı) ve Mathieu'dur (kavisli saplı). Kural olarak, iğnenin uzunluğunun en az 2/3'ü (uçtan sayma) serbest kalacak şekilde iğne göze daha yakın tutulur.

9. Kanamanın geçici ve nihai durma yolları

Büyük bir atardamardan kanama gelişmesiyle birlikte en iyi yöntem tamamen durdurmaktır, ancak bunun imkansız olduğu ortaya çıkarsa, özel aletler gerektirmeyen, hızlı ve kullanımı kolay kanamayı geçici olarak durdurma yöntemleri kullanılır. Kanamayı geçici olarak durdurmanın bir yolu, arteri yaralanma bölgesinin üzerindeki kemiğe parmakla bastırmaktır. Arteri kemiğe parmakla bastırarak kanamayı durdurma yeteneği şu şekilde belirlenir: arterin yüzeysel konumu; kemiğin artere yakın, hemen altındaki yeri. Arterlerin parmakla basılabileceği yerler: boyunda, ortak karotid arter, VI servikal vertebranın enine işleminde karotis tüberkülüne karşı bastırılabilir. Supraklaviküler fossada, subklavian arter XNUMX. kaburgadaki anterior skalen kasının tüberkülüne karşı bastırılabilir. Aksiller fossada aksiller arter humerusun başına bastırılabilir. Femoral arter, kasık kemiğinin ön dalına inguinal ligamanın altında bastırılır. Arterin dijital basıncının doğru performans göstermesi için ilgili bölgelerin topografik anatomisini bilmeniz gerekir: arterin konumu, basıldığı kemiğin alanı ve ayrıca özellikleri. kaslar, fasya, nörovasküler demetler vb. arasındaki ilişki. Bu, yalnızca arterin projeksiyon çizgisinin altta yatan kemikle kesiştiği yerde bulunan arterin basınç noktasını değil, aynı zamanda size izin veren parmak basıncı vektörünü de belirler. Kanamayı güvenilir bir şekilde durdurmak ve komplikasyonları önlemek için.

Kanamayı atardamar üzerine parmak baskısı ile durdurmanın dezavantajı, yöntemin sadece kısa bir süre için uygulanabilir olmasıdır. Bu nedenle parmakla baskı sadece acil önlem olarak kullanılabilir, ilk aşamada kanamanın son durağına gitmeniz gerekir veya başka bir yöntem uygulamanız gerekir, örneğin turnike kullanabilirsiniz. Modern bir standart turnike, düğmeler şeklinde sıkmak ve sabitlemek için bir cihaza sahip elastik bir lastik şerittir. Standart turnike olmadığında doğaçlama bel kemeri, atkı, havlu vb. kullanılabilir Turnike yaranın yukarısına (proksimal) mümkün olduğunca yakınına uygulanır, çünkü dokular dairesel olarak sıkıştırılır. turnike, uygulama bölgesinin altında kan dolaşımı olasılığını neredeyse tamamen ortadan kaldırır. Ancak turnike uygulama yerini seçerken bazı topografik ve anatomik özellikleri dikkate almak gerekir.

Uzuvun sadece bir kemiğin (omuz, uyluk) olduğu kısımlarına en rasyonel dayatma olarak kabul edilir. Uzuvun iki kemiği (önkol, alt bacak) bulunan kısımlarına turnike uygulanması daha az etkilidir. Turnike kullanmanın avantajları arasında hız ve kullanım kolaylığı yer alır. Önemli bir dezavantaj, turnikenin komplikasyon riski olmadan sınırlı bir süre (en fazla 2 saat) kullanılabilmesidir. Kanamayı geçici olarak durdurma yöntemleri, ayrı bir pansuman torbası kullanılarak yaraya uygulanan sıkı bir gazlı bezin yerleştirilmesini de içerebilir.

10. Kanamanın son durması için yöntemler. Yaradaki damarların ligasyonu

Çoğu zaman, kanamanın son durması için damarların uçlarına bitişik harflerin yerleştirilmesi kullanılır, yaradaki damarların bir ligasyonu vardır. Çoğu durumda, damarın ucuna bir ligatür uygulanır. Büyük arterlerden kanamayı durdururken iki ligatür uygulanabilir. Damar ligasyonu işlemi, nörovasküler demet boyunca yapılması gereken geniş bir yara diseksiyonu ile başlar. Dokuların diseksiyonu ancak turnike veya parmak basıncı ile kanamanın geçici olarak durdurulmasından sonra gerçekleştirilir. Hasarlı arterin uçlarını bulduktan sonra onlara kelepçeler uygulanır. Bu durumda, kelepçe, ucu geminin ekseninin bir devamı olacak şekilde üst üste bindirilir. Arterin ucuna cımbızla hemostatik klemp uygulandıktan sonra 1-2 cm uzunluğundaki bir alanda çevredeki yağ ve bağ dokusundan dikkatlice seçilmesi gerekir.Atardamar düzgün bir şekilde izole edilirse duvarı matlaşır. Ligatürün doğru uygulanması ile artere uygulanan ligatür ile birlikte arterin ucunun nabzı tespit edilir. Arteri yaraya bağlayarak kanamayı durdurmanın güvenilirliğinin koşulu, bitişik harflerin arterin hem merkezi hem de periferik uçlarına zorunlu olarak uygulanmasıdır. Damarın periferik ucu kanamasa bile ameliyat sırasında bulunması ve bandajlanması gerekir.

Boyunca arterlerin ligasyonu, yalnızca hasarlı bir damardan kanamayı durdurmanın bir yolu olarak değil, aynı zamanda bazı karmaşık operasyonları gerçekleştirmeden önce onu önleme yöntemi olarak da kullanılabilir. Baştan sona ligasyon amacıyla arterin doğru şekilde ortaya çıkması için, arterlerin projeksiyon hatları hakkında bilgi gerektiren bir ameliyat girişi yapılması gereklidir. Arterin izdüşüm çizgisinin çizilmesinde kılavuz olarak en kolay tanımlanabilen ve yeri değiştirilemeyen kemik çıkıntılarının kullanılmasının tercih edildiği özellikle vurgulanmalıdır. Arteri ortaya çıkarmak için, dokuları katmanlar halinde keserek, kesinlikle projeksiyon hattı boyunca bir kesi yapılır. Bu erişime doğrudan erişim denir. Kullanımı artere en kısa yoldan yaklaşmanızı sağlayarak cerrahi travmayı ve ameliyat süresini azaltır. Ancak bazı durumlarda doğrudan erişimin kullanılması komplikasyonlara neden olabilir. Komplikasyonlardan kaçınmak için, arterleri açığa çıkarmak için projeksiyon hattından biraz uzakta bir kesi yapılır. Böyle bir erişime döner kavşak denir. Döner kavşak yaklaşımının kullanılması işlemi karmaşıklaştırır, ancak aynı zamanda olası komplikasyonları da önler. Arteri baştan sona bağlayarak kanamayı durdurmanın operasyonel yöntemi, arterin nörovasküler demetin kılıfından izolasyonunu ve ligasyonunu hariç tutar. Nörovasküler demetin elemanlarına zarar vermemek için, "hidrolik hazırlık" amacıyla önce vajinasına novokain enjekte edilir ve yivli bir sonda kullanılarak vajina açılır. Ligasyondan önce arter, çevresindeki bağ dokusundan dikkatlice izole edilir.

11. Teminat sirkülasyonu

Kollateral dolaşım terimi, ana (ana) gövdenin lümeni kapatıldıktan sonra yan dallar boyunca uzuvun periferik kısımlarına ve anastomozlarına kan akışı olarak anlaşılır. Kapatılan arterin işlevini ligasyon veya blokajdan hemen sonra devralan en büyüklerine anatomik veya önceden var olan teminatlar denir. İntervasküler anastomozların lokalizasyonuna göre, önceden var olan teminatlar birkaç gruba ayrılabilir: büyük bir arter havzasının damarlarını birbirine bağlayan teminatlara intrasistemik veya kısa dolambaçlı kan dolaşımı yolları denir. Farklı gemilerin havuzlarını birbirine bağlayan teminatlara sistemler arası veya uzun dolambaçlar denir.

İntraorganik bağlantılar, bir organ içindeki damarlar arasındaki bağlantıları ifade eder. Ekstraorganik (mide arterleri de dahil olmak üzere karaciğerin kapılarındaki kendi hepatik arterinin dalları arasında). Ana arter gövdesinin bağlanmasından (veya bir trombüs tarafından tıkanmasından) sonra anatomik önceden var olan teminatlar, uzuvun (bölge, organ) periferik kısımlarına kan iletme işlevini üstlenir. Kollateral dolaşımın yoğunluğu bir dizi faktöre bağlıdır: önceden var olan yan dalların anatomik özelliklerine, arter dallarının çapına, ana gövdeden ayrılma açılarına, yan dalların sayısına ve türün türüne. dallanma ve ayrıca damarların işlevsel durumu (duvarlarının tonunda). Hacimsel kan akışı için, teminatların spazmodik mi yoksa tersine rahat bir durumda mı olduğu çok önemlidir. Genel olarak bölgesel hemodinamiyi ve özel olarak bölgesel periferik direncin büyüklüğünü belirleyen teminatların işlevsel yetenekleridir.

Teminat dolaşımının yeterliliğini değerlendirmek için, uzuvdaki metabolik süreçlerin yoğunluğunu akılda tutmak gerekir. Bu faktörler göz önünde bulundurularak ve cerrahi, farmakolojik ve fiziksel yöntemler yardımıyla etkilenerek, önceden var olan teminatların fonksiyonel yetersizliği durumunda bir uzvun veya herhangi bir organın canlılığını korumak ve yeni oluşan kan akış yollarının gelişimini desteklemek mümkündür. . Bu, ya kollateral dolaşımı aktive ederek ya da kanla taşınan besinlerin ve oksijenin doku alımını azaltarak başarılabilir.

Her şeyden önce, ligatür uygulama yeri seçilirken önceden var olan teminatların anatomik özellikleri dikkate alınmalıdır. Mevcut büyük yan dalları mümkün olduğunca fazla ayırmak ve ana gövdeden ayrılma seviyesinin mümkün olduğunca altına bir bağ uygulamak gerekir. Yan dalların ana gövdeden ayrılma açısı, yan kan akışı için kesin bir öneme sahiptir. Kan akışı için en iyi koşullar, lateral dalların akut bir orijin açısı ile yaratılırken, lateral damarların geniş bir orijin açısı, hemodinamik dirençteki artış nedeniyle hemodinamiği zorlaştırır.

12. Geçici protez yöntemi. Mekanik vasküler sütür prensipleri

Nispeten kısa bir süre için kan akışını eski haline getirmek için geçici protez yöntemi kullanılır. Femoral, popliteal veya diğer büyük ana arterlerin (en az 6 mm) yaralarında kullanılır. Geçici protezler, plastik bir tüp (polivinil klorür, silikon, polietilen vb.) veya özel T şeklinde bir kanül kullanılarak gerçekleştirilir. Hasarlı arterin distal ve proksimal uçlarına heparin solüsyonu ile yıkanmış plastik bir tüp yerleştirilir ve turnike ile sabitlenir. Standart bir T-tüpü kullanılıyorsa, bir heparin solüsyonu ve antiplatelet ajanlar, mahmuz yoluyla artere enjekte edilir. Geçici protezi olan mağdur, özel tıbbi bakım için bir tıbbi kuruma (kural olarak, 72 saatten fazla olmamak üzere) nakledilebilir.

Fizyolojik açıdan, damarın bütünlüğünü ve sonuç olarak normal kan dolaşımını ve uzuv beslenmesini geri kazandıran bir damar dikişi idealdir. Vasküler sütür kullanımı için endikasyonlar şunlardır: büyük ana arterlerde hasar (karotis, femoral, popliteal, subklavian, aksiller); replantasyon olasılığı olan uzuv avulsiyonları. Vasküler yaralanmalarda damar dikişinin uygulanmasına yönelik kontrendikasyonlar, yarada süpürasyon, hasarlı arterde geniş kusurlardır. Ek olarak, uzuvların eşleştirilmiş arterlerinden birinin (önkol arterleri, alt bacak) yaralanması, teminatların göreceli yeterliliği göz önüne alındığında, bir damar dikişinin uygulanması için bir gösterge olarak kabul edilmez. Sütürlü arterin kenarlarında önemli bir gerginlik olduğu göz önüne alındığında, sütür patlaması meydana gelir, arterin ayrılmış uçları arasındaki diyastaz 3-4 cm'den fazla değildir; uzuvları en yakın eklemlerde bükerek ve belirli bir pozisyonda hareketsiz hale getirerek.

Tam bir yırtılma veya çevrenin uzunluğunun üçte ikisinden fazla ihlali ile uygulanan çevre etrafındaki bir damar dikişine dairesel denir. Çevresinin üçte birini geçmeyen bir damar yarasının kenarlarına uygulanan damar dikişine lateral sütür denir. Şu anda, damar dikişi uygulamanın 90'dan fazla farklı yolu bilinmektedir. Vasküler sütür uygulamak için tüm yöntemler iki gruba ayrılır: damarın manuel sütür ve damarın mekanik sütür.

Mekanik bir dikişin prensibi, kabın uçlarının, iç çapı kabın dış çapına karşılık gelen özel burçlardan geçirilmesidir. Daha sonra bu burçlar üzerinde geminin uçları ters çevrilir (alevlenir). Kabın uçları bir araya gelir ve aparatın koluna basılarak klozetin havşalı kısımları bir defter yaprağının birleştirilmesine benzer şekilde metal klipslerle dikilir. Bundan sonra, sadece kabı kelepçelerden ve burçlardan serbest bırakmak kalır. Mekanik bir damar dikişinin temel avantajları şunlardır: intimanın intimaya iyi oturmasını sağlamak ve dikiş hattını mühürlemek; gemi dikiş hızı.

13. Vasküler sütür uygulama kuralları

Damar dikişinin başarılı bir şekilde uygulanması için belirli kural ve koşullara uyulmalıdır: hasarlı damarın bulunduğu yere geniş erişim; kan akışının korunması ve sütürlü damarın uçlarının innervasyonu, uçlarının dikkatli seçimi. Ligasyon için, adventisya çıkarılıncaya kadar damarın uçları bağ dokusundan izole edilirse, damar dikişi uygulanmadan önce, damar uçlarının etrafındaki bağ dokusu, kan beslemelerini bozmamak için korunmalıdır ve innervasyon. Yaralanma bölgesine yakın gemiden uzanan yan dalları dikkatlice koruyun; damar duvarının dikkatli ve nazik bir şekilde taşınmasını sağlayın. Kanamayı geçici olarak durdurmak ve damarı sabitlemek için uçlarına sadece elastik metalden yapılmış özel yumuşak kelepçeler veya dallar arasında ayarlanabilir bir boşluk bulunan kelepçeler uygulanmalıdır. Bir sonraki kural, hasarlı geminin uçlarının ekonomik bir şekilde kesilmesidir ("tazeleme"). Bu dokular, damarın lümeninde bir trombüs oluşumuna katkıda bulunan çok sayıda trombokinaz içerdiğinden, damarın ezilmiş uçlarını, hasarlı intimayı ve ayrıca dış adventisyal zarın fazlalığını kesmek gerekir. dikiş attıktan sonra. Damar yarasının kenarlarının eksizyonu, kusursuz keskin bir neşter veya ustura ile yapılmalıdır. Travmatizasyonu arttırdığı için yaranın ve damar duvarının kurumasına izin vermek imkansızdır. Vasküler sütür uygularken, kanın girdap hareketine ve sütür bölgesinde kan akış hızını yavaşlatarak tromboza yol açabilecek koşulların oluşmasını önlemek gerekir. Dikiş hattı tamamen kapatılmalıdır. Sütür materyali mümkünse damar lümenine taşmamalı ve kan akışını geciktirmemelidir. Dikiş için, tek tip elemanların çökmesine ve kanın pıhtılaşmasına (supramid, poliamid, sutralen, vb.) Neden olmayan böyle bir dikiş malzemesi kullanılır. Dikişleri sıkmadan önce, kan pıhtıları, damarın bağlı uçlarının lümeninden dikkatlice çıkarılır ve bir heparin çözeltisi ile yıkanır; Damar lümeninin dikiş yerinde daralmasına izin verilmemelidir, çünkü bu, trombozu teşvik eden bir parietal girdap oluşturur. Damarın daralmasını önlemek için dikişler, kenarından 1 mm'den fazla geri adım atmadan uygulanmalıdır. Damar duvarının kenarları arasındaki ve dikiş malzemesinin geçtiği yerlerdeki temas hattı boyunca sıkılığı dikkatlice geri yüklemek gerekir. En modern manuel vasküler sütür yöntemleri, A'ya göre klasik damar sütür tekniğine dayanmaktadır. Karel. Tekneye küçük kıskaçlar uygulanıp uçları yenilendikten sonra çevresi üç eşit parçaya bölünür. Üçüncünün sınırları boyunca, gerginliği daireyi eşkenar üçgene dönüştüren tutucuyu dikmek için atravmatik iğneler kullanılır. İlgili tutucuları bağladıktan ve geminin uçlarını doğru bir şekilde eşleştirdikten sonra üç düz bölümün dikilmesi büyük bir teknik zorluk oluşturmaz. Kural olarak, sıkıldığında, damarın uçlarının intimasının iyi oturduğundan emin olarak sürekli bir dikiş kullanılır.

14. Sinir hasarı türleri

Sinir yaralanmaları kapalı ve açık olarak ikiye ayrılır. Kapalı yaralanmalarda sinirin dış kılıfının bütünlüğü korunur. Sinirdeki yaralanma seviyesindeki morfolojik değişikliklerin doğasına bağlı olarak (kapalı yaralanmalar arasında), yaralayıcı bir merminin dokulardan uzağa geçtiğinde bir yan darbe kuvvetinin bir sonucu olarak ortaya çıkan sarsıntı ayırt edilir. sinir; sinir gövdesindeki morfolojik değişiklikler tespit edilemez, ancak kısa süreli iletim bozukluğu görülür.

Sinir kontüzyonu, gövde içinde morfolojik değişikliklerin oluşmasıyla birlikte yaralayıcı bir merminin veya künt travmanın daha şiddetli darbeleri ile ortaya çıkar.

Bu durumda sinir anatomik devamlılığı sağlar. Sinir sıkışmasına yabancı cisimler, kemik parçaları, paranöral hematomlar, ekstremitenin turnike ile aşırı ve uzun süreli sıkışması neden olur.

Yaralanmadan kısa bir süre sonra kompresyona neden olan faktör ortadan kaldırılırsa iletim bozukluğu kolaylıkla düzelebilir. Sinir sıkışması durumunda, içinde iskemi gelişir, aksonal atrofi meydana gelir ve daha sonra yoğun bir bağ dokusu yara izi oluşur ve bu da kalıcı bir iletim ihlaline yol açar. Sinir sıkışması, bitişik yaralar veya nasırlarla ilgili olduğunda, yaralanmadan önemli bir süre sonra ortaya çıkabilir.

Aynı zamanda ileti bozukluğu yaralanmadan hemen sonra değil, belirli bir süre sonra ortaya çıkmakta ve zamanla artmaktadır. Sinirin yerinden çıkması, onu kemik oluğuna sabitleyen fasyal köprünün hasar görmesi sonucu oluşur. Tekrarlayan çıkıklar sonucunda bağ dokusunun büyümesi ve skarlaşması nedeniyle sinirin lokal kalınlaşması ile travmatik nevrit gelişir. Sinir burkulmaları genellikle, uzuv ve sinir gövdelerinin elastikiyetlerinin ve uzayabilirliklerinin ötesinde keskin bir şekilde gerilmesi ile birlikte kemiklerin çıkıkları ve kırıklarının bir sonucu olarak gelişir.

Sinir gövdesinin açık yaralanmalarına (yaralarına) hem dış kılıfın hem de aksonların tahribatı eşlik eder. Sinir yaraları bıçak yaraları ve ateşli silah yaraları olarak ikiye ayrılır. Sinirin yırtılması veya anatomik kesintisi tam veya kısmi olabilir: çoğu durumda sinirin kısmi bir kesintisi, küçük bir yaralayıcı mermi sinir gövdesinin kalınlığından geçtiğinde, daha az sıklıkla "delikli" bir yara ile teğet bir yara ile oluşur. . Tam bir yırtılma ile sinirin uçları birbirinden ayrılır ve genellikle normal yerlerinden kayar, bu tür hasarlar sinir fonksiyonunun tamamen kaybolmasına neden olur.

Sinirler hasar gördüğünde motor, duyu, vazomotor, salgı ve trofik bozukluklar meydana gelir.

Hareket bozuklukları, kas parezi veya felç, kas atrofisi, azalmış ton ve bozulmuş tendon ve periost refleksleri ile kendini gösterir. Uzak dönemde, ilgili eklemlerde hareket kısıtlamalarının gelişmesi mümkündür.

Duyarlılık bozuklukları kendini sarkma (hipoestezi, anestezi) ve iritasyon (hiperstezi, ağrı) şeklinde gösterir.

İhlallerin ciddiyetine göre, özerk bölge ve karma bölge ayırt edilir. Trofik bozukluklar en şiddetlidir.

15. Sinirlerde restoratif operasyonlar. dikiş

Bir yaralanmadan hemen sonra, sinir liflerinin bütünlüğünün ihlali ile birlikte, sinirde dejenerasyon ve rejenerasyon süreçleri gelişir. Bu fenomenler birbiriyle yakından bağlantılı ve senkronizedir.

Sinir gövdesi ne kadar basit düzenlenirse, içindeki bağlantı ve bağ dokusu ne kadar az olursa, rejenerasyonun ne kadar eksiksiz olduğu, sinir gövdesinin ne kadar düşük hasar gördüğü, rejenerasyonun o kadar hızlı ve eksiksiz olduğu, dolayısıyla rejenerasyonun zarar gördüğü bilinmektedir. sinirin proksimal (yüksek) kısımları, sinirin distal (alt) kısımlarına verilen hasara göre daha kötü bir prognoza sahiptir (Eckzold yasası).

Tüm sinirler, iyileşmenin tamlığına göre üç gruba ayrılabilir:

1) en iyi rejeneratif kapasiteye sahip sinirler: radyal ve kas-kutanöz;

2) en kötü rejeneratif kapasiteye sahip sinirler: ulnar, siyatik ve genel peroneal;

3) orta rejeneratif kapasiteye sahip sinirler: aksiller, medyan ve tibial.

Dikiş.

Yaralı bir sinirin rejenerasyonu için ana koşullardan biri, uçları arasında dikiş yardımı ile karşılaştırılmasını gerektiren diyastaz olmamasıdır.

Operasyonun zamanlamasına bağlı olarak, sinir sütürünün yaranın birincil cerrahi tedavisi ile aynı anda gerçekleştirildiği birincil müdahaleler ayırt edilir; sinirin yaralanmadan sonraki ilk haftalarda dikildiği gecikmiş (erken) ameliyatlar ve sinir yaralanmadan 3 ay sonra dikilirse geç.

Gecikmiş bir sütürün avantajları, ameliyattan sonra daha az bulaşıcı komplikasyon riskidir; sinirin gerekli rezeksiyonunun sınırlarını belirlemek daha kolaydır, çünkü bu sırada gövde içi hasar alanlarında yara izi zaten tespit edilmiştir.

Sinir onarım operasyonları genellikle lokal infiltrasyon anestezisi altında yapılır. Bu anestezi yöntemi, onları kazara hasarlardan koruyan en küçük damar ve sinir dallarını bile net bir şekilde tanımlamanıza olanak tanır; ameliyat masasında elektrodiagnostik sırasında hasta ile temas.

Sinirin primer sütürlenmesi ile yaranın primer cerrahi tedavisi sırasında yapılan giriş genellikle kullanılır. Gecikmeli operasyonlarda, yaralanma sonrası meydana gelen değişiklikler zorunlu olarak dikkate alınarak erişim sağlanmalıdır.

Erişim gereksinimleri aşağıdaki gibidir. Sağlıklı dokular içinde yaralanma bölgesinin üstündeki ve altındaki siniri açığa çıkaracak kadar uzun olmalıdırlar, bu da cerrahın tüm topografik ve anatomik ilişkileri anlamasını ve yaralanmanın doğasını ve olası sonuçları değerlendirmesini sağlar. Derinin ve fasyanın kesi çizgilerinin sinirin izdüşümü ile örtüşmediği dolambaçlı veya ekstra projeksiyonlu yaklaşımlar tercih edilir. Bu, sinirin kılıfları ile cilt arasında ortak bir yara izi oluşumunun önlenmesini mümkün kılar.

16. Periferik sinirlerdeki operasyon türleri: nöroliz ve sinir sütür

Nöroliz operasyonunun amacı, sıkı bir şekilde kaynaşmış olduğu sikatrisyel yapışıklıklar ile siniri kompresyondan kurtarmaktır. Operasyon "akut şekilde" gerçekleştirilir. Operasyonel bir yaklaşım uygulandıktan ve sağlıklı dokular içindeki sinir açığa çıkarıldıktan sonra, göz cımbızı ve bir neşter kullanılarak aynı anda değiştirilmiş çevre dokuların eksizyonu ile sinir skarlardan yavaş yavaş izole edilir. Daha sonra siniri doğrudan çevreleyen skar dokusunun kalıntıları ince ve yoğun bir kılıf şeklinde çıkarılır ve alttaki sinir demetlerinin zarar görmemesi sağlanır.

Serbest kalan sinir gövdesi, kaslar arasında özel olarak oluşturulmuş bir yatağa yerleştirilmelidir. Nöroliz, vakaların yaklaşık %50'sinde pozitif sonuçlar (sinir iletiminin restorasyonu) elde edilmesini sağlar. Sinir gövdelerinin rekonstrüktif cerrahisinde ana cerrahi teknik sinirin dikilmesidir. Cerrahi resepsiyon aşağıdaki noktalardan oluşur: sinirin izolasyonu, gerginliğini gidermek için sinirin mobilizasyonu, hasarlı alanların rezeksiyonu, epinöral sütürlerin uygulanması.

Rezeksiyon, ideal olarak keskin bir aletle (neşter, güvenli tıraş bıçağı) kesinlikle enine yönde epinöryum altına 2 ml% 1'lik bir novokain çözeltisinin eklenmesinden sonra gerçekleştirilir. Doğru rezeksiyonun (eksizyonun yeterliliği) bir göstergesi, epi ve perinöryum damarlarının iyi kanamasıdır (kanama, ılık salinli bir top tarafından durdurulur).

Epinöral sütürlerin yerleştirilmesi, sinirin bükülmesi ve intratrunkal yapıların uzunlamasına eksen etrafında yer değiştirmesi olmayacak şekilde yapılmalıdır. Ek olarak, dikişleri sıkarken demetlerin sıkılmamasını, bükülmemesini veya bükülmemesini sağlamak gerekir. İlk dikişler, sinirin dış ve iç kenarları boyunca kesinlikle simetrik noktalarda epinöryum üzerine yerleştirilir. İğnenin enjeksiyonu ve delinmesi sinir boyunca gerçekleştirilir, kenardan 2-3 mm geri çekilir (enine yöndeki dikişler daha güçlüdür, ancak demetleri sıkıştırabilirler).

Uçlar arasında küçük bir diyastaz kalabilir, ancak 1 mm'yi geçmemelidir. Sinirin uçları arasındaki serbest boşluk bir hematom ile doldurulacak ve daha sonra bu hematom aracılığıyla bir bağ dokusu tabakası oluşacak ve Schwaszyuvian hücrelerinin bağ dokusu iplikleri ve yeni oluşan aksonlar büyüyecektir.

Son yıllarda perinöriuma uygulanan tantal zımbalı mekanik sütürler kullanılmaya başlanmıştır. Yaranın dikilmesiyle sinir onarımı işlemi tamamlanır. Yarayı dikmeden önce, özellikle dikiş bölgesinde sinir gövdesinin kaba sikatrisyel yapışıklıklarını, sıkışmasını ve deformitelerini önlemek için çevre dokulardan sinir için bir yatak oluşturmak gerekir. Bunun için dikilen sinir kaslı bir durumda yaraya kaslarla kaplanacak ve aponeurozlar, fasya ve cilt ile doğrudan temas etmeyecek şekilde yerleştirilir.

Ameliyattan sonra üst ve alt eklemin alçı atel veya atel ile sinir gövdesinin en az gergin olduğu pozisyonda sabitlenmesi ile uzuv 2-3 hafta hareketsiz hale getirilmelidir.

17. Tendon yaralanmaları için ameliyatlar

Tendon yaralanmaları şu gruplara ayrılır: kapalı yaralanmalar (deri altı yırtıklar), açık yaralanmalar, kesik yaralar, laserasyonlar, ateşli silah yaralanmaları.

Bir kesici nesne (bıçak, cam) tarafından yaralandığında, tendon kesilir veya tamamen kesişir. Künt bir cisimle yaralandığında kısmen veya tamamen yırtılır (makine hasarı, nakliye yaralanması). Çoğu zaman, elin tendonları zarar görür. Parmakların fleksör ve ekstansör tendonlarının cerrahi tedavisinde, yapılarının anatomik özelliklerinden dolayı önemli bir fark vardır.

Anatomik yapının karmaşıklığı nedeniyle, özellikle sinovyal-tendon tüneli içinde fleksör tendonların hasar görmesi durumunda parmakların fonksiyonunun restorasyonunu sağlamak çok daha zordur.

Tendon onarım süreci ameliyattan hemen sonra başlar ve birkaç hafta devam eder. 1. haftada uçların birleştiği yerde en ufak bir gerginliğe bile dayanamayacak şekilde kararsız bir fibroblastik adezyon oluşur. 2. haftada hızlı bir bağ dokusu proliferasyonu ve vaskülarizasyon vardır. 9. günde, tendonların uçları, artan kas kasılması ile kırılabilen hala kırılgan kollajen lifleri vasıtasıyla bağlanır. Aynı dönemde tendon ve çevre dokular arasında sikatrisyel yapışıklıklar ortaya çıkar. 3. haftada tendonun uçları arasındaki boşluk tamamen yeni oluşan doku ile dolar, bağ dokusu lifleri tendon liflerine benzer hale gelir.

Bu süre zarfında aktif hareketlerin başlaması için koşullar yaratılır. Çevre dokularla olan yapışıklıklar hala kırılgandır ve tendonlar hareket ettiğinde kolayca yok edilir. 4-6. haftanın sonunda rejenerasyon biter, bağlantının gücü normlara ulaşır. Yeni oluşan tendon dokusunun nihai oluşum süresi 2-4 aydır.

Yu. Yu. Dzhanelidze (1936), bugüne kadar değişmeden kalan tendonların sütür gereksinimlerini formüle etti: sütür basit ve gerçekleştirmesi kolay olmalı; dikiş, düğüm ve ilmeklerde minimum sayıda tendon demetini yakalamanın gerekli olduğu tendona kan akışını bozmamalıdır; dikiş, tendonun pürüzsüz, kaygan bir yüzeyini sağlamalı, yüzeyinde minimum sayıda iplik kalmalıdır; sütür uçları sıkıca tutmalı ve tendonu söndürmemelidir; tendonun üzerine fasyal veya sinovyal bir kılıf geri yüklenmelidir.

Tendonlar 0,1 mm çapında ipek, naylon, naylon ve tantal tel ile dikilir. Açık yaralanmalarda hasarlı tendona erişim yara yoluyla gerçekleştirilir. Yara boyutu yetersiz olduğunda bölgenin topografik ve anatomik özellikleri dikkate alınarak ek kesiler yapılarak genişletilir.

Kapalı yaralanmalar ve gecikmiş operasyonlar için, tendondan uzakta bir kesi yapılmalıdır ve sinovyal-aponevrotik aparatın geniş bir şekilde ortaya çıkmasını önlemek için kesiler tendonun seyrine açılı olarak yapılır.

18. Uzuvların ampütasyonları

Bir uzvun amputasyonu, periferik kısmın kemik boyunca ayrılması (çıkarılması) dahil olmak üzere zor ve karmaşık bir işlemdir. Eklem boşluğu seviyesinde yumuşak dokuların kesişimi ile bir uzvun çıkarılmasına exartikülasyon denir.

İki gruba ayrılan bir amputasyon operasyonu gerçekleştirmek için endikasyonlar vardır:

1) uzvun çevresel kısmı uygun olmadığında, ancak içinde meydana gelen süreçler mağdurun hayatını tehdit etmediğinde mutlak (veya birincil) endikasyonlar;

2) uzvun çevresel kısmı uygun olduğunda, ancak içinde meydana gelen süreçler mağdurun hayatını tehdit ettiğinde göreceli (veya ikincil) endikasyonlar.

Mutlak (birincil) endikasyonlar: distal uzuv nekrozu, besleme damarlarının tıkanmasından kaynaklanan kangren; replantasyonu imkansız olduğunda distal uzuvun ayrılması. Bununla birlikte, bir uzvun tamamen ayrılmasından sonra replantasyonu için, dokuların, özellikle ana damarların canlılığının korunması, cerrahın yüksek kalifikasyonu, takip olasılığı vb. dahil olmak üzere koşullar gereklidir.

Ekstremite dokularının kombine yaralanmaları, aşağıdakilerin aynı seviyede gözlendiği yaralanmaları içerir: bir kemik veya kemiklerin parçalanması; tüm nörovasküler demetlerin tamamen yırtılması; kas hacminin 2/3'ünden fazlasının yok edilmesi. Göreceli (ikincil) belirtiler çoğunlukla aşağıdaki patolojik koşullar altında gelişen zehirlenmeden kaynaklanır: anaerobik enfeksiyon (gazlı kangren); sepsis tehdidi ile akut pürülan inflamasyon (örneğin, sürücüler); kronik spesifik olmayan (örneğin, kronik osteomiyelit), spesifik (kemik ve eklemlerin tüberkülozu) uzun süre tedavi edilemeyen ve iç organların (karaciğer, böbrekler) amiloid dejenerasyonu ile tehdit eden enflamatuar süreç; ekstremite dokularının malign tümörleri; uzuvların deformiteleri (elin altıncı parmağı), düzeltilemeyen edinilmiş deformiteler.

Ameliyat öncesi önemli bir nokta amputasyon seviyesinin seçimidir.

Amputasyon seviyesi, kütüğün uzunluğunu ve işlevselliğini belirleyen kemiğin kesildiği yerdir.

Farklı cerrahi okulların temsilcileri arasında amputasyon seviyesi aynı değildir. Tüm çeşitlilikle birlikte, iki ana yön ayırt edilir: amputasyon seviyesinin yaralanma veya patolojik odak bölgesine mümkün olduğunca distal olarak yer değiştirmesi. Bu tür amputasyonlar, kural olarak, savaş zamanında gerçekleştirilir, ön hazırlıktır (yaranın birincil cerrahi tedavisine göre) ve gelecekte birçok kurban olacağı göz önüne alındığında, kör bir dikiş olmadan veya güdük gecikmeli dikişleri ile gerçekleştirilir. yeniden ampütasyon veya rekonstrüktif cerrahi gösterildi.

Güdük bir dizi rehabilitasyon operasyonundan sonra proteze uygun hale gelir, ona özel protez yapılabilir.

Barış zamanında, güdük dokularına birincil sütürlerin yerleştirilmesiyle ampütasyonlar için bu yöntemi kullanmak mümkündür.

19. Dairesel amputasyon

Dairesel amputasyon, uzvun tüm yumuşak dokularının tek bir dairesel hareketle kemiğe disseke edilmesi gerçeğinden oluşur. Kemik aynı seviyede kesilirse, bu amputasyona giyotin denir. Amputasyon düzeyinde derinin, deri altı dokusunun, kendi fasyasının, yüzeyel ve derin kasların kontraktilitesi aynı değildir.

Yüzey katmanlarından derin katmanlara dokuların esnekliğinde tutarlı bir azalma, dairesel kesişmelerinden sonra üst kısmı çevreye (uzaktan) bakacak şekilde bir koninin oluşmasına yol açar. Ayrıca, genellikle üst kısmı, kemiğin çıkıntılı bir talaşından oluşur. Bu, daha sonra, tek aşamalı amputasyonun ana dezavantajı olan protezler için uygun olmayan keskin bir konik şekilli kütüğün oluşumuna yol açar, ancak askeri saha koşullarında, kitlesel yenilgiler sırasında, doğal afetler ve felaketler sırasında kullanılır.

Tek aşamalı amputasyonun avantajları şunları içerir: basitlik ve uygulama hızı.

Tek bir amputasyondan sonra kısır bir güdük oluşması, daha sonra yeniden ampütasyon yardımı ile düzeltilmesini gerekli kılar.

İki aşamalı dairesel amputasyon. İki aşamalı amputasyon tekniğinin bir özelliği, kütüğü kapatmak ve kısır bir kütük oluşumunu önlemek için belirli bir doku "rezervi" oluşturmanıza izin veren iki adımda yumuşak dokuların dairesel diseksiyonudur. İlk nokta, amputasyon bıçağının dairesel hareketiyle cilt, cilt altı dokusu, yüzeyel ve kendi fasyasının kesilmesidir. Bu durumda derinin kasılan ve proksimal yönde kaymış olan kenarı bir sonraki aşama için kılavuz görevi görür. İkinci nokta, azaltılmış derinin kenarı boyunca, kemiğe giden tüm kasların dairesel bir hareketle disseke edilmesidir.

İki aşamalı bir amputasyon sırasında keskin bir koni şeklinde güdük oluşumu, sözde "manşet" oluşumu ile de önlenebilir. Bu amaçla ilk andan sonra cilt, cilt altı dokusu ve kendi fasyası kaslardan tek blokta ayrılarak “manşet” şeklinde açılır. İkinci an, "manşetin" tabanı seviyesinde gerçekleştirilen kasların kesişimini içerir.

"Manşet" aşağı doğru düzleştirildikten sonra, kasların enine kesiti ve kemiklerin talaşı, deri altı dokusu ve yüzeysel fasya yumuşak dokular ile cilt tarafından gerilmeden kapatılabilir. Üç aşamalı dairesel amputasyon. Üç aşamalı koni dairesel amputasyon, seçkin Rus cerrah N.I. Pirogov tarafından önerildi. Amacı, güdüğün güvenilir bir şekilde korunması için yeterli bir dizi yumuşak doku oluşturmaktır.

Amputasyonun ilk anı, cildin, deri altı dokusunun ve kendi fasyasının dairesel bir kesisini içerir. Elastikiyet nedeniyle küçülen cildin kenarı, sonraki eylemler için bir kılavuzdur.

İkinci an, tüm kasların kasılmış derisinin kenarı boyunca kemiğe dairesel bir kesişimdir, daha sonra cildin ve yüzeysel kasların proksimal yönde maksimum yer değiştirmesi gerçekleştirilir.

Üçüncü an, proksimal olarak yer değiştirmiş derinin kenarı boyunca kasların kemiğe tekrarlanan dairesel bir diseksiyonudur.

Bu ampütasyonun avantajları proteze uygun bir güdük oluşumu ile kemiğin talaşının yumuşak dokularla kapatılabilmesidir ve bu ampütasyon da nispeten basittir.

20. Patchwork ampütasyon tekniği

Lingual flepler, daha sonra uzuv güdükünün yara yüzeyini kapatan dokulardan kesilir.

Flep amputasyonları tek flep ve çift flep olarak ikiye ayrılır.

Tüm flep amputasyon tipleri için fleplerin uzunluğu, amputasyon seviyesinde ekstremitenin enine kesitini kapsayacak kadar yeterli olmalıdır. Fleplerin uzunluğunu hesaplamak için çevre formülü kullanılır, amputasyon seviyesinde çevre ölçülerek flep sayısı ve oranlarına bağlı olarak her birinin başlangıç uzunluğu belirlenir. Tek kanatlı amputasyon için flep uzunluğu, iki kanatlı amputasyon için altıda biri çevrenin üçte birine eşit olmalıdır.

Farklı uzunluklarda fleplerle iki flep amputasyonu yapılırken oranları farklı olabilir, ancak toplam uzunlukları amputasyon seviyesindeki kesit çapına karşılık gelmelidir. Flepleri orijinal (tahmini) uzunlukta kesmeden önce, elastikiyetinden dolayı cilt kontraktilitesini düzeltmek gerekir, vücudun çeşitli bölgelerinde cilt kontraktilitesini yansıtan özel tablolar vardır.

Fleplerin bileşimine hangi dokuların dahil edildiğine bağlı olarak, amputasyonlar birkaç gruba ayrılır.

1. Fasyal-plastik amputasyonlar.

Bu durumda, flebin bileşimi cilt, deri altı dokusu ve kendi fasyasını içerir. Avantajları şunlardır: güdük şeklinin kesin olarak modellenmesi olasılığı; mobil bir ameliyat sonrası yara izi elde etmek; göreceli uygulama kolaylığı.

2. Fleplerin bileşiminin cilt, deri altı doku, kendi fasyası ile birlikte kasları içerdiği miyoplastik amputasyonlar.

Miyoplastik amputasyon ile kan ve lenflerin iyi mikro dolaşımı nedeniyle yara daha hızlı iyileşir ve güdük oluşur.

3. Periostoplastik amputasyonlar.

Yöntem, periostun da flebin bileşimine dahil edilmesinden oluşur.

Bu tür amputasyon, özellikle çocuklarda ve ergenlerde inciklerde kullanılır, çünkü kanadın bir parçası olarak periosteum, uçların kaynaşmasını sağlar, alt bacağın kemikleri tek bir blok halinde yer değiştirmelerini ve düzensiz büyümelerini önler. Yaşlılarda, flep bileşimine periostun dahil edilmesi güdük desteğini arttırır.

4. Osteoplastik amputasyon.

Flep, periost ile kaplı bir kemik parçasından oluşur. Alt ekstremitelerde kullanılırlar ve vücudun tüm ağırlığını taşıyabilecek ve hastanın protezi daha rahat kullanmasını sağlayacak bir güdük oluşturmayı amaçlar.

Herhangi bir amputasyondan sonra, güdük uzun süre desteklenmez, bu da ödem, sızma, yeni başlayan yara izi ve çapraz sinir iletkenlerinin ve uçlarının tahriş olmasına neden olan diğer fenomenler nedeniyle güdük sonunda ağrı ile ilişkilidir; yanı sıra kemik talaşının desteğinin kaybı ile.

Periosteal örtünün olmaması, proprioseptif duyarlılığın ihlaline yol açar.

"Kütü tuvaleti", kanamayı durdurmayı ve sinir gövdelerini tedavi etmeyi içerir. Damarlar güdük sonunda bağlanır; "hayalet ağrıları" önlemek için sinirlerin kesilmesi.

21. Tuvalet kütüğü

Damar ligasyonu iki unsurdan oluşur: büyük ve orta kalibreli damarların ligasyonu. Amputasyon öncesi uygulanan turnike (elastik bandaj) çıkarılmadan uzvun enine kesitinde ana arterler ve damarlar bulunur. Daha fazla güvenilirlik için büyük damarlara (femoral, aksiller arterler) iki ligatür uygulanması önerilir. Daha küçük bir arterde bir tane yeterlidir. Damarlar, hatta büyük olanlar, katgüt, yani emilebilir sütür materyali ile bağlanır. İpek, sürekli tıbbi gözetim olasılığı hariç, kurbanın nakledileceği durumlarda kullanılır.

İkinci nokta, küçük kalibreli damarların bağlanmasıdır. Bunu yapmak için, turnike basıncını zayıflatın, bu da küçük kanamaların ortaya çıkmasına ve damarların "işaretlenmesine" yol açar. Bu durumlarda bitişik harfler yontularak uygulanmalıdır. Güdük sonunda iyi hemostaz, süpürasyona, fokal nekroza, kaba bağ dokusu izlerine neden olabilen hematomların önlenmesidir.

Sinirleri işleme yöntemleri.

Ana amacı sinirin sonunda bir nöroma oluşumunu önlemek olan sinirleri tedavi etmenin birçok yolu vardır. Nöroma, rejeneratif büyümenin bir tezahürüdür, "fizyolojik koruyucu önlemler" kategorisine aittir.

Çapraz siniri etkilemenin mekanik, kimyasal, termal yöntemleri vardır: Sinirin bir kelepçe ile ezildiği ve bandajının ezilme bölgesinin distalinde olduğu Kruger yöntemi; Leven'in yöntemi - sinir kütüğünün karbonik asitle dondurulması; Ferster'in yöntemi - perinöryuma %5 formalin solüsyonunun sokulması; Guedry'nin sinir ucunun bir termokoter vb. ile koterize edildiği yöntemi.

Aşağıdaki yöntemler, amputasyon güdüğü tamamen oluşana kadar nöroma oluşumunu yavaşlatmayı amaçlar, nöromanın çevre dokular tarafından yapışmasını ve sıkışmasını önlemek için: Sinir kütüğünün bir epinöryum flebi ile kapatıldığı Veer yöntemi ; Ritger'in yöntemi - sinirin ucunun kama şeklinde eksizyonu, ardından kenarların dikilmesi; Chapple'ın yöntemi - sinir kütüğünü bir epinöryum manşeti ile kapatmak; Moshkovich yöntemi - çapraz sinirleri kasa dikmek; Bardengeyer'in yöntemi - sinirin terminal bölümünden bir ilmek oluşumu. Sunulan yöntemlerin hiçbiri sinirin sonunda bir nöroma oluşumunu engellemez.

Nöromanın postoperatif skarda "büyümesini" önlemek için, güdük tuvaleti yapılırken sinirlerin her biri amputasyon seviyesinin 2-3 cm üzerinde kesilir.Sinir kesilmesi sırasında yaralanmanın minimum olması için ve bu nedenle, bağ dokusu büyümeleri büyük bir nöroma oluşumuna yol açmaz, sinirin kesilmesi, bir tıraş bıçağının bıçağının bir hareketi ile gerçekleştirilir. Siniri geçmeden önce epinöriyumun altına %1'lik bir novokain solüsyonu enjekte edilmelidir. Bu manipülasyondan önce, siniri çevreleyen dokular dikkatlice amaçlanan kesişim seviyesine kadar uzaklaştırılır. Güdükte hayali ağrıyı önlemek için, kutanöz olanlar da dahil olmak üzere tüm sinirler tarif edilen şekilde kısaltılır. Amputasyon cerrahi yaranın dikilmesiyle sona erer, sadece gazlı kangren şüphesi olan durumlarda güdük dikilmez.

22. Kafatasının topoğrafik ve anatomik özellikleri ve bazı cerrahi teknikler

Frontal-parietal-oksipital bölgenin derisi, kayda değer kalınlık ve düşük hareketlilik ile karakterizedir.

Deri altı yağ dokusu, cildi tendon kaskına bağlayan bağ dokusu septası nedeniyle hücreseldir.

Fronto-parietal-oksipital bölgenin damarlarından kanamanın durdurulması, yumuşak dokuların kraniyal kasanın kemiklerine parmaklarla bastırılmasının yanı sıra, deri altı dokudan geçen damarlarla birlikte yara çevresindeki yumuşak dokuların sırayla dikilmesiyle gerçekleştirilir. , hemostatik kelepçelerin uygulanması, ardından damarların alaşımlanması.

Deri altı dokusunun altında yatan aponeurotik kask, ön ve oksipital kasların bir tendon gerilmesidir, bağ dokusu köprüleri ile cilde sıkıca bağlanır.

Gevşek doku aponevrozun altında bulunur. Fronto-parietal-oksipital bölgenin bir sonraki özelliği üç lif tabakasıdır: deri altı, subgaleal; alt periost.

Kafatası tonozunun kemikleri, fronto-parietal-oksipital ve temporal bölgelerde farklı bir yapıya sahiptir. En incesi temporal kemiğin pullarıdır, içinde neredeyse hiç süngerimsi madde yoktur. Bu kemik çok kırılgandır ve yaralanmalar sırasında en büyük çatlak ve kırık olasılığını önceden belirler.

Kranial kasanın kemiklerinin özellikleri şunları içerir:

1) kafatasının kasasına mekanik strese karşı özel bir direnç veren "kemerli" yapı;

2) aralarında süngerimsi bir madde bulunan dış (1 mm kalınlığa kadar) ve iç (yaklaşık 0,5 mm kalınlığa kadar) plakalardan oluşan "üç katmanlı" kemikler.

Kafatası ve içeriği ile ilgili operasyonlar sırasında kraniotomi adı verilen kafatasının açılması gerekir. Rezeksiyon ve osteoplastik yöntemler vardır. Trepanasyonun rezeksiyon yönteminde, özel bir kesici kullanılarak bir veya daha fazla trepanasyon deliği uygulanır, ardından intrakraniyal (intraserebral) odağın üzerinde gerekli büyüklükteki kemik parçası "ısırılır" veya kesilir. Operasyon tamamlandıktan sonra kemik defektinin üzerine yumuşak dokular dikilir. Osteoplastik trepanasyon, kemiğin geçici rezeksiyonu ile gerçekleştirilir. Bacakta periostu içeren kemik flebi oluşturularak üretilir. Bu, operasyon sonunda kemik flebi yerleştirildikten sonra defektin kapatılmasını sağlar.

Kafatasına yapılan cerrahi müdahaleler arasında özellikle yaraların birincil cerrahi tedavisini vurgulamak gerekir. Bu operasyon acildir ve tekniği diğer alanlarda kullanılanlardan farklıdır. İki tür kafatası yarası vardır: delici ve delici olmayan. Penetran yaralar, dura materde hasar olanlardır ve dura mater bütünlüğünün ihlali ile birlikte olmayan yaralar delici değildir.

Dura mater, beynin "iç ortamını" (likör içeren kanallar ve boşluklar, beynin kendi damarları, araknoid ve koroid) dıştan sınırlar. Bu nedenle, kafatasının delici yaralarının prognozu her zaman çok ciddidir, bu tür yaralanmalar sırasında sıklıkla ciddi komplikasyonlar görülür.

23. Yüzün topografik ve anatomik özellikleri

Yüz bölgesi, operasyonları gerçekleştirirken gerekli olan bir dizi anatomik ve fizyolojik özellik ile ayırt edilir. Bunlar kozmetik gerekliliklere uygunluk, çok sayıda ve büyük damar ve sinirlerin yüzeysel yerleşimi, yüz iskeletinin kemiklerinin karmaşık rahatlaması, hücresel boşlukların varlığı ve paranazal sinüslerle enfekte ağız ve burun boşluklarının varlığını içerir. Yüzdeki kesilerin yönünü seçmek için özellikle önemli olan, yüz kaslarının innervasyonunu sağlayan fasiyal sinir dallarının konumudur. Yüz sinirine veya büyük dallarına verilen hasar, karşılık gelen kas grubunun felci, yüzün şekil bozukluğu, ciddi fonksiyonel bozukluklar (lagoftalmi, tükürük, konuşmanın bozulmuş eklemlenmesi) gerektirir. Yüzdeki stylomastoid foramenden fasiyal sinirin çıkış noktası, dış kulak yolunun 1,5-2 cm altına, kulak memesinin tabanına yansıtılır.

Parotis tükürük bezinin kalınlığına nüfuz eden sinir, bezin kapsülünde parotis pleksusunu oluşturan dallara ayrılır. Fasiyal sinirin beş dal grubu, ikincisinden (büyük kaz ayağı) ayrılır ve kulağın tragusundan yüz kaslarına doğru radyal olarak ilerler:

1. grup - 2-4 zamansal dal: yörüngenin üst kenarına yukarı ve ileri;

2. grup - 3-4 elmacık dalı: elmacık kemiğinin ortasından yörüngenin dış kenarına eğik olarak;

3. grup - 3-5 bukkal dal: yanak boyunca ve elmacık kemiğinin altında burun ve üst dudağın kanatlarına;

4. grup - alt çenenin marjinal dalı;

5. grup - servikal dal: alt çenenin boyuna açısının arkasında.

Fasiyal sinirin dalları, karşılık gelen alanların deri altı dokusunun derin tabakasında geçer, bu nedenle, deriyi ve deri altı dokusunun yüzeysel katmanlarını keserken, hasarlarından kaçınılabilir.

Özellikle yüzün lateral kısmındaki derin kesiler kulak tragusundan radyal olarak yönlendirilir.

Trigeminal sinirin dallarının yüze girdiği açıklıklar, yörüngenin üst kenarının medial ve orta üçte birinin sınırı boyunca çizilen dikey bir çizgi üzerine yansıtılır.

Supraorbital dal için - yörüngenin üst kenarında; kızıl ötesi dal için - yörüngenin alt kenarının 0,5-1 cm altında; zihinsel dal için - alt çenenin alt ve alveolar kenarları arasındaki mesafenin ortasında. Yüzün yumuşak dokularının yaralarının birincil cerrahi tedavisi aynı anda ve mümkün olan en erken zamanda gerçekleştirilir.

Dil yaralandığında, dilin yarasını sadece uzunlamasına yönde dikmek önemli bir rol oynar, çünkü işlevinin korunmasının tek yolu budur.

Yüzdeki enfeksiyon ve pürülan odakların yayılmasında çok sayıda damar ve venöz pleksus önemli rol oynar. Bu damarların tromboflebiti ile enfeksiyon, anastomozları boyunca kafa içi sinüs sistemine yayılabilir. Bu, ven trombozunda kan akışının yönündeki bir değişiklikle kolaylaştırılır. Yüzün iskeleti, onun temelini, "taşıyan" yapıyı temsil eder. Kafatasının yüz kısmındaki kemiklerin yaralanmaları, ciddi şekil bozukluklarına yol açan ciddi yaralanmalardır. Kemik parçalarının immobilizasyonu, kemiğin cerrahi tedavisi tamamlandıktan sonra, ancak yumuşak dokular dikilmeden önce gerçekleştirilir.

24. Boynun üçgenleri ve fasyaları

Hyoid kemiğin gövdesi seviyesinde çizilen yatay bir düzlem ile ön boyun suprahyoid ve infrahyoid bölgelere ayrılır. Suprahyoid bölgede bulunan kaslar ağız boşluğunun altını oluşturur, bu alanda üç üçgen ayırt edilir: eşleştirilmemiş submental, eşleştirilmiş sağ ve sol submandibular üçgenler. Dil altı bölgesi ortanca çizgi ile sağ ve sol taraflara bölünür. Her iki tarafta iki büyük üçgen ve bir dikdörtgen ayırt edilir.

Medial üçgen, medyan çizgi, digastrik kasın arka göbeği ve sternokleidomastoid kasın ön kenarı tarafından oluşturulur; yan üçgen - sternokleidomastoid kasın arka kenarı, klavikulanın üst kenarı ve trapezius kasının yan kenarı. Medial üçgende iki üçgen oluşur - skapular-trakeal ve skapular-hyoid (uykulu üçgen)

Boyun fasyası.

Boyunda 5 adet fasya bulunur. Boynun ilk fasyası - yüzeysel fasya kas kökenlidir, boynun her yerinde bulunur. Boynun ön yüzeyinde, bu fasya, yağ dokusunun birkaç plaka halinde birikmesiyle tabakalaştırılabilir. Boynun ikinci fasyası - kendi fasyasının yüzeysel bir tabakası - yoğun bir tabaka şeklinde, hem ön hem de arka bölümleri de dahil olmak üzere tüm boynu çevreler. Submandibular bez, sternokleidomastoid ve trapezius kaslarının çevresinde bu fasya bölünür ve bir kılıf oluşturur. Üçüncü fasya (boynun kendi fasyasının derin tabakası) kas kökenlidir. Hyoid kemik ile köprücük kemiği arasında gerilmiş ince fakat yoğun bir bağ dokusu plakasıdır. Kenarlarda, bu fasya, skapular-subklavian kaslarla ve orta hattın yakınında "uzun boyun kasları" ile sınırlıdır ve bir yamuk şeklini andırır. Dördüncü fasya (intraservikal), birincil boşluğun astarını oluşturan dokuların bir türevidir. Bu fasyanın iki yaprağı vardır: parietal ve visseral. Viseral tabaka boyun organlarını kaplar: trakea, yemek borusu, tiroid bezi, onlar için fasyal kapsüller oluşturur. Parietal tabaka, ortak karotid arter, iç juguler ven ve vagus sinirinden oluşan boyun organlarının ve nörovasküler demetin tüm kompleksini çevreler. 4. fasyanın parietal ve visseral tabakaları arasında, organların önünde, yarık benzeri bir hücresel boşluk oluşur - previsseral (spatium previsce-rale, spatium pretracheale). Boynun 4. fasyasının arkasında, onunla beşinci fasya arasında ayrıca bir lif tabakası vardır - retrovisseral (spatium retro-viscerale) boşluk.

Beşinci fasya (prevertebral) mm kapsar. longi colli servikal omurganın ön yüzeyinde yatıyor. Bu fasya bağ dokusu kökenlidir. Lateral yönde devam ederek subklavyen arter ve ven ile brakiyal pleksus için bir kılıf (fasyal kılıf) oluşturur ve trapezius kaslarının kenarlarına ulaşır. 5. fasya ile omurganın ön yüzeyi arasında, esas olarak boyundaki uzun kaslarla dolu ve onları gevşek liflerle çevreleyen kemik lifli bir kılıf oluşur.

25. Torasik lenfatik kanalın ve karotid arterlerin servikal kısmının topografisi

Ortak karotid arter, boyunda bulunan ana arterdir. Boynun alt yarısındaki vagus siniri ve iç juguler ven ile birlikte regio sternocleidomastoideus'a yansıtılır. Tiroid kıkırdağının üst kenarı seviyesinin biraz altında bulunan arter, kasın ön kenarının altından çıkar ve iç ve dış karotid arterlere ayrılır. Arterin çatallanması, tiroid kıkırdağının çentiği seviyesinde bulunur ve boynun karotid üçgeninde yansıtılır. Bu üçgen içinde, hem ortak karotid arter hem de dallarının her ikisi de açığa çıkmak için en erişilebilir olanlardır. Ortak karotid arterin klasik projeksiyon çizgisi, üst kısmı alt çene açısı ile mastoid işlemin tepe noktası arasında ortada bulunan noktalardan çizilir, alt kısım soldaki sternoklaviküler ekleme karşılık gelir ve sağda sternoklaviküler eklemden 0,5 cm dışa doğru yer alır. Dış ve iç karotid arterleri doğrulamak (tanımlamak) için aşağıdaki özellikler kullanılır: iç karotid arter sadece arkada değil, aynı zamanda kural olarak dış karotid arterden yanal (dışa doğru) bulunur; dallar dış karotid arterden ayrılırken iç karotid arter boyunda dal vermez; eksternal karotid arterin çatallanmanın üzerinde geçici olarak klemplenmesi nabzın kaybolmasına yol açar a. temporalis superficialis ve a. palpasyonla kolayca belirlenebilen yüz bakımı.

Vakaların% 30'unda yaralanma durumunda ortak veya iç karotid arterin zorla bağlanmasının ciddi serebral dolaşım bozuklukları nedeniyle ölüme yol açtığı unutulmamalıdır. Aynı derecede olumsuz olan, bazen dış karotid arterin ligasyon seviyesinin yanlış seçimi ile gelişen bir çatallanma trombüsü gelişiminin prognozudur. Bu komplikasyondan kaçınmak için, dış karotid arter üzerindeki ligatür, ilk dalının orijini üzerine uygulanmalıdır - a. thyreoidea üstün.

Torasik lenfatik kanalın servikal kısmının topografisi

Sempatektomi, strumektomi, supraklaviküler lenf düğümlerinin çıkarılması, ortak karotid arterden endarterektomi sırasında torasik kanalın servikal kısmında yaralanmalar görülür. Torasik kanalın bütünlüğünün ihlalinin ana klinik belirtisi, chylorrhea - lenf çıkışıdır. Şiloreyi ortadan kaldırmaya yönelik önlemler, yaranın tamponadı veya hasarlı kanalın uçlarının ligasyonudur.

Son yıllarda, hasarlı torasik kanalın ucu ile iç juguler veya vertebral ven arasına bir lenfovenöz anastomoz empoze etme operasyonu kullanılmaktadır. Torasik kanal, tipik olarak sternokleidomastoid kasın medial sınırı boyunca, yaralanmanın onarımı veya kateterizasyon ve drenaj için erişilir ve izole edilir. Direkt muayene için torasik kanalın servikal kısmına erişimin zor olduğu vurgulanmalıdır.

26. Trakeostomi

Trakeostomi, solunum yolunun üstteki bölümlerinin tıkanması durumunda akciğerlere anında hava erişimi sağlamak için lümenine bir kanülün daha sonra sokulmasıyla trakeanın açılması işlemidir. Trakeostomi için klasik endikasyonlar: solunum yollarının yabancı cisimleri; gırtlak ve trakeanın yaralarında ve kapalı yaralanmalarında bozulmuş hava yolu açıklığı; bulaşıcı hastalıklarda gırtlak akut stenozu; spesifik enfeksiyöz granülomlarla gırtlak stenozu; spesifik olmayan inflamatuar hastalıklarda larinksin akut stenozu (apse larenjit, laringeal tonsillit, yalancı krup); malign ve iyi huylu tümörlerin neden olduğu gırtlak darlığı (nadiren); boyundaki struma, anevrizma, inflamatuar infiltratlar tarafından trakeal halkaların dışarıdan sıkıştırılması; trakeal mukozanın kimyasal yanıklarından sonra stenozlar. Trakeostomi hem genel cerrahi aletler hem de özel bir alet seti gerektirir. İkincisinin seti genellikle şunları içerir: trakeostomi kanülleri (Luer veya Koenig), Shes-signac'ın keskin bir tek dişli trakeostomi kancası, tiroid bezinin isthmusunu geri itmek için kör bir kanca; lümenine bir kanül (Trousseau veya Wulfson) yerleştirmeden önce trakeal insizyonun kenarlarını itmek için trakeo dilatör. Trakeanın açılma yerine ve tiroid bezinin istmusuna göre üç tip trakeostomi vardır: üst, orta ve alt. Bir üst trakeostomi ile, ikinci ve üçüncü trakeal halkalar tiroid bezinin istmusunun üzerinde kesilir. Orta trakeostomi ile tiroid bezinin istmusu kesilir ve üçüncü ve dördüncü trakeal halkalar açılır. Alt trakeostomi ile tiroid bezinin istmusunun altında dördüncü ve beşinci trakeal halkalar açılır. Üst trakeostomi sırasında tiroid kıkırdağının orta seviyesinden 5-6 cm aşağıdan kesi yapılır. Boynun "beyaz çizgisi" prob boyunca kesilir ve trakeanın önünde bulunan uzun kaslar yanlara doğru yetiştirilir. Tiroid kıkırdağının hemen altında, 4. fasyanın visseral tabakası, tiroid bezinin istmusunu trakea sabitleyerek enine yönde disseke edilir. Alt trakeostomi ile deri ve deri altı dokusunun kesilmesi göğüs kafesinin juguler çentiğinin üst kenarından başlar ve 5-6 cm yukarıya doğru gerçekleştirilir. Boynun 2. fasyası diseke edilir, suprasternal interaponevrotik boşluğun dokusu künt olarak tabakalanır, gerekirse bandajlanır ve burada bulunan arkus venosus juguli çaprazlanır. 3. fasya prob boyunca kesilir ve sternohyoid ve sternotiroid kasları birbirinden ayrılır. Kıstağın altında, 4. fasya kesilir ve istmus yukarı doğru kaydırılarak 4-5. trakeal halkalar ortaya çıkar. Öksürük refleksini bastırmak için trakeayı açmadan önce lümenine 1-1,5 ml %2'lik dikain solüsyonunun bir şırınga ile enjekte edilmesi önerilir. Trakeanın açılması, uzunlamasına bir kesi veya enine bir kesi ile yapılabilir. Trakeanın uzunlamasına bir diseksiyonu sırasında, neşter trakea yüzeyine (dikey olarak değil) dar bir açıyla tutulur, karın yukarıya doğru tutulur ve trakeal ponksiyondan sonra tiroid bezinin istmusundan hareket ettirilerek 2 halka çaprazlanır. içten dışa, sanki duvarı "yırıyor".

27. Tiroid bezinin topografik anatomisi ve operatif cerrahisi

Tiroid bezi iki yan lob ve bir istmustan oluşur. Lateral loblar, tiroid ve krikoid kıkırdakların lateral yüzeylerine ve trakeaya bitişik olup, 5-6 trakeal halkanın alt kutbuna ulaşır ve sternumun üst kenarına 2-3 cm ulaşmaz. Isthmus, trakeanın önünde, 4. halkalarının seviyesinde yer alır. Tiroid bezinin lateral loblarının arka medial yüzeyleri, tekrarlayan sinirlerin bulunduğu özofagus-trakeal oluklara bitişiktir. Bu bölgede tiroid tümörünün pul pul dökülmesi özel dikkat gerektirir, çünkü tekrarlayan sinirler hasar görürse afoni gelişebilir. Boynun nörovasküler demetleri, bezin yan loblarının dış bölümlerine bitişiktir. Beze kan temini, dış karotid ve subklavyen arterlerin dalları tarafından gerçekleştirilir. Dış karotid arterlerden kaynaklanan eşleştirilmiş superior tiroid arterleri, arka yüzeyden lateral lobların üst kutuplarına yaklaşır ve esas olarak bezin ön bölümlerinde dallanır. Subklavyen arterlerden (truncus thyreocervicalis) çıkan eşleştirilmiş alt tiroid arterleri, lateral lobların alt kutuplarına yaklaşır ve esas olarak bezin arka bölümlerine dallar sağlar.

En yaygın tiroid ameliyatlarından biri strumektomidir. Tiroid bezinin subtotal subkapsüler rezeksiyonu denir. Cerrahi erişim, enine cilt kıvrımlarından biri ("yaka" insizyonu) boyunca 1-2 cm uzunluğunda sternumun juguler çentiğinin 8-1 cm yukarısında yatay bir kavisli kesi ile gerçekleştirilir. Yumuşak dokuları keserken, damarların kapsamlı bir ligasyonu gerçekleştirilir. Cilt, deri altı doku ve yüzeysel fasya dahil olmak üzere ortaya çıkan flepler künt bir şekilde soyulur ve yukarı ve aşağı çiftleştirilir. Sternohiyoid kaslar çapraz olarak çaprazlanır. Kaslar orta hattan uzaklaştırılır ve boynun 2. fasyasının paryetal tabakası diseke edilir. Kesilen fasyanın kenarlarını künt bir şekilde kaydırarak tiroid bezine bir yaklaşım sağlar ve ameliyat tekniğini uygulamaya başlarlar. Sağ lobun serbest bırakılmasından sonra, tiroid bezinin kıstağı prob boyunca (veya bir parmağın kontrolü altında) çaprazlanır. İstmus diseke edilirken sırayla hemostatik klempler uygulanır. Daha az sıklıkla, kıstak kelepçeler arasında çaprazlanır, ardından dokusunu diker ve bağları sıkar. Bunu, parmağın kontrolü altında gerçekleştirilen bezin sağ lobunun dokusunun "naviküler" bir eksizyonu takip eder. Neşterin bezin altında parmakla hareketi kontrol edilerek, arkasında tekrarlayan sinir ve paratiroid bezleri bitişik olduğu için "tehlikeli" bölge olarak kabul edilen bölgede dar bir bez dokusu plakası bırakılır. Bezin geri kalanı hipotiroidizmi önlemek için yeterli olmalıdır. Bezin sol parankiminin medial ve lateral kenarları iki kapak şeklinde birbirine dikilir. Çıkarılan bezin yatağı ve kalan güdük sternotiroid kaslarla kaplıdır.

28. Boyun yaralarının birincil cerrahi tedavisinin özellikleri

Boyun - üst sınırı alt çenenin alt kenarı, mastoid işleminin üstü ve üst ense çizgisi boyunca uzanan bir alan. Alt sınır, sternumun juguler çentiğine, klavikulaların üst kenarlarına ve skapulanın akromiyal sürecini VII servikal omurun sivri işlemine bağlayan çizgiye karşılık gelir.

Boynun ön kısmında, arka ön düzlemden ayrılmış organlar vardır - trakea, yemek borusu, tiroid bezi, nörovasküler demetler, torasik kanal, enine süreçlerden geçen servikal omurlarda bulunur. Boynun arkasında sadece servikal vertebraya bitişik ve yoğun fasyal vakalarda çevrelenmiş kaslar bulunur.

Boyun yaraları aşağıdaki özelliklere sahiptir: dokuların büyük yer değiştirmesi nedeniyle yara kanalı kıvrımlı hale gelir ve yara içeriğinin dışarı akışı zorlaşır; genellikle büyük damarlarda ve boyun organlarında eşzamanlı hasar gözlemlenir; gırtlak, trakea ve yemek borusu yaraları sadece dışarıdan değil, içerikten de enfekte olur; kanın solunum sistemine olası aspirasyonu, asfiksi. Yara kanalı geniş bir şekilde açılır, yaranın lokalizasyonuna bağlı olarak kesi yönü seçilir. Boynun medial kısmında, sternokleidomastoid kas bölgesinde enine kesikler tercih edilir - liflerinin yönüne karşılık gelen uzunlamasına kesikler. Boynun yan kısmında enine veya eğik enine kesikler yapılır (klavikula veya subklavyen damarlar ve brakiyal pleksus boyunca). Yara izinin bir sonucu olarak kontraktürler oluşabileceğinden yumuşak dokular idareli bir şekilde eksize edilir. Büyük damarlara ve sinirlere zarar verme tehlikesi nedeniyle yaranın derinliğinde son derece dikkatli bir şekilde eksize edilen dokular. Damarları geçmek gerekirse hava embolizmini önlemek için önceden bandajlanır. Boynun dış üçgeninde manipülasyonlar yaparken, yetişkinlerde plevra kubbesinin köprücük kemiklerinin 3 cm üzerine çıktığı unutulmamalıdır. Açılan tüm hücresel boşluklar dikkatlice boşaltılır. Larinks ve trakea yaralarının cerrahi tedavisi, hasarlı dokuların ekonomik olarak çıkarılmasından ve bir trakeostominin zorunlu olarak yerleştirilmesinden oluşur.

Hasarlı farinks ve özofagus, sentetik ipliklerle çift sıralı bir sütür ile dikilir, bundan sonra sadece paraözofageal ve perifaringeal dokular değil, aynı zamanda posterior mediasten de boşaltılır.

29. Göğüs cerrahisi ve topografik anatomisi

Göğüs bölgesinin üst sınırı, sternumun manubriumunun üst kenarı, köprücük kemikleri, skapulanın akromiyal süreçleri ve ayrıca VII servikal vertebranın spinöz sürecine doğru uzanır; alt sınırın altında, sternumun ksifoid işleminden kostal kemerlerin kenarları boyunca, daha sonra XII kaburgasının alt kenarı boyunca XII torasik omurun sivri işlemine geçen bir çizgi kastedilmektedir.

Göğüs boşluğunda üç seröz kese vardır: iki plevral ve bir perikardiyal. Mediasten, göğüs boşluğundaki plevral keseler arasında yer alır, burada perikardlı kalp, trakeanın torasik kısmı, ana bronşlar, yemek borusu, damarlar ve sinirler ile çevrili bir organ kompleksi bulunur. büyük miktarda lif. Kubbesi olan diyafram, göğsün alt sınırının göğüs boşluğunun alt sınırının önemli ölçüde altına yerleştirildiği, göğsün içine doğru çıkıntı yapar.

Göğsün ön ve arka yüzeyleri şartlı olarak orta aksiller çizgi boyunca bölünmüştür. Her birine şartlı olarak 5 anatomik bölge tahsis edin. Ön yüzeyde - anteromedyan (yanlarda parasternal çizgilerle sınırlıdır) ve eşleştirilmiş (sağ ve sol) ön üst ve ön alt (aralarındaki sınır pektoralis majör kasının alt kenarı boyunca uzanır). Arka yüzeyde şunlar vardır: arka ortanca (yanal olarak paravertebral çizgilerle sınırlıdır) ve eşleştirilmiş arka-üst ve arka-alt bölgeler (ikincisi arasındaki sınır, skapula açısı seviyesinde çalışır). Göğüs duvarının bu alanlara bölünmesi, kemik tabanındaki ve yumuşak doku katmanlarının yapısındaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır. Ön üst-dış bölge, iyi gelişmiş pektoralis majör ve minör kaslarını içerir, intermusküler lif bakımından zengindir ve meme bezi yüzey tabakasında bulunur. Klavikula ile pektoralis minör kasının üst kenarı arasında, pektoralis majör kasının altında bir trigonum clavipectorale izole edilir. Bu üçgende, fasya yaprağının (fasya clavi pektoralis) altında subklavyen arter, ven ve brakiyal pleksus bulunur. Nörovasküler demetin klavikula ile yakınlığı, klavikula parçaları yer değiştirdiğinde arter ve vende yaralanmaya neden olur. Göğüs duvarının alt kısımlarında karın duvarının kasları (m. rektus, m. obliquus abdominis externus) öne bağlanır; yüzeysel kas tabakasının arkasında, altında ön ve arka dentat kasların bulunduğu latissimus dorsi tarafından oluşturulur.

Göğüs duvarı kaslarının derin tabakası, esas olarak interkostal boşlukları dolduran dış ve iç interkostal kaslarla temsil edilir. Bu durumda, dış interkostal kaslar, kaburgaların tüberküllerinden (omurların enine işlemlerinin yakınında) kaburgaların kıkırdağa geçiş çizgisine kadar uzunluk boyunca gözlenir. Kaburgaların kıkırdak kısmı boyunca, yoğun bir fibröz bağ ile değiştirilirler (lig. Intercostal externum). İç interkostal kaslar, sternumun kenarından kostal açıya kadar interkostal boşlukları işgal eder. Uzunluğun geri kalanı için (kostal açıdan omurgaya), iç interkostal kaslar, iç interkostal ligament (lig. interkostal internum) ile değiştirilir.

30. Memenin topografik anatomisi ve operatif cerrahisi

Meme bezi, kadınlarda parasternal ve ön aksiller çizgiler arasında III-VI kaburga seviyesinde bulunur. Üçüncü interkostal boşluk seviyesinde iki tabakaya ayrılan, meme bezi için bir kapsül oluşturan göğsün yüzeysel fasyası, klavikula ile birleşir ve bir lig oluşturur. suspensorium meme. Kapsül, meme ucundan radyal yönde bezin lobülleri arasındaki derinliğe inen mahmuzlar verir. Genellikle 15 ila 20 karanfil vardır. Bağ dokusu septasına paralel olarak, meme bezinin boşaltım kanalları da yönlendirilir. Bezin bağ dokusu stroması, yüzeysel fasya ve meme bezini kaplayan cilt ile ilişkilidir.

Meme kanseri, malign büyümenin en yaygın bölgelerinden biridir.

Meme bezinin kötü huylu bir tümörünün büyümesine, komşu dokuların (cilt, kendi fasyası, kaslar, kaburgalar) çimlenmesi, lenfatik kanala penetrasyon ve önce bölgesel olarak lenf düğümlerine giriş eşlik eder. uzak (tümör hücre metastazı) ve bu nedenle lenfatik drenaj yollarını bilmek önemlidir. Lenf drenajı ve tümör hücrelerinin yayılması için en önemli yol aksiller yoldur.

Meme kanserinde temel olarak çeşitli cerrahi müdahaleler kullanılmaktadır: radikal mastektomi; genişletilmiş radikal mastektomi; pektoralis majör kasının korunması ile mastektomi; meme bezinin rezeksiyonu (genişletilmiş sektörel rezeksiyon, kadranektomi).

Radikal mastektomi dört aşamadan oluşur: erişim; sağlıklı dokular içindeki bir meme tümörünün çıkarılması; bölgesel lenf düğümlerinin çıkarılması; yarayı dikmek. Cilt insizyonu, palpe edilen tümörün kenarlarından en az 5-6 cm mesafede yapılmalıdır.

Cildi kestikten sonra, kesi kenarları medial tarafta sternumun ortasına, lateral tarafta - latissimus dorsi kasının kenarına, yukarı - köprücük kemiğine, aşağı - epigastrik bölgeye hazırlanır. Hazırlanan cilt üzerindeki lifin kalınlığı 5-7 mm'yi geçmemelidir. İkinci aşama, ablasty'nin ana metodolojik ilkelerinden birine dayanmaktadır - "cerrahi müdahalenin anatomik muhafazası". Bu prensibe uyarak, tümörün yayılmasını sınırlayan uygun fasyal kılıflar içinde ameliyat yapmak gerekir. İkinci aşama, tüm izole preparatın tek blok çıkarılmasıyla veya meme bezinin göğüs kaslarıyla bloğunu çıkarmadan, aksiller fossaya devam eden bir fasyal yağ pedikülüne “asılı” gibi devam edin. tüm bölgesel (aksiller) lenf düğümlerinin çıkarılmasına. Antiblastik prensipleri göz önüne alındığında, meme kanserinde elektrocerrahi ameliyat yöntemi sıklıkla kullanılır. Operasyonun dördüncü aşaması. Cerrahi yaranın kapatılmasından oluşur. Mümkünse yaranın kenarlarını bir araya getirin ve dikin.

Yaranın kenarlarının çevresi boyunca hafif bir gerilimi ile, cilt üzerinde dama tahtası deseninde müshil insizyonları yapılır.

31. Göğüs boşluğunun organlarına operasyonel erişim

Çevrimiçi erişim için gereksinimler, müdahale nesnesinin anatomik erişilebilirliği ve operasyonun tüm aşamalarının teknik fizibilitesidir.

Göğüs boşluğunun organlarına yönelik tüm yaklaşımlar iki gruba ayrılır: ekstraplevral ve transplevral. Ekstraplevral erişimler gerçekleştirirken, mediastenin anatomik oluşumlarının ortaya çıkması, plevral boşlukların basınçsızlaştırılması olmadan gerçekleşir. Bu girişlerin gerçekleştirilme olasılığı, plevranın ön ve arka sınırlarının konumu ve oranı ile belirlenir.

Transplevral girişler ile bir veya iki (transduble-plevral girişler olarak adlandırılan) plevral boşluklar açılır. Transplevral girişler hem mediasten organlarındaki hem de akciğerlerdeki operasyonlar için kullanılabilir.

Boyuna sternotomi yapmak için, sternumun üzerindeki orta hat boyunca, sternum sapının 2-3 cm üzerinde başlayan ve ksifoid çıkıntının 3-4 cm altında biten bir cilt insizyonu yapılır. Daha sonra sternumun periostu kesilir ve bir raspator ile kesi hattının kenarlarına 2-3 mm kaydırılır. Yaranın alt kısmında, karın beyaz çizgisi birkaç santimetre diseke edilir ve sternumun arka yüzeyi ile diyaframın sternal kısmı arasında künt bir şekilde (parmak, çubukla) bir tünel oluşturulur. . Alttaki dokuları Buyalsky'nin kürek kemiğiyle (veya başka bir şekilde) koruyarak, uzunlamasına bir sternotomi yapılır. Kenarlar, mediastinal plevraya zarar vermemeye çalışırken, vidalı bir ekartör ile yanlara doğru geniş bir şekilde yetiştirilir. Ameliyatın bitiminden sonra göğüs kafesinin kenarları karşılaştırılır ve özel zımba veya güçlü dikişlerle sabitlenir.

Beşinci veya dördüncü interkostal boşluk seviyesinde anterolateral kesi. Bu, en sık kullanılan "standart" erişimlerden biridir. Kesi parasternal hattan başlar ve interkostal boşluk boyunca devam ederek posterior aksiller hatta getirilir. Göğüs duvarının yüzeysel katmanlarının diseksiyonundan sonra, yaranın kenarları kancalarla ayrılır ve interkostal kaslar ve karşılık gelen kaburgalar açığa çıkar, ardından interkostal kasların ve plevranın diseksiyonuna devam ederler.

Lateral erişim ile, göğüs boşluğu V-VI kaburgaları boyunca paravertebralden orta klaviküler hatta kadar açılır.

Posterolateral bir yaklaşım gerçekleştirmek için. yumuşak doku insizyonu, III-V torasik vertebranın spinöz prosesi seviyesinde başlar ve paravertebral hat boyunca skapula açısı seviyesine (VII-VIII kaburgalar) kadar devam eder. Skapula açısını aşağıdan yuvarladıktan sonra, VI kaburga boyunca ön aksiller çizgiye bir kesi yapılır. Tüm dokuları sırayla kaburgalara ayırın. Plevral boşluk, interkostal boşluk boyunca veya rezeke edilen kaburganın yatağı boyunca açılır. Operasyonel erişimi genişletmek için, genellikle iki bitişik kaburganın boyunlarının rezeksiyonuna başvurulur.

Transvers sternotomi, sadece organları değil, aynı zamanda mediasten ve yakın bölgelerin damarlarını da ortaya çıkarmanın gerekli olduğu durumlarda kullanılır. İnsizyon, bir taraftaki midaksiller hattan sternum boyunca, karşı taraftaki midaksiller hattan dördüncü interkostal boşluk boyunca yapılır.

32. Göğüs organlarının yarası: şok, hemotoraks

Meme cerrahisinin en yaygın nedenlerinden biri yaralardır. Sadece ateşli silahların veya keskin silahların doğrudan etkisi ile ortaya çıkmazlar: organlar genellikle ek hasar kaynakları haline gelen göğsün kemik çerçevesinin (kaburgalar, sternum) parçalarından zarar görür.

Tüm göğüs yaralanmaları iki gruba ayrılır:

1) nüfuz etmeyen - intratorasik fasyaya zarar vermeden;

2) delici - bu fasyaya bitişik olduğu yerlerde intratorasik fasya ve parietal plevraya zarar verir.

Penetran yaralar için yara kanalının yönü farklı olabilir. En tehlikeli olanı orta hatta yakın olan sagital yaralanmalardır, çünkü bu durumlarda kalp ve büyük damarlar (aort, vena kava, pulmoner arter) sıklıkla hasar görür.

Penetran göğüs yaralarının (cerrahi olanlar dahil) tedavisine yönelik yöntemler, komplikasyonları (travmatik şok, kanama, enfeksiyonlar) önlemeyi ve gelişen fonksiyonel bozuklukları düzeltmeyi amaçlar.

Şok. Göğsün nüfuz eden yaralarından kaynaklanan şok seyri, bir kardiyopulmoner bozukluk sendromunun tezahürü ile karakterizedir. Gelişen şok fenomeni, hemo- ve pnömotorakslı yaralılarda en şiddetlidir. Bu durumlarda, gaz değişiminde derin rahatsızlıklara yol açan ciddi solunum rahatsızlıkları meydana gelir.

Anti-şok önlemleri solunum bozuklukları ile mücadele etmeyi, ağrı faktörünü ortadan kaldırmayı, kan kaybını telafi etmeyi, metabolizmayı düzeltmeyi amaçlar; Vishnevsky'ye göre vagosempatik blokaj, anti-şok önlemlerinden biri olarak kullanılır.

Hemotoraks. Plevral boşlukta kan birikmesi, kalp yaralanmalarından, akciğer damarlarından, mediastenin ana damarlarından ve ayrıca göğüs duvarı damarlarının hasar görmesinden kaynaklanan iç kanamanın sonucudur. Genellikle hemotoraks, plevral boşluğa hava girişi ile birleştirilir. Bu duruma hemopnömotoraks denir. Hemotoraks serbest veya (yapışıklıkların varlığında) kistlenmiş olabilir. Küçük tahsis edin - kostal-diyafragmatik sinüs içinde; orta - öndeki IV kaburga seviyesine; toplam - diyaframdan plevranın kubbesine. Kanamanın durup durmadığını veya devam edip etmediğini belirlemek için Ruvelua-Gregoire testi kullanılır: plevral boşluktan bir delici iğne ile aspire edilen birkaç mililitre kan bir test tüpüne dökülür. Hızlı kan pıhtılaşması devam eden kanamayı, pıhtılaşmama ise durduğunu gösterir. Durmuş kanama ile plevral boşlukta bulunan kanın plevral ponksiyon ile çıkarılması ve antibiyotiklerin verilmesi belirtilir.

İnterkostal arterlere ve iç meme arterine verilen hasar nedeniyle kalıcı kanama ile acil torakotomi endikedir. Uygulandıktan sonra plevral boşluğun revizyonuna devam edilir, hasarlı damar bulunur ve ona ligatürler uygulanır.

33. Pnömotoraks

Bu, plevral boşlukta hava birikmesidir. Yara pnömotoraksı ile hava, plevral boşluğa iki şekilde girebilir: göğüs duvarındaki delici bir yara ile bir delikten, parietal plevraya (dış pnömotoraks) hasar eşlik eder; hasarlı bir bronş yoluyla (iç pnömotoraks). Üç tip pnömotoraks ayırt etmek gelenekseldir: kapalı, açık, kapakçık. Kapalı bir pnömotoraks ile, yaralanma anında plevral boşluğa hava girer. Bu, etkilenen tarafta akciğerin atelektazisine yol açar. Küçük boyutlu yara kanalının duvarlarının çökmesi sonucu, parietal plevranın açıklıkları kapanır, bu da plevral boşluğun atmosferden ayrılmasına yol açar.

Açık pnömotoraks, göğüs duvarının açık bir yarası ile daha sık görülür. Bu, plevral boşluk ve atmosferik hava arasında serbest bir iletişim oluşturur.

Açık pnömotoraks, genellikle kurbanın ölümüyle sonuçlanan çok ciddi bir duruma yol açar. Açık pnömotoraks için ilk yardım, yaraya aseptik tıkayıcı bir pansuman uygulamaktır. Açık pnömotoraksın cerrahi tedavisi, amacı akciğeri tamamen genişletmek olan göğüs duvarı yarasının acil cerrahi olarak kapatılması ve plevral boşluğun drenajından oluşur. Operasyon, göğüs duvarı yarasının, sadece açıkça canlı olmayan dokuları keserek, az miktarda gerçekleştirilen birincil cerrahi tedavisi ile başlar. Devam eden iç kanama bulgularının yokluğunda torakotomi yapılmaz ve göğüs duvarı defekti cerrahi olarak kapatılır.

Açık pnömotoraks ile göğüs duvarı yarasını dikme tekniği.

Plevral boşluğun sızdırmazlığı iki sıra sütür uygulanarak sağlanır. İlk sıra katgüt ile uygulanan kızlık zarı-kas sütürüdür. Daha fazla güç için parietal plevra, intratorasik fasya ve interkostal kaslar sütüre dahil edilmelidir. Dikişleri sıkarken, yaranın kenarlarını kaplayan parietal plevra tabakalarının birbirine yapışmasını sağlamaya çalışırlar.

İkinci dikiş sırası göğüs duvarının yüzeysel kaslarına yerleştirilir. Bu durumda, daha iyi bir sıkılık elde etmek için ikinci sıranın dikişlerinin birinci sıranın dikişleri arasındaki boşluklar üzerine çıkması arzu edilir.

Üç sıra dikişle birkaç kat kas dikilebilir. Yüzeysel kasları dikerken, dikişe kendi fasyanızı dahil etmek zorunludur, genellikle sentetik iplikler kullanılır.

Yaranın kenarları boyunca interkostal kasların bir "eksikliği" veya bunları geniş bir hasarla birlikte çekememe durumunda, bitişik kaburgalar, bitişik kaburgaları yakalayan kalın bir katgüt ile dikilerek yumuşak doku kalıntılarına yaklaştırılır.

Bir sonraki adım göğüs duvarını harekete geçirmektir. Göğüs duvarının nispeten büyük kusurları ile, yaranın üstünde ve altında bulunan bir veya iki kaburganın rezeksiyonu ile yaranın kenarlarını harekete geçirmek mümkündür. Böyle bir mobilizasyondan sonra, genellikle yumuşak dokular bir araya getirilebilir ve açık pnömotoraks iki sıra dikişle dikilir.

34. Açık pnömotoraksta bir kusuru kapatma yöntemleri. Amfizem. Akciğer yarasının dikilmesi

Açık pnömotoraksta göğüs duvarı defektini kapatmanın plastik yöntemleri. Yaraya bitişik kaslardan kesilen bir bacakta kas flebi ile plastik cerrahi. Birkaç yüzeysel kasın bulunduğu göğsün alt kısımlarında lokalize yaralar için, diyaframı tüm çevre boyunca plevral boşluğun yarasının kenarlarına çekerek ve dikerek diafragmopeksi kullanılabilir.

Pnömopeksi - akciğeri yukarı çekmek ve yaranın kenarlarına dikmek.

Valvüler pnömotoraks, yaranın etrafındaki dokulardan, soluma anında havanın plevral boşluğa girdiği ve nefes verirken, valf kapanır ve plevral boşluktan havayı geri salmadığı bir valf oluştuğunda oluşur. Valvüler pnömotoraks ile plevral boşluğun dekompresyonu ve mediastenin keskin bir yer değiştirmesinin ortadan kaldırılması yatmaktadır. Bunu yapmanın en kolay yolu, orta klaviküler hat boyunca ikinci interkostal boşlukta kalın bir iğne ile plevral boşluğu delmektir.

Göğüs duvarı hasar gördüğünde gelişen kapak pnömotoraks için cerrahi bakım, birincil cerrahi tedavi sırasında kapağın yumuşak dokulardan çıkarılması ve yaranın dikilmesinden oluşur.

Bronş hasarı ile ilişkili iç valvüler pnömotoraks ile, orta veya arka aksiller hat boyunca yedinci ila sekizinci interkostal boşluğa yerleştirilen bir dren yoluyla plevral sıvının aktif aspirasyonu mümkündür.

Amfizem. Bu, lifin içine hava girişidir, iki tip vardır: deri altı ve mediastinal. Eksternal valvüler pnömotoraks ile cilt altı amfizem oluşur. Tehlike oluşturmaz ve hava giriş kaynağının ortadan kaldırılmasından sonra çözülür. Mediastinal amfizem, mediastinal plevradaki bir defekt yoluyla plevral boşluktan mediastinal dokuya hava girdiğinde ortaya çıkar. Mediastenin lifinde biriken hava, kalbin ve büyük damarların (öncelikle damarlar) sıkışmasına, nefes almada zorlanmaya neden olur. Tedavi anterior mediastenin acil drenajından oluşur. Bunu yapmak için, suprasternal fossada uzunlamasına veya enine bir kesi yapılır, buradan cerrah künt bir şekilde anterior mediasten dokusuna nüfuz eder ve drenajı sağlar.

Akciğer yarasının dikilmesi. Akciğer yüzeyindeki sığ yaralarla, kanamayı durdurmak için, sentetik veya ipek ipliklerle ince yuvarlak iğnelerle birkaç kesintili dikiş uygulamak yeterlidir. Dikişlerin patlamasını önlemek için, bir özelliği, yaranın kenarları boyunca "destek" ipliklerinin akciğer parankiminin kalınlığı boyunca ön iletimi ve ardından kesintili uygulanması olan Tigel-Melnikov tekniği kullanılır. dışlarında dikişler, yaranın altından geçer. Akciğer dokusunda marjinal hasar ile kanamanın eşlik ettiği kama şeklinde bir rezeksiyon yapılır. Uygulanması için yaranın her iki tarafındaki akciğer dokusuna iki hemostatik kelepçe uygulanır. Kelepçelerin içe bakan kenarları boyunca, akciğerin etkilenen bölgesi bir kama şeklinde eksize edilir. Bundan sonra, kademeli olarak sıkıldıkça dikkatlice çıkarılan ve dikiş halkalarının altından çıkarılan kelepçeler aracılığıyla bir büküm dikişi uygulanır.

35. Göğsün delici yaraları ile perikard ve kalbe hasar. Şilotoraks. plevral ampiyem

Kalp yaralanmaları iki gruba ayrılır: penetran olmayan - endokardiyuma zarar vermeden; delici - epikardiyuma zarar verir.

Kalp yaralanmalarından kaynaklanan kanamalar genellikle intraplevraldir. Miyokard boşluğuna kanama ile kardiyak tamponad gelişebilir. Tehdit edici tamponad ile acil yardım, perikardiyal bir ponksiyondur. Delme kalın bir iğne ile yapılır. Marfan yöntemi ile, ksifoid işlemi altında kesinlikle orta hat boyunca bir delme yapılır, iğne aşağıdan yukarıya 4 cm derinliğe kadar hareket ettirilir ve ardından ucunu arkaya doğru saptırır. Pirogov-Delorme yöntemine göre, sternumun sol kenarında dördüncü-beşinci interkostal boşlukta, medial yönde, sternumun arkasında 1,5-2 cm derinliğe kadar bir delik yapılır.

Larrey'e göre iğne sol yedinci kaburga kıkırdağının tutunması ile ksifoid çıkıntının tabanı arasındaki açıya 1,5-2 cm derinliğe kadar enjekte edilir ve ardından göğüs duvarına paralel olarak yukarı doğru yön değiştirir.

Kurshman yöntemine göre, ponksiyon, sternumun kenarından 4-6 cm geriye çekilerek beşinci interkostal boşlukta gerçekleştirilir. İğne medial yönde (kalbin apeksine doğru) geçirilir.

Kalbi revize ederken, ön yüzeyi ile birlikte arka yüzeyini de incelemek gerekir. Muayene, sol elin avuç içi kalbin üst kısmının altına getirilerek ve yaraya hafifçe "çıkarak" yapılmalıdır. Kalbin yarasını dikmek için yuvarlak (tercihen atravmatik) iğneler kullanılır. Sütür materyali olarak sentetik iplikler kullanılmaktadır. Kalbin ventriküllerinin duvarlarının dikilmesi, miyokardın tüm kalınlığını yakalamalı, ancak kan pıhtılarının oluşmasını önlemek için iplikler kalbin boşluğuna girmemelidir. Kalbin küçük yaralarında kesintili dikişler uygulanır, önemli boyuttaki yaralarda yatak dikişleri kullanılır.

Şilotoraks, göğüs kanalı veya kolları hasar gördüğünde plevral boşluklarda lenf birikimidir. Konservatif yöntemler, lenf çıkarma ile plevral boşluğun tekrarlanan delinmelerini içerir. Lenfore ve şilotoraksın cerrahi tedavisi, torasik kanalın uçlarının ince ipek ligatürlerle ligasyonu ile transpleural (genellikle sağ taraflı) torakotomi ile gerçekleştirilir.

Mediasten dokusuna ve özofagus içeriğinin plevral boşluklarına giriş, pürülan mediastinit ve plörezi gelişimine yol açar. Göğüs boşluğunun revizyonu sırasında bulunan yemek borusunun delici yaraları dikişe tabidir. Yemek borusunun yarası, lümeninin daralmasını önlemek için enine yönde dikilir. Operasyon plevral boşluk veya mediasten drenajı ile sona erer.

Plevral ampiyem, plevral boşlukta bir irin topluluğudur. Akut ampiyemin cerrahi tedavisi, pürülan içeriği çıkarmak ve akciğerin genişlemesini sağlamak için plevral boşluğun boşaltılmasından oluşur. Serbest ampiyem ile kostofrenik sinüste irin birikir. Bu durumda ponksiyon, skapular veya posterior aksiller hat boyunca sekizinci interkostal boşlukta gerçekleştirilir.

Küçük kistlenmiş ampiyem ile apsenin lokalizasyonu perküsyon ve radyografik olarak belirlenir. Delinme bölgesi, pürülan boşluğun alt sınırına yakın seçilir.

36. Fıtıklar ve oluşum yerleri

Karın ön-yan duvarının fıtığı yaygın bir hastalıktır (erkeklerin %7'sine ve kadınların %2,5'ine kadar). Genellikle, acil cerrahi tedavi gerektiren ve planlı bir operasyona kıyasla çok daha yüksek bir mortalite ile birlikte olan fıtık içeriğinin ihlali vardır.

Karın ön-yan duvarının sınırları şunlardır: kostal kemerlerin tepesinde ve sternumun ksifoid işleminde; kasık kıvrımlarının altında, kasık tüberkülleri ve kasık simfizinin üst kenarı; sağda ve solda sınır, XI kaburga ucunu iliak kret (Lesgaft çizgisi) ile birleştiren dikey bir çizgidir. Karın ön-yan duvarının temeli 4 çift kastır: sağda ve solda, dış eğik, iç eğik ve enine kaslar; uzunlamasına yönlendirilmiş liflerle rektus abdominis kaslarının önünde. Arkasında omurgayı düzelten kaslar vardır. Bu kasların tümü, karın organlarının çevrelendiği bir halka oluşturur. Kaslar sürekli olarak belirli bir tondadır, ayakta durma pozisyonunda daha belirgindir, vücudun yatay pozisyonunda daha az belirgindir. Karın kaslarının çoğu, desteğini oluşturan omurgayı düzelten kaslar dışında, kasılma sırasında karın boşluğunun hacmini azaltır. Kas liflerinin kuvvetlerinin uygulama noktalarını birleştiren kaslardaki tendon köprüleri stres vektörünü belirler. Karın duvarının kas gerginliği ile kanla dolu parankimal organların ve peristaltik içi boş karın organlarının elastikiyetinin kombinasyonu, karın içi basıncının oluşumunu belirler. Karın içi basıncın değeri 15 ila 150 mm su sütunu arasında değişir ve karın kaslarının tonuna ve karın organlarının durumuna bağlıdır. Karın içi basınç, karın organlarının normal işlevini korumaya yardımcı olur, karın boşluğunda kan ve lenf dolaşımını harekete geçirir ve bir dizi başka işlevi yerine getirir.

Karın içi basıncın değeri uzun süre yükselirse ve karın duvarının mekanik kuvvetine karşılık gelmezse, iç organların karın boşluğundan "itilmesi" meydana gelebilir. Benzer bir fenomen, abdominal basının "aşırı zorlanması" ile tek bir aşırı fiziksel çaba ile ortaya çıkabilir.

Parietal peritonla kaplı iç organların çıkışı, karın duvarı, pelvik taban ve diyaframın kas-aponeurotik tabakasındaki zayıf noktalardan oluşur. Fıtık ile karın duvarının ötesine uzanan iç organların mutlaka periton tarafından kaplandığını vurgulamak önemlidir. İç organların parietal peritonun yırtılması yoluyla karın boşluğundan çıkması olgusuna evantrasyon denir. Fıtık oluşumuna katkıda bulunan faktörler çok çeşitlidir ve hem genel (karın duvarı kaslarının doğuştan zayıflığı, ani kilo kaybı, vb.) hem de yerel (karın duvarının doğuştan veya edinilmiş "zayıf noktaları") olabilir. . Fıtık oluşumunun tüm faktörleri ve nedenleri arasında iki tanesi vurgulanmalıdır: “predispozan faktör” (karın duvarının kas-aponevrotik tabakasında “zayıf noktaların” varlığı) ve “üretici faktör” (üretici faktör” (hücrede keskin bir artış). karın içi basıncı).

37. Fıtık çıkıntısının unsurları

Fıtık çıkıntısının aşağıdaki unsurları ayırt edilir.

1. Fıtık deliği - karın organlarının içinden çıktığı karın duvarı katmanlarında bir kusur. Fıtık kapıları farklı bir yapıya sahip olabilir ve iki gruba ayrılır: basit ve karmaşık. Basit fıtık kapıları bir halka gibi görünür. Karmaşık olanlar, interaponeurotic veya intermuscular fissürler ve kanallar ile temsil edilir.

2. Fıtık kesesi - karın boşluğundan çıkan iç organlardan dışarı itilen peritonun paryetal tabakası. Fıtık kesesinde boyun, gövde ve alt kısım ayırt edilir. Boyun, kapı seviyesinde bulunan ve periton boşluğu ile fıtık kesesinin boşluğu arasındaki anatomik sınır olan periton alanı olarak adlandırılır. Fıtık kesesinin genişleyen kısmına, son kısmı tabanı oluşturan gövde denir.

3. Fıtık kesesinin içeriği. Pankreas başı hariç, karın boşluğunun hemen hemen her organı olabilir. Çoğu zaman, fıtık kesesinin içeriği, en büyük hareketliliğe sahip organlar olarak daha büyük omentum ve ince bağırsağın halkalarıdır.

Karın ön-yan duvarının zayıf yerleri, fasya ve aponevrozlarda deliklerin olduğu, bağ dokusu lifleri arasında veya kasların kenarları arasında boşlukların olduğu ve ayrıca "eksik bir kas-aponeurotik setinin" olduğu yerlerde bulunur. Karın duvarını oluşturan katmanlar. Birkaç kas-aponevrotik tabakanın bulunduğu veya zayıf bölgelerinin üst üste bulunduğu alanlarda basit fıtık kapıları (göbek fıtığı) oluşur. Dış ve iç halkalar birbirine göre yer değiştirdiğinde karın duvarında bir kanal oluşur, kompleks fıtık kapıları (kasık fıtıkları) oluşur.

Karnın beyaz çizgisi, en geniş kısmın ciddiyetine ve yerleşim seviyesine bağlı olarak farklı bir şekle sahiptir. Beyaz çizginin dört değişkenlik biçimi vardır: göbek seviyesinde bir uzantı ile; göbeğin üzerinde bir uzantı ile; göbeğin altında bir uzantı ile; tüm seviyelerde tek tip genişlikte beyaz çizgi. Karın ön duvarının uzun süreli gerginliğinin etkisi altında beyaz çizgiyi oluşturan tendon lifleri gerilebilir ve birbirinden ayrılabilir. Sonuç olarak, beyaz çizgideki boşluklar genişler, yenileri ortaya çıkar. Genellikle bu boşluklar, kan damarlarının ve sinirlerin beyaz çizgisinden geçiş yerlerine karşılık gelir. Çatlakların boyutunda önemli bir artışla, preperitoneal doku içlerinden ve ardından fıtık oluşumu ile parietal peritondan dışarı çıkabilir. Beyaz çizginin fıtıkları, genişliğinin daha büyük olduğu ve tendon liflerinin daha az yoğun olduğu göbeğin üzerinde daha sık lokalizedir. Göbek fıtığı oluşumuna zemin hazırlayan anatomik özellikler şunlardır: göbek fasyasının zayıf gelişimi (karın içi fasyanın bir parçası); halkanın çapında bir artış; göbek halkası bölgesinde peritoneal divertikül varlığı.

38. Fıtıkların en tipik bölgeleri

Karın dış eğik kasının aponeurozu bir ağ yapısına sahiptir ve güçlü uzunlamasına (kasın yönünü sürdüren) ve daha ince enine liflerden oluşur. Boyuna lif demetleri arasında, farklı insanlarda eşit olmayan şekilde ifade edilen boşluklar oluşur. Aponevrozun yapısındaki bireysel farklılıklar, fıtık oluşumuna yatkın bir faktördür ve fıtık için cerrahi müdahaleler sırasında aponeurozu güçlendirme yöntemlerinin kullanımını zorlar.

Enine kas liflerinin tendon gerginliğine geçiş çizgisi boyunca, ön karın duvarının nispeten zayıf bölümleri de bulunur. Bu çizgi hilal şeklindedir ve ay (veya Spigelian) olarak adlandırılır. Spigel çizgisi, özellikle karın duvarının nispeten zayıf bir şekilde güçlendirildiği alt kısımlarda zayıf bir nokta olabilir. Spigelian hattının fıtıklarının oluşumu için predispozan faktörler, damarlar ve sinirler boyunca boşluklardır.

Fıtık oluşumu için en yaygın bölge kasık kanalıdır. Kasık kanalında yüzeysel ve iç halkalar ile karın duvarındaki asıl kanal olan kasık boşluğu ayırt edilir. Kasık kanalının dış açıklığı, kasık simfizine yaklaşan, iki bacağa ayrılan, karın dış eğik kasının aponevrozunun liflerinden oluşur. Bunlardan biri (medial) kasık simfizinin üst kenarına, diğeri (lateral) - kasık tüberkülüne bağlanır. Kasık fıtıklarının patogenezinde büyük önem taşıyan, iç eğik kasın alt kenarının derin kasık halkasına göre pozisyonundaki farklılıklardır. Vakaların% 15-17'sinde, iç eğik kasın kenarının yüksek bir pozisyonu gözlenir. Bu durumda kasın kenarı kasık halkasının üst kenarına ulaşmaz. Aynı zamanda, derin kasık halkası, fıtık oluşumu için anatomik önkoşullar yaratan kaslarla kaplanmaz.

Fıtık oluşumuna direnen anatomik bir yapı olarak büyük önem taşıyan karın içi fasyadır. Karın içi fasyanın pratik olarak önemli bir oluşumu (sıkışması), iliopubik yol veya Thomson'ın bağıdır. İliopubik yol, inguinal ligamanın arkasında, paralel ve biraz altında bulunan yoğun bir korddur.

Kasık kanalına yakın bir yerde femoral kanalın iç açıklığı bulunur. Sınırlıdır: önünde kasık bağı, arkasında kasık kemiği, yanal olarak kasık bağının medial ucunu kasık tüberkülünün yakınındaki kasık kemiğinin periosteumu ile birleştiren fasyal lifli liflerle. Femoral fıtık oluşma olasılığını belirleyen “zayıf nokta”, ön karın duvarı ile pelvik boşluk arasındaki sınırda pupart bağın altında bulunan kanalın iç açıklığıdır. Gevşek ve hareketli preperitoneal doku bazen karın ön duvarının fasyal çatlaklarına ve açıklıklarına nüfuz ederek, açıklıkların kademeli olarak genişlemesine katkıda bulunan preperitoneal wen (lipomlar) oluşturarak fıtık gelişiminde predispozan bir faktör haline gelir. Fıtık oluşumuna yatkınlık, ayrıca parietal peritonda çeşitli yerlerde çöküntüler ve çukurlar görülür.

39. Fıtık ameliyatı

Karın fıtığı ameliyatı mümkün olduğunca basit ve en az travmatik olmalıdır, ancak radikal tedaviyi sağlamak gerekir.

Karın ön duvarı fıtığı operasyonları şartlı olarak üç aşamaya ayrılır: fıtık deliğine ve fıtık kesesine erişim; fıtık kesesinin işlenmesi ve çıkarılması; karın duvarı kusurunun ortadan kaldırılması (fıtık halkasının kapanması).

Bir fıtık için radikal operasyonlar için erişimlere aşağıdaki gereksinimler uygulanır: basitlik, güvenlik; fıtık kanalı veya fıtık açıklığının geniş bir görünümü olasılığı. Dokuların doğrudan fıtık deliği alanında katmanlar halinde kesildiği doğrudan erişimlere ek olarak, cerrahi uygulamada döner geçişler de kullanılır.

Fıtık kesesinin tedavisi ve çıkarılması operasyonun ikinci aşamasını oluşturur. Bu aşama birbirini takip eden birkaç adımdan oluşur. Öncelikle fıtık kesesini oluşturan parietal periton çevre dokulardan dikkatlice izole edilir. Bu, "hidrolik hazırlama" yöntemi olarak adlandırılan yöntemle, yani parietal peritonun bitişik dokulardan ayrılmasını kolaylaştırmak için fıtık kesesinin duvarının etrafına %0,25'lik bir novokain çözeltisinin sokulmasıyla elde edilir. Fıtık kesesinin boynunun eksik çıkarılmasıyla, fıtığın tekrarlamasına katkıda bulunan parietal periton cebi kalır. Bunu önlemek için fıtık kesesinin boynu fıtık ağzından izole edilir. Daha sonra, fıtık içeriğindeki patolojik değişiklikleri, adezyonların diseksiyonunu (boğulmuş fıtıklarla organların nekrotik kısımlarının rezeksiyonu vb.) Revizyondan sonra fıtık kesesinin boynu dikilir ve karın boşluğunu kapatmak için bandajlanır, ardından kese ligatürlerin üzerinden kesilir. Fıtık kesesi kesildikten sonra fıtık ağzından preperitoneal doku çıkarılır. Ardından operasyonun son aşamasına geçin - fıtık halkasının kapatılması (plasti). Fıtık ağzını kapatmanın veya güçlendirmenin yüzlerce yolu vardır. Bunları üç gruba ayırmanız önerilir:

1) basit;

2) yeniden yapılandırıcı;

3) plastik.

Fıtık ağzını güçlendirmenin basit yolları, mevcut bir karın duvarı kusurunu dikişlerle kapatmayı içeren bu tür cerrahi teknikleri içerir. Sadece nispeten küçük fıtıklar, yüzeysel konumları, fıtık halkasının basit yapısı, iyi doku elastikiyeti için kullanılabilirler. Bir örnek, genişlemiş göbek halkasının etrafına bir kese ipi sütür uygulanmasından oluşan göbek fıtıkları için kullanılan Lexer yöntemidir. Çocuklarda küçük kasık fıtıkları için, dış eğik kasın aponevrozuna birkaç kesintili (veya U şeklinde) sütür uygulanmasından oluşan ve genişletilmiş dış kasık halkasını daraltan basit bir Roux yöntemi kullanılır. Kasık kanalı açılmaz. Hepsi fıtık ağzını kapatmak için gerdirme yöntemlerine atıfta bulunur, radikal değildir ve sınırlı bir uygulamaya sahiptir.

40. Fıtık deliğini kapatmanın rekonstrüktif ve pragmatik yöntemleri

Rekonstrüktif yöntemler, onları güçlendirmek için fıtık deliğinin tasarımını değiştirmeyi amaçlar. Rekonstrüksiyon, fasya ve aponörozların yardımıyla veya hem kas hem de aponöroz kullanılarak (kas-aponevrotik yöntemler) yapılabilir. Karın dış eğik kasının aponevrozunun çoğaltılması, Martynov'a göre kasık kanalının ön duvarını güçlendirmek için kullanılır.

Bu tekniğe göre, inguinal kanal boyunca disseke edilen karın dış oblik kasının aponevrozunun üst kenarının inguinal ligamente dikilmesi ve ardından aynı kasın aponevrozunun alt kenarının buna uygulanmasıyla duplikasyon oluşturulur. Rekonstrüksiyonun bir başka yolu, fıtık halkasını kas-aponevrotik dokularla güçlendirmektir. Bu durumda, kasık kanalının ön veya arka duvarı güçlendirilir. Kasık kanalının arka duvarını güçlendirme yöntemleri, kasık kanalını açtıktan ve spermatik kordun arkasındaki fıtık kesesini çıkardıktan sonra, kılıfı ile rektus abdominis kasının kenarı ve periosteum arasına sütürlerin yerleştirildiği Bassini yöntemini içerir. kasık tüberkülünün ve daha sonra iç eğik ve enine kaslar, karın içi fasya ile kasık bağına dikilir. Ayrıca, kasık kanalının arka duvarını güçlendirme yöntemleri, derin kasık halkasının daraltıldığı Kukudzhanov yöntemini içerir. Kasık kanalının arka duvarını güçlendirmenin bir başka yolu da McVay yöntemidir. Gerçekleştirildiğinde, karın içi fasya, iç eğik ve enine kasların birleşik tendonu ile birlikte Cooper (kasık) bağına dikilir. Bobrov'un yöntemine göre, iç eğik ve enine kasların serbest kenarları, spermatik kordun önündeki kasık bağına veya uterusun yuvarlak bağına dikilir. Daha sonra erişim sırasında disseke edilen dış oblik kasın aponevrozunun kenarları bağlanır. Bobrov-Girard yöntemine göre, iç eğik ve enine kaslar, spermatik kordun önündeki kasık kanalı boyunca kasık bağına dikilir. Bobrov-Girard-Spasokukotsky yönteminde, kanalın ön duvarını güçlendirmek için, iç eğik ve enine kasların kenarları, onlara bitişik dış eğik kasın aponeurozu ile birlikte kasların kasık bağına dikilir. Bundan sonra, dış eğik kasın aponevrozundan bir çoğaltma oluşur. Çok katmanlı hernioplasti (Sholdis yöntemi). Bu amaçla, kasık kanalının arka duvarını güçlendirmek için, karın içi fasyanın yan kenarı, ilk sürekli dikişle mediale dikilir.

Fıtık deliğini kapatmak için plastik yöntemler arasında plastik yöntemler bulunur. Plastik malzeme olarak, yakın bölgelerden bir pedikül üzerinde aponevrotik veya kas flepleri, otodermal greftler, dura materden korunmuş allogreftler ve sentetik malzemeler kullanılır. Fıtık kapılarını kapatmak için sentetik malzemeler (lavsan, florolon vb.) yaygın olarak kullanılmaktadır. Sentetik ağlar gücünü uzun süre korur, nadiren reddetme reaksiyonlarına neden olur ve implantasyon sırasında bağ dokusu ile iyi büyür. Karın ön duvarı fıtıkları ile eksplantın kasların altına yerleştirilmesi, fıtık ağzına arkadan bir yama şeklinde dikilmesinin daha avantajlı olduğuna inanılmaktadır.

41. Karın klinik anatomisi

Karın sınırlarının üstte olduğu kabul edilir - kostal kemerler ve ksifoid süreç, aşağıda - kasık kıvrımları, kasık tüberkülleri ve kasık simfizinin üst kenarı. Karın boşlukları ile küçük pelvis arasındaki sınır şartlıdır ve sınır çizgisinden çizilen bir düzleme karşılık gelir. Karın boşluğu ve pelvik boşluk arasında anatomik bir engel olmadığından, karın boşluğundaki patolojik süreçler sırasında oluşan sıvıların yanı sıra hasarlı parankimal organlardan ve kan damarlarından gelen kan, genellikle küçük pelvise akar ve bu da ikincil iltihaplanmaya yol açar. periton ve onu kaplayan organlar.

Shevkunenko'ya göre, karnın iki aşırı formu, tabanın farklı bir yönelimi olan bir armut şeklinde ayırt edilir: taban yukarı dönük; taban aşağı bakacak şekilde.

Karın duvarları, iç organları her taraftan çevreleyen kas-fasyal tabakalardır.

Karın boşluğu, karın içi fasya ile kaplı bir boşluktur.

Karın boşluğu, bir torba şeklinde, içinde yatan organları çevreleyen, peritonun paryetal tabakası ile kaplı bir boşluktur.

Periton boşluğu, peritonun parietal ve visseral tabakaları arasında, az miktarda seröz sıvı içeren yarık benzeri bir boşluktur.

Preperitoneal boşluk - parietal periton ile karın ön duvarını kaplayan karın içi fasya arasındaki yağlı doku tabakası.

Retroperitoneal boşluk - parietal periton ile karın arka duvarını kaplayan karın içi fasya arasında; organları ve büyük damarları içerir. Karın duvarları göz önüne alındığında, yukarıdan kostal kemerlerle sınırlanan anterolateral duvar, aşağıdan inguinal kıvrımlar, yanlardan orta aksiller çizgilerin devamı ile yanlardan ve arkadan sınırlanan posterolateral duvar arasında şartlı olarak ayırt edilebilir. yukarıda XII kaburga, alttan iliak kret, yanlardan orta aksiller çizginin devamı ile. Karın arka duvarı esas olarak omurga boyunca yer alan kaslardan oluşur. Anatomik olarak, retroperitoneal boşluğun organlarına erişimin gerçekleştirildiği lomber bölgeye atıfta bulunur.

Kolaylık sağlamak için, bir hastayı muayene ederken, karın anterolateral duvarını koşullu çizgiler kullanarak alanlara bölmek gelenekseldir.

Bunlardan ikisi yatay olarak gerçekleştirilir - kostal kemerlerin alt kenarlarından ve anterior superior iliak dikenlerden. Sonuç olarak, üç bölüm ayırt edilir - epigastrik, çölyak, hipogastrik. Ardından rektus abdominis kaslarının dış kenarları boyunca dikey çizgiler çizin. Sonuç olarak, bölümlerin her biri üç alana ayrılmıştır:

1) epigastrium - epigastrik ve hipokondrium bölgelerinde;

2) rahim - göbek ve yan bölgelerde;

3) hipogastrium - kasık ve kasık bölgelerinde.

Karın anterolateral duvarının seçilen alanlarının her birinde, karın veya bölümlerinin karşılık gelen organları yansıtılır.

42. Karın organlarına erişim (özel)

Karın organlarındaki operasyonlara erişim için genel şartlar.

İlk şart, operasyona konu olan karın organının iyi bir şekilde görülebilmesidir.

Erişim için ikinci gereklilik düşük travmadır.

Bu, karın organlarına erişim, mümkünse nörovasküler demetlerin korunması, dokuların dikkatli kullanımı vb. sırasında karın duvarının kas-ponörotik katmanlarına minimum hasar anlamına gelir.

Karın anterolateral duvarının insizyonu için üçüncü şart, insizyonun basitliği ve hızıdır. Karın duvarının diseke edilmesi gereken daha az tabakası, kesi daha kolay ve daha hızlı yapılabilir.

Dördüncü gereklilik, (gerekirse) insizyonu doğru yönde genişletme (erişimin genişlemesi) olasılığıdır.

Bunun nedeni organın atipik pozisyonu, operasyon sırasında tümör büyümesinin saptanması olabilir. Erişim için beşinci gereklilik, cerrahi yaranın kenarlarının güvenilir bir şekilde kapanması ve iyi iyileşmesi olasılığıdır.

1. Rektus kasının kılıfı boyunca uzunlamasına kesikler.

Paramedyan kesim. Bu kesi, vajinanın ön yaprağını aynı yönde keserken rektus abdominis kasının medial kenarı üzerinden gerçekleştirilir. Bu insizyonun avantajı, rektus abdominis kasının "rocker" yer değiştirmesi ve vajinasının ön ve arka katmanlarının insizyonlarının projeksiyonlarının uyumsuzluğu nedeniyle güçlü bir postoperatif skar oluşumudur.

Transrektal kesi (rektus abdominis kalınlığından erişim). Kesi, rektus abdominis kasının dış kenarına paralel olarak yapılır. Kasın vajinasının ön duvarı disseke edilir, kenarı medial olarak geri çekilir ve ardından vajinanın arka duvarı ve parietal periton diseke edilir. Kesi sadece sınırlı bir ölçüde yapılabilir.

2. Eğik kesimler.

Subkostal oblik kesi, safra yolları ve dalak üzerinde operasyonlar yapmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Kesi, ksifoid işlemden aşağı ve dışa doğru, kostal kemere paralel bir bükülme ile yapılır, ondan 2-3 cm ayrılır Oblik kesiler karın duvarının diğer kısımlarında da yapılabilir, Volkovich-Dyakonov-McBurney oblik yaklaşımı .

Karın duvarının açılı (kombine) insizyonları, erişimin genişletilmesi gerektiğinde kullanılır, bazen uzunlamasına bir insizyonu eğik olanla "birleştirerek", ilgili alanın geniş bir görünümünü açmaya izin veren büyük bir flep oluşturulur. Endovideocerrahi ekipman yardımı ile gerçekleştirilen minimal invaziv operasyon yöntemleri modern cerrahide yaygın olarak kullanılmaktadır.

Karın cerrahisinde yapılan cerrahi müdahaleler, yürütmenin aciliyetine göre acil ve planlı olarak ayrılabilir. Karın organlarına yönelik hastalıklar, ameliyat sonrası komplikasyonlar veya travmalar için acil müdahaleler yapılabilir.

43. Karın organlarına genel erişim

Karın organlarını ortaya çıkarmak için en sık olarak anterolateral karın duvarından girişler kullanılır. Bu alan sayesinde karın boşluğunun hemen hemen tüm organlarına en kısa yoldan ulaşabilirsiniz. Ayrıca karın ön-yan duvarının geniş bir alanı geniş erişimlere izin verir ve kesilerin istenilen yönde uzatılması imkanı sağlar.

Karın organlarına yanlardan lateral erişimler daha az kullanılır. Geniş karın kaslarının bütünlüğünü bozdukları için uygun değildirler. Ek olarak, bu erişimler, yalnızca ilgili taraftaki organlarda - sağ veya sol - işlem yapmanıza izin verir. Tek tek organlar (dalak, karaciğer, kalın bağırsağın sağ ve sol yanları) üzerindeki operasyonlarda kullanılırlar.

Çok nadiren, karın organları arkadan - bel bölgesinden ortaya çıkar. Bu bölge küçük boyutludur, kemik oluşumları ile sınırlıdır - iliak kret, XII kaburgalar ve büyük kesiklere izin vermeyen omurga. Lomber bölgeden erişimler esas olarak pankreas ve duodenum, böbrekler üzerindeki operasyonlar için kullanılır.

Kesimin yönüne göre, erişimler dört tipe ayrılır: uzunlamasına, enine, eğik, açısal (kombine).

Genel uzunlamasına girişlerin tipik bir temsilcisi, medyan laparotomidir. Kesiğin uzunluğuna ve konumuna bağlı olarak, aşağıdaki medyan laparotomi türleri ayırt edilebilir: üst medyan (göbeğin üstünde); alt medyan (göbeğin altında); toplam medyan (ksifoid süreçten kasık simfizine kadar).

Organlara en eksiksiz genel bakış, medyan total laparotomi ile elde edilir. Üst ve alt laparotomi ile karın boşluğunun üst ve alt katlarının organlarına sırasıyla daha sınırlı erişim sağlanır.

Median laparotomi aşağıdaki avantajlara sahiptir: abdominal organların çoğunun iyi bir şekilde görülmesini sağlar; dokuyu keserken kaslara zarar vermez; medyan laparotomi yaparken büyük damarları ve sinirleri sağlam tutar; Erişim teknik olarak kolaydır. Gerekirse üst median laparotomi aşağı doğru, alt median laparotomi yukarı doğru uzatılabilir.

Total orta hat laparotomisi, enine bir kesi veya açılı bir lateral kesi ile desteklenebilir (böyle bir yaklaşıma açılı yaklaşım denir).

Median laparotominin dezavantajları, linea alba boyunca geniş karın kaslarının aponevrozlarına yetersiz kan akışı nedeniyle yara kenarlarının nispeten yavaş kaynaşmasını içerir. Ameliyat sonrası dönemde, yara kenarlarının enine yönde çekişi nedeniyle dikiş hattı güçlü bir yük yaşar. Bazı durumlarda, bu, alt skar oluşumuna ve ameliyat sonrası fıtıklara yol açabilir.

Enine kesiler yapılırken karın boşluğunun organlarına geniş erişim sağlanabilir. Bir orta aksiller çizgiden diğerine göbeğin 3-4 cm yukarısında gerçekleştirilen karın duvarının enine kesiti, karın organlarının çoğunu incelemenizi sağlar.

44. Bağırsak rezeksiyonu

Bağırsak rezeksiyonu teknikleri birkaç ana aşamaya ayrılabilir. Bunlardan ilki rezeke edilecek lumun mobilizasyonudur. Ameliyatın ikinci aşaması, bağırsağın hasarlı ve hareketli bölümünün çıkarılmasıdır. Ameliyatın bu aşamasını gerçekleştirmek için bağırsağın çıkarılan kısmının özel bağırsak sfinkteri ile sınırlandırılması gerekir. Pulpa, bağırsağın serbest kenarı mezenterik olandan daha fazla kesilecek şekilde bağırsağın uzun eksenine 30°'lik bir açıyla uygulanır. Bağırsaktan çıkarılan kısmın eksizyonu, sfinkter arasında gerçekleştirilir ve ardından anastomoz uygulamaya başlar. 3 tip bağırsak arası anastomoz vardır: uçtan uca, yan yana ve uçtan uca. En fizyolojik olanı uçtan uca anastomozdur, acil cerrahideki basitlik ve güvenilirlik nedeniyle yan yana anastomoz daha sık kullanılır. Anastomoz uygulandıktan sonra, türü ne olursa olsun, mezenterik defektin dikilmesi gerekir. Bağırsak rezeksiyonunun bu son aşaması, dikişlerin mezenterden geçen damarları sıkıştırmayacağı şekilde yapılmalıdır. Bağırsak yarasını dikmek mümkün değilse ve rezeksiyona kontrendikasyonlar varsa, hasarlı halkayı karın boşluğundan çıkarmak için bir yöntem uygulanabilir. Çıkan kolonda hasar olması durumunda, tercih edilen operasyon, hasarlı bölgeyi boşaltmak için eşzamanlı bir çekostomi uygulamasıyla yaranın dikilmesidir. Enine kolonun yaraları durumunda, küçük kusurlar üç sıra dikişle dikilir. Fekal fistül (kolostomi, cecostoma, sigmostoma) ve doğal olmayan anüs (anus praeternaturalis) gibi terimlerden bahsederken, bu operasyonları gerçekleştirme tekniğindeki farklılıklar ve onlar için endikasyonlar üzerinde durmak gerekir. Bir cerrah tarafından ya kolonun hasarlı bölgesini izole etmek (karın boşluğundan çıkarmak) ya da alttaki alanı "boşaltmak" (gazların ve kısmen bağırsak içeriğinin çıkarılması) için bir fekal fistül oluşturulur. Teknik uygulama, mevcut yaranın etrafındaki kalın bağırsağın seröz kapağının parietal peritonuna dikilmesinden oluşur. P Dışkı fistülü ile, bağırsak içeriğinin bir kısmı dışarıya salınır (fistül yoluyla), bir kısmı bağırsaktan alttaki bölümlere geçer (kısmi boşaltma). Doğal olmayan bir anüsün dayatılmasıyla, operasyonun amacı, bağırsak içeriğinin karın duvarının yarası yoluyla tamamen çıkarılması, bağırsağın alttaki bölümlerinin bağırsak içeriğinin bunlara girmesinden izole edilmesidir. Bu, ya bağırsağın addüktör ve efferent uçlarının rezeksiyondan sonra karın duvarına getirilmesiyle ya da "mahmuz" denilen şeyin oluşturulmasıyla elde edilir. İkincisi, bükülme yerindeki bağırsak duvarının bir katıdır ve cerrah tarafından, mezenterin her iki tarafında birbiriyle temas halinde olan afferent ve efferent halkaların duvarlarına uygulanan özel sütürler yardımıyla oluşturulur. . Kolostomi durumunda olduğu gibi, oluşan mahmuzun bulunduğu bölgenin etrafındaki bağırsağın serozası parietal peritona dikilir.

45. Mide rezeksiyonu. gastrostoloji

Çıkarılacak parçanın hacmine göre:

1) midenin tamamı çıkarıldığında toplam rezeksiyon (gastrektomi);

2) midenin 3/4'ünün rezeksiyonu;

3) midenin 1/2'sinin rezeksiyonu.

Yürütme yöntemine göre, ayırt ederler:

1) Billroth-I rezeksiyonu;

2) Billroth-II rezeksiyonu.

Billroth-I'in rezeksiyonu sırasında mide ve duodenumun kütükleri uç uca bağlanır. Billroth-II rezeksiyonu sırasında midenin kalan kısmı kendisine getirilen ince bağırsağa bağlanır. İlk operasyon türü, yiyeceklerin mideden duodenuma normal hareketini koruduğu için daha fizyolojiktir. Hofmeister-Finsterer modifikasyonunda Billroth II'nin rezeksiyonu sırasında, aynı anda damarların ligasyonu ile bağlarını geçerek mide mobilize edildikten sonra, mide rezeksiyonun sağ kenarı boyunca kesilir ve duodenum güdüğü tedavi edilir. Bundan önce jejunumun ilk halkası bulunur ve mezokolonda açılan delikten üst kata, bursa omentalis içine getirilir. Mide kütüğü büyük bir gazlı bezle örtülür ve sola katlanır. İki keseye daldırıldığı ve ikinci sıra kesintili dikişlerle dikildiği duodenumun kütüğünü kapatmaya devam edin. Ardından midenin çıkarılmasına ve gastrointestinal anastomozun uygulanmasına geçin. Mide eksenine enine yönde rezeksiyonun sol sınırının çizgisi boyunca iki Kocher kelepçesi uygulanır, rezeke edilen alan ezme hamuru boyunca bir neşter ile kesilir, mide kütüğünün üst kısmı dikilir küçük eğriliğin yanından uygulanan kelepçe. Jejunumun çıkarılan ilmeği, seröz-kas dikişlerinin yanındaki kulak dışı kısma dikilir, anastomoz yapılır ve ilmeğin ön ucu yukarı, güdüğün daha az eğriliğine yönlendirilecek şekilde anastomoz yapılır ve sabitlenir, ve daha büyük eğriliğe giden ön uç. Billroth I operasyonu sırasında duodenum, rezeksiyon yapılan alan kesilene kadar Kocher'e göre mobilize edilir, daha sonra mide ile duodenum arasında uç uca veya uç-yan anastomoz yapılır.

Mideyle ilgili yaygın operasyonlardan bir diğeri de gastrostomidir (sindirim yoluyla mide fistülünün yerleştirilmesi). Yiyecekleri ağızdan almanın imkansız olduğu durumlarda üretilir. İlk kez 1842'de V. A. Basov tarafından hayvanlar üzerinde yapıldı. Bir insan üzerinde ilk ameliyat Zedillo (1849) tarafından yapılmıştır. Witzel'e göre gastrostomi uygulanırken sol tarafa transrektal kesi yapılır. Midenin ön duvarı yaranın içine getirilir. Mide gövdesinin uzun ekseni boyunca daha küçük ve daha büyük eğriliği arasındaki mesafenin ortasında, kardiyal bölüme daha yakın, 0,8 cm çapında bir kauçuk tüp uygulanır ve iki kattan oluşan bir oluğa daldırılır. mide duvarına 5-7 seröz-kaslı kesintili ipek dikişlerle sabitlenir, son dikişin soluna bir diğeri kese şeklinde uygulanır, gevşek bırakılır. İçinde mide duvarı disseke edilir, kauçuk tüpün ucu 5 cm derinliğinde oluşturulan deliğe sokulur ve kese ipi sıkılır. Böylece lastik tüp mide boşluğuna açılan kanala yerleşir.

46. Apendektomi

Abdominal cerrahide en sık yapılan ameliyat apendektomidir. Operasyon için birçok seçenek önerilmiştir. Ülkemizde Mac Burney-Volkovich yöntemi en yaygın olanıdır. Ön superior iliak omurgayı göbeğe bağlayan çizginin orta ve dış üçte birinin sınırında 8-10 cm uzunluğunda bir kesi yapılır ve üst üçte biri onun üstünde ve alt üçte ikisi olmalıdır - aşağıda. Dış eğik kasın derisini, deri altı dokusunu, aponeurozu inceleyin. Aponeurosis altında, iç eğik aptalca liflere paralel ve daha derine itilir - enine karın kası ve Farabef kancalarıyla gerilir. Karnın enine fasyası kesilir, yara gazlı bezlerle kaplanır, iki anatomik cımbız tarafından kaldırılan parietal peritonun kıvrımı kesilir ve kenarları peçetelere sabitlenir. Karın boşluğu açıldıktan sonra lamelli kancalarla yara gerdirilir ve apendiks aranmasına başlanır. Çekum pozisyonu, grimsi rengi ve kas bantlarının (tenya) varlığı ile tanınır. Ek, tüm mezenterinin açıkça görülebilmesi için yukarı doğru çekilir. İşlemin mezenteri, tabanına kadar sıralı olarak uygulanan klempler arasında disseke edilir. Mezenteri geçtikten sonra, yakalanan alanlar bağlanır. Çekumun duvarına, işlemin tabanından 1,5 cm mesafede ipek seröz-kaslı kese ipi dikişi uygulanır ve uçları gergin değildir. Ek, bir kelepçe ile tabanından sıkılır, sıkılan yere bir ligatür uygulanır ve uçları kesilir;

ligasyon bölgesinin distalinde, işleme bir klemp uygulanır. İşlemin tabanından anatomik cımbızla tutularak uygulanan klempin hemen altından ligatür üzerinden kesilir. Apendiksin kütüğü iyotla dağlanır ve anatomik cımbızla bağırsak lümenine daldırılır; torba sıkılır ve cımbızlar çıkarıldıktan sonra bir düğüm halinde bağlanır. Kese ipi dikişinin uçları kesildikten sonra sıkılan kese ipi dikişinin üzerine Latin harfi z şeklinde seröz-kaslı bir dikiş uygulanır. Çekum karın boşluğuna itilir. Karın boşluğu kurutulur, gerekirse boşaltılır, yara katmanlar halinde dikilir.

İçi boş organların hasar görmesi durumunda bütünlükleri geri yüklenir, hasarlı alanlar karın boşluğundan izole edilir ve gerekirse boşaltılır. Karın yaraları için yapılan ameliyatların doğası, hacimleri ve karmaşıklık dereceleri çok farklı olsa da, hepsi gastrointestinal sistemin sıkılığını ve bütünlüğünü geri kazandırmak için özel dikişlerin kullanılmasını gerektirir. Karın cerrahisinde kullanılan tüm dikiş türleri topluca bağırsak dikişleri olarak bilinir. Şu anda, iki tür bağırsak dikişinin bir kombinasyonunu temsil eden iki sıralı veya iki katmanlı bir Albert sütür genellikle kabul edilir: tüm katmanlar boyunca - seröz, kas ve mukoza zarları - Jelly sütür ve seröz-seröz sütür Lambert'in.

47. Topografik anatomi

Tanımlayıcı anatomideki "pelvis" altında, küçük pelvis olarak adlandırılan ve ilium, ischium, kasık kemiklerinin yanı sıra sakrum ve koksiksin karşılık gelen kısımlarıyla sınırlı olan kısmı kastedilmektedir. Pelvik boşluk üç bölüme veya zemine ayrılmıştır: peritoneal, subperitoneal, subkutan.

Periton bölgesi, karın boşluğunun alt katının bir devamıdır ve pelvik girişten çizilen bir düzlemle (şartlı olarak) ondan sınırlandırılır. Erkeklerde, pelvisin peritoneal kısmı, rektumun peritoneal kısmının yanı sıra üst, kısmen posterolateral ve küçük bir ölçüde mesanenin ön duvarında bulunur. Karın ön duvarından mesanenin ön ve üst duvarlarına geçen periton, enine kistik bir kıvrım oluşturur.

Ayrıca, periton mesanenin arka duvarının bir kısmını kaplar ve erkeklerde rektuma geçerek rektovezikal boşluk veya çentik oluşturur. Mesane ve rektum arasındaki boşlukta, ince bağırsağın halkalarının bir kısmı, bazen sigmoid kolon, daha az sıklıkla enine kolon olabilir. Kadınlarda, mesane ve rektumun erkeklerde olduğu gibi aynı kısımları ve ekleri, geniş uterus bağları ve vajinanın üst kısmı ile uterusun çoğu, pelvik boşluğun periton tabanına yerleştirilir.

Rahimden rektuma geçerken, periton ön-arka yönde uzanan ve sakruma ulaşan iki kıvrım oluşturur. Rekto-uterin boşluğa, bağırsak halkaları yerleştirilebilir ve veziko-uterin boşluğa - daha büyük bir omentum yerleştirilebilir. Rekto-uterin girinti jinekolojide Douglas kesesi olarak bilinir.

Sağ mezenterik sinüs, ileumun terminal kısmının mezenteriyle pelvik boşluktan sınırlanır. İkinci kat (subperitoneal), periton ile pelvik tabanın kaslarını kaplayan pelvik fasya tabakası arasında yer alır. Burada erkeklerde mesane ve rektumun retroperitoneal (subperitoneal) bölümleri, prostat bezi, ampulleriyle birlikte seminal veziküller ve üreterlerin pelvik bölümleri bulunur.

Kadınlarda erkeklerle aynı üreter, mesane ve rektum bölümlerinin yanı sıra vajinanın ilk bölümü olan serviks bulunur. Subperitoneal pelvisten geçen iç ve dış iliak arterler, ortak iliak arterlerin dallarıdır.

Pelvisin üçüncü katı, pelvik diyaframı yukarıdan kaplayan pelvik fasya tabakası ile cilt arasında yer alır. Genitoüriner sistem organlarının parçalarını ve bağırsak tüpünün son bölümünü içerir.

Topografik olarak, pelvisin alt kısmı, sınırları öndeki kasık ve iskiyal kemikler olan perine bölgesine karşılık gelir; yanlardan - iskiyal tüberküller ve sakrotüberöz bağlar; arkasında - kuyruk sokumu ve sakrum. İskiyal tüberkülleri bağlayan çizgi, perineal bölge ön bölüme ayrılır - genitoüriner üçgen ve arka - anal üçgen. Anal perineumda anüsü kaldıran güçlü bir kas ve anüsün daha yüzeysel bir dış sfinkteri vardır.

48. Pelvik organların operatif cerrahisi

Karın ön duvarından alt laparotomi veya modern endovideoskobik (laparoskopik) yöntemlerle peritoneal pelvis ve orada bulunan organların muayenesi yapılabilir.

Pelvisin periton tabanındaki acil cerrahi müdahaleler arasında, ektopik gebelik komplikasyonları için yapılan operasyonlar en sık görülenler arasındadır.

Rahatsız bir ektopik gebelikte pelvisin periton tabanına erişim "açık" (laparotomi) veya "kapalı" (laparoskopi) olabilir.

Alt ekstremite arterlerinin iliak veya iliak-femoral segmentlerinin aort hastalıklarının cerrahi tedavisi için çeşitli vasküler cerrahi yöntemleri (protez, şant, endovasküler yöntemler vb.) kullanılır.

İç iliak arterin ligasyonu, belirli bir riskle ilişkili karmaşık bir müdahaledir. İlyak arterlere ligatür uygularken ve ayrıca pelvik organlardaki operasyonlar sırasında, özellikle uterusu ve eklerini çıkarırken, ciddi komplikasyonlardan biri üreterlerin zarar görmesidir. Üreter yaralanmalarının tedavisi neredeyse her zaman cerrahidir. Üreterin birincil sütür nadiren kullanılır, yalnızca ameliyat sırasında tanınan cerrahi yaralanmalar için. Primer cerrahi müdahalede, nefropiyelostomi ile idrarın saptırılması ve üriner çizgilerin drenajı ile sınırlıdırlar.

Yaralanmadan 3-4 hafta sonra rekonstrüktif bir operasyon yapılır.

İdrar retansiyonu ve kateterizasyon yapamama (üretral yaralanma, yanıklar, prostat adenomu) ile mesanenin suprapubik ponksiyonu yapılabilir.

İdrarın uzun süreli ve kalıcı olarak saptırılması için mesanenin torasik ponksiyonu kullanılabilir. Torasik episistostomi sırasında mesanenin delinmesi, mesane 3 ml antiseptik solüsyonla doldurularak kasık simfizinin 4-500 cm yukarısında gerçekleştirilir. Stile çıkarıldıktan sonra, trokar kovanı boyunca mesane boşluğuna bir Foley kateteri yerleştirilir, bu kateter durana kadar çekilir ve trokar tüpünden sonra cilde ipek bir ligatür ile sıkıca sabitlenir.

Suprapubik vezikal fistülün operasyonu sırasında, mesanenin lümenine drenaj kurulur. Mesane erişimi - medyan, suprapubik, ekstraperitoneal. Drenaj tüpünün etrafındaki mesane kesisi çift sıra katgüt sütür ile dikilir. Mesane duvarı karın duvarının kaslarına sabitlenir. Daha sonra karın, cilt altı dokusu ve cildin beyaz çizgisi dikilir. Drenaj tüpü cilde iki ipek dikişle sabitlenir.

İskiorektal fossa dokusunun bir parçası olan perirektal dokunun iltihaplanmasına paraproktit denir.

Lokalizasyona göre, aşağıdaki paraproktit türleri ayırt edilir: deri altı submukozal, iskiorektal, pelviorektal. Paraproktit ile cerrahi müdahale belirtilir. Apsenin konumuna göre drenaj kesileri yapılır.

49. Pürülan süreçlerin birincil dağıtım yolları

Birincil yollar, lifin doğal interfasyal ve intermusküler boşluklarda kademeli olarak "eridiği" için, dağılımın anatomik yapılar ve elementler tahrip edilmeden gerçekleştiği yollardır. Bağ dokusu, yağ dokusu, irin yayıldığı alandır.

Herhangi bir kas grubu için bir vakada pürülan bir sürecin gelişimi sırasındaki klinik belirtilerin özellikleri, aşağıdaki topografik ve anatomik özelliklerden etkilenir: bir kas grubunu içeren tüm vakanın nispeten büyük iç hacmi arasındaki tutarsızlık ve fasya ve kaslar arasındaki yarık benzeri boşluğun nispeten küçük kapasitesi. Bu, kasanın içinde nispeten az miktarda irin ve ayrıca cerahatli sürecin derin bir lokalizasyonu ile yerel iltihaplanma belirtilerinin zayıf bir şiddetini önceden belirler. Fasyal kılıftaki kaslar kan ve lenf damarları bakımından zengindir ve toksinlerin emilimini ve genel inflamasyon semptomlarının şiddetini belirleyen geniş bir emici yüzeyi temsil eder.

Fasiyal kasanın duvarının önemli kalınlığı, pürülan sürecin bir vakadan diğerine geçmesini neredeyse imkansız hale getirir. Fasiyal kasanın kapalı alanı ve nispeten küçük hacmi nedeniyle, eksüdasyon ve kademeli olarak irin birikmesi, içindeki basıncın artmasına neden olur, bu da kası besleyen damar ve sinirlerin sıkışmasına ve iskemik ağrı semptomlarında hızlı bir artışa neden olabilir. .

Fasiyal vakaların topografik ve anatomik özelliklerinden bir diğeri, pürülan sürecin yayılmasının sözde "atlama" doğasını belirleyen büyük uzunluklarıdır.

Bazı karakteristik özellikler, tendon burkulmaları (aponeurosis) ve geniş fasyal tabakaların oluşturduğu cerahatli süreçlerin yayılması için birincil yollarda farklılık gösterir ve azaltılmış kasları "değiştirir". En tipik ve pratik olarak önemli olanı palmar ve plantar aponevrozlardır. Yüzeysel bir pürülan odak (cilt, deri altı doku) ile, irin deri altı dokuda aponeurozun üzerindeki yayılması, bağ dokusu köprüleri ile sınırlıdır, bu nedenle, ilk önce seröz ve daha sonra pürülan eksüda, deriyi kırarak geçemez. dışarısı, sanki komissural açıklıklardan "düşüyor" gibi derinlemesine yayılır.

Pürülan süreç, palmar veya plantar aponevrozların ince ağ yapıları boyunca yayıldığında, oluşan apse bir "kol düğmesi" veya "kum saati" biçimine sahiptir. Fasiyal plakaların açık delikleri yoktur ve bu nedenle, kural olarak, pürülan süreç, karşılık gelen hücresel tabakanın ötesine geçmez ve azaltılmış kasların bölgesinde oluşan fasya, kenarlarda kemik çıkıntılarına sabitlenir. apseyi komşu bölgelerden ayırmaya yardımcı olur.

50. Primer sölomik kökenli fasyada pürülan süreçlerin dağılımının topografik ve anatomik özellikleri

Birincil sölomik kökenli fasya, vücut boşluğunun içini kaplayan fasyayı, "endofasyayı" içerir. Bu fasyaların genetik kimliği ile, bu fasyalara bitişik lif katmanları da, kaviteyi kaplayan fasyal tabakaların düzlemi boyunca pürülan sürecin geniş bir yayılma ("yayılma") olasılığını önceden belirleyen benzer özelliklere sahiptir ve bazen bir boşluktan diğerine geçiş ve ayrıca diyaframın solunum hareketlerinin emme hareketi ile kolaylaştırılan, sadece yukarıdan aşağıya değil, aynı zamanda aşağıdan yukarıya doğru irin çizgilerinin oluşumu da mümkündür. . Sekonder sölomik kökenli fasya altında, ontogenez sürecinde iç organların embriyonik mezenterinin azaltılması ve dönüştürülmesi sonucu oluşan bağ dokusu plakaları anlaşılmalıdır.

Enflamatuar süreçler retroperitoneal dokunun farklı katmanlarında lokalize olabilir ve topografyaya bağlı olarak paranefrit, parakolit vb.

Pürülan sürecin belirtilen hücresel boşluklarda yayılması, aşağıdaki özelliklerle ayırt edilir:

1) sadece ilgili organı (yağ kapsülü) çevreleyen dokunun yenilgisi değil, aynı zamanda fasyal tabakalar boyunca, genellikle aynı anatomik sisteme ait olan (örneğin, paranefrit ile) başka bir organın paraorganik dokusuna çizgilenme olasılığı, periüreteral ve perivezikal dokuya yayılmış;

2) pürülan süreç nadiren fasyal tabakalarla sınırlanan tabakanın ötesine geçer.

Vücut boşluklarında (torasik, abdominal, pelvik) gelişen pürülan süreçlerle, fasyal tabakalar, nörovasküler demetler ve kavite dışındaki intermusküler boşluklar boyunca komşu alanlarda çizgiler oluşabilir. Bu, kemik-bağlı ve kaslı elemanlarla sınırlanan anatomik açıklıklar yoluyla gerçekleşir.

Paraangial vakalarda pürülan süreçlerin yayılmasının özellikleri.

İlk yasa: tüm vasküler kılıflar "lifli" (N. I. Pirogov'a göre), yani yoğun bağ dokusundan oluşur ve kas kılıflarının duvarının (genellikle arka) iki katına çıkmasını temsil eder.

İkinci yasa: enine kesitte, bağ dokusu kılıfı, tasarımının özel gücünü ve sertliğini belirleyen üçgen ("prizmatik") bir şekle sahiptir.

Üçüncü yasa, damar kılıflarının uzuvların kemiklerine sabitlenmesini vurgular. N. I. Pirogov'un açıklamasına göre, vajinanın yönlerinden biri, kural olarak "yakın kemiklerle vasat veya doğrudan bir bağlantı içindedir." Yani, nispeten kalın ve önemli ölçüde güçlü duvarlara sahiptirler, nörovasküler demetlerin geçtiği, gevşek liflerle çevrili bir trihedral boşluk oluştururlar. Vakalar, alttaki kemiklere sert fiksasyon nedeniyle uzuv ekseni boyunca sabit bir yönelime sahiptir.

51. Pürülan süreçleri yaymanın ikincil yolları

Hastaların toplam cerrahi kontenjanının üçte birinde pürülan-septik hastalıklar veya komplikasyonlar gözlenir; hiçbir pratisyen pürülan hastalıklar ve bunların komplikasyonlarıyla karşılaşmaktan kaçınamaz.

Pürülan süreçlerin yayılması, deri altı ve kaslar arası dokuda, nörovasküler demetlerin vakaları boyunca, fasiyal vakalar ve interfasyal çatlaklar boyunca, kaslar arası boşluklar vb.

Pürülan süreçlerin yayılması için ikincil yollar, anatomik elementlerin yok edilmesi sonucu oluşanları içerir. Kas vakalarında irin birikmesi ve basınçta önemli bir artış ile, çoğu zaman ortak bağ dokusu duvarının yırtılması ve pürülan sürecin kastan vasküler hazneye geçişi meydana gelir. Eklem kapsüllerinin zayıf noktaları, tendonların kapsüle çok yakın olduğu alanlarda, lifli demetlerde önemli bir azalma nedeniyle incelmenin gözlendiğini bulan V. F. Voyno-Yasenetsky tarafından tanımlandı. Özellikle, başparmağın uzun fleksörünün talusun yakınındaki tendon bölgesinde, ayak bileği ekleminin kapsülü, onu güçlendiren lifli demetlerden yoksundur, kasın tendonu, ayak bileği ekleminin sinovyal zarına doğrudan temas eder. pürülan sürecin yayılması sırasında olası yırtılma yerini belirleyen .

Pürülan hastalıkların tedavisi entegre bir yaklaşıma dayanmaktadır. Yüzyıllardır bilinen klasik kural "Ubi pus, ibi evacu" antibiyotik çağında alaka düzeyini kaybetmedi ve pürülan bir odak, geniş drenaj açılması ana cerrahi tekniktir.

Pürülan bir sürecin tedavisinde operasyonun hedefleri şunlardır: pürülan nekrotik odağın ortadan kaldırılması, pürülan sürecin sınırlandırılması, komplikasyonların önlenmesi ve zehirlenmeye karşı mücadele.

Operasyon, ana nörovasküler demetlerin bütünlüğünü koruyarak, doku diseksiyonunun temel kuralına uygun olarak, doğrudan pürülan odağın üzerinde gerçekleştirilen geniş bir kesi ile başlar. Kesikler yapılırken, irin boşaltılır, pürülan-nekrotik odaklar çıkarılır ve çıkış (drenaj), sürecin yayılmasını sınırlamak, pürülan zehirlenmeyi ortadan kaldırmak ve ikincil yara iyileşmesi için koşullar yaratılır. Pürülan bir odağın açılmasındaki insizyonların bazı özellikleri vardır: yara akıntısının daha iyi dışarı akması için insizyonun uzunluğu derinliğin iki katı olmalıdır; pürülan odağı boşalttıktan sonra, pürülan boşluğu komşu, sağlıklı dokulardan ayıran bağ dokusu bölümlerinin bütünlüğünü korurken, pürülan çizgileri tespit etmek ve açmak için yaranın revizyonu zorunludur.

Pürülan odağı açmak için yapılan ana insizyon, pürülan akıntının etkin bir şekilde dışarı akışını oluşturmazsa, yaranın en derin kısmından yerçekimi veya drenler ve drenaj sistemleri ile çıkış sağlayan bir karşı açıklık uygulamak gerekir. Gerekirse, birkaç karşı açıklık uygulanabilir.

52. Endoskopik cerrahi kavramı

Endoskopik cerrahi, kesin doku ponksiyonları veya doğal fizyolojik açıklıklar yoluyla radikal operasyonların veya teşhis prosedürlerinin gerçekleştirilmesine izin veren bir cerrahi alanıdır. Bütünlüğün geniş bir diseksiyonu olmadan iç organların görsel muayenesini yapma fikri 1901'de G. Kelling tarafından ortaya atıldı.

Açık ameliyatlarla karşılaştırıldığında, endocerrahinin aşağıdaki avantajları vardır: postoperatif ağrı azalması şeklinde kendini gösteren düşük travma, fizyolojik fonksiyonların hızlı (1-2 gün) iyileşmesi; kısa hastane süresi; sakatlık süresinin 2-5 kat azaltılması; iyi kozmetik etki (5-10 mm'lik delinme izleri, geleneksel ameliyatlardan sonra kalan izlerle karşılaştırılamaz); ekonomik verimlilik (operasyonun maliyeti daha yüksek olmasına rağmen, ilaç tasarrufu, hastane süresinin ve hastanın rehabilitasyon süresinin kısalması nedeniyle tedavi daha uygun maliyetlidir). Çoğu durumda endocerrahi müdahale endikasyonları, açık yöntemle gerçekleştirilen operasyonla aynıdır. Endocerrahi müdahalelere kontrendikasyonlar biraz daha geniştir. Bu, pnömoperiton oluşumuyla ilişkili artan karın içi basıncı, venöz dönüşte azalma ve akciğer gezinimi ile belirlenir. Pnömoperitoneumdaki fizyolojik değişiklikler, kardiyovasküler ve pulmoner sistemlerin eşlik eden hastalıklarında klinik olarak önemli hale gelir, bu da operasyon 2 saatten fazla sürerse ortaya çıkar. Göreceli kontrendikasyonlar obstrüktif akciğer hastalığı; 2-3 derecelik kardiyovasküler yetmezlik; transfer edilen miyokard enfarktüsü; kalp ve büyük damarlar üzerinde transfer edilen operasyonlar; konjenital ve edinilmiş kalp kusurları. Bu durumlarda, pnömoperitonyum (bir laparolift kullanarak) veya geleneksel laparotomi girişi olmadan ameliyat mümkündür. Diffüz peritonit, karın boşluğunun tüm bölümlerinin dikkatli bir şekilde sanitasyonunu gerektiren geleneksel bir karın ameliyatı gerektirir.

Tanıda şüphe olması durumunda tanısal laparoskopi ile operasyona başlamakta fayda vardır. Şiddetli koagülopatilerde kanama riski, komplikasyonların ve ardından konversiyonun nedeni olabilir. Kalın bir yağ dokusu tabakasına sahip olan 3-4 derecelik obeziteden muzdarip hastalar için bir trokarın sokulması zordur. Portal hipertansiyon, özellikle karın ön duvarının varisli damarları ile kanama riskinde önemli bir artışa katkıda bulunur.

Açık cerrahiye hazırlık ile laparoskopik cerrahiye hazırlık. Teknik zorluklar veya komplikasyonlar olması durumunda hasta, acil laparotomiye geçiş için psikolojik olarak hazırlanmalıdır. Dekompresyon, mideye bir tüp ve mesaneye bir kateter sokulması ile karakterize edilir. Uyanık hastaların gaz insüflasyonu sırasında karın duvarının gerilmesine karşı zayıf toleransı nedeniyle operasyon anestezi altında gerçekleştirilir.

53. Endocerrahi alet takımı

Endocerrahi operasyonlar özel, oldukça karmaşık ve pahalı ekipman ve aletler gerektirir. Bu liste, pnömoperiton uygulamak için ekipman ve aletleri içerir: gaz sağlamak ve boşlukta sabit basıncı korumak için bir elektronik laparoflatör (insuff-flatator); Veress iğnesi; şırınga 10 ml; teleskoplar (düz, görüş açısı 30°, çap 10 mm; açısal, görüş açısı 45°, çap 10 mm); 5,7 ve 10 mm çapında trokarlar; elektrocerrahi ünitesi (hemostaz ekipmanı - mono ve bipolar elektrokoagülasyon için kombine elektrocerrahi aparatı); ışık kaynağı ve video ekipmanı: en az 175 W gücünde bir xenon ışık kaynağı, fiber optik ışık kılavuzu, endovideo kamera, renkli monitör, video kaydedici veya daha sonra görüntülemek veya analiz etmek üzere bir görüntüyü kaydetmek için başka bir cihaz komplikasyon durumunda operasyon; aquapurator - sıvının boşluğa emilmesi ve enjeksiyonu için bir cihaz; 5 mm çapında kanül; dielektrik kaplamalı elektrocerrahi aletleri: ilmek, küresel ve L-şekilli elektrotlar, disektör ve makas, bir grup koparılmış alet (cerrahi ve anatomik kelepçeler, bağları tutmak ve sıkmak için aletler, boru şeklindeki oluşumlara klips uygulamak), organları delmek için aletler ve biyopsi alınması. Tüm ekipman genellikle işletim rafında (mobil raf) bulunur. Ameliyat ekibinin optimal bileşimi: cerrah; iki asistan; ameliyat hemşiresi; genç hemşire.

Endocerrahide dokuların diseksiyonu ve hemostazın sağlanması, elektrocerrahi jeneratöründen gelen yüksek frekanslı elektrik akımının kullanılmasına dayanır. Akım, dielektrik kaplamalı özel aletlere uygulanır. Doku hazırlığı kesme ve pıhtılaşma modunda gerçekleştirilir. Büyük boru şeklindeki yapılarda bir bağ, metal klips veya zımba kullanılır. Elektrik akımına ek olarak, cerrahların cephaneliğinde hemostaz ve dokuların kansız diseksiyonu için yeni ultrasonik cihazlar ortaya çıktı ve bu, 4 mm veya daha büyük çaplı arteriyel damarların önceden ligasyon olmadan geçilmesine izin verdi.

Pnömomediastinum veya deri altı amfizem gibi komplikasyonlar, yüksek basınç altında (16 mm Hg'nin üzerinde) pnömoperiton oluşumundan kaynaklanır. Spontan rezorpsiyona eğilimlidirler ve nadiren kardiyak rotasyona veya trakeal bifurkasyonun sıkışmasına neden olurlar. Laparoskopi sırasında pnömotoraks gelişimi, diyaframın yaralanmasına, büyük diyafram hernisine veya bir akciğer kistinin kendiliğinden yırtılmasına bağlı olabilir. Damarın bir Veress iğnesi ile doğrudan delinmesinin bir sonucu olarak veya bir gaz embolinin damarın açık lümenine basıncının bir sonucu olarak, doku hazırlığı sırasında hasar gören bir gaz embolisi gelişimi vardır. Bu çok nadir komplikasyon ölümcül olabilir. Elektrocerrahi yaralanmaları, doku yanıkları veya düşük frekanslı elektrik çarpması ile karakterizedir.

54. Laparoskopi. Laparoskopi için endikasyonlar

Bazen, yüksek niteliklere, doktorun tecrübesine ve hastanın yardımına rağmen, pelvik ve karın boşluğundaki hastalık ve rahatsızlıkların doğru teşhisini koymak bazı zorluklara neden olur. Bu durumda, günümüzde karın organlarını incelemeyi amaçlayan en yaygın modern tanı (ve bazı durumlarda terapötik) prosedürlerden biri olan tanısal laparoskopi gerçekleşir. Laparoskopi, operasyonel bir araştırma yöntemidir. Karın boşluğunda birkaç (genellikle iki) küçük kesi yapılır ve ardından hava enjekte edilir. Bir insizyondan bir cihaz yerleştirilir - bir laparoskop (bir ucunda lens ve diğer ucunda bir mercek bulunan ince bir tüp; veya laparoskopun bir ucu, görüntünün aktarıldığı bir video kameraya bağlanabilir. Manipülasyonlar sırasında ekran), başka bir insizyondan bir manipülatör cihazı sokulur ve doktorun iç organları ayrıntılı olarak incelemesine yardımcı olmak ve yerlerini değiştirmek için hizmet eder.

Laparoskopi, doktorun kullandığı ve karın boşluğunun iç organlarını ve olası değişikliklerini kendi gözleriyle görsel olarak incelemesine yardımcı olan bir yöntemdir. Bu prosedürdeki hava, uzmanın görüş alanını arttırır. Bu prosedürün amacı doğru bir teşhis koymaktır.

Jinekolojik uygulamada laparoskopi endikasyonları kısırlıktır. Bu teknik, hamileliği önleyen fizyolojik bozuklukların varlığını ve ortadan kaldırılmasını hızlı ve acısız bir şekilde belirlemek için bir araçtır. Örneğin, kadınların yaklaşık üçte birinde kısırlığın bir sonucu olan fallop tüplerinin tıkanması olarak adlandırılan uzmanlar, laparoskopi yardımıyla bunu tanımlamayı ve aynı anda ortadan kaldırmayı tavsiye ediyor.

Dış gebelik durumunda, laparoskopi fallop tüplerini kurtarabilir ve bu nedenle kadın gebe kalma ve çocuk doğurma yeteneğini korur.

Ayrıca laparoskopi, yumurtalık kistleri, rahim fibroidleri, endometriozis ve iç genital organların diğer iltihaplı hastalıkları için yaygın olarak kullanılmaktadır. Şiddetli sekonder dismenore formlarında laparoskopi yapmak gereklidir. Burada operasyon teşhis için çok fazla değil, hastalığın doğrudan tedavisi için yapılır. Aynı zamanda, ikincil dismenoreden mustarip kadınların yaklaşık %80'i laparoskopiden sonra durumlarında önemli bir iyileşme yaşar.

55. Laparoskopi tekniği

Laparoskopi özünde cerrahi bir operasyon olduğundan, diğer cerrahi müdahalelerden önce olduğu gibi, prosedürden önce hastayı aşağıdakileri içeren dikkatlice hazırlamak gerekir:

1) genel bir klinik kan testi (ayrıca sonuçları sadece iki hafta geçerlidir);

2) genel idrar tahlili ve dışkı analizi;

3) doktorun endikasyonlarına göre röntgen veya florografi;

4) elektrokardiyogram;

5) İç genital organların ultrasonu;

6) terapistin laparoskopiye kontrendikasyonların yokluğu hakkında sonucu;

7) işlemden önce 8 saat yemekten uzak durma.

Terapistin sonucuna özel dikkat gösterilmelidir, çünkü laparoskopinin zararsızlığına ve güvenliğine rağmen, yine de, herhangi bir tedavi yönteminde olduğu gibi, laparoskopi için bir takım bireysel kontrendikasyonlar vardır.

Ameliyat öncesi hazırlıktan sonra, ameliyatın kendisinden önce, hastaya özel ilaçların verilmesi olan ve daha sonraki ağrı kesiciyi artıran bir premedikasyon prosedürü gerçekleştirilir. Bundan sonra deneyimli bir anestezist genel anestezi yapar (temelde yüze solunum karışımı olan özel bir maske uygulanır). Operasyon sırasında solunum sistemi her zaman dikkatli bir şekilde kontrol altında tutulmakta ve özel cihazlarla başarılı çalışması sağlanmaktadır.

Laparoskopi lokal anestezi altında da yapılabilir, bu konuya her hasta ile ayrı ayrı karar verilir.

Operasyonun başlangıcı, karın duvarının yükselmesine ve iç organlara en iyi erişime katkıda bulunan karın boşluğunun karbondioksit ile şişirilmesiyle gerçekleşir.

Bir sonraki adım, küçük bir deliğin yapıldığı göbekten özel bir iğnenin sokulmasıdır. Hastanın tüm karnının ön tedavisi, bakteri veya diğer mikroorganizmaların yaraya girmesini önleyen antiseptik bir solüsyonla gerçekleştirilir. Yaranın o kadar küçük ve önemsiz olduğu da dikkate alınmalıdır ki, ondan sonra kesinlikle hiçbir iz kalmaz, bu da herhangi bir kadın için önemli bir noktadır.

Karın boşluğunda belirli bir gaz basıncına ulaştıktan sonra cerrah, laparoskop adı verilen özel bir cihazı devreye sokar. Küçük bir çap ve monitörde iç organların görünümünü görüntüleyen bir mikro kameranın varlığı ile karakterize edilir, bu da uzmanların vücudun durumu ve nedenleri hakkında en eksiksiz ve güvenilir bilgileri elde etmesine yardımcı olur. başarısızlıklar

Doktor tavsiyelerine göre laparoskopi sonrası en az bir gün hastanede kalınması gerekmektedir. Bu ihtiyaç, kadının durumunu ve iyileşme sürecini kontrol etme ihtiyacından kaynaklanmaktadır.

56. Laparoskopi kontrendikasyonları. Laparoskopinin artıları ve eksileri. Laparoskopi sonrası rejim

Laparoskopi için mutlak kontrendikasyonlar, hastanın sözde terminal koşullarını (acı, preagoni, klinik ölüm, koma), kardiyopulmoner aktivitede ciddi bozuklukları, sepsis veya pürülan peritoniti içerir. Göreceli kontrendikasyonlar (yani, operasyonun prensipte mümkün olduğu, ancak belirli bir miktarda riskin olduğu):

1) aşırı derecede obezite;

2) kan pıhtılaşma bozuklukları;

3) geç gebelik;

4) genel bulaşıcı hastalıklar;

5) Yakın zamanda transfer edilen açık karın ameliyatları.

Modern jinekolojide laparoskopi, bir dizi hastalığın teşhis ve tedavisi için belki de en gelişmiş yöntemdir. Olumlu yönler, büyük ölçüde insizyonun küçük boyutundan kaynaklanan ameliyat sonrası yara izi ve ameliyat sonrası ağrının olmamasıdır. Ayrıca hastanın katı bir yatak istirahati uygulamasına uyması gerekmez ve normal sağlık ve performansa kavuşması çok hızlı bir şekilde gerçekleşir. Aynı zamanda laparoskopi sonrası hastanede kalış süresi 2-3 günü geçmez.

Bu operasyon, çok az kan kaybı, vücut dokularında son derece düşük yaralanma ile karakterizedir. Bu durumda, bir dizi başka operasyonda kaçınılmaz olarak, cerrahın eldivenleri, gazlı bezler ve diğer yollarla dokuların teması yoktur.

Sonuç olarak, çeşitli komplikasyonlara neden olabilen sözde yapışkan işlemin oluşma olasılığı mümkün olduğunca en aza indirilir. Diğer şeylerin yanı sıra, laparoskopinin şüphesiz avantajı, belirli patolojilerin ortadan kaldırılmasıyla aynı anda tanı koyma yeteneğidir. Laparoskopinin dezavantajı, kural olarak, herhangi bir cerrahi operasyonda kaçınılmaz olan genel anestezi kullanımıdır. Anesteziye yönelik çeşitli kontrendikasyonların ameliyat öncesi hazırlık sürecinde bile açıklığa kavuşturulduğunu hatırlamakta fayda var. Bu göz önüne alındığında, uzman genel anestezinin hasta için güvenli olduğu sonucuna varır. Laparoskopi için herhangi bir kontrendikasyon yoksa, operasyon lokal anestezi altında yapılabilir.

Laparoskopi sonrası yatak istirahati bir günden fazla değildir, ancak hastanın isteği üzerine hastanede 2-3 gün kalmak mümkündür, ancak tıbbi nedenlerle bu nadirdir. Yara iyileşmesine pratik olarak çeşitli acı verici duyumlar eşlik etmez, bu nedenle güçlü ağrı kesiciler, özellikle narkotik analjezikler kullanmaya gerek yoktur.

Çok sık olarak, hastalar laparoskopi sonrası kontrasepsiyon probleminden endişe duyarlar. Kontraseptifler bir uzmana danışılarak seçilir. Aynı zamanda, bazı kadınlar, herhangi bir sebep olmaksızın, ameliyattan sonra çocuk sahibi olmak için biraz zaman geçmesi gerektiğine inanmaktadır. Genel olarak, laparoskopiden sonra kesinlikle uyulması gereken özel bir rejimin olmadığını söyleyebiliriz. Gerekli olan tek şey sağlığınızı dikkatle izlemek ve düzenli olarak kalifiye bir jinekolog tarafından muayene edilmek.

Yazar: Getman I.B.

İlginç makaleler öneriyoruz bölüm Ders notları, kopya kağıtları:

▪ Vergiler ve vergilendirme. Ders Notları

▪ Organik Kimya. Beşik

▪ Sivil yasa. Özel bölüm. Beşik

Diğer makalelere bakın bölüm Ders notları, kopya kağıtları.

Oku ve yaz yararlı bu makaleye yapılan yorumlar.

<< Geri

En son bilim ve teknoloji haberleri, yeni elektronikler:

Bahçelerdeki çiçekleri inceltmek için makine 02.05.2024

Modern tarımda, bitki bakım süreçlerinin verimliliğini artırmaya yönelik teknolojik ilerleme gelişmektedir. Hasat aşamasını optimize etmek için tasarlanan yenilikçi Florix çiçek seyreltme makinesi İtalya'da tanıtıldı. Bu alet, bahçenin ihtiyaçlarına göre kolayca uyarlanabilmesini sağlayan hareketli kollarla donatılmıştır. Operatör, ince tellerin hızını, traktör kabininden joystick yardımıyla kontrol ederek ayarlayabilmektedir. Bu yaklaşım, çiçek seyreltme işleminin verimliliğini önemli ölçüde artırarak, bahçenin özel koşullarına ve içinde yetişen meyvelerin çeşitliliğine ve türüne göre bireysel ayarlama olanağı sağlar. Florix makinesini çeşitli meyve türleri üzerinde iki yıl boyunca test ettikten sonra sonuçlar çok cesaret vericiydi. Birkaç yıldır Florix makinesini kullanan Filiberto Montanari gibi çiftçiler, çiçeklerin inceltilmesi için gereken zaman ve emekte önemli bir azalma olduğunu bildirdi. ... >>

Gelişmiş Kızılötesi Mikroskop 02.05.2024

Mikroskoplar bilimsel araştırmalarda önemli bir rol oynar ve bilim adamlarının gözle görülmeyen yapıları ve süreçleri derinlemesine incelemesine olanak tanır. Bununla birlikte, çeşitli mikroskopi yöntemlerinin kendi sınırlamaları vardır ve bunların arasında kızılötesi aralığı kullanırken çözünürlüğün sınırlandırılması da vardır. Ancak Tokyo Üniversitesi'ndeki Japon araştırmacıların son başarıları, mikro dünyayı incelemek için yeni ufuklar açıyor. Tokyo Üniversitesi'nden bilim adamları, kızılötesi mikroskopinin yeteneklerinde devrim yaratacak yeni bir mikroskobu tanıttı. Bu gelişmiş cihaz, canlı bakterilerin iç yapılarını nanometre ölçeğinde inanılmaz netlikte görmenizi sağlar. Tipik olarak orta kızılötesi mikroskoplar düşük çözünürlük nedeniyle sınırlıdır, ancak Japon araştırmacıların en son geliştirmeleri bu sınırlamaların üstesinden gelmektedir. Bilim insanlarına göre geliştirilen mikroskop, geleneksel mikroskopların çözünürlüğünden 120 kat daha yüksek olan 30 nanometreye kadar çözünürlükte görüntüler oluşturmaya olanak sağlıyor. ... >>

Böcekler için hava tuzağı 01.05.2024

Tarım ekonominin kilit sektörlerinden biridir ve haşere kontrolü bu sürecin ayrılmaz bir parçasıdır. Hindistan Tarımsal Araştırma Konseyi-Merkezi Patates Araştırma Enstitüsü'nden (ICAR-CPRI) Shimla'dan bir bilim insanı ekibi, bu soruna yenilikçi bir çözüm buldu: rüzgarla çalışan bir böcek hava tuzağı. Bu cihaz, gerçek zamanlı böcek popülasyonu verileri sağlayarak geleneksel haşere kontrol yöntemlerinin eksikliklerini giderir. Tuzak tamamen rüzgar enerjisiyle çalışıyor, bu da onu güç gerektirmeyen çevre dostu bir çözüm haline getiriyor. Eşsiz tasarımı, hem zararlı hem de faydalı böceklerin izlenmesine olanak tanıyarak herhangi bir tarım alanındaki popülasyona ilişkin eksiksiz bir genel bakış sağlar. Kapil, "Hedef zararlıları doğru zamanda değerlendirerek hem zararlıları hem de hastalıkları kontrol altına almak için gerekli önlemleri alabiliyoruz" diyor ... >>

Arşivden rastgele haberler

Programlanmış kuantum mıknatıslar arasındaki etkileşim 06.12.2021

Heidelberg Üniversitesi Kuantum Dinamiği Merkezi'nden bir Alman fizikçi ekibi, mikroskobik kuantum mıknatıslar - dönüşler arasındaki etkileşimi değiştirdi. Çalışmada, ilk kez, mıknatıslar izole kuantum sistemlerinde uzun bir süre orijinal yönelimlerini korudu.

Bilim adamları, mutlak sıfıra yakın bir sıcaklığa soğutulmuş bir atom gazı kullandılar. Bir lazer kullanılarak, atomlar ısıtıldı ve elektronları atom çekirdeğinden makroskopik mesafelerde ayırdı. Rydberg atomları olarak bilinen bu "atomik devler", birbirleriyle neredeyse bir milimetre mesafelerde etkileşirler.

Araştırma, nükleer manyetik rezonans alanındaki yöntemleri kullanarak kuantum mıknatısların dinamiklerini kontrol etmekti. Araştırmacılar deneylerinde, atomlar arasındaki etkileşimi kontrol etmek için atomların dönüşlerini değiştirmek için özel olarak tasarlanmış periyodik mikrodalga darbeleri kullandılar.

Mikrodalga darbeleri, Rydberg atomlarına saniyenin milyarda biri kadar sürede yanıt verir. Aynı zamanda, atomlar ne kadar mikroskobik olursa olsun, herhangi bir dış etkiye karşı aşırı duyarlıdır. Bilim adamları deneylerinde makroskopik manyetizasyonu korumayı başardılar.

Parçacıklar, atomlar, moleküller ve hatta mıknatıslar gibi makroskobik nesneler arasındaki kuvvetler, doğanın etkileşimleri tarafından belirlenir. Örneğin, birbirine yakın iki çubuk mıknatıs, manyetik kuvvetlerin etkisi altında kendilerini yeniden düzenlerler.

Bu çalışmalar, karmaşık kuantum sistemlerinde altta yatan süreçlerin daha iyi anlaşılması için önemlidir.

Bilim ve teknolojinin haber akışı, yeni elektronik

Ücretsiz Teknik Kitaplığın ilginç malzemeleri:

▪ sitenin ünlü kişilerin aforizmaları bölümü. Makale seçimi

▪ makale Unutulmuş, terk edilmiş. Popüler ifade

▪ makale Optik yanılsama nedir? ayrıntılı cevap

▪ makale Binaların ve yapıların operasyonel güvenliği

▪ makale Evrensel güvenlik cihazı. Radyo elektroniği ve elektrik mühendisliği ansiklopedisi

▪ makale UKB alıcısı - MARLBORO paketinde. Radyo elektroniği ve elektrik mühendisliği ansiklopedisi

Bu makaleye yorumunuzu bırakın:

Bu sayfanın tüm dilleri

Ana sayfa | Kütüphane | Makaleler | Site haritası | Site incelemeleri